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La Lettre du Gynécologue - n° 284 - septembre 2003
DOSSIER
Échocardiographie-Doppler (figure 2)
Le Doppler pulsé permet l’analyse d’une arythmie si on
obtient sur le même enregistrement un flux auriculaire et ven-
triculaire, par exemple la valve mitrale et l’aorte sur une vue
cinq cavités en mettant le volume d’échantillonnage au voisi-
nage de la continuité mitroaortique (4, 5, 7, 8). Dans le flux
transmitral, l’onde E correspond à l’ouverture de la valve
mitrale suivie par le remplissage ventriculaire passif alors que
l’onde A représente la systole auriculaire. Le flux d’éjection du
ventricule gauche correspond à la systole ventriculaire. De
nombreux autres enregistrements simultanés de cette synchro-
nisation auriculoventriculaire sont possibles comme la veine
cave inférieure et l’aorte descendante, la veine cave supérieure
et l’aorte ascendante, artères et veine ombilicales, ou l’artère
pulmonaire et une des veines pulmonaires.
Magnétocardiographie
Cet examen permet d’obtenir un enregistrement transabdominal
précis de l’ECG fœtal, au prix d’un équipement très sophisti-
qué, avec des capteurs électromagnétiques ultrasensibles (12).
Cette technique est une voie de recherche prometteuse mais
n’est pas encore applicable dans la pratique clinique courante.
INCIDENCE
Un à 2% des grossesses présentent des arythmies, qui sont des
extrasystoles dans environ 75% des cas (4). L’incidence de ces
dernières est probablement sous-estimée si on considère que
20 à 30% des nouveau-nés ont une extrasystolie sur des enre-
gistrements prolongés. Les tachycardies supraventriculaires
représentent environ 10% des arythmies fœtales (5).
FACTEURS FAVORISANTS DES TACHYCARDIES
SUPRAVENTRICULAIRES
Facteurs maternels
Dans la plupart des cas, aucun facteur favorisant maternel n’est
retrouvé, bien que tout ce qui affecte le rythme cardiaque
maternel peut également affecter le rythme cardiaque fœtal.
Les catécholamines maternelles passent la barrière fœto-pla-
centaire, comme de nombreux médicaments et hormones. Les
changements de température sont également transmis au fœtus.
Ainsi, toute pathologie maternelle du type fièvre, déshydrata-
tion, ingestion de médicaments ou de toxiques, problème hor-
monal, peut favoriser la survenue d’arythmies fœtales.
Les extrasystoles supraventriculaires
Elles peuvent être auriculaires ou jonctionnelles. Elles peuvent
être suivies par une contraction ventriculaire, ou bloquées
lorsqu’elles surviennent très tôt dans le cycle cardiaque avec
une pause inférieure à deux cycles cardiaques (repos non com-
pensateur). L’enregistrement TM ou Doppler permet de les
identifier et de distinguer leur caractère bloqué ou non (figures
1 et 2). Il ne permet pas de reconnaître leur site auriculaire ou
jonctionnel. Bénignes et isolées la plupart du temps, l’associa-
tion à une tachycardie supraventriculaire est cependant retrou-
vée dans un à 6% des cas, peut-être plus fréquemment en cas
d’extrasystoles bloquées (6). Les extrasystoles isolées ne justi-
fient aucun traitement, hormis l’arrêt maternel du tabac, du
café ou de l’alcool, produits qui peuvent les favoriser (4). Elles
disparaissent spontanément le plus souvent durant la suite de la
grossesse ou en période néonatale. La surveillance préconisée
est un contrôle du rythme cardiaque fœtal, une à deux fois par
semaine, par un simple monitorage afin de détecter une éven-
tuelle tachycardie (4). Cette surveillance peut être abolie en cas
de disparition des extrasystoles, ou renforcée si elles sont blo-
quées ou bien deviennent plus fréquentes avec bi- ou trigémi-
nisme.
LES PRINCIPAUX TYPES DE TACHYCARDIES
SUPRAVENTRICULAIRES
Description et mécanisme
Le plus souvent par réentrée ou par un mécanisme automa-
tique, la fréquence cardiaque est comprise entre en moyenne
220 et 320 bpm (figure 3, A et B). Dans 10 à 30% des cas, la
fréquence auriculaire est plus rapide et un bloc auriculoventri-
culaire fonctionnel (conduction 2 : 1 ou beaucoup plus rare-
ment 3 : 1) est présent. Ces tachycardies supraventriculaires
sont alors souvent appelées flutter auriculaires (4). Dans une
étude récente, la fréquence cardiaque auriculaire moyenne de
ces flutters était de 450 bpm pour une fréquence ventriculaire
moyenne de 224 bpm (7). La distinction avec les tachycardies
en conduction 1 : 1 se justifie, pour certains, par le retentisse-
ment plus important à type d’anasarque et l’inefficacité du trai-
tement digitalique qui caractérise le flutter (7). La fibrillation
auriculaire est, quant à elle, rarissime.
Retentissement et pronostic
Les tachycardies supraventriculaires diminuent la diastole et
donc le remplissage ventriculaire sur des ventricules peu dis-
tensibles. La conséquence est une diminution du débit car-
diaque avec élévation des pressions de remplissage ventricu-
laire, génératrice d’une anasarque dans environ 10% des cas,
plus fréquemment en cas de trouble du rythme continu (4, 8).
La présence d’une anasarque et une anomalie structurelle car-
Figure 2. Enregistrement Doppler à la jonction mitroaortique du
même fœtus que sur la figure 1 confirmant le rythme sinusal avec
une onde E (ouverture mitrale) et A (systole auriculaire). Le 3
e
bat-
tement est une extrasystole supraventriculaire conduite, comme en
témoigne la systole ventriculaire qui la suit, en dessous de la ligne
de base.