06/03/12 App cardiovasculaire Séméio clinique JS Hermida
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06/03/12 App cardiovasculaire Séméio clinique JS Hermida Palpitations/ Syncopes/ Pertes de connaissances LES PALPITATIONS Définitions Perception anormale des battements cardiaques, qui paraissent plus rapides, et/ ou plus forts Souvent révélatrices d'un trouble cardiaque et il faut essayer d'en faire préciser les caractères par le patient Interrogatoire et ECGs Si l'on assiste à la crise rythmique, il faut noter la fréquence cardiaque, le caractère régulier ou non du trouble du rythme et sa tolérance Dans tous les cas, l'idéal est de pouvoir documenter l'anomalie par un ECG pendant la crise (permet de diagnostiquer la tachycardie) Dans tous les cas un ECG après la crise sera enregistré (il sera normal dans la grande majorité des cas mais il peut montrer des anomalies qui peuvent être utiles) Palpitations avec rythme cardiaque régulier a) tachycardie sinusale b) tachycardies jonctionnelles / M de Bouveret c) Flutter auriculaire et tachycardies atriales d) tachycardies ventriculaires →dangereux (la plus grave, elle tue car elle dégénère, elle peut tuer brutalement une personne, responsable de la mort subite instantanée →sportifs, elle se dégrade en une fibrillation ventriculaire, ischémie cérébrale, débit cardiaque nul ) Palpitations avec rythme cardiaque irrégulier a) extrasystoles b) fibrillation atriale (ou arythmie complète) PALPITATION AVEC RYTHME CARDIQUE REGULIER A. Tachycardie sinusale Origine extracardiaque : effort physique, fièvre, émotion, hyperthyroïdie, Insuffisance Cardiaque (accélère le cœur pour essayer de compenser la chute du débit cardiaque), drogues, excitants (tabac, caféne, alcool...) , médicaments (nicotine...)... →le cœur s'accélère Installation progressive et avec retour progressif à la normale. Elles sont sans gravité. Rarement intrinsèque : tachycardies sinusales inappropriées à un rythme de 110 à 130/min responsables de palpitations, il est à 120 en permanence, responsable de symptôme et de malaise B. Tachycardie de Bouveret Tachycardie habituellement de la jonction AV (jonctionnelle) chez un sujet indemne de cardiopathie →court-circuit au niveau du nœud atrio-ventriculaire → emballement du cœur Début brutal + fréquemment d'un malaise lipothymique (la tension baisse puis reprise de conscience au bout de quelques secondes, ou syncopes ou lipothymie : mini syncope) Rythme régulier de 180 à 240/min, quelques minutes à quelques heures Fin brutale souvent suivie d'une crise polyurique Évolution variable : récidives plus ou moins fréquentes, affection bénigne 1. Tachycardie nodale une des 2 VOIES (lente ou rapide) peut être bloquée transitoirement, cela enclenche une boucle dans le nœud atrio-ventriculaire →tchyczrdie jonctionnelle nodale, la plus fréquente 2. Tachycardie atrio-ventriculaire Tachycardie de Wolf Parkinson White (WPW) Les fibres musculaires qui unissent ventricules et oreillettes Dans le nœud AV, l'influx est ralenti pour permettre le remplissage, pas de connexion sauf quand il y a des fibres de Kent →tachycardie C. Flutter atrial Il complique assez souvent une cardiopathie mais peut être isolé Il peut se manifester par des palpitations, mais peut être asymptomatique ou au contraire se compliquer IC entrainer une dyspnée d'effort La fréquence cardiaque est en règle parfaitement régulière à 150/min L'évolution dépende de l'affection cardiaque causale Macro-réentrée L'ostium du sinus coronaire L'influx fait une grande boucle Pour arréter cette boucle on peut faire un traitement entre la valve tricuspide et l'ostium, on fait une barrière pour couper le courant électrique, en appliquant une électrode et en faisant une ligne de