Un PSA inférieur à 20 ng/ml exclue-t-il le diagnostic de

ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (1998), 8, 1018-1021
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Un PSA inférieur à 20 ng/ml exclue-t-il le diagnostic
de cancer de prostate métastatique?
Delphine AMSELLEM, Nicolas OGIEZ, Laurent SALOMON, Dominique CHOPIN,
Claude-Clément ABBOU, Marc COLOMBEL
Service d’Urologie, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France
RESUME
Buts : Mettre en évidence le risque non négligeable
de métastases oseuses de cancer prostatique clini-
quement localisé et dont le PSA est supérieur à 20
ng/ml.
Méthodes : Dans cette étude en intention de traiter,
les patients ayant une indication de prostatectomie
radicale (de moins de 70 ans, ayant un cancer pros-
tatique localisé, un nombre de biopsies positives de
moins de 6 sur 9) et un PSA inférieur à 20 ng/ml
(Tandem) ont été sélectionnés.
Résultats : Sur 210 patients répondant aux critères
de sélection, 7 patients avaient des métastases
osseuses dont 4 avaient un PSA inférieur à 10 ng/ml.
Aucun n’avait de métastases ganglionnaires.
Conclusion : Le risque de présenter des métastases
osseuses malgré un PSA inférieur à 20 ng/ml n’est
donc pas négligeable. Il faut donc à notre avis conti-
nuer d’inclure la scintigraphie osseuse dans le bilan
préthérapeutique du cancer prostatique clinique-
ment localisé.
Mots clés : Cancer de prostate, PSA, métastases, diagnostic,
scintigraphie osseuse.
Progrès en Urologie (1998), 8, 1018-1021.
L’utilisation à visée diagnostique du PSA a considéra-
blement modifié le stade initial des patients ayant un
cancer prostatique. Avant l’ère du PSA, le tiers des
patients avaient des métastates mises en évidence par le
bilan initial [15, 23]. Actuellement, le pourcentage de
patients ayant des métastases au moment du diagnostic
est de 5 à 10% soit nettement inférieur ([1, 11, 18].
Concernant les stades cliniquement localisés, le dia-
gnostic précoce et une meilleure sélection des patients
s’accompagnent de la diminution du pourcentage de
tumeurs extra-prostatiques [17] et devraient corres-
pondre à l'amélioration du pronostic des tumeurs loca-
lisées. Cependant, il faut attendre le résultat des études
à long terme pour montrer l’effet d’une prise en charge
précoce sur la survie globale et spécifique.
La tendance actuelle est de se baser sur le taux de PSA
pour limiter le bilan préopératoire. Il est proposé de ne
pas faire de scanner abdomino-pelvien ni de scintigra-
phie osseuse lorsque le PSA est inférieur à 10 voire à
20 ng/ml [4-6, 12, 16, 22].
Le PSA est effectivement corrélé au volume tumoral
[10], au risque d’envahissement capsulaire et à l’envahis-
sement ganglionnaire [2]. Néanmoins, il n’y a pas de
relation linéaire entre le PSA et le volume tumoral, de
même qu’il n’y a pas de relation suffisante entre le volu-
me tumoral et l’envahissement capsulaire pour prédire le
stade local en fonction du PSA. Prendre une valeur limi-
te de PSA pour limiter le bilan d’extension expose donc
certains patients à subir une intervention chirurg i c a l e
inutile du fait d’un stade dépassé. Ce travail a pour objec-
tif de donner la fréquence et les caractéristiques cliniques
et évolutives des patients ayant un cancer prostatique cli-
niquement localisé mais présentant des métastases
osseuses malgré un PSA inférieur à 20 ng/ml.
MATERIEL ET METHODES
De janvier 1990 à décembre 1995, 553 patients ont eu le
diagnostic de cancer prostatique confirmé par biopsies
transrectales échoguidées. Les patients ont été évalués
d’après le stade clinique et le taux de PSA (test Ta n d e m
avec valeur normale inférieure à 4 ng/ml), le nombre de
biopsies positives, le grade de Gleason. Les critères d’in-
clusion dans cette étude en intention de traiter étaient des
patients âgés de moins de 70 ans, ayant un stade clini-
quement localisé, un PSA inférieur à 20 et un nombre de
biopsies positives inférieures à 6 sur 9 biopsies (patients
entrant dans nos critères de traitement radical), le bilan
d’extension minimal comprenant alors une scintigraphie
osseuse à la recherche de fixations osseuses significa-
tives, extra-articulaires et un scanner abdomino-pelvien à
la recherche d’adénopathies ilio-obturatrices.
