Insuffisane Cardiaque
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Prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé Commentaires sur les recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé Réseaux de soins et soins palliatifs Dr Armel BONNEAU DIAPASON 36 Salle du CA – MSA 36 27-28 septembre 2012 L’INSUFFISANCE cardiaque du sujet âgé, est un vrai problème de santé publique • Prise en charge thérapeutique du sujet âgé, souvent octogénaire, ou plus, est problématique; • Patients extrêmement fragiles, vivant en équilibre précaire; • Toute modification thérapeutique, mais aussi sociale, peut être à l’origine de situations catastrophiques et irrémédiables; • Des recommandations pour la prise en charge du sujet âgé ont donc été publiées, tenant compte des particularités de ces sujets; INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE Insuffisance cardiaque Ø En France 500 000 insuffisants cardiaques en 2001 avec 120 000 nouveau cas par an Ø Incidence 1% à 60 ans allant à 10% au delà de 80 ans. Ø 3,5 millions de consultations par an. Ø 32 000 décès par an. Évolution de l’âge de survenue de l ’IC (population de plus en plus âgée au moment du diagnostic) 80,0000 76,4000 71,6000 73 70,7 79 76,0 Age moyen 65,9000 (ans)60,0000 57,3000 Framingham Ecosse homme Ecosse femme 40,0000 20,0000 0 1950s 1960s 1970s 1980s 1986 1995 Framingham, Ho K et al. Circulation. 1993 Ecosse, MasIntyre et al. Circulation. 2000 Part des personnes âgées (Indre / population nationale) La part des personnes âgées de plus de 60 ans dans l’Indre est Ø 8% plus élevée que la moyenne nationale Ø 6% plus élevée que la moyenne dans la région centre Insee, Recensement de la population 2005. INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET AGE Définition Epidémiologie Physiopathologie Etiologies Facteurs déclenchants INSUFFISANCE CARDIAQUE Définition Incapacité du cœur à assurer, dans des conditions normales (c’est-à-dire avec des pressions veineuses d’amont basses), un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes. CLASSIFICATION NYHA New York Heart Association I – pas de limitation de l’activité physique usuelle par de la fatigue ou de l’essoufflement II – une activité physique modérée entraîne des symptômes III – des symptômes apparaissent pour des efforts peu importants (moins que l’activité quotidienne) IV – symptômes au repos, se majorant à la moindre activité physique CLASSIFICATION IC A – Pré IC B – Asymptomatique C – Symptomatique D – IC terminale EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • L’insuffisance cardiaque est une maladie du sujet âgé. • Prévalence 1 à 2 % de la population générale 10 % de la population > 75 ans • En France 1 million de sujets insuffisants cardiaques la prévalence continue à augmenter elle est certainement sous-estimée • Le sujet âgé est très souvent atteint d’IC avec dysfonction diastolique pure. • Mortalité annuelle : 10 à 15 %, jusqu’à 60 % (hospitalisation). EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE 3,5 à 4 millions de consultations/an > 150.000 hospitalisations/an Durée moyenne de séjour : 11 jours 35.000 décès/an Dépenses : plus de 1 % des dépenses médicales EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • Définition : conséquences cliniques d’une dysfonction systolique ou diastolique VG • Dysfonction systolique : troubles de l’éjection VG FEVG < 45 % • Dysfonction diastolique : troubles du remplissage VG ? Pas de « gold standard ». L’aspect du flux mitral en échodoppler : (troubles de la relaxation grade I (remplissage pseudo normal grade II (remplissage restrictif grade III • La seule atteinte CV dont l’incidence et la prévalence ↑ - vieillissement de la population (HTA, diabète …) - meilleure prise en charge des syndromes coronaires aigus EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE Le diagnostic d’IC est difficile chez le sujet âgé pour plusieurs raisons : - symptômes peu spécifiques : dyspnée, fatigue, oedèmes MI le sujet âgé fait peu ou pas d’efforts ce sont plus volontiers des femmes il existe des comorbidités : BPCO, insuffisance rénale chronique, anémie, obésité, déconditionnement physique - l’interrogatoire est plus difficile Jusqu’à 70 % des patients traités pour une IC « primary care » n’en ont pas. 60 % de patients atteints de dysfonction systolique n’ont pas de signes ou symptômes d’IC. EPIDEMIOLOGIE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE • « Euro Heart Survey on HF » révèle que : fonction cardiaque non évaluée dans 1/3 des cas en France, accès à l’écho-doppler cardiaque relativement