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Cancer du sein : Mise à jour en 2017
Louise Provencher, MD., FRCSC
Chirurgienne oncologue
Université Laval
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Journées annuelles
de ménopause du
Québec
(JAM 2017)
Mont Ste-Anne
Beaupré, QC
Divulgation de conflits d’intérêts
•Comité aviseur: Pfizer, Novartis,
Amgen, Roche
•Conférencière: Amgen
•Fonds de recherche:Roche, Novartis,
Astra-Zeneca, Pfizer, Genomic Health
2
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Objectifs de la présentation
•Déterminer l’indication d’une évaluation
en génétique.
•Évaluer l’impact des différents
traitements hormonaux sur la survie;
3
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Objectifs de la présentation
•Déterminer l’indication d’une évaluation
en génétique.
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Syndromeducancer
héréditaireduseinetde
l’ovaire
De la théorie
à votre pratique
FormationpréparéeparleCentreROSE
Financéepar
Causesducancerdusein:
classementd’unpointdevuegénétique
Cancer familial
Interaction de plusieurs facteurs
génétiques et environnementaux, chacun
contribuant à l’augmentation du risque de
développer un cancer du sein.
Cancer héréditaire
Mutation dans un gène conférant
une susceptibilité accrue de
développer un cancer du sein.*
Cancer sporadique
Aucune cause spécifique connue, avec peu ou pas
d’antécédents de cancer dans la famille.
*laproportionaugmenteaveclesdécouvertesetl’utilisationdesnouveauxpanels
multigènes
Gènesetcancerdusein
2015
FJCouchetal.
Science2014;343:1466-1470
GènesBRCA1 etBRCA2
Risque de développer un cancer du SEIN
Femmes
Hommes
GènesBRCA1 etBRCA2
Risque de développer un cancer de…
l’OVAIRE
la PROSTATE
Femmes
Hommes
Historiquefamilialedecancer
Grand-père
paternel
Grand-mère
paternelle
Père
Tante
Grand-père
maternel
Grand-mère
maternelle
Mère
Grand-tante
Oncle
Cousin
Soeur
Neveu Nièce
Patiente
Fils
Fille
Frère
Grand-oncle
Ducôtédupère?Ducôtédelamère?
Grand-père
paternel
Grand-mère
paternelle
Père
Tante
Grand-père
maternel
Grand-mère
maternelle
Mère
Grand-tante
Oncle
Cousin
Soeur
Neveu Nièce
Patiente
Fils
Fille
Frère
Grand-oncle
Ducôtédupère?Ducôtédelamère?
Grand-père
paternel
Grand-mère
paternelle
Père
Tante
Grand-père
maternel
Grand-mère
maternelle
Grand-tante
Oncle
Mère
Cousin
Soeur
Neveu Nièce
Patiente
Fils
Fille
Frère
Grand-oncle
1er?2e?Ou3e degré?
