Traitement des Mycoses Exotiques - TRT-5

IRIS D’ORIGINE INFECTIEUSE
AU COURS DE L’INFECTION VIH
Olivier Lortholary, M.D.; Ph.D
Service des Maladies Infectieuses,
Hôpital Necker-Enfants malades, Université Paris V
Centre National de Référence Mycologie Antifongiques,
Unité de Mycologie Moléculaire,
CNRS FRE2849, Institut Pasteur
Definition de l’IRIS
• Nouveaux signes cliniques compatibles avec une réponse
inflammatoire
• Au cours de la reconstitution immunitaire/contrôle
virologique suivant initiation des ARV hautement actifs
• ± cultures microbiologiques négatives
• Absence de nouvelle infection opportuniste, de cancer lié
au VIH ou d’une pathologie induite par médicament
Wislez Am J Respir Crit Care Med 2001; Jenny-Avital CID 2002;
Shelburne AIDS Rev 2003; French AIDS 2004; Shelburne AIDS 2005
IRIS compliquant une infection à mycobactéries
• Présentations atypiques de MAC : LOCALISEES
• Associée à restauration d’une HSR aux antigènes de
MAC/MTB (restauration d’une réponse cutanée à
tuberculine)
• Fièvre, lymphadénite, infiltrat pulmonaire, masses
inflammatoires, pyomyosite, abcès cutanés : MAC & TB
• Abcès cérébral, épanchement pleural, HSM, ascite pour TB
• Rarement rapporté avec autres mycobactéries (BCG, M.
leprae, M. simiae)
• Inflammation granulomateuse + nécrose
• Le plus souvent durant 3 1ers mois (3 semaines pour TB) de
HAART
Abcès pancréatique isolé à Mycobacterium simiae
: manifestation inhabituelle de l’ IRIS
Marrache et al. Clinical Gastroenterol Hepatol 2004
Incidence de l’IRIS compliquant une
cryptococcose en France
• Parmi 240 patients traités par HAART inclus dans une cohorte :
• 10 ont développé un IRIS durant 239 personnes-années de suivi (incidence
estimée [95% CI] de 10/239 = 4,2 [2,2 – 7,8] pour 100 personnes-années
• Délai médian entre cryptococcose et initiation de HAART : 12 jours [-39 à
+60j]
• Délai médian entre initiation de HAART et IRIS : 8 mois [2 – 37 mois]
Lortholary et al. AIDS July 2005
Analyse multivariée des facteurs associés à la
survenue d’un IRIS compliquant une cryptococcose
• Fongémie initiale :
OR: 6.1 [1.1-35.2]
• Cryptococcose révélatrice d’une infection VIH :
OR: 4.8 [1.0-21.7]
• CD4+ < 7/µl :
OR: 4.0 [0.9-17.2]
• Initiation des HAART ≤ 2 mois après diagnostic :
OR: 5.50 [1.0-29.6]
[95% CI]
Nouveaux nodules pulmonaires au cours de l’IRIS
compliquant une cryptococcose
Prise de contraste anormale au cours de l’IRIS
compliquant une cryptococcose
Histopathologie de l’IRIS associé à C. neoformans
Granulome avec levures phagocytées
(HES x 400)
Zone de nécrose (PAS x 200)
IRIS à Herpès virus
• CYTOMEGALOVIRUS
– Rétinite chez patients sévèrement immunodéprimés
– Uvéite retardée
» Vitréite, papillite, oédème maculaire cystoïde, membranes fibrovasculaires
» Inflammation majeure avec réponse T CD8 CMV spécifique
• VZV
– Fréquence d’infection à VZV augmentée rapidement après introduction ARV
– Augmentation du nombre de T CD8 : facteur de risque de zona métamérique
– Parfois kératite/myélite
• HSV
– Susceptibilité génétique ? : hommes africains avec ulcération chronique pénienne
Facteurs de risque des IRIS infectieux
• Infection active/organismes non-viables (disséminée : MAC/TB/cryptococcose)
• T CD4 < 50/mm3; patients naïfs
• Initiation précoce des ARV hautement actifs
• Décroissance rapide de la charge virale VIH-1/augmentation des CD4
• Gènes de susceptibilité
– Infections à herpes virus : HLA-A2, B44, -DR4; IL12B-3’ UTR*1 (codant IL-12 p40)
– Mycobactéries : TNFA-308*1; IL6-174*G
• Mécanisme pathogénique différent :
– Réponse HSR : mycobactéries et champignons
– Virus : réponse T CD8
Breton CID 2004; French AIDS 2004, Shelburne AIDS 2005, Lortholary AIDS 2005
Conclusion
• IRIS = nouvelle entité clinico-pathologique compliquant une
infection opportuniste chez les patients immunodéprimés
• A différencier d’une rechute [microbiologique]
• Réponse granulomateuse ± nécrose : probablement reliée à
une réponse Th1
– Liée aux ARV hautement actifs au cours de l’infection VIH
• Survient dans un sous groupe de patients
• Peut nécessiter traitement anti-inflammatoire
• Conséquences dans pays en voie de développement ?