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Oui! Je désire participer au programme de don
mensuel de la Société canadienne du cancer,
«Club des Leaders» avec un don mensuel de :
○ 10 $
○ 15 $
○ 20 $
○ 50 $
○ Autre ___________$
Vous pouvez modifier ou annuler votre contribution dans les 30 jours en contactant sans frais les Relations avec
les donateurs, au 1 800 455-9090.
Le présent don est versé au nom de :
un individu ou
une entreprise.
○M
○ Mme
○ Mlle
○ Dr
○ Autre _____________________
Prénom: ____________________ Nom de famille: _____________________
Compagnie: ____________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________
Ville: ___________________ Province: ______ Code postal: ____________
Téléphone: __________________ Téléphone (bureau): ________________
Courriel: ______________________________________________________
○ Je joins un chèque en blanc portant la mention « ANNULÉ ». J’autorise la Société canadienne du cancer à prélever le
1er jour de chaque mois la somme indiquée, du compte dont le numéro figure sur le chèque.
Signature: ________________________________________
Date:
___________
○ J'autorise la Société canadienne de Cancer pour charger ma carte de crédit sur le premier jour de chaque mois :
Information pour carte de crédit:
○ VISA ○ MasterCard
○ American Express
No de carte: _________________________________________________
Date d’expiration: ______________
Téléphone: __________________
Date: ______________
Signature: ___________________________________________________
Envoyez par télécopieur : (506) 634-3808
Envoyez par la poste à : Société canadienne du cancer, Nouveau-Brunswick
133, rue Prince William, bureau 201, CP 2089
Saint John, (N.-B.) E2L 3T5
Nous n’échangeons pas les listes d’envoi. Pour en savoir davantage sur notre politique de confidentialité, n’hésitez pas à communiquer avec
nous. J’ai droit à un remboursement de toute somme débitée sans autorisation ou qui n’est pas conforme à la présente entente de
paiement par TEF. Veuillez visiter le site www.cdnpay.ca pour plus de renseignements. La Société canadienne du cancer,
Nouveau-Brunswick, compte sur la générosité des individus pour le soutien à la lutte contre le cancer.
No d’enregistrement d’un organisme de bienfaisance : 11882 9803 RR0008