2
2
2
2
3
3
Grand-père
paternel
Grand-mère
paternelle
Grand-père
maternel
Grand-mère
maternelle
Grand-tante
Grand-oncle
2
1
1
2
Tante
Père
Mère
Oncle
3
Cousin
1
1
Soeur
2
2
Neveu Nièce
Patiente
1
Fils
1
Fille
Frère
Histoirefamilialesuggérant
unrisqueélevédecancerdusein
• Mutationgénétiquedéjàidentifiéedanslafamille
• ≥3cas(seinouovaire)- 1er et2e degré<50ans
• ≥2cas(seinouovaire)- 1er et2e degrépeuimporte
l’âge+unfacteurderisquesuivant:
•
•
•
•
•
Cancerduseinbilatéral
Cancer<40ans
Cancerduseinetdel’ovairechezunemêmepersonne
Cancerduseinchezl’homme
Ascendancejuiveashkénaze
Histoirefamilialesuggérantunrisque
modérémentélevé
•1ou2cas- 1er degréaveccancerdusein< 50ans
•2cas- 1er et2e degrédumêmecôtédelafamille,
peuimportel’âge
Histoirefamilialesuggérantunrisque
généraloulégèrementélevé
•
•
•
•
Aucunehistoirefamiliale
1cas- 1e ou2e degréaveccancerdusein> 50ans
1cas- 2e degrépeuimportel’âge
2cas- 1e ou2e degréaveccancerdusein> 50ans
mais1ducôtépaternel,1ducôtématernel
EXCEPTIONS
Ø Facteurspouvantcompliquerl’identification
d’unsyndromehéréditaireduseinetde
l’ovaire:
• Famillescomprenantunnombrelimitédefemmes
• Ovariectomiechezune/plusieursfemmes
• Adoptionsdanslafamille
AdmissibilitéautestgénétiqueBRCA
• Mutation connue dans la famille
• Probabilité d’avoir une mutation dans les gènes BRCA
de plus de 10%
• Calculé à partir de modèles de prédiction du risque
– BOADICEA http://ccge.medschl.cam.ac.uk/boadicea/
– Manchester http://jmg.bmj.com/content/42/7/e39.full
– Brcapro http://bcb.dfci.harvard.edu/bayesmendel/brcapro.php
Quitesterenpremierdansunefamille?
Lepremiertestgénétiques’effectuechezlapersonnelaplus
susceptibled’avoirunemutationdanssongèneBRCA1 ou
BRCA2.
•
•
•
•
Femmeaveccancer>femmesanscancer
Femmeaveccancerdel’ovaire>femmeaveccancerdusein
Hommeaveccancerdusein>femmeaveccancerdusein
Femmeayanteuuncanceràunjeuneâge>femmeayanteuun
canceràunâgeavancé
Indicationsdetest2017
•Mutation familiale identifiée BRCA ou autre
•Cancer du sein diagnostiqué à < 45 ans (50 ans si petite famille)
•Cancer du sein triple négatif
•Cancer séreux de l’ovaire3 ou trompes4 ou primaire du péritoine
• Cancer sein et ovaire chez la même personne
•Cancer du sein bilatéral (ou 2 primaires sein) surtout si 1e < 50 ans
•Cancer du sein chez l’homme < 50 ans ou + 1 autre cas dans la
famille
ÀRETENIR
• L’histoire familiale change dans le temps et doit être réévaluée
périodiquement*
• L’oncogénétique est un domaine en évolution constante et il exige de
se tenir à jour .
• L’évaluation du risque est dépendante d’une histoire familiale bien
faite et de modèles de risque imparfaits.
• Si aucune mutation dans la famille, tester une personne atteinte ( plus
jeune cas) en premier.
• L’évaluation du risque est un processus incluant aussi l’information et
le conseil génétique et doit être fait par un MD, conseillère en génétique
ou intervenant avec une expertise en génétique.*
• Pour BRCA et Lynch, pas de test avant 21 ans.* ou pas avant la
majorité .
*SGOCommitteeStatement-2007
Objectifs de la présentation
•Évaluer l’impact des différents
traitements hormonaux sur la survie;
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
A qui s’adressent ces traitements
•Patiente avec cancer du sein
•Récepteurs hormonaux positifs
•Environ 75% des patientes avec
cancer du sein.
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
934 femmes, 1988-1995 suivi jusqu’en 2008
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Haque, R. et all, cancer epidemiology,
boimarkers & prevention, ;21(10) Oct 2012,
Tamoxifène:
Modulateur sélectif des récepteurs oestrogéniques
•
On a débuté en le donnant 1 an puis 2 ans puis 5 ans avec
toujours un avantage tant de récidive sans maladie que de
survie.
•
Traitement de référence pendant plus de 20 ans.
