La cholangio- pancréatographie-IRM : une
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Mini-revue La cholangiopancréatographie-IRM : une approche pratique Hervé Trillaud , Hervé Laumonier Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Service d’imagerie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Saint André, 1, rue Jean Burguet, 33075 Bordeaux Cedex <[email protected] Laboratoire d’Imagerie Moléculaire et Fonctionnelle, ERT CNRS/ UMR 5543, Université Victor Segalen, Bordeaux 2 La cholangiographie-pancréatographie par IRM a 10 ans. Cette technique qui permet d’explorer les voies biliaires et les canaux pancréatiques de façon non invasive a fait l’objet de multiples évaluations. Elle remplace maintenant, dans la majorité des cas, les techniques plus invasives telles que la cholangiographie percutanée ou endoscopique. Le succès de la cholangiographiepancréatographie par IRM est lié à la possibilité d’obtenir en un seul examen des informations sur le système canalaire sous la forme d’images similaires aux cholangiographies percutanées ou endoscopiques avec en plus des images des parenchymes adjacents et des structures vasculaires. La réalisation de cet examen nécessite une technique d’acquisition adaptée à chaque pathologie explorée afin de fournir un examen dont les qualités informatives sont maximales. Cet exposé aborde l’aspect technique pour la réalisation d’un examen avec les pièges qui en découlent dans l’interprétation ainsi que les principales applications cliniques. Mots clés : cholangiographie-pancréatographie, cholangio-IRM, bili-IRM, voie biliaire, imagerie par résonance magnétique, canal pancréatiaque L’ doi: 10.1684/hpg.2007.0054 implication de l’IRM dans l’exploration de la pathologie des voies biliaires et pancréatiques s’est accrue ces dernières années grâce au développement de séquences particulières d’imagerie permettant une visualisation des voies biliaires et du Wirsung. L’association à d’autres séquences d’acquisition permet d’explorer au cours du même examen le parenchyme hépatique et pancréatique, les vaisseaux et le système canalaire. Le succès de cette technique repose sur son caractère non invasif et la possibilité de fournir une représentation de l’arbre bilio-pancréatique proche de celle obtenue par des examens invasifs tels que l’opacification percutanée ou rétrograde endoscopique. La faible disponibilité de l’IRM limite encore l’accès à cette technique mais tend à s’améliorer. Particularité de la bili-IRM par comparaison aux cholangiographies conventionnelles Tirés à part : H. Trillaud Bien que les images obtenues en bili-IRM ressemblent à celles d’une cholangiographie conventionnelle, les principes physiques qui permettent d’obtenir ces deux examens sont très différents. La connaissance de ces différences est importante pour interpréter au mieux les données obtenues Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 111 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. avec la bili-IRM. La résolution spatiale en IRM est inférieure à celle de l’imagerie classique des cholangiographies percutanées ou rétrogrades endoscopiques ce qui limite la visualisation de petites lésions. Cet inconvénient est partiellement contrebalancé par une résolution en contraste supérieure de l’IRM. En IRM, les liquides sont en hypersignal sur les séquences fortement pondérées en T2. Les séquences de bili-IRM ou cholangio-pancréatographie–IRM (CP-IRM) exploitent le signal T2 des liquides non hémorragiques stationnaires ou à mobilisation lente. La bile et le liquide pancréatique sont alors très hyperintenses. La CP-IRM examine les voies biliaires et pancréatiques dans leur état physiologique puisqu’aucune injection n’est réalisée dans les voies biliaires comme avec les cholangiographies percutanées ou rétrogrades endoscopiques. L’absence de distension canalaire qui en résulte peut conduire à une sous- ou surestimation des sténoses et une non-visualisation de sténose peu sévère. Les canaux secondaires du pancréas ne sont A B 112 C Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. pas visibles à l’état normal. Pour ces raisons et afin d’augmenter le contenu des canaux pancréatiques et biliaires, certains auteurs ont proposé l’injection de sécrétine [1]. L’autre utilité de cette injection est de favoriser la visualisation de la papille car là aussi l’absence de mise sous tension des voies biliaire ne favorise pas l’étude du sphincter. En raison de l’absence d’injection d’un produit dans les voies biliaires, comme lors d’une cholangiographie conventionnelle, il est difficile de prouver la communication entre un canal biliaire ou pancréatique et une structure kystique ou une collection liquidienne adja- cente aux voies biliaires (pancréatite aiguë avec fistule, rupture iatrogène des voies