Mycoses Oculaires
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Mycoses Oculaires DU d’imagerie rétinienne et traitements maculaires 2002 Dr C. Lemaître-Labilloy Pitié-Salpétrière Paris Mycoses : généralités • Infection opportunistes ubiquitaires • Notion de terrain favorisant : • Local : – Lentilles de contact – Traumatisme par végétal – Corticothérapie Mycose : terrain favorisant • Général : – Diabète, post opératoire (abdomen, pelvis), – Néoplasie, SIDA – Iatrogène : ATB, CT, immunosuppresseurs (greffés, maladies dysimmunitaires), chimiothérapie – Nosocomial : cathétérisme, dialyse, valve – Toxicomanie Champignons pathogènes • Levures : – Candida albicans – plus rarement C. tropicalis, C parapsilosis, C. kruséi – saprophyte endogène : peau, muqueuses, tube digestif – Cryptococcus néoformans : levure encapsulée, contamination aérienne à partir des sols Champignons pathogènes • Filaments : – Aspergillus : infection par inhalation des spores • A. fumigatus et flavus • A terreus niger, nidulans plus rares – Fusarium – Mucor • Coccidioides, Sporothryx Mycoses : types d’atteinte • Kératites infectieuses • Cellulite orbitaire • Endophtalmie Kératite fungique • Terrain : cornée anormale et prédisposée : – traumatisme (végétaux) : intervalle libre – œil sec • Filaments : Aspergillus, Fusarium sp • Candida sp plus rarement Kératite fungique • SF torpides : photophobie, inconfort puis douleur • LAF : – infiltrat stromal au site du traumatisme qui s ’étend avec apparition de lésions satellites – épithélium Fluo - puis ulcération – épaississement K – anneau immunitaire de Wessely – aggravation progressive ss ATB avec extension, hypopion, opacification totale, néovascularisation, descemétocèle, perforation et endophtalmie Kératite à Aspergillus Kératite à céphalosporidium Diagnostic et traitement • Grattage +++ stromal à la lame • Etalement immédiat sur milieu de Sabouraud, gélose au sang ou chocolat • Fungigramme Traitement : prolongé (mini 6 semaines) • Débridement • Topique : – collyre Ampho B renforcé 0,15% associé à Rifamycine. Toxicité épithéliale – collyre Miconazole (Daktarin) solution IV diluée à 10mg/ml ou fluconazole 0,2% • Systémique : Fluconazole per os ou IV • Corticostéroïdes contre indiqués Endophtalmie candidosique • Tableau aigu • Terrain favorisant • Rechercher signes de dissémination : – Pseudofolliculite : barbe, signe de l’oreiller – Arthrite (spondylodiscite) – Endocardite • Chercher porte d’entrée Endophtalmie candisosique • • • • • Œil rouge, douloureux BAV, myodésopsies CPK Tyndall dense, hypopion FO : – Abcès vitréens blancs en boules de coton – Foyer(s) blancs le plus souvent maculaires Candidose paracentrale Candidose prépapillaire Candidose postérieure Diagnostic • Culture : prélèvements cutanés, urines, hémocultures, cathéter • Sérodiagnostic : précipitines • Ponction de chambre antérieure • Vitrectomie diagnostique et thérapeutique si autres prélèvements - ou abcès vitréens Traitement • Local : • Vitrectomie thérapeutique si endophtalmie sévère avec abcès vitréens +++ • IVT d ’Amphotéricine B (Fungizone®) • Traitement topique de l’inflammation Traitement • Antifungiques systémiques : • Amphotéricine B (Fungizone)® : – 0,7 à 1 mg/kg en débutant à doses faibles (0,1 à 0,2 mk/kg) – augmentation progressive, perfusion lente 8h – effets IIaires : fièvre, frissons, vomissements, insuffisance rénale, choc anaphylactique Traitement • Fluconazole : Triflucan ® – – – – dose de charge 400 mg 200 à 400 mg/jour peu d ’effets II efficacité comparable à l ’Amphotéricine B sur Candida – relais per os 2 mois au moins Aspergillose • Opportuniste, rare • Terrain : toxicomanie et ID iatrogène (transplantés) • Point de départ pulmonaire si forme systémique, avec localisations : – cutanées, – cérébrale, – endocardite,.. Aspergillose : diagnostic paraclinique • Elevation des IgE et PN éosinophiles • Examen direct : – spores – filaments aspergillaires • Culture en 2 à 4 jours • Sérodiagnostic : – arcs précipitants – immunoélectrophorèse Aspergillose • 2 formes : – endophtalmie – cellulite orbitaire Aspergillose orbitaire • Terrain : Sinusite chronique, polypes • Développement par contiguité, fistulisation • Masse infiltrative d’évolution lente • Pronostic vital engagé Aspergillose orbitaire • Exophtalmie progressive avec : – si antérieure : ptosis mécanique – si postérieure : syndrome de l’apex progressif • Traitement : – Débridement – Antifungiques locaux et généraux : Amphotéricine B, nystatine, itraconazole (sporanox) Endophtalmie aspergillaire • • • • Immunodépression très sévère ou toxico Dissémination par voie hématogène Tableau d ’endophtalmie sévère Foyers choriorétiniens avec abcès vitréens blancs-jaunes • Inflammation vitréenne +++ • Pronostic vital catastrophique Prise en charge • Prélèvements : idem Candida + poumon • Traitement : – IVT Ampho B après PCA – Vitrectomie – Amphotéricine B IV impérative: • Aspergillose toujours grave • Résistance au Fluconazole • Pronostic encore plus réservé Cryptococcose • Mycose du grand immunodéprimé (VIH++) • Pronostic vital toujours engagé • Cryptococcose neuroméningée et pulmonaire Endophtalmie à Cryptocoques • SF identiques • Segment antérieur calme en général • FO : – – – – Foyers jaunes Volumineux DSR Exsudats rétiniens et infiltration périvasculaire Vitré calme Cryptococcose : foyer Cryptococcose : DSR Cryptococcose neurophtalmologique • • • • Odème papillaire par HTIC Neuropathie optique sévère Ophtalmoplégie Parfois atteinte du VIII…. Cryptococcose : neuropathie optique Cryptococcose : traitement • Diagnostic : prélèvements, détection de l ’Ag (agglutination latex) • Milieu spécialisé • Amphotéricine B ou Fluconazole : – IVT – IV Mucormycose orbitaire • Urgence vitale diagnostique et thérapeutique extrême • Porte d ’entrée : inhalation de spores dans le rhinopharynx et sinus • Développement dans la lumière vasculaire : extension rapide par voie vasculaire aux tissus orbitaire et cérébral et infarcissement nécrotique des tissus Mucormycose : signes cliniques • Infection opportuniste sur terrain favorisant: diabète cétosique, insuffisance rénale, immunodépression, hémopathie • Douleur rétro oculaire, exophtalmie progressive, BAV, neuropathie optique • ESCARRE NOIRE cutanée ou palatine+++ • TDM : sinusite, compression locale avec progression rapide, érosion osseuse Mucormycose : TDM Mucormycose : diagnostic • Suspicion = prélèvements en extrême urgence (stomatologique ou ORL) • Ecouvillonage nasal, biopsie des tissus • Examen direct, culture • Histopathologie Mucormycose : Traitement • En extrême urgence dès le diagnostic posé • Excision chirurgicale immédiate de tous les tissus nécrosés (examen extemporané) • Oxygénation locale et générale hyperbare • Lavage permanent aux antifungiques • Traitement antifungique IV • Traitement du terrain Mucormycose : évolution • Surveillance +++++ • Si extension : nouvelle excision, exentération fréquente • Extension par vois vasculaire aux structures cérébrales, évolution mortelle Mycormycose : conclusion • Urgence diagnostique et thérapeutique • Terrain fragile • Faire ouvrir la bouche pour regarder le palais +++ • Savoir y penser • Tout retard augmente la mortalité Coccidioidomycose • Rare • Sphérules infectantes à l’origine d ’une réaction granulomateuse • iridocyclite • rétinite • choroïdite et DSR • neuropathie optique Conclusion • • • • • Terrains à risque Atteintes graves Retard de diagnostic fréquent Traitement prolongé …savoir y penser devant tout malade surtout si immunodéprimé