facile • La mortalité, les hospitalisations et les coûts liés à l’IC sont largement sous-estimés par la classification internationale des maladies. • D’où l’intérêt de registres sur l’IC. VIEILLISSEMENT NORMAL DU SYSTEME CV - Système artériel Rigidité aortique et des gros troncs artériels ↑ d’où ↑ PAS et ↑ PP - Géométrie cardiaque HVG concentrique → ↓ réserve coronaire Dilatation OG - Conséquences Performance systolique de la pompe VG améliorée Remplissage ventriculaire : contribution auriculaire ↓ réserve coronaire : risque d’ischémie myocardique +++ Dysfonction endothéliale coronaire dans l’insuffisance cardiaque • Participe à l’insuffisance cardiaque de 2 façons: • Diminution du tonus V/D coronarien d’origine endothéliale • Augmentation du tonus V/C:role du sympathique et du SRAA • Altération de la régulation de la consommation en O2 du myocarde • Peut être une cible thérapeutique? MECANISMES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE - Surcharge volumétrique → dilatation ventriculaire hypertrophie excentrique IM - Surcharge barométrique → hypertrophie concentrique HTA, RA - Amputation de la masse contractile IDM, ischémie chronique − ↓ contractilité CMD, toxique, infectieuse AUTRES MECANISMES DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE − ↓ remplissage VG CMH - Obstacle au remplissage ventriculaire RM - Tachycardie chronique ↓ remplissage ventriculaire STIMULATION NEURO-HORMONALE DANS L’IC Systèmes vasoconstricteurs - Système nerveux sympathique - Système rénine-angiotensine-aldostérone - Arginine-vasopressine - Endothéline STIMULATION NEURO-HORMONALE DANS L’IC Systèmes vasodilatateurs - Facteurs natriurétiques : BNP - Bradykinine - NO - Adrénomédulline PRINCIPALES CAUSES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE 1 – Athérosclérose coronaire IDM Ischémie chronique 2 – HTA 3 – Cardiomyopathies CMD, CMH, CMR Myocardites 4 – Valvulopathies RA, IM, IA AUTRES CAUSES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE - Troubles du rythme et de la conduction - Augmentation chronique du débit cardiaque anémie chronique, maladie de Paget - Cœur pulmonaire chronique → IC droite BPCO, asthme, emphysème … - Cardiopathies congénitales « vieillies » CIA - Toxiques : anthracyclines Causes moins classiques de l’IC • Pas exceptionnelles • HTAP et insuffisance cardiaque • La non compaction du VG; défini à partir de données échocardiographiques; processus inter trabéculaire, évolution et prévalence mal connues, diagnostic difficile, faire IRM, intérêt de la resynchronisation bi ventriculaire? • Cardiopathies de stress • HTA maligne (P diastolique>130 mm/Hg). • Nécrose myocardiques focales évoluant vers la fibrose • Cmd particulière, la fibrose endomyocardique, avec une variante l’endocardite de LOEFFLER COMORBIDITES LES PLUS FREQUENTES Alzheimer, démence Diabète Anémie BPCO Syndrome dépressif Dialyse 36 % 23 % 20 % 19 % 17 % 1% GAMBANI, AHJ 2000 ; 139 : 85. ANEMIE ET IC L’anémie est fréquente. Prévalence : 20 à 50 % D’origine multifactorielle - insuffisance rénale chronique : ↓ EPO - inflammation - saignement - déficit en folates - hémodilution C’est 1 facteur pronostique indépendant FACTEURS DECLENCHANTS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE Inobservance du régime hyposodé ou du Tt médicamenteux Grippe Infection broncho-pulmonaire AC/FA Poussée HTA Ischémie aiguë Embolie pulmonaire AINS – comprimés effervescents Médicaments inotropes négatifs (inhibiteurs calciques, antiarythmiques) FACTEURS DECLENCHANTS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE Anémie Hyperthyroïdie Insuffisance rénale Altitude stress FACTEURS PRONOSTIQUES DE L’IC Age Classe NYHA Origine ischémique BBG FEVG Créatinine Anémie MORTALITE DANS L’IC - Défaillance de la pompe cardiaque Mort subite Autres causes CV Autres causes non CV Particularités du traitement de l’Insuffisance cardiaque du sujet âgé;1 • Chez le sujet âgé, l’objectif prioritaire est l’amélioration symptomatique pour restaurer la qualité de vie • Chez le sujet âgé, absorption des médicaments peu modifiée, • Mais modifications des espaces de distribution (augmentation rapport masse grasse / masse maigre, diminution de l’eau totale). • Hypoalbuminémie • Altération des fonctions hépatique et rénale. Particularités du traitement de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé:2 • Réduction néphronique, risque hyperkaliémique, supplémentation potassique pas systématique, • Diminution des capacités de concentration et de dilution des urines; • Donc forte sensibilité au régime hyposodé strict, et aux