biliaires). Le même problème se pose dans le cadre de la maladie de Caroli pour différencier les kystes communicants de simples kystes biliaires. Dans les cas difficiles on peut injecter par voie veineuse un produit à élimination biliaire qui prouvera la communication après excrétion. Ces produits sont à base de manganèse [2]. Outre le coût du produit de contraste, la lente élimination de ce produit dans les voies biliaires et la nécessité de reprendre le patient à distance de l’injection limitent le développement de cette technique. E D F Figure 1. A) coupes fines en acquisition coronale correspondant aux coupes natives permettant de reconstruire la projection en minimum intensité projection (MIP). La durée totale d’acquisition est de 4 à 5 minutes avec synchronisation respiratoire ; B) image de projection reconstruite à partir des coupes précédentes ; C et D) coupe épaisse réalisée en apnée d’une durée d’acquisition de 2 secondes ; E, F) coupes coronales en apnée avec des temps d’écho plus court (90 ms) que pour les séquences précédentes (1 100 ms) permettant de visualiser le parenchyme autour de la voie biliaire. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 113 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. RP A A RP B B Figure 2. Répétition successive de deux coupes épaisses. En A) le sphincter est contracté (flèche) alors qu’il s’ouvre en B. RP Tout comme la bile, les autres liquides contenus dans l’estomac, le duodénum, ou de nature kystique ainsi que les collections et les épanchements (coulée de pancréatite par exemple) peuvent masquer les voies biliaires. Le signal normalement élevé des voies biliaires disparaît en cas d’hémobilie (figure 18), de débris nécrotiques ou d’artéfacts (clips, stents, aérobilie) car ces éléments sont en hyposignal sur les séquences de CP-IRM. 114 C Figure 3. Etude du canal de Wirsung avant (A) et après injection de sécrétine (B, C). Noter l’absence de visualisation du Wirsung en A et sa visualisation en B et C. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A B Figure 4. En (A) l’ensemble du Wirsung et des voies biliaires sont visibles alors que chez le même patient il existe une superposition de liquide digestif gênant la visualisation du Wirsung (B). Les différentes séquences de CP-IRM Il existe 3 approches différentes pour obtenir une CP-IRM qui sont souvent réalisées de façon complémentaire [3, 4]. – La première approche consiste en la réalisation de multiples coupes fines (figure 1A) permettant de reconstruire une image de l’arbre biliaire et pancréatique en 3D MIP (maximum intensity projection) [3] (figure 1B). Les avantages sont la possibilité de choisir les différents axes de visualisation les plus performants pour visualiser les voies biliaires et pancréatiques selon la pathologie. Cette approche est aussi moins opérateur dépendant. Les inconvénients sont une perte d’information concernant le contenu des canaux et la nécessité de revoir les images sources. Le temps d’acquisition des coupes dépasse la durée d’une apnée ce qui rend cette technique sensible aux artéfacts de mouvements respiratoires. L’ensemble des structures présentant un signal élevé se projettent sur l’image reconstruite et par exemple du liquide duodénal peut venir masquer l’arbre biliaire. – La réalisation de coupes épaisses entre 2 et 7 cm incluant les voies biliaires et pancréatiques en apnée constitue la deuxième approche [3, 4] (figure 1C, D). Le temps d’acquisition est court (inférieur à 3 secondes) limitant les artéfacts de mouvement. Plus l’épaisseur de coupe est importante plus l’ensemble des voies biliaires est inclus dans la coupe. Il existe une bonne résolution dans le plan d’acquisition. Différentes coupes de position, d’orientation et d’épaisseur variables sont habituellement réalisées. L’épaisseur de la coupe est un paramètre important. Même si une coupe épaisse permet d’inclure le plus d’éléments anatomiques, elle ne permet pas d’analyser correctement les structures de faible diamètre. L’épaisseur optimale est souvent proche de 3 cm permettant de visualiser des lésions de petite taille. La rapidité d’acquisition permet une visualisation en temps direct. La réalisation d’étude dynamique pour l’étude de la contractilité du sphincter d’Oddi (figure 2 A, B) ou pour l’étude de la sécrétion pancréatique exocrine après injection de sécrétine est possible (figure 3 A, B, C). – La réalisation de coupe axiale et coronale pondérée en T2 en apnée de 3 à 5 mm d’épaisseur complète cet examen. Ces séquences présentent des paramètres permettant la visualisation des parenchymes en même temps que les voies biliaires ou pancréatiques (temps d’écho plus court)((figure 1E, F). Une masse tumorale comme un cholangio-carcinome, une tumeur du pancréas ou des adénopathies qui entraînent une sténose ou