Circuit de prise en charge d`un patient co

Patients coinfectés VIH/VHC
Au CHU de Rouen
Dr Françoise Borsa-Lebas – 17 mai 2013
Patient naïf
◦ Hépatite C aiguë
◦ Hépatite C chronique
Patient expérimenté
Indication formelle au traitement du VIH
Patient naïf:
◦ Choix des molécules selon les données
virologiques et les particularités du patient
◦ comorbidités
◦ pathologies associées
◦ traitements autres
◦ et compatibles avec traitement par INFα et
Ribavirine
une co-infection souvent ancienne,
◦ intégrant souvent une longue phase de réplication VIH non
contrôlée avec immunodépression associée,
◦ et/ou une exposition prolongée à des antirétroviraux
potentiellement hépatotoxiques, dans un contexte de
fréquentes comorbidités associées,
◦ une immuno-activation et une inflammation persistantes,
avec pour conséquence une proportion élevée de patients
ayant une fibrose sévère ou cirrhotiques
adaptation des ARV si nécessaire
Plus fréquent aujourd’hui:
◦ les co-infections VIH-VHC plus récentes,
◦ prise en charge de l’infection par le VIH plus rapide et
précoce
◦ des traitements antirétroviraux eux-mêmes plus efficaces
et moins hépatotoxiques.
Avant d’instaurer le traitement du VHC,
◦ un traitement antirétroviral doit être instauré et permettre
l’obtention d’une stabilisation de l’infection à VIH avec
idéalement une charge virale VIH plasmatique indétectable
et taux de CD4 au moins > 200/ml ou > 15%.
Hémophiles (CRTH)
Transfusés
Usagers de produits
◦ Substitués
Subutex (BOC, TEL = OK, INF, RBV non évalué)
Méthadone (BOC,TEL,INF = interactions potentielles, RBV non évalué)
◦ Actifs
Pathologies psychiatriques
Désir de grossesse couples séro-différents
Analgesics
Boceprevir
Telaprevir
Peg-IFN alfa
Ribavirin
Hepatitis C Protease Inhibitors
Boceprevir
Telaprevir
Peg-IFN alfa
Ribavirin
Boceprevir
n/a
n/a
Telaprevir
n/a
n/a
Hepatitis Interferons
Boceprevir
Telaprevir
Peg-IFN alfa
Ribavirin
Buprenorphine
Methadone
Peg-IFN alfa
Hepatitis Nucleoside/tide Analogues
n/a
Boceprevir
Telaprevir
Peg-IFN alfa
Ribavirin
These drugs should not be coadministered
• /
• /
Potential interaction – may require close monitoring, alteration of drug dosage or timing of
administration
• /
No clinically significant interaction expected
• /
This interaction has not been assessed
• n/a Data not available
Ribavirin
n/a
Prise en charge conjointe en hépatologie
◦ Tests et Initiation du traitement VHC
◦ Surveillance
◦ Prescription facteurs de croissance, EPO…
Consultation VIH
◦ Le monitoring immuno-virologique du VIH doit
être rapproché sous trithérapie anti-VHC et en
pratique calqué sur le monitoring du VHC.
◦ Consultation psychiatrie si besoin
Accompagnement psycho-social allié indispensable
de la prise en charge médicale
Suivi post-thérapeutique immédiat en
hépatologie
Suivi ultérieur en infectiologie
Décision de trithérapie VHC
◦ - concertation infectiologue/hépatologue
◦ - RCP
Adaptation souvent nécessaire des ARV
◦ Choix thérapeutique limité
◦ Voire impossibilité (QuadriH)
Prise en charge multidisciplinaire
Simplification du suivi patient : bilans de
surveillance groupés
◦ - en infectiologie
◦ - en hépatologie si protocole thérapeutique VHC
Education thérapeutique du patient
◦ - infirmières des 2 services au choix
◦ - psychologues en hépatologie
◦ - rares abandons de traitement à l’initiative du
patient