La bonne tolérance de la Fibroscopie bronchique par la plus part des patients
nous permet de leffectuer même sur des patients “à risque”.
Il faut toutefois considérer les risques et le complications potentiels liés à
cet examen et bien contrôler le patient dans la suivie.
Conditions pathologiques qui doivent être impérativement signalées à
lexaminateur:
Bronchospasme et asthme bronchiale ou BPCO
Insuffisance respiratoire
Troubles actuelles ou progressives du rythme cardiaque
Cardiopathies ischémiques ou valvulaires
Troubles de la coagulation et maladies ou thérapies anticoagulantes
La biopsie trans-bronchique et laspiration trans-thoracique, la thorascopie
et la bronchoscopie par des appareils rigides ne sont permises que sur les
patients hospitalisés à cause des complications potentielles de ces
techniques. Le médecin traitant devant se consulter impérativement avec
le fibroscopiste avant de prescrire ces types dexamens.
Analyses OBLIGATOIRES avant la fibroscopie bronchique:
RX Thorax, ECG, hémochrome complet, T.P
INFORMATION ET CONSENTEMENT AUX SOINS DIAGNOSTIQUES
INSTRUMENTALES (et aux interventions chirurgiennes complémentaires)
(e agli atti operatori connessi)
Le soussigné__________________________ (prénom et nom du patient)
déclarant davoir été bien informé par le Médecin___________________
à propos : EN CAPITALES
1) Type, nature et fin de lexamen proposée et des interventions chirurgiennes
complémentaires
2) Raison pour laquelle on nécessite un examen et toute intervention chirurgienne
éventuelle et conséquences dun refus.
3) Risques immédiats et futurs de lexamen effectué et lésions anatomiques et
fonctionnelles qui pourraient être causés par cet examen.
4) Risques dune éventuelle sédation et/ou anesthésie locale.
Ayant bien compris les points 1, 2, 3, 4 et les réponses à mes questions
JE SUIS D’ACCORD A CE QU’ON EFFECTUE LA
________________________________________________________________________________
et toute mesure thérapeutique se rendant nécessaire pendant lexamen.
JE REFUSE DEFFECTUER LEXAMEN PROPOSE conscient des
conséquences liées à mon refus
_________ ___________________ _____________________
DATE SIGNATURE DU PATIENT SIGNATURE DU MEDICIN INFORMATEUR
POUR LES MINEURS ou INCAPABLES MAJEURS
Il signe le tuteur, Monsieur ___________ Degré de parenté_________
POUR LE MEDECIN TRAITANT