compriment les voies biliaires sont visibles. – Dans le cadre du bilan d’extension tumorale la réalisation de séquences 2D ou 3D pondérée en T1 après injection de produits de contrastes (chélates de gadolinium) permettra d’améliorer la visualisation de la tumeur et d’observer le réseau artériel et veineux. De toute façon, il est utile pour la majorité des examens de ne pas se limiter à des séquences de CP-IRM afin de ne pas rater une autre pathologie. Au total, quels sont les pièges de la CP-IRM ? Comme nous l’avons abordé ci-dessus, les séquences en MIP sont artéfactées par les mouvements et peuvent masquer des processus pathologiques comme une sténose biliaire. Les coupes épaisses réalisées avec des apnées très courtes sont alors essentielles. Ces coupes Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 115 Mini-revue B Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A D C E Figure 5. Patiente porteuse d’une polikystose hépatorénale, d’une maladie de Caroli et de lithiases biliaires. Projection MIP en A et 4 coupes natives parmi les coupes permettant de faire la reconstruction MIP en B-E. Noter la superposition sur la reconstruction en A des images liquidiennes et l’absence de visualisation des lithiases bien visibles sur les coupes natives dans une voie biliaire intra-hépatique droite en B, au niveau de la convergence en C et dans la voie biliaire principale et le cholédoque en D et E. 116 Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A B Figure 6. Schéma de la papille en contraction en A et ouverte en B (voir aussi figure 2 A, B). si elles sont trop épaisses (> 3 cm), ne permettent pas de visualiser les petites voies biliaires et peuvent ne pas mettre en évidence les lésions de petite taille telles que, par exemple, une lithiase. Des coupes trop épaisses favorisent aussi la superposition de structures extrabiliaires telles que les kystes, les pseudokystes et les liquides contenus dans le duodénum (figure 4A, B et figure 5 A-E). La papille peut donner un aspect de pseudo-calcul et c’est la répétition de plusieurs coupes épaisses dans le temps (examen dynamique) qui permettra d’évoquer ce diagnostic (figure 2A, B, figure 6). Un artéfact dit de susceptibilité magnétique lié à des clips chirurgicaux sur le canal cystique entraîne une chute du signal qui peut se confondre avec une lithiase. A A B B Figure 7. Prothèse plastique (flèche) visible en cholangio-IRM coupe épaisse en A et sur la coupe axiale en B. Figure 8. Aérobilie avec vide de signal en coupe épaisse coronale (A). Le diagnostic repose sur la coupe axiale avec le vide de signal sous la forme d’un niveau hydroaérique dans la voie biliaire (B). Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 117 Mini-revue tres de la séquence de CP-IRM (figures 18 et 23). La réduction du temps d’écho permet d’améliorer la visualisation de ce contenu hypo-intense. Ces pièges sont facilement éliminés par un examinateur habitué de cet examen à condition de bien adapter le protocole d’imagerie pour chaque patient et chaque pathologie. Il s’agit donc d’un examen opérateur dépendant. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Et les limites principales de la CP-IRM ? Figure 9. Cholestase avec lithiase du cholédoque (flèche) et dilation du Wirsung (tête de flèche). Noter la dilatation des canaux secondaires. Plus facile à évoquer est la présence d’une prothèse métallique qui donne par artéfact de susceptibilité magnétique une perte de signal en son sein. Les prothèses plastiques peuvent aussi être identifiées sous la forme d’un signal hypo-intense linéaire (figure 7A, B). Un effet de flux de la bile sous la forme d’une chute de signal ressemblant à une microlithiase est parfois présent mais sa forme punctiforme et sa disposition centrale dans la voie biliaire visible sur plusieurs coupes axiales successives font évoquer ce diagnostic qui disparaît sur des séquences plus pondérées en T2 (augmentation du temps d’écho). L’aérobilie donne des images de pseudo-calculs mais la réalisation de coupes axiales permet de mettre en évidence le niveau hydroaérique signant la présence d’air (figure 8A, B). Les empreintes vasculaires constituent des images de pseudo-sténoses extrinsèques. Le critère diagnostique essentiel est qu’elles ne s’accompagnent pas de dilatation d’amont. Il s’agit de l’empreinte d’une artère hépatique droite, d’une artère cystique aberrante, ou d’un cavernome portal qui croise la voie biliaire. Dans ce dernier cas, le cavernome lorsqu’il est volumineux peut entraîner un authentique obstacle. Si un doute persiste, la réalisation de séquence d’angio-IRM peut confirmer ce diagnostic en visualisant le vaisseau et la voie biliaire. L’hémobilie et le sludge en raison de leur signal hypointense ne sont pas toujours visibles selon les paramè- 118 Il ne s’agit