diurétiques, • Perte de la sensation de soif, pas de compensation des pertes hydriques • Effets secondaires des médicaments plus fréquents • L’appréciation du rapport :risque /bénéfice systématique sur une base individuelle et réévaluations régulières. Particularités du traitement de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé:3 • • • • Risque d’hypotension majeur et fréquent Risque d’aggravation de l’insuffisance rénale Risque d’hyperkaliémie Risque d’hyponatrémie: l’hyponatrémie peut être aggravée par certains médicaments(inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, oméprazole, sulfamides hypoglycémiants, digoxine, lactulose). • Prise en charge médico sociale Prise en charge du sujet âgé insuffisant cardiaque • Traitement médical • Prise en charge nutritionnelle • Réhabilitation • Education et prévention • Objectifs du traitement: • Réduction des symptômes • Amélioration de la qualité de la vie • Réduction de mortalité • Diminution du nombre et durée des hospitalisations Traitements de l’insuffisance cardiaque • Traitement symptomatique • Traitement étiologique de la cardiopathie • Traitement des facteurs déclenchants ou aggravants • Sont concernés: • Généralistes, gériatres, cardiologues, échographistes, cardiologues interventionnels, chirurgiens Insuffisance cardiaque : principes du traitement Inotropes Vasodilatateurs, Diurétiques, IEC β bloqueurs, Digitaliques… Science fiction? Peut-être pas… transplantation Cœur artificiel Arnold Katz Heart Failure 2000 Insuffisance cardiaque : cercles vicieux Dysfonction VG Baisse de la fonction pompe Mise en jeu de mécanismes inadaptés Stimulation neuro-hormonale excessive/ Système rénine angiotensine aldostérone Système sympathique Charge sodique et calcique Stress oxydatif Altération physiopathologique Diminution du débit cardiaque Diminution de la PA Hypoperfusion tissulaire Pressions auriculaires excessives Tentative d’adaptation physiologique Régulation de la PA Régulation de la volémie Hormones natriurétiques Insuffisance cardiaque : principes du traitement Insuffisance cardiaque aigue : • diurétiques IV • drogues inotropes (stimulant le coeur) • vasodilatateurs • assistance mécanique (cœur artificiel) – greffe cardiaque Insuffisance cardiaque chronique : • diurétiques per os • inhibiteurs de l’enzyme de conversion (combat les désordres hormonaux de l’IC) • béta bloqueurs (combat les désordres hormonaux de l’IC) • digitaline Insuffisance cardiaque chronique terminale : • greffe cardiaque • cœur artificiel définitif Insuffisance cardiaque : pronostic Un pronostic sévère mais amélioré par les traitements modernes Jusque fin des années 1980 Depuis la fin des années 1980 La dénutrition associée à l’insuffisance cardiaque • CHF cachectiques ou non • La cachexie de l’IC augmente la morbi-mortalité • Les études d’IMC chez les insuffisants cardiaques montrent un effet protecteur de l’obésité • Le patient en insuffisance cardiaque cachectique: le faire grossir! Le traitement de l’insuffisance cardiaque • Le traitement pharmacologique sauve des vies • Les IEC ont montré une diminution de la mortalité de 31% (études Save et Solvd) • Les Beta bloquants: une baisse de la mortalité de 35% (études CIBIS II et COPERNICUS ) Les traitements modernes ont été déterminés à la lumière de grandes études IEC Les IEC dans l ’ICC • Les IEC ont démontré un bénéfice remarquable dans l ’ICC tant en terme de mortalité (20%) que de morbidité (30%) avec un effet favorable des fortes doses (ex. ATLAS vs de faibles doses) mais: • Les IEC sont sous-utilisés non seulement comme classe thérapeutique (seulement 60% des pts) mais également en doses ( le plus souvent moitié moindres) pour des raisons multiples dont les effets secondaires réels ou supposés). • La comparaison fortes doses/doses moyennes (plus proche de la réalité) reste à faire. • SAVE e »t SOLVD ont montré une baisse de 31% de la mortalité Médicaments anti système rénine angiotensine aldostérone • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine = IEC • Inhibiteurs du récepteur ATI de l’angiotensine II = ARA II ou « sartans » • Diurétiques antialdostéroniques = Spironolactone (Aldactone) ou Eplérénone (Inspra) Système Rénine Angiotensine Aldostérone IEC angiotensine 1 Peptides inactifs ANP, BNP chymases ECA angiotensine 2 NEP Bradykinines Métabolite inactifs RAT 1 ARA II RAT2 IEC • Noms : Triatec°, Coversyl°, Rénitec°, Lopril°, Gopten°, Zestril°, Fozitec°, etc... • Buts : baisse mortalité, amélioration de la qualité de vie, baisse de la morbidité à tous les stades. • Contre indications : angio-œdème, sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale sévère. • Effets secondaires : toux, hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie. • Recommandations : débuter avec des doses modérés, surveillance de la TA+++, majoration progressive mais indispensable des doses. ARA II et ICC: études cliniques • Etude pilote SOLVD: - 768 patients (63 ans) en ICC et suivi de 43 sem : pas de différence entre candésartan (4-16 mg/j) et énalapril (20 mg/j) pour mortalité et hospitalisation • Etude ELITE-I: - 722 patients (74 ans) en ICC et suivi de 48 sem : le losartan (50mg/j) a eu tendance à réduire de 32% le risque de décès et/ ou hospitalisation pour ICC avec diminution de la mortalité globale et de la mort subite par rapport au captopril (150 mg/j) ARA II • Noms : Cozaar°, Tareg°, Aprovel°, Atacand° Kenzen°, etc... • Buts : en remplacement des IEC si toux, voir association des deux pour les patients les plus graves. • Contre-indications : sténose bilatérale des artères rénales, insuffisance rénale. • Effets secondaires : hypotension artérielle, insuffisance rénale, hyperkaliémie. • Recommandations : surveillance de la fonction rénale et de la TA +++. ARA II et ICC: études cliniques • Etude ELITE-II: - 3152 pts (71 ans) en ICC, suivi de 555 j: le losartan vs captopril ne modifie pas le risque de décès • Etude VAL-Heft: - 5010 pts (62 ans) en ICC, suivi de 23 m: l ’adjonction de valsartan (160 mgx2) vs placebo au tt. Conventionnel ne réduit pas la mortalité totale mais diminue les réhospitalisations pour ICC avec une amélioration de la qualité de vie ARA II et ICC: étude CHARM 3 component trials comparing candesartan to placebo in patients with symptomatic heart failure CHARM Alternative CHARM Added CHARM Preserved n=2028 n=2548 n=3025 LVEF ≤40% ACE inhibitor intolerant LVEF ≤40% ACE inhibitor treated LVEF >40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation Primary outcome for Overall Programme: All-cause death CHARM Programme Mortality and morbidity All Cause Mortality 0.77 Alternative p=0.0004 0.85 Added p=0.011 0.89 Preserved Overall CV Death or CHF Hospitalisation 0.91 p=0.055 0.84 p=0.118 p<0.0001 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Hazard ratio 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Hazard ratio p heterogeneity=0.37 p heterogeneity=0.43 AAII et dysfonction VG post IDM • Dans le post infarctus avec dysfonction VG ou ICC, le bénéfice des IEC est établi de longue date (études SAVE, TRACE, AIRE) • L ’étude OPTIMAAL (losartan vs captopril) s ’est soldée par un échec • L ’étude VALIANT: 14703 pts hospitalisés pour IDM avec ICC ou FEVG < 40% AA II et dysfonction VG post IDM: l ’étude OPTIMAAL • 5477 pts avec IDM et ICC / FEVG < 0,35 • Captopril ( 150 mg/j) vs losartan ( 50 mg/j) • Suivi de 2,7 ans • Résultats: le captopril s ’est avéré légèrement supérieur en terme de diminution de la mortalité totale (p=0,07) et d ’incidence des morts subites sans modifier le taux de récidive des IDM; le losartan a été mieux toléré avec une fréquence plus faible d ’arrêts du traitement AA II et dysfonction VG post IDM: l ’étude VALIANT • 14703 pts inclus dans les 10 j après IDM compliqué d ’ICC ou FEVG < 40% • 3 bras de randomisation:(caractéristiques idem) - captopril seul 150 mg/j - valsartan seul 320 mg/j - captopril 100 mg/j + valsartan 160 mg/j • Suivi de 2 ans L ’étude VALIANT: résultats Parfaite équivalence entre les traitements IEC seul et ARA II seuls. L ’association des deux ne montre pas de différence et est source de plus d ’effets secondaires (toux, hypotension) Rôle des beta –bloqueurs Baisse de 35%de la morbi-mortalite; CIBIS II COPERNICUS Les bêta-bloquants • Longtemps contre-indiqués dans l’IC du fait de leurs effets inotropes négatifs. • Noms : Kredex° (carvedilol), Cardensiel° (bisoprolol), Selozok° (metoprolol), Témérit ° , Nebilox ° (névibolol). • Buts : baisse de la mortalité et de la morbidité, amélioration des symptômes. • Contre-indications : décompensation cardiaque récente, BPCO, insuffisance respiratoire sévère, hypotension sévère, trouble conductif cardiaque. Les bêta-bloquants • Effets indésirables : hypotension surtout orthostatique, bradycardie. • Recommandations : débuter le traitement à distance d’une phase de décompensation cardiaque, en milieu hospitalier ou dans le cabinet d’un cardiologue, par de petites doses qui seront augmentés progressivement par le cardiologue lors des consultations. Surveillance du pouls et de la TA++. Diurétiques antialdostéroniques • Noms : Aldactone° (spironolactone), Soludactone° IV, INSPRA (éplérénone) • Buts : diurétique, baisse de la mortalité et de la morbidité chez les patients les plus graves. • Contre indications : Insuffisance rénale sévère, hyperkaliémie sévère. • Effets secondaires : gynécomastie, insuffisance rénale, hyperkaliémie > 5,5 mmol/l, • Recommandations : petites doses dans l’IC chronique, surveillance kaliémie. Les autres traitements • Digitaliques : Digoxine ° – Si FA ou IC sévère. – Traitement ralentisseur et inotrope positif. – Contre indication : trouble conductif, dyskaliémie, insuffisance rénale, rétrécissement aortique, CMO, WPW, tachycardie ventriculaire. – Effets secondaires : nausées, vomissements, céphalées, confusion, vision jaune, bradycardie. – Risque de surdosage : dosage de la digoxinémie, ECG. Les autres traitements • Diurétiques de l’anse : Lasilix°, Burinex°. – – – – Limitation de la rétention hydro-sodée, traitement symptomatique. A adapter à la rétention hydro sodée. Education du patient +++ Effets secondaires : hyponatrémie, hypokaliémie, déshydratation favorisant le surdosage des autres médicaments. • Diurétiques thiazidiques : Esidrex° – Plus rarement utilisés en France Les autres traitements • Traitement antithrombotique – Anticoagulants ou Aspirine • Traitement anti arythmique : Cordarone ° – Seulement si FA récente ou tachycardie ventriculaire prouvée. • Dérivés nitrés vasodilatateurs. – Par patchs ou par voie orale. – Pas vraiment d’indication sauf si essoufflement nocturne. Dysfonction IEC β Diurétique Anti aldo ARA II bloq VG Asymptomatique Oui Post NYHA I IDM Non indiqués Non indiqué Symptomatique Oui NYHA II Oui Si rétention hydrique Non Intolérant indiqué aux IEC Pas de β - Aggravée Oui NYHA III & IV Oui En association Oui Intolérant aux IEC Pas de β - Oui Terminale NYHA IV Oui En association Oui Intolérant aux IEC Pas de β - Oui Oui Non indiqués Digitaliques vasodilata -teurs Si FA Non indiqué Si FA Si IEC ou ARAII mal tolérés Si IEC ou ARAII mal tolérés Si IEC ou ARAII mal tolérés Traitement de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservéedu sujet agé • • • • • • • Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’une classe thérapeutique Traitement symptomatique, comme chez le sujet jeune Traitement diurétique: si rétention hydrosodée, posologie en fonction du régime, réduire voire interrompre après contrôle des symptômes, Risque de réduction excessive de la precharge, responsable d’hypotension orthostatique, Pour la même raison, dérivés nitrés très utiles en phase de décompensation ,à utiliser avec pondération, puis arrêtés Bétabloquants et calciques ralentisseurs utiles pour augmenter les temps de remplissage, difficultés si dysfonction sinusale, ou BAV Les études avec inhibiteurs du SRAA n’ont pas démontrer d’efficacité, • • • • • Le meilleur traitement de l’Insuffisance cardiaque diastolique reste préventif: Contrôle tensionnel chez l’hypertendu Revascularisation coronaire et: ou traitement anti ischémique en cas d’insuffisance coronaire Contrôle de la fréquence cardiaque, en cas de FA rapide Chirurgie valvulaire précoce si RAO serré De L ’HTA à L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE: un continuum Prise en charge spéciale? HTA et ICC: un continuum • L ’HTA est un facteur de risque majeur d ’athérosclérose coronaire et d ’ICC • La PAS constitue un déterminant plus influent que la PAD dans l ’apparition d ’une ICC • L ’HVG est la maillon obligatoire entre l ’HTA et la dysfonction ventriculaire gauche (l’incidence de l ’ICC augmente avec la prévalence de l ’HVG électrique quelque soit le sexe et plus nettement si plus de 50 ans) Données épidémiologiques • La relation entre HTA et insuffisance cardiaque congestive (ICC) est ancienne: • - Framingham (début en 1948 c.à.d 20 ans avant la diffusion des antihypertenseurs) • - Confirmation de la place de l ’HTA dans l ’étiologie directe ou indirecte de l ’ICC • Le risque relatif d ’ICC est de 2 (homme) à 3 (femme) en cas d ’HTA par rapport à des sujets normotendus Données hémodynamiques • Dans les premières études, la PAD avait un rôle prépondérant mais.... • C ’est la PAS et la pression pulsée (PP) qui jouent un rôle primordial dans la génèse de l ’ICC du sujet âgé: à une de 10 mmHg de la PP correspond une de 14% du risque d ’ICC • Les 3 composantes de la PA sont reliées de manière indépendante au risque d ’ICC Données pronostiques • Les études affirment le mauvais pronostic d ’une ICC précédée d ’une HTA: la survie moyenne des patients hypertendus après apparition d ’une ICC est seulement 1,4 an chez l ’homme et de 2,5 ans chez la femme / Dans les 5 ans suivant le diagnostic d ’ICC, seulement 25% des patients hypertendus restent en vie • Après IDM, les antécédents d ’HTA favorisent la dilatation du VG Echocardiographie et HTA • HVG concentrique mais parfois asymétrique, à prédominance septale (5 à 10%des cas) • Estimation de la masse du myocarde: - < 130 g/m2 (homme) - < 110 g/m2 (femme) Echocardiographie et HTA • • • • Vue apicale 4 cavités d ’un cas d ’insuffisance cardiaque hypertensive: - dilatation cavitaire, surtout à gauche - diminution de la contractilité, surtout aux dépends du septum - hypertrophie pariétale 2. Traitements non médicamenteux de l’IC chronique Traitement de la cause • La cause de l’IC doit toujours être recherchée et traitée afin de limiter l’évolution et d’améliorer le pronostic du patient. • Cardiopathie ischémique : - Angioplastie coronaire - pontage • Traitement de l’HTA. • Traitement des valvulopathies 2.2 Traitements mécaniques et électriques • Stimulation triple chambre • Défibrillateur implantable • Assistance mécanique • Transplantation cardiaque Le traitement électrique de l’insuffisance cardiaque En dehors des indications classiques de la stimulation cardiaque, applicables quel que soit l’age, indications particulières des resynchronisateurs et des DAI IDENTIFICATION DES PATIENTS POTENTIELS POUVANT BÉNÉFICIER D’UNE RESYNCHRONISATION • Pour identifier les patients en IC qui bénéficient le mieux du traitement par resynchronisation ventriculaire, posez les questions suivantes : Votre patient en IC , est-il en classe III/IV ? • Si oui , bénéficie-t-il du TPO ? • Si oui , a-t-il une FEVG < 35% ? • Si oui , a-t-il un QRS élargi > 120 ms ? Si le QRS élargi > 120 ms et FEVG < 35% , votre patient peut être un candidat au CRT Mais malgré le traitement médicamenteux • 50 à 70% souffrent d’asynchronisme ventriculaire mécanique • En stade II de la NYHA, la première cause de mortalité est la mort subite cardiaque LA CONTRACTION VENTRICULAIRE ASYNCHRONE Normal Conséquences d’un asynchronisme ventriculaire Augmentation des symptômes Altération du débit cardiaque Fraction d’éjection basse Asynchronismes inter ventriculaires, mais aussi intra ventriculaires gauches. Démonstration par ECHOCARDIOGRAPHIE Patients répondeurs ou non? Effet placébo? Asynchrone DAI/CRT-D: Recommandations SFC 2006 Classe* + Traitement Situation clinique TMO + DAI Arrêt cardiaque par FV ou TV, sans cause aiguë ou réversible I A Patients coronariens sans ou avec symptômes d’insuffisance cardiaque légère (NYHA II ou III), une FEVG ≤ 30% mesurée au moins 1 mois après un IDM et 3 mois après un geste de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) I B TV soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie I B TV spontanée, mal tolérée, en l’absence d’anomalie cardiaque, pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peut être réalisée ou a échoué I B Syncope de cause inconnue avec TV soutenue ou FV déclenchable, en présence d’une anomalie cardiaque sous-jacente I B Patients coronariens avec dysfonction VG (FEVG de 31 à 35%) mesurée au mois 1 mois après un IDM et 3 mois après une procédure de revascularisation (chirurgie ou angioplastie) avec une arythmie ventriculaire (TV, FV) déclenchable IIa B Patients atteints d’une cardiomyopathie dilatée en apparence primitive avec une FEVG ≤ 30% et une classe NYHA II ou III IIa B Maladie génétique à haut risque de mort subite par FV sans aucun traitement efficace connu IIa B Patient en IC qui restent symptomatiques, en classe III ou IV de la NYHA, sous traitement médical optimal, avec FEVG ≤ 35% et durée de QRS > 120ms* IIa B MADIT II SCD-HeFT TMO + DAI + CRT COMPANION Preuve Indications et Données épidémiologiques: le cardiologue traitant incontournable Qui sont les porteurs de défibrillateur en France ? • Plus de 10 000 patients porteurs d’un défibrillateur • Homme 86 %, 60 ans, 83% de NYHA I ou II 1 Autres Brugada CMH CMD Cardiopathie Ischémique 1.Bilan EVADEF (registre national d’implantation de défibrillateur) par le Pr J.Y. Le HEUZEY lors des journées européennes de la SFC en Janvier 2004 (Données des 1020 premières implantations sur 2400. LES TRAITEMENTS ELECTRIQUES EN Back up Traitement des facteurs aggravants ou favorisants les poussées d’insuffisance cardiaque Facteurs aggravants • Non observance du traitement (+++) • Excès physiques, diététiques (sel, liquides) et «émotionnels» (+++), surpoids, alcool • Troubles du rythme: • accélération +++ de la fréquence cardiaque • passage en fibrillation auriculaire (+++) • Médicament cardiodépresseur (anti-inflammatoires…) • Infection (de tous types) • Embolie pulmonaire Règles hygiéno diététiques et éducation du patient +++ • Règles hygiéno diététiques • Activité physique • Education du patient Règles hygiéno-diététiques Le taux de NaCl /24H est une prescription médicale 3 types de régime : • Sans sel strict 2g/24H : sel contenu dans les aliments • Hyposodé 4-6g/24H • Normosalé 8-9 g/24H • « Alsacien » : 18 g/24H au moins !!! moyen de contrôle : ionogramme urinaire Règles hygiéno-diététiques • Doses recommandées 6g / 24 H, elle doit s’appliquer à tout patient bénéficiant des diurétiques. • - Recommandations à faire aux patients : Bannir la salière de la table Faire la cuisine sans sel Lire les étiquettes avec attention Connaître les aliments riches en sel Connaître les équivalents en gramme de sel Se méfier des sources cachées de sodium : pain, conserves, condiments .. Règles hygiéno-diététiques • Sevrage tabagique définitif • Excès d’alcool déconseillé • Restriction hydrique à 2000 mL /24H quand le patient est symptomatique = Équivalent de 6 verres d’eau Attention au café, thé, fruits, soupe, viande qui sont à comptabiliser dans le calcul journalier Prise en charge non médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque • Règles hygiéno diététiques • Activité physique • Education du patient Prise en charge non médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque • Règles hygiéno diététiques • Activité physique : maintenir une activité, réadaptation +++ • Education du patient Conseils aux patients en ce qui concerne le poids • Pesée si possible tous les jours, avant le déjeuner, vessie vide, sur la même balance, sans chaussure. • Poids à consigner sur un calendrier près du pèse personne. • En cas de prise de poids évaluer : - Respect de la restriction hydrique et régime sans sel - Non observance éventuelle du traitement - Recherche des causes de décompensations SURVEILLANCE DIURETIQUES • Poids minimum 2 fois par semaine lors de l’insuffisance cardiaque stable et par jour si décompensée. • Recherche de signes de surcharge hydro sodée et/ou signes de déshydratation extracellulaire. • Surveillance biologique : Na, K, uricémie, fonction rénale lors des changements de doses ou par 3 mois si le patient est stable. • Supplémentation potassique selon kaliémie. SURVEILLANCE DIURETIQUES • - Arrêt ou diminution des diurétiques Diarrhées Fortes chaleurs Signes de déshydratation Insuffisance rénale fonctionnelle • - Augmentation des diurétiques Prise de poids Signes de rétention hydro sodée Créatinine et K+ à surveiller au moins 1X/semaine dans ce contexte 3. Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë Traitements • OAP : – Laisser le patient assis, O2 nasal voir intubation et ventilation artificielle ou ventilation non invasive. – VVP, bilan d’entrée, ECG, saturomètre de pouls, TA. – Rassurer le patient, monitorage. – Lasilix° IV, Trinitrine IV si TA élevée. – Si TA basse : amines vasopressives. • Bas débit cardiaque : – Dobutamine, Dopamine, Adrénaline. – Lasilix° IV. – Ventilation invasive ou non invasive. 4. Rôle spécifique de l’infirmière Rôle spécifique de l’IDE • Le rôle de l’IDE est primordial à tous les niveaux : information, éducation, amélioration des règles hygiéno diététiques, aide à la prise et à la compréhension du traitement, surveillance du traitement. • Il est clairement démontré que la prise en charge des patients insuffisants cardiaques par des infirmières spécialisées dans ce domaine, en dehors du milieu hospitalier, améliore le pronostic des patients et limite le risque de nouvelle hospitalisation. En milieu hospitalier • Mise en application et surveillance du régime hyposodé prescrit et de la restriction hydrique. • Poids/jour, TA et pouls 2x/jour. • Surveillance diurèse/24h ou /12h ou /4h ou horaire en phase aiguë, pose SAD si nécessaire. • Injection des médicaments IV, aide à la prise des médicaments per os. • Prise de sang selon prescriptions médicales, surveillance ECG. • Information et éducation du patient vis à vis des consignes à suivre au domicile. En milieu hospitalier • Aide au repas, stimulation à la prise des repas, adaptation du régime, choix du menu. • Mesure du périmètre abdominal si ascite. • Pose VVP et surveillance. • Si dispositif transdermique, penser aux changements. • Lever prudent et régulier +++, bas de contention. • Sonnette la nuit, lumière de présence. • Ecoute du patient Au domicile du patient • • • • • Aide à la toilette et au lever si nécessaire. Aide à la prise des médicaments (semainiers). Prise de poids, évaluer les oedèmes. Evaluation des