RESULTATS
Sur 553 patients, 210 ont eu le diagnostic de cancer
prostatique cliniquement localisé selon les critères défi-
Manuscrit reçu : février 1998, accepté : juillet 1998.
Adresse pour correspondance : Dr.M.Colombel, Service d’Urologie, Hôpital
Edouard Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon Cedex 03.

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n i s . Parmi eux, 7 (3,3%) avaient des métastases
osseuses mises en évidence par la scintigraphie, aucun
n’avait de métastases ganglionnaires mises en évidence
par le scanner ou ultérieurement par le curage lorsqu’il
y avait une indication de prostatectomie. Le PSA le plus
élevé était de 15 ng/ml, mais la majorité des patients
seulement (4/7) avaient un PSA inférieur à 10 ng/ml. Le
grade tumoral était également variable et trois patients
seulement avaient une tumeur de haut grade. Tous les
patients ont été traités par blocage androgénique com-
plet, tous ont initialement répondu au traitement, quatre
sont en vie sans progression à 24 mois en moyenne, un
patient est en échappement hormonal et deux patients
sont décédés en échappement hormonal. Les critères
habituels : grade de Gleason, nombre de biopsies posi-
tives des patients étudiés, taux de PSA ne permettaient
pas de prédire le risque de métastases osseuses. Dans un
cas, le score de Gleason V-V était très évocateur de
maladie extracapsulaire, mais il n’avait que 2 biopsies
positives sur 9, et un PSA à 7 (Tableau 1).
DISCUSSION
Les éléments du bilan préopératoire du cancer pros-
tatique sont destinés à évaluer l’extension locale et
générale de la maladie. Ces examens ont été sélec-
tionnés du fait de leur sensibilité et de leur spécifici-
té pour le diagnostic des métastases du cancer prosta-
tique [9, 13, 14]. Il s’agit de la scintigraphie osseuse
pour le diagnostic des métastases osseuses et du scan-
ner abdomino-pelvien pour le diagnostic des méta-
stases ganglionnaires pelviennes et abdominales. D u
fait de la valeur du PSA pour prédire le risque méta-
statique, certains auteurs proposent de limiter le bilan
préopératoire en fonction de son niveau. Les limites
proposées sont entre 10 et 20 ng/ml étant donné l’ab-
sence de métastases pour les cas inclus dans ce type
d’étude rétrospective [4-6, 12, 16, 22]. Dans ces
études, il n’est pas tenu compte des autres variables
utiles à la prédiction de la maladie extracapsulaire
comprenant, outre le taux de PSA, le nombre de biop-
sies positives, le degré d’envahissement de ces biop-
sies, la présence d’un envahissement de la capsule
[19, 20]. A part, le score de Gleason [3], voire le
grade de l’OMS utilisé dans les pays nordiques et
nord-américains, qui sont les paramètres les plus
importants pour la prédiction de la maladie métasta-
tique comme en témoignent les études de surveillan-
ce des cancers au stade localisé [8, 17].
En présence d’un cancer localisé, alors que l’extension
ganglionnaire est exceptionnelle, le risque de méta-
stases osseuses lorsque le PSA est inférieur à 20 ng/ml
ou à 10 ng/ml n’est pas nul. Si certains auteurs rappor-
tent un risque nul lorsque le PSA est inférieur à 20
ng/ml [12], la fréquence varie en fait de 0,7% pour
HUNCHAREK [6], de 4,5% pour GLEAVE [4], jusqu’à 7%
pour HAUKAAS [5] et MILLER [14]. En intention de trai-
ter, les résultats de notre étude sont comparables. Nous
avons sélectionné des patients dont les caractéristiques
cliniques : âge < 70 ans, absence de douleurs osseuses,
et histologiques : moins de 6 biopsies positives sur 9 et
un PSA inférieur à 20 ng/ml étaient en faveur d’un
stade localisé. Les patients qui avaient malgré ces cri-
tères une scintigraphie osseuse positive ont été traités
par blocage androgénique complet et 3 d’entre eux ont
présenté une progression androgéno-indépendante,
signifiant la réalité du diagnostic de maladie métasta-
tique. La discussion porte donc sur le choix de limiter
les investigations complémentaires dans le cadre du
bilan avant traitement radical.