pas d’un examen où l’on injecte un produit de contraste et la communication avec les structures liquidiennes adjacentes est difficile à affirmer. Nous l’avons vu, la présence de collections telles que ascite, collections péripancréatiques, ou kystes, en raison d’un hypersignal qui se superpose aux structures biliaires dont le signal est aussi en hypersignal gêne la visualisation des voies biliaires. Ainsi, dans le cadre d’une pancréatite, la CP-IRM doit être réalisée à distance de la phase aiguë. La présence importante de gaz dans le duodénum peut aussi gêner la visualisation des voies biliaires. Certains auteurs ont rapporté une limite de visualisation pour les lithiases dont le diamètre est inférieur à 3 mm. En pratique : les indications de la CP-IRM Diagnostic de lithiase de la voie biliaire En cas de forte suspicion clinique, le cathétérisme rétrograde des voies biliaires dans un but diagnostique et thérapeutique est indiqué en première intention [5]. L’exploration des voies biliaires par une autre technique moins invasive ne se justifie qu’en cas de suspicion faible à modérée de lithiase dans les voies biliaires [5, 6]. L’échographie transabdominale présente des performances limitées avec un grand nombre de faux négatifs de l’ordre de 50 % pour la détection d’une lithiase. La tomodensitométrie avec un TDM de dernière génération a beaucoup progressé dans l’exploration des voies biliaires mais la performance de cette technique est limitée par le caractère isodense à la bile de 20 à 25 % des lithiases. La CP-IRM présente une sensibilité de 80 à 100 % et une spécificité de 90 à 100 % selon les études [6, 7] pour le diagnostic de lithiase des voies biliaires (figure 9). La CP-IRM recherche une lithiase à l’aide de coupes épaisses de CP-IRM montrant l’arbre biliaire et permettant un premier repérage. On réalise ensuite des Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. B A D Figure 10. Cholestase avec empierrement de la voie biliaire. A) cholangio-IRM en coupe épaisse ; B) coupe coronale de 8 mm d’épaisseur avec un TE de 80 ms bien inférieur au TE de la coupe épaisse (1 100 ms) et permettant de voir le parenchyme ; C, D) même séquence en coupe axiale mettant en évidence les lithiases en position déclive bien différenciables d’une aérobilie. C coupes plus fines centrées sur le calcul dans le plan optimal permettant de bien voir la lithiase et les voies biliaires. On peut aussi réaliser la technique 3D avec des coupes fines reconstruites en MIP. Cette exploration sera complétée par des coupes axiales ou coronales pondérées en T2 à temps d’écho plus court permettant la visualisation du parenchyme (figure 10). Selon le contexte, des coupes après injection de contraste peuvent être réalisées. Les calculs correspondent à des structures intraluminales de contour régulier et en hyposignal sur toutes les séquences. Le diagnostic différentiel principal correspond à la présence d’air dans les voies biliaires. Mais ce diagnostic est éliminé par la visualisation de coupes orthogonales montrant sur les coupes axiales le niveau hydroaérique (figure 8B). Les études comparant la CP-IRM à l’échoendoscopie montrent que les faux négatifs de la CP-IRM correspondent à des calculs de petite taille < 3 mm ou à des calculs situés au niveau de la papille [6, 7] (figure 11A, B). En revanche, les performances de la CP-IRM sont supérieures à l’échoendoscopie pour les voies biliaires intrahépatiques et la région hilaire car ces zones se situent à distance de la sonde [6]. Au total, les performances sont sensiblement identiques et la CP-IRM peut se justifier en première intention en raison de son caractère totalement non invasif [5, 6]. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 119 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mini-revue A A B B Figure 11. Cholestase avec calcul au niveau de la papille bien visible sur la coupe épaisse (A) et confirmée sur la cholangiographie peropératoire (B). Évaluation des voies biliaires avant cholécystectomie par laparoscopie Une lithiase du cholédoque est présente chez 8 à 20 % des patients qui sont traités pour cholécystectomie sur lithiase de la vésicule biliaire [8]. Le diagnostic de ces lithiases est essentiel pour assurer un traitement complet et ainsi diminuer la morbidité post-laparoscopie. L’examen doit permettre en outre de renseigner sur les variations anatomiques qui concernent les voies biliaires. On peut proposer la réalisation d’une CP-IRM pour les groupes de patients à risque modéré ou élevé [9]. La technique de réalisation de la CP-IRM est identique à celle décrite pour la recherche de lithiase. 