erreurs hygiéno diététiques. Information, éducation et motivation du patient pour suivre son traitement, respecter les règles hygiéno diététiques et réaliser des efforts physiques. • Transmission des éventuelles demandes médicales. Thérapeutiques non médicamenteuses • Conseils hygiéno-diététiques (pour le patient et son entourage). • Contrôle du poids: régulier, le médecin doit être prévenu de toute prise de poids inexpliquée (>2kg en 3 jours). • L’obésité ne doit pas conduire systématiquement à un régime, car pouvant conduire à la dénutrition, et l’obésité est protectrice chez l’IC. • Eviter RSS strict (<5g/j): risque d’anorexie, hyponatrémie auto entretenue, risque d’isolement, avec perte des activités sociales • Apport hydrique journalier = 1,5à2l/j, à adapter aux conditions physiques du patient, et aux conditions climatiques • Conso modérée de boissons alcoolisées • Conseiller activités physiques quotidiennes et de loisirs ne déclenchant pas de symptômes, éviter le déconditionnement musculaire ,favoriser kinésithérapie prudente. ESSAI HF-ACTION • Réadaptation physique bien réalisée • Réduit la morbi-mortalité de 15% chez les patients insuffisants cardiaques avec dysfonction VG marquée • A condition d’une poursuite régulière de l’exercice physique • Globalement ,2 axes: information et éducation du patient, entrainement à l’activité physique. • Entrainement suffisant pour pour améliorer le pic de VO2 max à 3 mois. • Capacités à l’effort augmentées de 12 à 30% ,selon les études; • Patients non répondeurs au niveau VO2 max ont 31% d’évènements majeurs à 2 ans, contre 14% pour les répondeurs Réseaux de soins et soins palliatifs • Intérêt des interventions multidisciplinaires chez les insuffisants cardiaques • BUT: DIMINUER LES HOSPITALISATIONS. • Réduction des hospitalisations • Réduction des transfert en institutions • Réduire les couts de prise en charge, en favorisant le maintien à domicile • Réseaux formés de médecins, généralistes, gériatres, cardiologues • Des infirmières, des travailleurs sociaux Prise en charge médico-sociale • Ojectifs; améliorer l’éducation des patients, et de leurs proches pour permettre un bon suivi des traitements, et du régime, et pour dépister signes précurseurs de décompensation • Bonne évaluation de la condition sociale des patients (l’isolement social augmente le nombre des hospitalisations..) • Mise en œuvre de différents systèmes d’aide à domicile: soins d’hygiène (infirmières, AS), délivrance de médicaments et surveillance de l’assuétude aux traitements (IDE), repas à domicile, taches domestiques (aides ménagères ou auxiliaires de vie) Recours aux équipes de soins palliatifs • Approche récente • Stratégies thérapeutiques permettant de contrôler l’angoisse des patients, mais aussi de réduire la dyspnée, par la morphine. • EVOQUER AVEC PATIENTS ET ENTOURAGE LES DESIRS QUANT A UNE EVENTUELLE REANIMATION • Prise en charge particulière de l’IC terminale, qui soulève de nombreux problèmes éthiques non résolus Conclusions • Il existe un continuum entre HTA et ICC passant par l ’ hypertrophie cardio-vasculaire avec le rôle clé du SRAA et plus particulièrement de l ’A II • Les IEC restent le traitement de première intention de l’ ICC chronique mais les ARA II représentent une alternative thérapeutique efficace • Difficultés à prendre en charge les I cardiaques diastolique • L’avenir passera par de nouvelles molécules • Mais aussi de nouvelles techniques comme la resynchronisation • Prises en charge nouvelles: moléculaires, génétiques… INSUFFISANCE CARDIAQUE : 10 POINTS A RETENIR ? § Le diagnostic est clinique, on s’aide du dosage du BNP, de l’échographie cardiaque et du cliché pulmonaire § Etiologies : Ischémie/HTA/Myocardiopathies ( CMD, CMH) / Valvuloplasties / Troubles du rythme. § Penser à traiter facteur déclenchant et à prévenir. § 3 classes thérapeutiques de base : IEC / ARA 2; Bêtabloqueurs / ivabradine; diurétiques de l’anse / anti-aldostérone + les digitaliques § 3 éléments cliniques à surveiller : P.A.; fréquence; signes congestifs et de rétention hydro sodée + 3 éléments biologiques : B.N.P. / créatinine / taux d’hémoglobine § BNP : INR de l’insuffisant cardiaque § Nécessité d’une coopération du patient : régime / observance du TT / éducation thérapeutique § Penser au traitement non médicamenteux : revascularisation / resynchronisation / remplacement valvulaire chir. ou percutané § Fraction d’éjection basse ( inférieure à 35 % ) = risque de mort subite = Défibrillateur § Cœur artificiel : assistance mono ou bi ventriculaire / Transplantation cardiaque
