Une élévation du taux de PSA. M. L., 61 ans, vous consulte pour l
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Une élévation du taux de PSA. M. L., 61 ans, vous consulte pour l'apparition de troubles urinaires évoluant depuis plusieurs mois à type de dysurie, pollakiurie et impériosités mictionnelles. Il vous apprend que son frère a été opéré à l'âge de 68 ans d'un cancer de prostate par prostatectomie radicale. Par ailleurs, il apporte avec lui des dosages de PSA faits de son propre chef : 10 ng/ml, il y a 10 mois, et 15 ng/ml lors d'un dosage récent (pour une normale inférieure à 4 ng/ml). Au toucher rectal, la prostate est ferme, indolore, homogène, estimée à 30 g. La débitmètrie objective un débit max. à 10 ml/sec pour 200 cc urinés. QUESTION N° 1 Que pensez-vous de cet antécédent familial de cancer de prostate ? Réponse QUESTION N° 2 Que proposez-vous à ce patient concernant son taux de PSA ? Réponse QUESTION N° 3 Vous concluez finalement à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) non compliquée. Quelle est votre attitude thérapeutique initiale ? Réponse QUESTION N° 4 Le patient consulte à nouveau 4 mois plus tard car il n'est pas amélioré. Que lui proposezvous pour son HBP ? Réponse QUESTION N° 5 Vous découvrez alors un adénocarcinome prostatique Gleason 6 (3+3) sur plus de 5% des pièces adressées en anatomopathologie. Au terme de votre bilan, il s'agit d'un cancer localisé à la prostate. Quel est le stade TNM ? Réponse QUESTION N° 6 Quelles sont les possibilités thérapeutiques en cas de tumeur localisée à la prostate ? Réponse QUESTION N° 7 Quelles auraient été les différentes possibilités thérapeutiques en cas de métastases osseuses rachidiennes douloureuses ? Réponse QUESTION N° 1 (10) En cas d'existence d'antécédents familiaux (père ou frère) : Risque augmenté de 2 à 3 p/ rapport à la population générale, d'avoir un cancer de prostate. (10) QUESTION N° 2 (20) Attitude face à un taux de PSA restant élevé lors de 2 dosages successifs : recherche de cancer prostatique +++ : - Réalisation de biopsies prostatiques (6) échoguidées, avec étude anapath des pièces (10) - Dosage du PSA libre / total (si PSA entre 4 et 10 ng/ml) : si < 10%, le taux de cancer prostatique est > 60% (10) NB : Le dosage de PSA se fait à distance de : toucher rectal/échographie endorectale/prostatite aiguë QUESTION N° 3 (15) Attitude initiale : Traitement médical avec 3 mois d'essai : (10) sévère, hypotension orthostatique...) - autres possibilités : . phytothérapie : Tadénan (2cp x 2 /j), Permixon (mais entraîne une baisse de 50% du PSA, baisse de la libido, impuissance...) Surveillance : nouvelle consultation à 3 mois (5) - efficacité du traitement : amélioration des signes fonctionnels urinaires (SFU°, débitmètrie) - tolérance : rechercher les effets secondaires (cf.) - TR - PSA de contrôle +++ , ECBU QUESTION N° 4 (15) Echec du traitement médical : traitement chirurgical : (15) - résection transurétrale de la prostate sous AG ou ALR ,avec ECBU stérile et après bilan pré op - prévenir le patient des éjaculations rétrogrades postopératoires NB : indications du traitement chirurgical de l'HBP : - SFU invalidants, résistants au traitement médical - RAU - retentissement s/ le haut appareil urinaire : dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles, insuffisance rénale... - retentissement s/ le bas appareil urinaire : résidu post-mictionnel > 100 cc, lithiase vésicale... QUESTION N° 5 (10) Stade TNM : T 1b (10) QUESTION N° 6 (25) Possibilités thérapeutiques : Indication à un traitement curatif car : homme jeune (<70 ans, cancer localisé, espérance de vie > 15 ans) (15) a) Chirurgie : (5) - Technique : prostatectomie radicale avec curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral premier et examen extemporané : . si négatif : exérèse prostate et vésicules séminales, puis anastomose entre vessie et urètre membraneux . si positif : STOP (traitement palliatif) - NB : Avantage : meilleure efficacité en terme de guérison à long terme - Inconvénients : . 50% d'impuissance . 5 à 10% d'incontinence . sténose de l'anastomose à long terme . à part : infertilité (obligatoire) b) Radiothérapie externe (65 grays) : (5) - Normalement précédée d'un curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral (cœlioscopie) - NB : Avantage : moins d'impuissance (10 à 50%) , incontinence très rare - Inconvénients : moins bonne efficacité à long terme p/ rapport à la chirurgie . cystite radique, rectite radique, sténose urétrale... . PSA long à revenir à la nle (6 mois à 1 an) NB : la surveillance est également possible car la tumeur est localisé , mais doit être très régulière (PSA et TR) car risque de progression +++ (ce n'est pas une solution à recommander !) QUESTION N° 7 (15) Cancer métastatique : traitement hormonal (10) a) Castration : - Castration chirurgicale p/ pulpectomie - Castration chimique : analogue de la LH-RH précédé ici (en raison des métastases osseuses) d'un traitement p/ antiandrogène pendant 8 jours (et poursuivi pendant 1 mois) pour éviter l'effet Flare-up NB : effet flare-up : augmentation de volume des métastases du à une augmentation initiale du taux de testostérone : ici, risque de paraplégie par compression médullaire b) Antalgiques (5) c) Radiothérapie : - Radiothérapie s/ les lésions osseuses : à but antalgique uniquement NB : à part : le Métastron (Strontium 89 radioactif) qui se comporte comme un analogue du calcium. Utilisé en cas de douleurs dues à des métastases osseuses multiples.
