Tolérance endoscopie ( PDF

Fibroscopie et tolérance
Bernard MAITRE
Services de Pneumologie
Hôpitaux H Mondor et intercommunal de Créteil
Faculté de Médecine, université Paris XII, PRES EST
Fibroscopie et tolérance
• C.I. fibroscopies
• Conséquences physiopathologiques
• Méthodes patients en VS
• Méthodes patients IOT
• Méthodes patients hypoxémiques
Risques associés à la fibroscopie
• ACCP survey
40 000 procédures
• ERJ survey
60 000 procédures
• Etude en réanimation
147 procédures
10 décès
27 décès
0 décès
Surrat et al. Chest 1976; 69
Smyth et al Eur Respir J 2002; 19
Turner et al. CCM 1994; 22
Complications et contre indications des endoscopies
• Complications mineures
» Fièvre, syndrome post-LBA
» Pneumonie infectieuse
» Saignement
» Bronchospasme
Strumpf et al, Chest 1981; 80:268-73
• Contre-indications
» Absence de coopération
» VEMS < 1 L/min
» Hypoxémie < 75 mmHg
» Hypercapnie
» Ischémie coronarienne
Official ATS statement 1990
Contre indications «habituelles » des endoscopies
• PaO2 < 75 mmHg sous MHC ou PaO2/FiO2 < 150
• Patient sous CPAP
• Hypercapnie sévère
Goldstein et al. ARRD 1990; 142
Levine et al. in Shelhamer respiratory
diseases in immunosuppressed host
Guide de bonne pratique GELF 2007
•
« Il est souhaitable de maintenir une saturation en oxygène d’au moins 90 %
pour réduire le risque de troubles du rythme importants pendant l’examen et
également durant la période post endoscopie »
•
« L’apport d’oxygène peut être nécessaire après l’examen chez certains
patients, particulièrement ceux ayant une fonction respiratoire altérée et
ceux qui ont reçu une sédation »
•
« La VNI ou la PPC sont utiles chez les patients très hypoxiques nécessitant
une bronchoscopie diagnostique »
•
« Il est souhaitable que les patients soient surveillés par oxymétrie »
Fibroscopie et tolérance
• C.I. fibroscopies
• Conséquences physiopathologiques
• Méthodes patients en VS
• Méthodes patients IOT
• Méthodes patients hypoxémiques
Fibroscopie et altération de la mécanique ventilatoire
• Augmentation de la CRF (30 %)
• Diminution du VEMS, du DEM 25-75 (40%)
• Diminution du volume courant
Retour à la normale en 2-3 heures
Matshushima et al. Chest 1984; 86
Fibroscopie et altération de la mécanique ventilatoire
• Modèle de poumon.
• Paramètres modifiés:
– Ø externe sonde d’intubation, compliance (50-100 ml/cmH2O), mode
(CMV, PMV), débit inspiratoire (40-80L/min), fréquence (12-24)
• Résultats:
– Une fréquence élevée et un débit inspiratoire bas sont associés à une
augmentation de la PEP
– La différence Ø externe sonde d’intubation - Ø externe fibroscope doit
être > 2mm sous peine de diminuer beaucoup le VC et d’augmenter la PEP
Lawson et al, Chest 2000; 118
Fibroscopie et échanges gazeux
Diminution de la ventilation alvéolaire
Aggravation des rapports ventilation/perfusion
•
Diminution de 15-30 % de la PaO2
•
Diminution de la SaO2 de 2-5 %
•
Augmentation de la PaCO2 2-10 mmHg (sauf en VS)
Fibroscopie et hémodynamique
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Augmentation de la PAPm
• Augmentation de l’I.C.