radiofréquence D. Tachycardie ventriculaire Grave, souvent mal toléré sur le plan fonctionnel et hémodynamique (risque de syncope) Peut donner un œdème pulmonaire Origine :en dessous de labifurcation du faiceau de His, dans le ventricule et se propage au reste du myocarde, en général du à une myopathie récente, infarctus... Cause principale cardiopathie ischémique La tachycardie est régulière avec un rythme entre 120 et 200 par min Mal tolérée souvent : OAP, choc cardiogénique, dégénérescence en fibrillation ventriculaire (extrême urgence), mort subite Il faut faire un massage cardiaque mais surtout un choc PALPITATION AVEC RYTHME CARDIQUE IRREGULIER A. Extrasystoles Ce sont des battements prématurés intercalés ans le cycle cardiaque Impressions d'à-coups thoraciques et /ou cervicaux, ou de sensation d’arrêt transitoire du cœur (pause post extrasystolique) ou asymptomatique Circonstances déclenchantes ?: prise d'excitant, repos ou effort Une tachycardie à l'effort peut être extremement dangeureuse Signification pronostique variable selon cardiopathie sous jacente/ origine supraventriculaire ou ventriculaire (ECG per critique)/ couplage... Quand le couplage est court , cela peut être très grave →met sur la piste de la gravité B. Fibrillation atriale C'est le trouble du rythme le plus frquent Elle se manifeste sensation d'emballement irrégulier et rapide du cœur. Disparition activité sinusale sur l'ECG (ondes P) →anarchie complète, plus de contraction d'ensemble, plus de systoles d'ensemble Elles se présentent au niveau du nœud AV pour aller aux ventricules A l'auscultation, le rythme cardiaque est irrégulier (tachyarythmie) entre 110 ou 170 La fibrillation atriale peut etre paxostique ou permanente SYNCOPES, PERTES DE CONNAISSANCE, LIPOTHYMIES La syncope est une perte de connaissance brève, en général avec chute, liée une diminution transitoire du débit sanguin cérébral (hypoperfusion cérébrale) avec retour spontanée à la conscience 1. Syncope vaso-vagale C'est la plus fréquente Liée à un dysfonctionnement du systèe nerveux autonome, elle survient typiquement de manière progressive avec des prodromes : malaise général, nausées, bourdonnement d'oereiles, sueurs Circonstances favorisantes+++ : atmosphère confinée, surchauffé, période postprandiale, émotion, coup douloureux... La perte de conscience peut être complète, mais souvent le patient déclare avoir entenu ce qui se disait, sans pouvoir réagi Le retour à la normale est progressif avec parfois des vomissements et asthénie marquée. Ces syncopes IV sont en règle bénignes ????????? Test d'inclinaison A jeun > 2h ECG PA continue, 20 min couché et Tilt to 70° sensibilisation Isoproterenol/TNT si nécessaire Critère de positivité : perte de connaissance chute PA, bradycardie 2. La syncope de Stokes-Adams Survient brutalement sans aucun prodrome et sans facteur déclenchant Elle entraîne la chute du patient et est donc souvent traumatisante. La perte de conscience est brève Des mouvements convulsifs sont parfois observés le retour de la conscience est rapide d’où le terme de syncope à l'emporte pièce, sans signe post-critique Non bénin Étiologie cardiaque Ces syncopes sont potentiellement graves 3. Autres syncopes Les syncopes d'effort évoquent un rétrécissement aortique, mais aussi une cardiomyopathie obstructive ou un trouble du rythme ventriculaire Les syncopes positionnelles : orthotatisme ; elles traduisent une hypotension orthostatique (médicaments) authentifiées par la prise de PA allongée puis debout. A l'inverse une syncope déclenchée par le DD peut faire évoluer une tumeur intracardiaque Beaucoup plus rarement le déclenchement du malaise par la rotation ou la compression du cou, évoque une hypersensibilité sino-carotidienne