• ⬇ 13 % du risque de récidives à 15 ans (33 vs
46% )
• ⬇ 9 % réduction absolue de la mortalité par
cancer du sein (24 vs 33%)
•
Administration pendant 5 ans était considérée
comme le traitement adjuvant standard
www.ulaval.ca
JCO 2008: 26(5):798-805
26
11,8 %
13,6 %
9,2 %
11,4 %
7,9 %
3,6 %
www.ulaval.ca
27
EBCTCG, Lancet 2005; 365: 1687-1717
À PARTIR DE CES DONNÉES sur le
tamoxifène
•LES AUTRES ÉTUDES ne pouvait PAS
avoir de BRAS PLACEBO!
•Toutes les autres molécules ont été
comparées au tamoxifène
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Inhibiteurs de l’aromatase
Inhibiteurs non stéroïdiens (réversibles)
§ Anastrozole (Arimidex); 1 mg/jour par voie orale
§ Létrozole (Femara); 2,5 mg/jour par voie orale
Inactivateur stéroïdien (irréversible)
§ Exémestane (Aromasin); 25 mg/jour par voie orale
*NE S’ADRESSENT QU’AUX PATIENTES MÉNOPAUSÉES
www.ulaval.ca
29
ÉTUDES ANTI-AROMATASES VS TAMOXIFENE
CHEZ LES PATIENTES MÉNOPAUSÉES
•ATAC: anastrozole vs tamoxifène
•BIG 98: létrozole vs tamoxifène
•IES: exemestane vs tamoxifène
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Tam vs AI
•Toutes ont démontrées
•Diminution de la survie sans
récidive de 2-4% de plus que le
tamoxifène
•Survie similaire au tamoxifène
31
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
EBCTCG: 2015: méta-analyse des études
randomisées AA vs Tam en traitement adjuvant
EBCTCG, Lancer, vol 386, oct 3 2015
32
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
EBCTCG: 2015: méta-analyse des études
randomisées AA vs Tam en traitement
adjuvant
33
EBCTCG, Lancer, vol 386, oct 3 2015
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
EBCTCG: 2015: méta-analyse des
études randomisées AA vs Tam en
traitement adjuvant
IAdiminueletauxderécidivesde30%p/rau
tamoxifene
•5ansdeIAdiminuelamortalitéparcancer
duseind’environ15%p/rà5ansde
tamoxifène.
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
www.thelancet.comVol386
October3,2015
5 ans c’est bon,
10 ans est-il mieux?
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
….Pourquoi une thérapie
à plus long terme
• Cancerhormonosensibleaunehistoirenaturelledelonguehaleine
• Tauxderécidiveannueldesannées6-15aprèslediagnostic:
• 4%/annéeavecganglionspositifs
• 2%/annéepourcellesavecganglionsnégatifs
• Cerisquederécidiveestmoindreenampleurmaispersistemême
après5ansdetamoxifène
• 50%desrécidivessurviennentaprès5ansdudiagnostic
EBCTG:Lancet351:1451-1467,1998
www.ulaval.ca
Smith,I.2014asco
educationalbook
Tamoxifène :5 ans vs 10 ans
•Deux études suggèrent la prolongation du
tamoxifen au-delà de 5 ans;
•ATLAS
•aTTOM
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Étude ATLAS
• Tamoxifen 10 ans vs 5 ans
• ⬇ du risque de récidive (18 vs 21%)
• ⬇ de la mortalité par cancer du sein (10 vs 12%)
• ⬇ cancer contralatéral
• ⬆ risque cancer endométrial (3,1 vs 1,6%)
• ⬆ embolie pulmonaire (1,2 vs 0,6%)
• ⬆ MCAS (4 vs 2%)
38
Davis,C, and all. Lancet 2013: 381;805-16
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
www.ulaval.ca
aTTom
• MemedesignqueATLAS
• 1991-2005:6934femmesHR+(39%0ounontestée(61%)
• 31%GG+
• Randomiséespour5ansdeplusqueles4-5ansde
tamoxifèneinitialement.
