Heart Failure 2012 BELGRADE Les points forts « Take home messages for practitioners » • • • • • • LES NOUVELLES GUIDELINES DE L’ESC LE RENOUVEAU DU SYSTÈME NERVEUX AUTONOME QUELQUES NOUVEAUX MEDICAMENTS ACTIVITE PHYSIQUE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE TELEMONITORING EN DEMI TEINTE VERS LE CŒUR ARTIFICIEL LES GUIDELINES 2012 • IVABRADINE en recommandation II B • EPLERENONE en IA • RESYNCHRONISATION élargie aux NYHA II y compris avec FA ou BBD • Pas de directives pour le télémonitoring • Education et réseaux multidisciplinaires I A EPLERENONE (INSPRA) EMPHASIS STUDY 2737 pts IC ( 69 ans) FE< 35 % Tt optimal + Eplérénone (25 mois de suivi) -37% DCD et réhospitalisations (18% vs 26%) Arret prématuré de l’étude Sous étude de 1597 pts>75 ans+ comorbidités Réduction morbi mortalité de 35 % 46% chez le diabétique Augmentation modeste de la kaliémie 5.5 Pas d’augmentation I.rénale ou arret de tt Emphasis Mais gardons en mémoire l’étude RALES La redécouverte du SNA • Sympathectomie périrénale – Dans l’ HTA – Dans l’insuffisance cardiaque • Stimulation vagale carotidienne – Dans l’HTA – Dans l’insuffisance cardiaque SIMPLICITY STUDY *106 HTA réfractaires (trithérapie) -52 dénérvés,54 controles - 80 % de répondeurs PAS – 32 mm Hg PAD -11 mm Hg *Effet progressif Durabilité ??? * Dans l’IC diminue la resistance aux diurétiques STIMULATION BARO-RECEPTEURS CAROTIDIENS • Protocole de stimulation bilatérale des baro récepteurs carotidiens • Baisse durable de la PAS • Recherche de mono-neurostimulateurs GESTION DES SAS • • • • Concerne 1/3 des insuffisants cardiaques Apnées centrales les plus redoutables La CPAP n’en corrige que 50 % Nouveaux appareillages de type servo ventilation plus efficaces sur la sa O2 et mieux tolérés Stimulation du nerf phrénique – Les deux nerfs phréniques sont accessibles par cathéter veineux • 16 patients (Pontremoli) – Réduction de 88% des apnées – De 50% de la désaturation – De 49% du taux de réveil – De 48% des index apnée hypopnée • Bonne tolérance La diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque ACTIVITE PHYSIQUE ( V Conraads ,Anvers) • DES PREUVES EXPERIMENTALES – D’efficacité : 11 études à 60 % FMT mortalité -15% – De sécurité : 18 cas de mort subite (OR .0.85) • ACTION HF : limite du significatif vs éducation • DES DECEPTIONS DE MISE EN PRATIQUE – Peu de volontaires (marche mieux chez la femme) – Manque de motivation – Peu de persévérance (10% à 1 an!) – Attention aux obstacles aortiques L’activité physique régulière réduit le risque d’insuffisance cardiaque avec de OR de 0.69 à 0.15 selon les protocoles (suivi de 18346 hommes et 19729 femmes pendant 14 ans) (Wang 2011) LE RISQUE CHEZ L’I.C *8.9 décès annuel/million de pts /h *3.4 IDM /million de pts/h *Insuffisance cardiaque 0/4660 h/pt *ACTION HF :37 hospitalisations vs 22 groupe contrôle *5 décès dans chaque groupe •Effets de la réadaptation sur mortalité : étude HF•ACTION •O’Connor CM. JMA 2009;301:1439-50. Essai prospectif randomisé 2331 ICC stade II à IV de la NYHA, FE<35%, traités selon •les recommandations Suivi de 3 ans Groupe 1: 3 séances /semaine (vélo ou tapis) durant les 3 •premiers mois puis AP à domicile (vélo ou tapis, objectif: •AP modérée, 40 min., 5 j./semaine) Groupe 2: éducation thérapeutique, appels •téléphoniques, recommandations AP modérée 30 min./j) •• Pas d’effets secondaires + fréquents dans groupe 1 Critère primaire de jugement (mortalité totale): n’atteint pas le •seuil de significativité Après ajustement aux critères pronostiques principaux : •- significativité pour la mortalité totale (-11%, p<0.03), la •mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour ICC •(p<0.03) •- Gain modéré pour la VO2: + 0.7 vs 0.1 ml/kg/min •(p<0.0001) Résultats intéressant car obtenus chez des patients bien traités •et n’ayant atteint que 50% du niveau d’AP ciblé. Problème de fond: AP réellement pratiquée par les patients •des 2 groupes ? L’enjeu c’est toujours la pérennisation.... • En PRATIQUE – Idéalement démarrer en centre • START LOW ,GO SLOW – Phase 1 mobilisation douce exercices respiratoires – Phase 2 :test de marche de 6 minutes: • • • • Mesure bien la capacité d’effort Classe le risque Fixe le niveau de tolérance Objective l’adhérence – Phase 3 : Activité dynamique après échauffement Trente minutes, trois fois par semaine , puis à domicile UN BEMOL Démotivation rapide et seuls 10% restent actifs à un an D’où recherche d’alternatives motivantes (Danse de salon !) START LOW ,GO SLOW •Renforcement segmentaire •Entraînement proprioceptif et gymnique Intérêt pour améliorer la •coordination et l’équilibre •(ICC souvent âgé: prévention •des chutes). Permet de varier les •exercices avec versant •ludique (balnéothérapie). Techniques proprioceptives •avec étirements tendino•musculaires, rythmées par •mouvements respiratoires •amples. Entraînement proprioceptif et gymnique (suite) Tai Chi bien toléré chez sujets âgés : complément à l’entraînement (Arthur HM, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006). Quigong : réduction HTA idem entraînement conventionnel (Cheung BMY, J Hum Hypertens 2005). Impact de la relaxation associée : anxiété et morbidité (Van Dixhoorn JJ, J Cardiopulm rehabil 1999). ASSISTANCE CIRCULATOIRE • DE PLUS EN PLUS SIMPLE • PERMET D EVITER LA GREFFE – THORATEC – ASSISTANCE DROITE – MINI CŒUR ARTIFICIELS AUTRES TECHNIQUES • • • • MITRA CLIP TAVI IMPLANTATION DE CELLULES AUTOLOGUES SANS OUBLIER LA RECHERCHE SYSTEMATIQUE DE LESIONS CHIRURGICALEMENT CURABLES RECOMMANDATIONS POUR LA RESYNCHRONISATION • • • • • • FE < 35% mais > 20% QRS > 120ms dans type III et IV QRS > 150ms dans les type II Si FA lente ou dépendance d’un PM Défibrillateur automatique Inefficace dans les BBD TELEMONITORING • 1653 Pts suivis 180 j : échec • Suivi par les PM ou les défibrillateurs • Qui surveille les alarmes ? – Problème médico légal – Intérèt potentiel ? When distances seperate the participants • Information téléphonique quotidienne 5000pts : NS • TEN HMS STUDY : positive • I PHONE STUDY : en évaluation (Wolf et al) – Fonctionelle – Faisable – Raisonnable En fait différents modèles pour diffeérents patients AUTOTRANSFUSION CELLULES MOELLE OSSEUSE • • • • INTRACORONAIRES RECUPERATION VIABILITE MYOCARDE METANALYSE DE 11 ETUDES DIMINUTION MORTALITE Et bien sur, l’education thérapeutique Toujours en grade IA Sans oublier les familles