120 Figure 12. Patient porteur d’un cholangiocarcinome du hile (tumeur de Klatskin). Noter l’obstacle hilaire sur la cholangiographie en coupe épaisse coronale (A) et sur la coupe axiale (B). Noter la correspondance avec la cholangiographie percutanée par ponction dans les voies biliaires droites qui montre l’absence de communication avec les voies gauches. L’analyse de la cholangio-IRM (A, B) qui montrait des voies gauches plus dilatées que les voies droites et une atrophie du foie gauche avait conduit à préférer un drainage limité aux voies droites. Pour les patients porteurs d’un risque très élevé de lithiase du cholédoque, l’endoscopie rétrograde est recommandée d’emblée et la CP-IRM n’est pas indispensable chez les patients à risque faible. Bilan prétransplantation La transplantation avec une partie du foie d’un donneur vivant est en plein développement. Le bilan avant transplantation vérifie l’absence de lésion hépatique Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A B C D Figure 13. Patient porteur d’un cholangiocarcinome du hile (tumeur de Klatskin). Noter l’obstacle hilaire sur la cholangiographie en coupe épaisse coronale (D) et sur la coupe axiale (A) et la coupe coronale (B). La tumeur est bien visible (flèche) hyperintense en T2 (A, B) et hypo-intense avec une couronne de prise de contraste en C sur cette coupe T1 après injection de chélate de gadolinium à la phase tardive. tumorale, recherche une stéatose, permet une volumétrie hépatique, et détermine l’anatomie vasculaire et biliaire. Ce dernier aspect est essentiel en raison de l’importance des variations anatomiques qui sont présentes chez 42 % des patients [10, 11]. L’IRM examen totalement non invasif permet l’analyse du parenchyme hépatique par des coupes axiales pondérées en T1 et T2, l’analyse des voies biliaires par CP-IRM (coupe épaisse et/ou 3D) et l’analyse des vaisseaux par angio-IRM après injection de produit de contraste et reconstruction en MIP 3D de la vascularisation artérielle puis portale. Exploration d’un obstacle hilaire ou périhilaire d’origine maligne Il s’agit dans la majorité des cas d’un cholangiocarcinome hilaire ou tumeur de Klatskin. Cette tumeur peut être suspectée par l’échographie, l’IRM ou le TDM réalisé pour ictère dans un contexte d’altération de l’état général. Le bilan préthérapeutique doit permettre de déterminer la réséquabilité de la tumeur qui dépend de son extension aux voies biliaires (classification de Bismuth), aux structures artérielles (artère hépatique) et veineuse (veine porte) ainsi que de l’absence d’extension ganglionnaire ou de métastases intra-hépatiques. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 121 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mini-revue A B Figure 14. Patient porteur d’une greffe hépatique orthotopique. Ce patient a fait l’objet d’une thrombose de l’artère du greffon 3 mois après la greffe et il présente une dégradation progressive des fonctions hépatiques. Il existe une volumineuse collection liquidienne intrahépatique sur la cholangio-IRM (B). Cette collection est visible sous la forme d’une image hypo-intense en T (A). Noter la correspondance avec la cholangiographie percutanée en (C) montrant une nécrose des voies biliaires par cholangite ischémique. C Il convient également de prévoir un drainage des voies biliaire si l’ictère est mal supporté. L’IRM avec des séquences pondérées en T1, T2, des séquences de CP-IRM (coupe épaisse et/ou 3D) et des séquences après injection de produit de contraste est utilisée pour le diagnostic de la tumeur, son extension et permet de prévoir la voie d’abord du drainage biliaire [12, 13] ((figure 12 A-C). La tumeur très fibreuse et rétractile n’est pas toujours visible. Dans certains cas la tumeur apparaît principalement sur les coupes pondérées en T2 et après injection de produit de contraste(figure 13 A-D). On recherche des localisations secondaires hépatiques et ganglionnaires. Le diagnostic précis de l’extension aux voies biliaires et aux vaisseaux est plus difficile en IRM alors qu’il conditionne l’opérabilité de la tumeur. Les progrès technologiques de la tomodensitométrie avec l’utilisation de TDM spiralés multicou- 122 pes dont la résolution spatiale est de moins de 1 mm (supérieure à l’IRM) permettent souvent un diagnostic d’extension plus précis que l’IRM. Évaluation après chirurgie La pathologie biliaire après transplantation hépatique Les complications biliaires sont observées chez 10 % à 30 % des patients après transplantation avec donneur cadavérique [14, 15]. Ces complications peuvent correspondre à des fistules biliaires, une sténose anastomotique ou à distance (notamment en cas de cholangite ischémique liée à la thrombose de l’artère de greffon) (figure 14 A-C et figure 15A, B) et une obstruction lithiasique. La CP-IRM est utilisée en première intention Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A B Figure 16. Sténose de l’anastomose bilio-digestive (flèche) sur une reconstruction