• Après4.2ansdesuivi,moinsderécidivespourles
patientesavec10deTam(nonsignificatif)
• Pasdediminutiondemortalité.
www.ulaval.ca
Abstract ASCO, 2013
Études randomisées sur 5 ans d’un
IA après 5 ans de Tamoxifène,
• MA-17:
• NSABP-B33
www.ulaval.ca
41
Ma 17
• 5187patientsayantcomplété5ansdetamet
randomisationentreplaceboetlétrozole
• DFSsignificatifàl’avantagedulétrozole:0.58,p<0.001
• Analyse provisoire après 4 ans : le taux de
survie sans maladie a été plus élevé avec le
létrozole qu’avec le placebo (93 %vs 87 %);
on a mis fin prématurément à l’essai.
• Chezlespatientesavecggpos:avantagedesurvieHR
0.61,p=0.04)
www.ulaval.ca
Goss PE, N Engl J Med 349:1793–1802
NSABP B-33
• 1598patientes,randomiséesentreexemestaneet
placeboaprès5ansdeTam
• RandomisationcesséeenraisondepublicationdeMA-17
• 44%decross-over
• Après4ansdesuivi:DFS(HR0.68,p=0.07)
• Différenceabsolue=2%(91vs89%)
www.ulaval.ca
Mamounas et all,JCO,vol26,#12,
april 20, 2008
Si 10 ans de tamoxifène semble
meilleur,
10 d’une anti-aromatase alors?
•3 études présentées à SABCS 2016
et 1 à l’ASCO 2016.
•Pas d’impact sur la survie
•Plusieurs diminue la récidive sans
maladie, surtout en ê cancers
controlatéraux
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Effets secondaires à long terme
• Boufféesdechaleur
• Ostéoporose,fractures….
• Problèmesthromboemboliques
• Adhérenceàtousceslongstraitements
www.ulaval.ca
Effet indésirable
Tamoxifène
(fréquence %)
Inhibiteurs de
l’aromatase
(fréquence %)
Bouffées vasomotrices
ü (38-50 %)
ü (33-48 %)
Myalgies /arthralgies
ü (3-21 %)
ü(15-25 %)
Perte osseuse / fracture
ü (7 %)
/(6 %)
Sécheresse vaginale
ü (9 %)
ü (10 %)
Cancer de l’endomètre
ü (0,3-0,5 %)
Accidents thromboemboliques
ü (1,9-3,5 %)
Nausées
ü (10-25 %)
Troubles de la vision
ü (entre 0,1-1 %)
Insomnie
ü
ü (5-10 %)
Gain pondéral
ü (6-9 %)
ü (8-9 %)
Troubles de la mémoire
ü
ü (10-18 %)
www.ulaval.ca
Mouridsen H. Curr Med Res Opin. 2006;22(8):1609-21.
E-CPS consulté le 16 avril 2009
46
5 ans arrive…2 types de patientes
•Enfin 5 ans, je vais pouvoir arrêter
cette pilule!
•5 ans bientôt, je vais être inquiète
de cesser cette pilule!
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CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Ne jamais oublier: qui n’aurait pas
besoin d’une si longue thérapie….
• IDENTIFIER LES PATIENTES AYANT UN FORT RISQUE DE RÉCIDIVE À
LONG TERME
• GANGLIONS POSITIFS
• Grade élevé
• VOLUMINEUSE TUMEUR
• CELLES AYANT REÇU ( NÉCESSITÉ) UNE CHIMIOTHÉRAPIE
• Signature génique????
www.ulaval.ca
48
Donc pour les patientes avec cancer
du sein avec récepteurs hormonaux
positifs
• Un traitement endocrinien adjuvant est recommandé
et a un avantage prouvé par de multiples études
randomisées et des méta-analyses…
• Améliore la survie globale
• Diminue la mortalité spécifique par cancer du sein
• Améliore la survie sans maladie
• Diminue les récidives locales
• Diminue les récidives controlatérales
www.ulaval.ca
49
En conclusion
•5 ans? 10 ans?
•Certaines bénéficient d’une
thérapie prolongée….mais toutes
n’en ont pas besoin.
50
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
Société canadienne de la ménopause
Notre travail
•Bien les informer
•Bien les supporter
•Bien les rassurer
51
CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY
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