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Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause. Céline Bouchard, MD., FRCSC Obstétricienne-gynécologue Université Laval CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Journées annuelles de ménopause du Québec (JAM 2017) Mont Ste-Anne Beaupré, QC Divulgation de conflits d’intérêts •Comités aviseurs •Pfizer •Subventions de recherche et éducatives •Merck Canada 2 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Objectifs de la présentation •Reconnaître les lésions vulvaires les plus fréquentes; •Débuter les traitements appropriés; •Référer au moment opportun. 3 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Symptômes vulvaires après la ménopause: pas toujours de l’atrophie! •Lichen scléreux •Lichen plan •Lésion intraépithéliale vulvaire et cancer de la vulve •Maladie de Paget extramammaire 4 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux • Prévalence difficile à évaluer •La plus fréquente des maladies de la vulve à cet âge •1.7% des consultations en gynécologie générale1 5 Golstein AT et all. J Reprod Med.2005;50:477-80 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux: biopsie ? • Le diagnostic est clinique • Biopsie peut aider mais si critères histologiques ne sont pas tous présents cela n’élimine pas la maladie: • corrélation clinico-pathologique • Biopsie nécessaire • Suspicion de cancer • Persistance d’hyperkératose • Persistance d’érosions ou érythème • Lésions papulaires ou verruqueuse 6 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux: symptômes •Prurit: •souvent pire la nuit •Douleur, sensibilité: • fissures et érosions •Dyspareunie: sténose introitus 7 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux: signes cliniques •Atteinte en 8 •Débute fréquemment au pourtour du clitoris •S’étend aux petites lèvres •Atteinte du périnée et péri anale 8 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux: signes cliniques • Plaques blanches « porcelaine » • Peau: •Atrophique avec apparence de papier cellophane • Hémorragie sous épithéliale • Perte des petites lèvres, phimosis du clitoris et diminution du diamètre de l’introïtus 9 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux et cancer •Carcinome épidermoïde •0.3 à 4.9% des cas de LS •Facteurs de risques •Âge et hyperplasie de l’épithélium •Précédé par VIN (néoplasie intraépithéliale vulvaire) différentiée? 10 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen scléreux: traitement • Corticostéroïdes puissants: onguent de préférence • Première ligne de thérapie • Débuter 1 fois/jour pour cas sévère • Contrôle de la maladie: 2 à 3 fois/semaine • Arrêt de la médication • 84% de récidive à 4 ans • Corticostéroïdes moins puissants • Fuorate de mométasone ou triamcinolone • Peuvent être adéquats pour le long terme1 11 Cattaneo A. J Reprod Med 2003;48:444-8 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Inhibiteurs topiques de la calcineurine • Tacrolimus (Protopic®) et pimecrolimus (Élidel®) • Activité anti-inflammatoire • Effets immunomodulateurs • Peu de potentiel d’immunosuppression systémique • Efficaces • Non approuvés pour cette indication • Deuxième choix: pour les cas rebelles aux corticostéroïdes 12 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Inhibiteurs topiques de la calcineurine • Tacrolimus et pimecrolimus • Potentiel de cancer pourrait théoriquement être augmenté • Ne pas donner à long terme sans surveillance • Recommandation FDA: • Court terme • Traitement intermittent chez les patientes avec intolérance ou non réponse aux autres traitements 13 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan •Pas aussi fréquent que le LS •Lichen plan vulvaire : •Incidence de 1<1000 patientes •Prévalence de <1% •Débute chez les femmes en péri et post ménopause: 50 à 60 ans 14 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: symptômes •Symptômes •Douleur et brûlement souvent localisés à l’introitus •Peu de prurit •Dysurie •Dyspareunie et saignements post-coïtaux 15 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: localisation •Vulve •Atteinte du vagin •Atteinte de la bouche •Peut atteindre: peau, ongles, cuir chevelu, œsophage, larynx, urètre, anus 16 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan • Forme érosive à la vulve • Atteint souvent le vestibule • Lésion rouge • Aspect souvent symétrique • Érosion: ce n’est pas un ulcère • Stries de Wickham au pourtour • Déformation de la vulve avec perte de l’architecture normale • Enfouissement du clitoris • Perte petites lèvres • Fermeture de la vulve 17 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan • Atteinte du vagin : 70 % •Érythème diffus •Érosions et ulcérations •Plaque rouge souvent 1/3 supérieur •Col fixé •Fermeture du vagin par synéchies et sténose 18 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan • Biopsie requise • Éliminer VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) de type différentié ou usuel • Caractéristiques histologiques pas toujours présentes • Bandes inflammatoires sous la jonction dermo-épithéliale • Inflammation des lymphocytes • Dégénération de la membrane basale 19 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: traitement • Corticostéroïdes de haute puissance •Onguent de clobetasol 0.05% •BID à ID et décroitre q 2 soirs •Plus faible puissance en entretien 20 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: traitement • Inhibiteurs de la calcineurine • Tracolimus topique (Protopic®) 0,03% et 0.1% en onguent • Efficacité mais pas d’étude comparative • Conserver pour échec de thérapie par corticostéroïdes (haute puissance) • Dose décroissante et en entretien 3 fois/semaine • Risque de cancer augmenté?? • Crème de pimécrolimus topique (Élidel®) 21 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: traitement du vagin • Atteinte vaginale: 80% d’amélioration des symptômes avec thérapie • Suppositoire hydrocortisone 25 mg • Id x 2 semaines et q 2 jours x 2 semaines • En entretien 2 fois/semaine • Mousse d’acétate d’hydrocortisone 10% (Cortifoam®) • Chaque 2 soirs x 6 semaines • Diminuer en entretien à 2 fois/semaine 22 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Lichen plan: traitement adjuvant • Sténose vaginale • Dilatateurs • Lyse de synéchies • Attention LS et LP peuvent cohabiter • Risque augmenté de cancer épidermoïde • Présent mais peu fréquent: non connu • Augmentation des VIN différentiés? 23 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause VIN: vulvar intraepithelial neoplasia VIN 2+: lésion intraépithéliale vulvaire • Conditions pré-malignes pour le cancer épidermoïde • VIN de type usuel • Relié aux VPH à haut risque: 16-18-31 • Co-facteurs • Cigarettes: 70 % fument (habituellement gros fumeur) • Immunosuppression • LIGE du col: 10% développent VIN • VIN de type différentié • Relié au lichen scléreux 24 LIGE: lésion intraépithéliale de grade élevé CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause VIN 2+ de type usuel • Symptomatologie • Âge moyen: 46 ans • Prurit fréquent • Douleur • Lésion de la vulve • 40% sont asymptomatiques et découvertes à l’examen par le médecin • Lésions souvent multicentriques: 50% • Localisées: région non pileuse de la vulve • Bien délimitées et souvent surélevées • Blanches, grises, brunes ou rouges • Pas d’aspect pathognomonique 25 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause VIN 2+ de type usuel • Diagnostic • Biopsie est absolument nécessaire pour toute lésion bien circonscrite à la vulve • Éliminer cancer épidermoïde de la vulve • Sous locale avec punch de Keyes ou pince à biopsie (Baby Tischler) • Colposcopie ou loupe grossissante • Cytologie du col à faire • Acide acétique 26 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause VIN • Traitement • Excision large sous locale pour lésion unique ou suspicion de lésion cancéreuse • VIN différentié particulièrement car risque de cancer envahissant plus important • Chirurgie ablative • Vaporisation au Laser • Lésions larges, multicentriques • Coagulation pour petites lésions • Traitement local • Imiquimod:succès 50 % 27 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause VIN • Peut importe le traitement: • 1/3 vont récidiver • Surveillance à long terme • Recommandation pour VIN type usuel • Cesser de fumer • Vaccination anti-VPH lorsque traitement complété pour diminuer récidives?? 28 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Maladie de Paget extra-mammaire •Maladie rare •Femme âgée •Adénocarcinome intraépithélial •Forme envahissante rare 29 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Maladie de Paget: symptômes • Souvent présents depuis plusieurs années avant le diagnostic • Asymptomatique au début • Prurit: 70% des cas • Sensibilité par la suite • Lésions érythémateuses avec apparence eczémateuse souvent avec macération • Bords légèrement surélevés et fond rouge avec souvent partie pâle à l’intérieur de la plaque 30 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Maladie de Paget extra-mammaire • Population âgée sans antécédent de lésions eczémateuses ou de psoriasis. • Ne répond pas au corticostéroïdes • Diagnostic différentiel • Dermatites de contact • Cancer épidermoïde • VIN 31 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Maladie de Paget extra-mammaire • Diagnostic histologique • Doit être confirmée chez toute femme âgée qui ne répond pas aux corticostéroïdes après 6 semaines de traitement • Adénocarcinome invasif dans 4 à 17 % des cas • Évaluation pour néoplasie synchrone: 20 à 30 % • Seins • Rectum • Vessie et urètre • Col et ovaire 32 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Maladie de Paget extra mammaire •Traitement •Chirurgie, LASER, Imiquimod •Habituellement: prise en charge en gynéco-oncologie 33 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause Message- Clés • Reconnaître le lichen scléreux • Débuter la thérapie • Suivi à long terme par gynécologue ou dermatologue pour cas modéré à sévère: détection du cancer épidermoïde à son début • Penser au lichen plan si douleurs importantes avec atteinte du vestibule • Référer pour prise en charge car difficile à soulager • Chez les femmes âgées: toute lésion anormale qui ne répond pas au traitement médical doit être biopsiée 34 CANADIAN MENOPAUSE SOCIETY Société canadienne de la ménopause
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