Retour à la normale en 15 min
Fibroscopie et hémodynamique
• Complications cardiaques
• Arythmies cardiaques/auriculaires liées aux épisodes
d’hypoxémie (5%)
Trouillet et al. Chest 1990; 97
• Syncopes, arrêts cardiaques, IDM exceptionnels
Dveik et al 1996
• Études patients hospitalisés en USIC
modifications ST 17 % des patients
pas de complication sauf patients
instables
Matot et al. Chest 1997; 112
Fibroscopie et LBA
• Altération plus marquée de la compliance et des
résistances
• Diminution plus importante des débits lorsque le
liquide de LBA est froid
• Variation plus importante de la PaO2 surtout pour
le patient très hypoxémique
BAL et patients en VS
Echanges gazeux et Fonction respiratoire
Avant LBA Après LBA
SaO2 %
CV %
VEMS
VEMS/CV
PaO2 mmHg
94 ± 3
70 ± 21
65 ± 20
0,76 ±0,05
92 ±13
89 ± 5
65 ± 20
59 ± 20
0,75 ± 0,01
84 ± 21
P
0,0001
0,005
0,0005
NS
0,02
Verra et al. Chest 1992; 101
Biopsies transbronchiques et tolérance
• Pas de données pour les patients en IRA en VS
• Patients ventilés mécaniquement
– Série rétrospective de 71 patients
– 83 BTB
– 14,3 % PNO
– 6 % hémoptysie
– 7 % hypotension
O ’Brien et al, Crit Care Med 1997, 25
Biopsies transbronchiques et tolérance
• Rentabilité ?
Diagnostics histologiques
Fréquence
Patients immunodéprimés
Infections (PCC, CMV, Asp)
Atteintes non spécifiques (DAD…)
Prélévements insuffisants
6
9
2
Patients immunocompétents
Lymphangite K
HIA
BOOP
Atteintes non spécifiques (DAD…)
Prélévements insuffisants
1
3
2
12
2
Total
37
O ’Brien et al, Crit Care Med 1997, 25
Fibroscopie et tolérance
• C.I. fibroscopies
• Conséquences physiopathologiques
• Méthodes patients en VS
• Méthodes patients IOT
• Méthodes patients hypoxémiques
Cas particuliers
• Asthme
– Résultats contradictoires
– utilisation d’un bronchodilatateur
• BPCO
• VEMS/CV < 50 % un peu + de risque
• effectuer des GDS et monitorer l’oxygénothérapie
• Sujet âgés
• Pas de recommandation particulière
• Tr de la coagulation
• Passage par la bouche
Fibroscopie et tolérance
• C.I. fibroscopies
• Conséquences physiopathologiques
• Méthodes patients en VS
• Méthodes patients IOT
• Méthodes patients hypoxémiques
BAL et patients porteurs d’un SDRA
• 110/450 patients
Complications
n
SaO2 < 90 %
hypoTA
5
4
Arrhythmie
1
Toux
32
N
PaO2/FiO2
Saignement
38
PNO
1
12
55
20
87
< 120
120-200
200
Tot (71-340)
Pneumopathie
0
Sepsis
2
Décès
3
No
change
7
21
5
33
< 10%
decrease
1
11
3
15
10< <20
decrease
2
12
4
18
20< <30
decrease
1
10
2
13
Steinberg et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148
> 30 %
decrease
1
11
3
15
Fibroscopie bronchique et SDRA
• FIO2 = 1
•
•
•
•
•
5-15 min avant
10 min après puis diminution
progressive FiO2
Paramètres ventilateur ?
3 ml 2% lidocaine + beta2 aérosol
Sédation: benzodiazepines et/ou morphine
+/- curares
Diamètre bronchoscope 4,8 mm
LBA: 5x 30 ml
Steinberg et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148
Recommandations fibroscopie patients intubés
• Réglages du ventilateur:
• Ø sonde d’intubation > 1.5 (2) mm Ø externe de l’endoscope
• FiO2= 1, FR 15-20, débit inspiratoire < 60 L/min
• Sédatifs +/- curare d’action rapide
• Choix de la région: site des images nouvelles ou en aggravation
sur la radiographie OU site avec des secrétions purulentes.
• Volume du LBA non standardisé:
• 20 ml pour le premier aliquote
• ≥ 140 ml au total.
Standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia
Meduri and Chastre, Chest 1992
En pratique patient ventilé
• Vérifier:
• Paramètres machines FiO2 1 pendant 15 minutes
Alarme de pression VA hautes
• Sonde d’intubation ≥ 7,5 pour un endoscope classique adulte
• Sédation du patient
Test du cale-dent
curares si LBA
TA et Dynamap
Débuter la fibroscopie avec un œil sur le scope (SpO2+++)
• Cas particulier du patient limite (FIO2 et PEP
élevées)
• Un médecin sur place pour la surveillance et le réglage de la
machine
• « Tester » la tolérance petit à petit
Fibroscopie et tolérance
• C.I. fibroscopies
• Conséquences physiopathologiques
• Méthodes patients en VS
• Méthodes patients IOT
• Méthodes patients hypoxémiques
Attitude pratique chez le patient hypoxémique
non intubé
Traitement
empirique
Intubation
orotrachéale
Fibroscopie
sous support
ventilatoire
Fibroscopie et patients immunodéprimés
Bénéfices
Risques
– Diagnostic précis
– Absence de diagnostic
(15-60 %)
– Aggravation de l’IRA
• Infectieux
• Non infectieux
– Traitement adapté
Fibroscopie bronchique
• Recours à l’intubation
Prélévements non invasifs
Traitement +/- empirique
Risques réels ?
2 études les plus défavorables
• 52 patients/68 fibroscopies (LBA et/ou BTB)
• Auto ou allogreffe
• Rentabilité dg (31 %) thérapeutique (24 %)
• Complications (15 %)
dont 5 intubations dans les 24 H
• 71 patients (LBA et/ou BTB et/ou BBP)
White et al., BMT 1997, 20
• Immunodéprimés
• Rentabilité dg (46%) thérapeutique (42%)
• Complications (18 % mineures + 9% sévères)
dont 3 intubations et 2 décès (saignement)
Dunagan et al., Chest 1997, 111
Rentabilité ?
148 patients onco hématologie dont 45 patients non intubés
33 % de diagnostic faits par la FOB-LBA
49% d’aggravation dont 4 intubés (délai ?)
Déterminants de la mortalité
Azoulay et al CCM 2008
ENQUETE FIBROREA
Tolérance de la fibroscopie chez les
patients hypoxémiques
• Enquête prospective multicentrique ouverte
• Créteil, Pitié, Tenon, Hôtel Dieu, Saint Louis
• Bordeaux, Rouen
•
•
•
•
Suivi individuel des endoscopies bronchiques
IGS II moyen : 39 +/- 15
PaO2/FiO2 : 218 +/- 15
Décès en réanimation: 49 (24,1%)
FIBROREA
213
patients
75
aggravations
(35,2%)
55
changements
de support
ventilatoire
(25,8 et 73,3%)
33
intubations
(15,5 et 44,0%)
22
initiations de VNI
(10,3 et 29,3%)
138
pas d’aggravations
(64,8%)
20
modifications des
paramètres du
support ventilatoire
(9,4 et 26,7%)
14
majorations de la VNI
(6,6 et 18,6%) :
• 9 augmentations de la durée
•
•
•
des séances
5 augmentations de l’AI
3 augmentations de la PEP
1 augmentation de la FiO2
6
majorations du débit d’O2
(2,8 et 8,0%)
C Cracco, SRLF 2007
Facteurs prédictifs d’aggravation
Mulitivariate analysis
Increased ventilatory support
OR (95% CI)
P value
Age (years)
1.046 [1.007-1.0.88]
0.022
HR (min)
1.048 [1.017-1.079]
0.002
Initiation of NI-PPV or endotracheal ventilation
OR (95% CI)
P value
RR (min)
1.057 [1.008-1.116]
0.021
HR (min)
1.032 [1.012-1.051]
0.001