de cholangio-IRM en MIP. Les complications de la cholécystectomie Figure 15. Patient porteur d’une greffe hépatique orthotopique. Ce patient a présenté une thrombose précoce de l’artère du greffon et présente une cholestase. La cholangio-IRM (A, B) montre une sténose biliaire au niveau de la convergence. chez ces patients fragiles avec l’ensemble des séquences précédemment décrites. La réalisation d’une angioIRM dans le même temps permet de rechercher des anomalies vasculaires (sténose ou thrombose artérielle provoquant une cholangite ischémique). Les sténoses après dérivation bilio-digestive La CP-IRM est indiquée en première intention [16] (figure 16). Cette pathologie n’est pas accessible à une cholangiographie rétrograde dans la majorité des cas et la disposition anatomique du montage chirurgical habituel (anse montée) rend l’exploration échographique impossible ou très difficile. La CP-IRM avec des coupes épaisses et/ou des reconstructions 3D visualise la sténose et les coupes pondérées en T2 et T1 avant et après injection de produit de contraste recherchent la cause de l’obstacle (sténose bénigne ou compression tumorale). L’incidence des lésions iatrogènes des voies biliaires après cholécystectomie est comprise entre 0,3 % et 1,2 %. Cette incidence est supérieure après cholécystectomie par cœlioscopie [17]. La présence d’une variante anatomique des voies biliaires favorise cet accident (figure 17). La cause la plus souvent rapportée est liée à un glissement du canal postérieur droit avec abouchement plus bas que la convergence biliaire parfois même dans le cystique. La ligature inappropriée de ce canal entraîne une dilatation en amont. La voie biliaire peut aussi être confondue avec le canal cystique. L’imagerie peut retrouver des collections adjacentes aux voies biliaires qui sont liées soit à une fuite au niveau de la ligature du canal cystique soit à une blessure de la voie biliaire (figure 18). Des coupes transverses en T1 et T2 complétées par des séquences de CP-IRM sont réalisées. La CP-IRM est la seule technique qui fournit un cholangiogramme des voies biliaires au dessus et en dessous d’un obstacle complet sur une ligature à la différence de la cholangiographie percutanée ou rétrograde endoscopique [18]. Une exploration complète est pourtant nécessaire afin de classer correctement le type de lésion et de proposer le traitement approprié. Dans le cas d’une collection, il est parfois difficile de visualiser les rapports exacts avec la voie biliaire et la localisation de la fuite biliaire. De même, il est important de différencier une collection liée à une brèche biliaire d’une collection postopéra- Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 123 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. B A C D Figure 17. Anatomie des voies biliaires : en A) il s’agit de la distribution anatomique modale et en B-D) d’exemple de distribution anatomique à risque B) glissement de la segmentaire postérieure droite vers le bas avec abouchement dans la voie biliaire principale juste en amont du canal cystique ; C) la segmentaire postérieure droite s’abouche dans le canal cystique ; D) l’ensemble des segmentaires droites s’abouche dans le canal cystique. toire. Il est alors possible d’utiliser un produit de contraste à excrétion hépatobiliaire à base de manganèse afin d’affirmer la communication de la collection avec les voies biliaires dans les cas difficiles. Les échecs du cathétérisme des voies biliaires par cholangio-rétrograde endoscopique Il s’agit bien évidemment d’une indication de la cholangiographie-IRM qui peut se dérouler dans le contexte de l’urgence (figure 19). 124 Autres indications dans l’exploration des voies biliaires La CP-IRM est utilisée dans la surveillance des patients atteints de cholangite sclérosante (figure 20 A-C). Les séquences axiales pondérées en T1 et T2 ainsi que les séquences après injection de produit de contraste permettent de rechercher une localisation tumorale dans le cadre de cette pathologie. La CP-IRM permet une exploration non invasive des kystes du cholédoque et conduit à la classification du kyste dans le cadre du bilan préthérapeutique [19, 20] (figure 21). Ces kystes représentent une pathologie rare et peuvent être en relation avec une pancréatite Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. B A Figure 18. Apparition d’une cholestase avec dilatation des voies biliaires chez un patient dans les suites d’une cholecystectomie : A) la cholangio-IRM en coupe épaisse montre une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques au dessus d’une sténose de la voie biliaire principale. Les coupes coronales à TE plus court pour visualiser les parenchymes (B, C) mettent en évidence une collection comprimant la voie biliaire et expliquant la sténose. Noter que