6 - Cofemer
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Physiopathologie mécanismes adaptatifs périphériques Physiopathologie mécanismes adaptatifs périphériques Angiotensinogène Rénine Angiotensine I + Enzyme de conversion Angiotensine II Vasoconstriction ! de la stimulation sympathique Aldostérone Rétention hydrosodée Médiateurs neuro-hormonaux ! Activation de 2 systèmes vasoconstricteurs ! Intérêt de leur dosage en clinique limité. ! SRAA ! ⇑ activité rénine plasmatique, ⇑ angiotensine II ! Système adrénergique ! ⇑ catécholamines circulantes ! Démontrées dans des grandes études sur les IEC ou les βbloquants. ! Surexpression corrélée à la sévérité et au pronostic de l’ ICard Givertz MM et al. Eur Heart J 2004 Diagnos+c% Signes%cliniques% Non spécifiques de l IC Classifica7on)de)l’IC) NYHA ! I : pas de limitation ! II : limitation légère de l’activité physique ! III: limitation sévère de l’activité physique ! IV: incapacité à toute activité physique sans inconfort Signes%cliniques% Généraux : ! Asthénie ! Prise de poids Signes%cliniques% Signes « Droits » ! Oedèmes des membres inférieurs ! Turgescence jugulaire ! Hépatomégalie sensible ! Epanchement pleuraux ! Ascite Signes%cliniques% Signes « Gauches » ! Dyspnée ; orthopnée +++ ! Crépitants bilatéraux ! « pseudo-asthme cardiaque » ! Bruit de galop Signes%cliniques% Critères de Framingham : IC si 2 critères majeurs Critères majeurs Dyspnée paroxystique nocturne, Turgescence jugulaire Râles crépitants Cardiomégalie radiologique Oedème Pulmonaire Troisième bruit cardiaque (B3) Reflux Hépato jugulaire Oedème pulmonaire, aspect de congestion viscérale ou cardiomégalie à l autopsie Signes%cliniques% Critères de Framingham : 1 critère majeur + 2 critères mineurs Critères mineurs Œdème des chevilles bilatéral Dyspnée d effort pour des efforts de vie courante Hépatomégalie Epanchement pleural Diminution capacité vitale supérieure à 1/3 théorique Tachycardie supérieure à 120/min En%pra+que%:%surveillance% - Hémodynamique : FC, PA - Poids et diurèse / 24 heures - Dyspnée, orthopnée, saturation 02 - OMI - Prise médicaments, éducation thérapeutique - Contrôles biologiques réguliers - Vaccination Examens paracliniques Echographie cardiaque++ - Taille des cavités cardiaques D et G - Hypertrophie pariétale - Cinétique globale et régionale - Etat des appareils valvulaires - Anomalies associées : des cavités droites ou de l'aorte ascendante….. - FEVG+++ Evolu+on% Evolu+on% Toujours défavorable en l’absence de traitement ++ Evolu+on% Complications ! Œdème aigu pulmonaire ! Hypertension pulmonaire ! Troubles du rythme : ventriculaires, auriculaires ! Choc cardiogénique (hypotension, anurie…) ! Réhospitalisation ++++ ! Décès Traitement%de%l’IC% Buts du traitement de l'Insuffisance Cardiaque (Recommandations ESC) " Prévention de l’IC ! Prévention et/ou surveillance des maladies conduisant à une dysfonction cardiaque et à l'IC ! Prévention de l'évolution vers l'IC lorsque la dysfonction cardiaque est démontrée " Réduction de la Morbidité ! Maintenir ou améliorer la qualité de vie ! Eviter les réhospitalisations " Réduction de la Mortalité ! Accroître la durée de vie Traitement%de%l’IC% Les bases : ! Règles hygiéno-diététiques ! Facteurs déclenchants ! Traitement pharmacologique ! Rééducation cardiaque ! Resynchronisation cardiaque-défibrillateur ! Autres Règles%hygiénoIdiété+ques% Restriction sodée : 6g Nacl/j Restriction hydrique 1,5l/j Poids x 3/semaine Observance ttt ++ Perte de poids si obésité Stop tabac/ alcool Activité physique régulière Rechercher)les)facteurs%déclenchant% ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Arythmies (fibrillation auriculaire, ESV, TV…) Cause infectieuse (pneumopathie)+ Syndrome coronaire aigu Ischémie myocardique récidivante Anémie Consommation excessive d’alcool Causes iatrogènes : remplissage vasculaire postopératoire, traitement interdit (corticostéroïdes, AINS) Mauvaise observance ++ Dysfonction thyroïdienne Embolie pulmonaire Grossesse Causes%de%réadmissions%à%l’hôpital% Non compliance diététique Autres 17 % Echec de demande d’aide 24 % 19 % 16 % Traitement médiacamenteux inaproprié 24 % Non compliance médicamenteuse Traitement%pharmacologique% 1) Diurétiques 2) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion / ARA2 3) B-bloquants 4) Anti aldostérone 5) Autres : ivabradine, digoxine… 1er objectif thérapeutique : contrôle des signes congestifs Diurétiques 2ème objectif thérapeutique : réduction de la mortalité et des hospitalisations IEC ARA II Bêtabloquants Antagonistes de l'aldostérone Traitement%pharmacologique% Diuré+ques% Diurétiques de l anse (LASILIX*) - Incontournables dans l IC congestive symptomatique - Pas d effet sur la survie - Posologie minimale efficace Diurétiques Thiazidique (ESIDREX*) Efficaces en cas d IC réfractaire Traitement%pharmacologique% Inhibiteur de l’enzyme de conversion++ - Quel que soit le stade de l’IC - Posologie maximale ou maximale tolérée - Surveillance : iono sanguin, créat à J6 ++ Réduction de mortalité de 20 à 30% ++ Traitement%pharmacologique% B-bloquants++ - Dès le stade II (stade I en post IDM) la mortalité de 20 à 30% - Introduction hospitalière : Carvedilol, Métoprolol, Nébivolol et Bisoprolol - Posologie max ou maximale tolérée, progressivement et chez un patient stable + Traitement%pharmacologique% Anti-Aldostérone : Spironolactone, Eplérénone - Diurétique épargneur de potassium - Indiqué en classe III et IV - Réduction de la mortalité de 30% environ - Surveillance iono sanguin et créat J6 ++ - Risque d’hyperK + Autres) ) Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II - Remplacent les IEC si intolérance - Surveillance ionogramme et créatinine, identique aux IEC Autres% Digoxine - Ne réduit pas la mortalité - Efficace sur les symptômes et les hospitalisations - Indiquée dès le stade III en association aux IEC et aux b-bloquants - FA ! Ivabradine (Procoralan®) ! Inhibiteur du canal If ! classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, ! chez les patients en rythme sinusal ! dont la fréquence cardiaque est ≥ à 75 bpm ! en association au traitement standard comprenant les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants Rééduca+on%cardiaque% qualité de vie mortalité - Sous surveillance médicale - Hospitalisation ou ambulatoire++ Resynchronisa+on%cardiaque% Indications : - Classe III ou IV - Traitement médicamenteux optimal (IEC + ßB) - FEVG < 35% - QRS>120ms sur l’ECG ! Amélioration des symptômes et de la survie Le)défibrillateur)) ! Indication actuelle : FEVG < 30-35% ! Diminution des morts subites ! Principalement chez les classes II et III