Urea (mmol/L)
1.070 [1.027-1.116]
0.001
Initiation of endotracheal ventilation
OR (95% CI)
P value
3.154 [1.259-7.901]
0.014
HR (min)
1.032 (1.008-1.056)
0.007
Urea (mmol/L)
1.073 [1.025-1.124]
0.003
No NI-PPV before
bronchoscopy (%)
Fibroscopie bronchique et support ventilatoire
• Masque à haute concentration
• Masque laryngé
Hilbert et al Crit Care Med 2001; 29
• Masque CPAP
Maitre et al Am J Respir Crit Care Med 2000
• Aide inspiratoire
• Interface classique
Antonelli et al. Chest 1996: 110
Antonelli et al. Chest 2002: 121
• Masque helmet
Antonelli et al. Intensive Care Med 2003: 29
Fibroscopie et Masque à haute
concentration d’O2
Fibroscopie et masque laryngé
• 46 patients immunodéprimés PaO2/FiO2 < 125
• Sédation par etomidate + propofol
• LMA + ventilation manuelle
• Effets indésirables mineurs (hypotension,
désaturation transitoire)
• Bonne tolérance
Hilbert et al Crit Care Med 2001; 29
CPAP et Endoscopie Bronchique
Fibroscopie bronchique et CPAP
CPAP et Endoscopie Bronchique
Effets sur la PaO2
LBA +
LBA + et -
p = 0.03
60
60
40
40
PaO2 (%)
Δ PaO2 (%)
p = 0.02
20
0
-20
20
0
-20
-40
-40
-60
-60
Oxygène CPAP
Oxygène CPAP
Endoscopie et Aide inspiratoire
•Etudes ouvertes
•Antonelli et al Chest 1996; 110
•8 patients immunodéprimés PaO2/FiO2 < 100
•Da Conceicao et al Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19
•10 patients IRCO PaO2 53 ± 13 mmHg, PaCO2 67 ± 11 mmHg
(pH>7,25)
• Antonelli et al. Intensive Care Med 2003: 29
•4 patients PaO2/FiO2 140-220 masque helmet AI 10-20 cm H2O
PEP 8-15 cm H2O
Endoscopie et Aide inspiratoire
•2 x 13 patients
•PaO2/FiO2 150 ± 30, AI 15-17 cmH2O, PEP +5 cmH2O
NPPV
Standard
p
Baseline
PaO2/FiO2
143 ± 32
155 ± 24
0.3
During bronchoscopy
PaO2/FiO2
261 ± 100
139 ± 38
<0.001
1 hour after bronchoscopy
PaO2/FiO2
176 ± 62
140 ± 38
0.09
1
2
0.3
Outcome
Need for intubation
Antonelli et al. Chest 2002: 121
Endoscopie et VNI: un peu de pratique
Antonelli et al.
Intensive Care Med 2003: 29
X et al.
Unpublished data
endoscopie
et VNI
des interfaces
adaptées ?
Patient hypoxémique non intubé: en pratique
• Évaluer la balance intérêt-risque de l’examen
• En réanimation
• Pas d’instabilité hémodynamique et bonne
coopération
• Ventilation au MHC
• Si SPO2 > 95 % et FR adéquate
MHC
• Si SpO2 < 95% et FR adéquate
Essai de CPAP
• Si SpO2 < 95 % sous CPAP ou FR inadéquat
Essai de la VNI avec AI
• Si SpO2 < 95 % sous VNI ou FR inadéquat
Discuter l’intubation programmée avant fibroscopie
• Patient hypoxémique et hypercapnique
• Privilégier la VNI (risque d’hypercapnie)
Patient hypoxémique non intubé: en pratique
• Toujours à deux médecins + infirmier
• Choix du masque
• Anesthésie locale (Xylocaine 5% +
Xylocaine 1% 10-20 ml)
• « Tester » la tolérance à l’anesthésie
• Passage rapide des CV et temps
d’endoscopie court
Bonnes pratiques de la bronchoscopie souple diagnostique en 2007
M Febvre, V Trosini-Desert, K Atassi, C Hermant, A Colchen, C Raspaud,
JM Vergnon pour le GELF Rev Mal Respir dec 2007