cette collection n’est pas visible sur la cholangio-IRM en coupe épaisse. Cela s’explique par le contenu de cette collection de nature hématique et n’ayant pas le même signal que la bile. C Exploration du pancréas Il nécessite la réalisation de séquence T1 avec suppression des graisses pour un meilleur contraste entre le tissu pancréatique normal spontanément hyperintense et la tumeur dont le signal est hypo-intense. Ces séquences sont répétées après injection de produit de contraste sur le mode dynamique. La tomodensitométrie reste l’examen de première intention dans l’exploration du pancréas. La résolution spatiale du TDM est supérieure à celle de l’IRM et les coupes sans injection de produit de contraste permettent de mettre en évidence les calcifications d’origine lithiasique ou liées à une pancréatite chronique. L’IRM est en revanche utilisée dans l’exploration des canaux biliaires et chez les patients qui présentent une fonction rénale altérée [21] (figure 22 A-C). L’exploration du parenchyme pancréatique présente une particularité. Pancréatite aiguë Dans le cas du bilan de la pancréatite aiguë, la CP-IRM va permettre de rechercher une anomalie congénitale des canaux biliaires qui favorise cette pathologie. Les suites sont marquées par le développement éventuel de pseudokystes. La CP-IRM permet de rechercher une compression du Wirsung (figure 23 A-C) ou une fistule entre le canal pancréatique et le pseudokyste. La réalisation technique de la CP-IRM ne présente pas de particularité. aiguë. Ils s’associent souvent à une pathologie de la jonction qui rend l’exploration par cathétérisme rétrograde de la papille plus difficile. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 125 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mini-revue A B C D Figure 19. Patient porteur d’une cholestase liée à une sténose de la papille. Le cathétérisme endoscopique n’a pu être réalisé en raison de la présence d’un diverticule duodénal. La bili-IRM (A) montre un aspect irrégulier de la papille. Le diverticule n’est pas visible sur la cholangio-IRM en raison de son contenu en air. Des coupes à TE plus court (B, C) en incidence coronale montrent le diverticule sous la forme d’une image de signal hypo-intense lié à l’air (flèche). La cholangiographie par ponction percutanée (D), suivie de la mise en place d’un drain (E) confirme la sténose de la papille en regard du diverticule. E 126 Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. A C Figure 20. Patiente atteinte de cholangite sclérosante. La cholangio-IRM montre une dilatation irrégulière des voies biliaires (A, B) confirmée par la cholangiographie percutanée. B A B Figure 21. (A, B). Image de kyste du cholédoque de type 4. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 127 Mini-revue Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. B A Figure 22. Aspect de pancréas divisum. Sur la cholangio-IRM (A), le canal dorsal se draine par la papille mineure (flèche). Noter le canal ventral (tête de flèche). En coupe axiale (B), le canal ventral (tête de flèche) et dorsal (flèche) sont séparés. A C Figure 23. Pancréatite aiguë avec pseudokyste visible sur la coupe axiale pondéré en T2 (A) entraînant une dilation du Wirsung (B). La dilatation du Wirsung est bien visible sur la cholangio-IRM (C) mais le pseudokyste n’est pas visible en raison de son contenu nécroticohémorragique. B 128 Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. B Figure 24. Pancréatite chronique avec dilatation des canaux principaux et secondaires (A, B). A Pancréatite chronique La CP-IRM peut mettre en évidence une dilatation du canal pancréatique principal, une dilatation des canaux secondaires ((figure 24 A, B) et des calculs intracanalaires (figure 25). La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique reste l’examen de référence en raison de sa meilleure résolution spatiale, de la distension des canaux pancréatiques liée à l’injection de produit de contraste. Pour pallier à ces limites, la CP-IRM pourra être proposée avec utilisation de drogues stimulant les sécrétions pancréatiques (sécrétine) pour distendre les canaux, pancréatiques, rechercher une fistule entre un kyste et le canal pancréatique et réaliser une étude fonctionnelle [1]. Enfin la CP-IRM peut aider à différencier une pancréatique chronique d’un adénocarcinome pancréatique. Tumeur du pancréas Tumeur solide Le diagnostic et le bilan d’extension, reposent sur le TDM en dehors du diagnostic différentiel avec la pancréatite chronique [22]. Tumeur kystique Figure 25. Pancréatite chronique avec présence d’une lithiase dans le canal principal (flèche). La CP-IRM permet une analyse des kystes et facilite le diagnostic de cystadénome séreux typique (figure 26) présentant des caractéristiques différentes du cystadénome mucineux (figure 27) [23]. La CP-IRM aide aussi à différencier une TIPMP des autres tumeurs kystiques (figure 28). L’exploration avec des coupes pondérées en T1 avec suppression des graisses avant et après injection de produit de contraste et des coupes pondérées en T2 est utile en plus de la CP-IRM. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 129 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Mini-revue A B Acq5/9 TSE / M Figure 26. Tumeur kystique de la tête du pancréas. A) image pondérée en T1 montrant la tumeur kystique (flèche) ; B) image pondérée en T1 après injection de produit de contraste (chélate de gadolinium). Noter les travées fibreuses prenant le contraste (flèche) entre les kystes ; C) Cholangio-IRM en coupe épaisse montrant la juxtaposition de multiples kystes de petites tailles. Il s’agit donc d’un cystadénome séreux. C A B Figure 27. Tumeur kystique de la queue du pancréas correspondant à un cystadénome mucineux en séquence pondérée en T1 (A) et T2 (B). Noter la présence d’un niveau liquide-liquide (flèche) en raison d’un contenu hétérogène incluant de la mucine et parfois des éléments hémorragiques. 130 Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. En résumé • La résolution spatiale en IRM est inférieure à celle de l’imagerie classique des cholangiographies percutanées ou rétrogrades endoscopiques ce qui limite la visualisation de petites lésions. Cet inconvénient est partiellement contrebalancé par une résolution en contraste supérieure de l’IRM. • En raison de l’absence d’injection d’un produit dans les voies biliaires, comme lors d’une cholangiographie conventionnelle, il est difficile de prouver par l’IRM la communication entre un canal biliaire ou pancréatique et une structure kystique ou une collection liquidienne adjacente aux voies biliaires. • La bile et les liquides contenus dans l’estomac, le duodénum, les collections et les épanchements peuvent masquer les voies biliaires. Le signal des voies biliaires disparaît également en cas d’hémobilie, de débris nécrotiques ou d’artéfacts (clips, stents, aérobilie) sur les séquences de cholangio-pancréatographie IRM. • Des coupes trop épaisses favorisent aussi la superposition de structures extrabiliaires telles que les kystes, les pseudokystes et les liquides contenus dans le duodénum. • La papille peut donner un aspect de pseudo-calcul et c’est la répétition de plusieurs coupes épaisses dans le temps (examen dynamique) qui permettra d’éviter ce piège. • L’hémobilie et le sludge en raison de leur signal hypo-intense ne sont pas toujours visibles selon les paramètres de la séquence de cholangio-pancréatographie-IRM. • Ces pièges sont facilement éliminés par un examinateur habitué de cet examen à condition de bien adapter le protocole d’imagerie pour chaque patient et chaque pathologie. Il s’agit donc d’un examen opérateur dépendant. • La cholangio-pancréatographie-IRM est particulèrement utile au diagnostic de lithiase de la voie biliaire, à l’évaluation des voies biliaires avant cholécystectomie par laparoscopie, lors du bilan de prétransplantation, à l’exploration d’un obstacle hilaire ou périhilaire d’origine maligne. Cet examen permet également l’évaluation après chirurgie en cas de pathologie biliaire après transplantation hépatique, sténoses après dérivation biliodigestive, complications de la cholécystectomie, échecs du cathétérisme des voies biliaires par cholangio-rétrograde endoscopique. • La tomodensitométrie reste l’examen de première intention dans l’exploration du pancréas car sa résolution spatiale TDM est supérieure à celle de l’IRM. L’IRM est en revanche utilisée dans l’exploration des canaux biliaires et chez les patients qui présentent une fonction rénale altérée. • La présence de collections gêne la visualisation des voies biliaires. Ainsi, dans le cadre d’une pancréatite, la cholangiopancréatographie-IRM doit être réalisée à distance de la phase aiguë. A B Références C Figure 28. TIPMP de la tête du pancréas. L’image kystique est visible en coupe pondérée en T1 (A) en T2 (B) et sur la cholangio-IRM (C). Il s’agit de l’atteinte d’un canal secondaire. La communication avec le canal pancréatique est clairement visible. 1. Matos C, Metens T, Devière J, Nicaise N, Braude P, Van Yperen G, et al. Pancreatic duct : morphologic and functional evaluation with dynamic MR. pancreatography after secretine stimulation. Radiology 1997 ; 203 : 435-41. 2. Van Beers B, Gallez B, Pringot J. Contrast-enhanced M. Imaging of the liver. Radiology 1997 ; 203 : 297-306. Hépato-Gastro, vol. 14, n°2, mars-avril 2007 131 Mini-revue 3. Régent D. La cholangio-pancréatographie IRM et l’exploration des structures canalaires de demain : tournedos ou carpaccio? J Radiol 1998 ; 79 : 107-11. 4. 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