Une élévation du taux de PSA. M. L., 61 ans, vous consulte pour l

Une élévation du taux de PSA.
M. L., 61 ans, vous consulte pour l'apparition de troubles urinaires évoluant depuis plusieurs
mois à type de dysurie, pollakiurie et impériosités mictionnelles. Il vous apprend que son
frère a été opéré à l'âge de 68 ans d'un cancer de prostate par prostatectomie radicale. Par
ailleurs, il apporte avec lui des dosages de PSA faits de son propre chef : 10 ng/ml, il y a 10
mois, et 15 ng/ml lors d'un dosage récent (pour une normale inférieure à 4 ng/ml). Au
toucher rectal, la prostate est ferme, indolore, homogène, estimée à 30 g. La débitmètrie
objective un débit max. à 10 ml/sec pour 200 cc urinés.
QUESTION N° 1
Que pensez-vous de cet antécédent familial de cancer de prostate ?
Réponse
QUESTION N° 2
Que proposez-vous à ce patient concernant son taux de PSA ?
Réponse
QUESTION N° 3
Vous concluez finalement à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) non compliquée.
Quelle est votre attitude thérapeutique initiale ?
Réponse
QUESTION N° 4
Le patient consulte à nouveau 4 mois plus tard car il n'est pas amélioré. Que lui proposez-
vous pour son HBP ?
Réponse
QUESTION N° 5
Vous découvrez alors un adénocarcinome prostatique Gleason 6 (3+3) sur plus de 5% des
pièces adressées en anatomopathologie. Au terme de votre bilan, il s'agit d'un cancer localisé
à la prostate. Quel est le stade TNM ?
Réponse
QUESTION N° 6
Quelles sont les possibilités thérapeutiques en cas de tumeur localisée à la prostate ?
Réponse
QUESTION N° 7
Quelles auraient été les différentes possibilités thérapeutiques en cas de métastases osseuses
rachidiennes douloureuses ?
Réponse

QUESTION N° 1 (10)
En cas d'existence d'antécédents familiaux (père ou frère) :
Risque augmenté de 2 à 3 p/ rapport à la population générale, d'avoir un cancer de prostate.
(10)
QUESTION N° 2 (20)
Attitude face à un taux de PSA restant élevé lors de 2 dosages successifs : recherche de
cancer prostatique +++ :
- Réalisation de biopsies prostatiques (6) échoguidées, avec étude anapath des pièces (10)
- Dosage du PSA libre / total (si PSA entre 4 et 10 ng/ml) : si < 10%, le taux de cancer
prostatique est > 60% (10)
NB : Le dosage de PSA se fait à distance de : toucher rectal/échographie
endorectale/prostatite aiguë
QUESTION N° 3 (15)
Attitude initiale : Traitement médical avec 3 mois d'essai : (10)
-
sévère, hypotension orthostatique...)
- autres possibilités :
. phytothérapie : Tadénan (2cp x 2 /j), Permixon
(mais entraîne une baisse de 50% du PSA,
baisse de la libido, impuissance...)
Surveillance : nouvelle consultation à 3 mois (5)
- efficacité du traitement : amélioration des signes fonctionnels urinaires (SFU°,
débitmètrie)
- tolérance : rechercher les effets secondaires (cf.)
- TR
- PSA de contrôle +++ , ECBU
QUESTION N° 4 (15)
Echec du traitement médical : traitement chirurgical : (15)
- résection transurétrale de la prostate sous AG ou ALR ,avec ECBU stérile et après bilan
pré op
- prévenir le patient des éjaculations rétrogrades postopératoires
NB : indications du traitement chirurgical de l'HBP :
- SFU invalidants, résistants au traitement médical
- RAU
- retentissement s/ le haut appareil urinaire : dilatation bilatérale des cavités
pyélocalicielles, insuffisance rénale...
- retentissement s/ le bas appareil urinaire : résidu post-mictionnel > 100 cc, lithiase
vésicale...

QUESTION N° 5 (10)
Stade TNM : T 1b (10)
QUESTION N° 6 (25)
Possibilités thérapeutiques :
Indication à un traitement curatif car : homme jeune (<70 ans, cancer localisé, espérance de
vie > 15 ans) (15)
a) Chirurgie : (5)
- Technique : prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral
premier et examen extemporané :
. si négatif : exérèse prostate et vésicules séminales, puis anastomose entre vessie et urètre
membraneux
. si positif : STOP (traitement palliatif)
- NB : Avantage : meilleure efficacité en terme de guérison à long terme
- Inconvénients :
. 50% d'impuissance
. 5 à 10% d'incontinence
. sténose de l'anastomose à long terme
. à part : infertilité (obligatoire)
b) Radiothérapie externe (65 grays) : (5)
- Normalement précédée d'un curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral (cœlioscopie)
- NB : Avantage : moins d'impuissance (10 à 50%) , incontinence très rare
- Inconvénients : moins bonne efficacité à long terme p/ rapport à la chirurgie
. cystite radique, rectite radique, sténose urétrale...
. PSA long à revenir à la nle (6 mois à 1 an)
NB : la surveillance est également possible car la tumeur est localisé , mais doit être très
régulière (PSA et TR) car risque de progression +++ (ce n'est pas une solution à
recommander !)
QUESTION N° 7 (15)
Cancer métastatique : traitement hormonal (10)
a) Castration :
- Castration chirurgicale p/ pulpectomie
- Castration chimique : analogue de la LH-RH précédé ici (en raison des métastases
osseuses) d'un traitement p/ antiandrogène pendant 8 jours (et poursuivi pendant 1 mois)
pour éviter l'effet Flare-up
NB : effet flare-up : augmentation de volume des métastases du à une augmentation initiale
du taux de testostérone : ici, risque de paraplégie par compression médullaire
b) Antalgiques (5)
c) Radiothérapie :
- Radiothérapie s/ les lésions osseuses : à but antalgique uniquement
NB : à part : le Métastron (Strontium 89 radioactif) qui se comporte comme un analogue du
calcium. Utilisé en cas de douleurs dues à des métastases osseuses multiples.