La suppression d’un examen complémentaire représen-
te un gain financier important et le calcul est aisé à par-
tir de données rétrospectives.En intention de traiter,
nos résultats montrent que 3,3% (7/210) des patients qui
avaient un cancer prostatique au stade localisé avec un
PSA inférieur à 20 ng/ml avaient un cancer au stade des
métastases. En l’absence de scintigraphie, ces patients
auraient été traités par traitement radical en l’absence
de scintigraphie osseuse. Il est très probable que les
métastases auraient progressé et qu’un traitement hor-
Tableau 1. Casuistique des patients ayant un cancer de prostate localisé T2 avec métastases osseuses.
Patient PSA Stade Grade Gleason Nombre de Traitement Evolution
biopsies +
1 7 T2c G3 V-V 2BAC vivant 32 mois
2 6 T2b G3 V-IV 2BAC décès cancer 15 mois
37,7 T2b G3 III-V 3BAC vivant 21 mois
412 T2c G1 III-III 4BAC vivant 16 mois
515 T1c G1 III-III 2BAC vivant 30 mois
6 9 T2b G1 III-III 3BAC décès non cancer 20 mois
7 11,4 T1c G2 IV-IV 2BAC réponse 10 mois
échappement
D. Amsellem et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 1018-1021

monal aurait été indiqué en post-opératoire avec une
survie moyenne estimée à 30 mois [7]. Le coût de la
prostatectomie radicale ajoutée au traitement hormonal
et aux soins spécifiques des complications des méta-
stases aux stades avancés est probablement inférieur à
l’économie des scintigraphies pour les patients ayant un
PSA inférieur à 20 ng/ml, et qui concerne 64% de nos
patients, tous stades confondus [21]. De ce que nous
savons sur le cancer prostatique et du risque d’exten-
sion extracapsulaire au stade localisé, l’urgence est-elle
aujourd’hui de faire des économies de santé en rationa-
lisant le bilan d’extension ou bien de poursuivre nos
efforts vers une meilleure stadification?
Il reste effectivement de nombreuses inconnues en ce qui
concerne la biologie et la mise en évidence des para-
mètres de la progression tumorale du cancer prostatique.
Les différents travaux de recherche en cours sur le dia-
gnostic et l’évaluation du stade préopératoire utilisent
comme référence le stade pathologique et les métastases.
Aucun paramètre nouveau ne pourrait être évalué sans
ces informations. Sur le plan thérapeutique, de nombreux
traitements restent en évaluation même s’ils sont réalisés
en routine. Il semble difficile de comparer deux groupes
de patients sans avoir le statut des métastases. D ’ u n e
manière générale et à plus long terme, comment rendre
compte de la valeur de nos objectifs de santé si au départ
on ne peut donner le stade des patients opérés?
Sur le plan légal, la loi nous oblige à faire la preuve du
consentement qui, pour le traitement localisé du cancer
prostatique, doit mentionner l’absence de métastases.
Comment faire un consentement éclairé sans la scinti-
graphie osseuse? et comment expliquer ultérieurement
l’échec du traitement en l’absence de scintigraphie
osseuse?
CONCLUSION
Le cancer prostatique au stade localisé pose de nom-
breux problèmes de prise en charge, liés à sa fréquence,
au stade pathologique, aux séquelles des traitements. Il
est important de poursuivre nos efforts pour définir le
stade aussi justement que possible. Certes le choix de
ne pas faire de scanner abdomino-pelvien lorsque le
PSA est inférieur à 10 ng/ml semble justifié du fait du
risque infime d’envahissement ganglionnaire. A l’in-
verse, le risque d’avoir des métastases osseuses n’est
pas négligeable et le diagnostic est accessible avec une
excellente sensibilité par la scintigraphie osseuse.
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SUMMARY
Does PSA at less than 20 exclude the diagnosis of metasta-
tic prostate cancer?
Objectives : To demonstrate the considerable risk of bone
metastases from clinically localized prostatic cancer with PSA
greater than 20 ng/ml.
Material and Methods : Patients presenting an indication for
radical prostatectomy (younger than 70, with localized prosta -
te cancer, less than 6 out of 9 positive biopsies) and PSA less
than 20 ng/ml (Tandem) were selected for this intent-to-treat
study.
Results : Seven of the 210 patients corresponding to the selec -
tion criteria presented with bone metastases and 4 of them had
a PSA less than 10 ng/ml. None had lymph node metastases.
Conclusion : The risk of bone metastases despite PSA less than
20 ng/ml is therefore not negligible. In our opinion, it is neces -
sary therefore to continue to include bone scan in the staging
assessment of clinically localized prostate cancer
Key-words : Prostate cancer, PSA, Metastases, diagnosis, bone
scan.
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D. Amsellem et coll., Progrès en Urologie (1998), 8, 1018-1021