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Élaboration d'une liste d'attente orthopédique Algorithme pour l'arthroplastie totale de la hanche et du genou non urgente | Rapports de recherche | FCRSS
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pour l'arthroplastie totale de la hanche et du genou non urgente
Élaboration d'une liste d'attente orthopédique Algorithme pour l'arthroplastie
totale de la hanche et du genou non urgente
Janvier 2002
Par : Dr M. A. Ashworth
Principales implications pour les décideurs
● Certains chirurgiens ont déjà commencé à dresser leurs listes d'attente de manière efficace
et équitable et à accorder la priorité en tenant compte de l'incapacité et de la capacité
fonctionnelle.
● La mise à l'essai d'une liste d'attente partagée par cinq chirurgiens de Kingston (Ontario) n'a
pas démontré que le partage réduit le fardeau de l'attente sur la qualité de vie liée à la santé
des patients.
● Un questionnaire pourrait être élaboré pour aider à établir les priorités en matière
d'intervention chirurgicale. Il porterait sur les habitudes de vie, la douleur, la rigidité et la
capacité fonctionnelle. Les réponses montreraient le moment optimal pour opérer les patients
qui offrent les meilleures chances de recouvrement significatif de leur capacité fonctionnelle.
● Le questionnaire abrégé de 36 éléments du Medical Outcomes Trust (SF-36) et le
questionnaire de l'index portant sur l'arthrite élaboré par les universités Western Ontario et
McMaster (WOMAC) ont été utilisés dans cette étude. Le SF-36 répond mieux aux
améliorations cliniques que les autres questionnaires évalués et le questionnaire WOMAC
était particulièrement conçu pour évaluer les patients souffrant d'osthéo-arthrite de la
hanche et du genou. Le questionnaire WOMAC est plus utile pour déterminer si un patient
doit être mis sur une liste d'attente. Toutefois, lorsqu'il s'agit d'évaluer l'effet général d'une
intervention chirurgicale, les cotes mentales et physiques du SF-36 s'avèrent plus utiles que
le WOMAC.
● Les chercheurs ont élaboré un programme en se servant du logiciel SAS (version 8.1) qui a
permis à l'utilisateur d'évaluer le coût d'attente relatif à la qualité de vie liée à la santé pour
établir un niveau de priorité pour les patients avant de les assigner à l'une ou l'autre liste
d'attente parmi les cinq chirurgiens participants.
● Il serait approprié dans le cadre d'un questionnaire pour déterminer la priorité d'une
intervention chirurgicale de définir quelles sont les attentes des patients et d'en discuter en
regard de l'existence possible d'autres maladies graves. Il serait alors approprié d'utiliser
deux ensembles de critères pour ceux qui ont une maladie grave et qui ont besoin d'une ou
plusieurs arthroplasties de la hanche ou du genou.
● L'échantillon de la présente étude n'est pas nécessairement représentatif des groupes de
patients de l'Ontario en général.
Sommaire
Les arthroplasties totales de la hanche et du genou non urgentes constituent le traitement
définitif de la douleur et de l’incapacité causée par l’arthrite de la hanche et du genou. Ces deux
procédures sont de plus en plus répandues dans le monde développé en raison de méthodes
chirurgicales améliorées et du vieillissement de la population. Cette croissance n’a pas
seulement eu un effet important sur les dépenses de santé, mais a également été à l’origine de
longues listes d’attente pour ces deux procédures. Il y a un besoin évident d’établir des critères
objectifs dans la sélection des cas et des priorités ainsi que des mesures standards pour évaluer
l’acuité de l’état de santé des patients et de l’ampleur des bénéfices auxquels ils s’attendent.
Les listes d’attente ne devraient pas seulement être gérées sur une base chronologique mais
aussi selon d’autres facteurs, y compris l’impact clinique et social d’une intervention chirurgicale
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retardée.
L’objectif de la recherche était :
1. Évaluer l’évolution de la qualité de vie liée à la santé perçue par les patients et leur état
fonctionnel pendant qu’ils sont sur la liste d’attente pour subir une arthroplastie de la
hanche ou du genou, et six mois et une année après l’intervention.
2. Identifier et décrire et le(s) facteur(s) prédictif(s) de l’évolution post chirurgicale dans la
santé et l’état fonctionnel des patients en attente d’arthroplastie.
3. Appliquer ce(s) facteur(s) à la liste d’attente réelle pour l’arthroplastie totale et comparer
l’évolution dans la santé et le fonctionnement à celle qui aurait pris place (en théorie) si
une intervention chirurgicale avait été établie en priorité en raison des améliorations
auxquelles on s’attendait, tel que déterminé par ce(s) facteur(s).
Un concept d’éventuels résultats d’observation a servi à cette étude. Tous les patients qui se
trouvaient sur une liste d’attente de cinq chirurgiens orthopédiques de Kingston (Ontario) entre
octobre 1998 et mars 2001 ont été invités à participer. Tous les premiers patients en attente
d’arthroplastie (à l’exception des révisions et des fractures) pouvaient participer. Les
coordonnées de chaque patient admissible ont été fournies par les chirurgiens et une trousse de
documents relatifs à l’étude a été envoyée à chacun, contenant les renseignements du patient,
le formulaire de consentement, le questionnaire de l’index portant sur l’arthrite élaboré par les
universités de Western Ontario et de McMaster (WOMAC) – utilisé pour évaluer la qualité de vie
lorsqu’un patient souffre d’ostéo-arthrite de la hanche ou du genou – ainsi que le questionnaire
abrégé de 36 éléments du Medical Outcomes Trust (SF-36). Le SF-36 évalue huit concepts de
santé : 1) les restrictions aux activités physiques en raison de problèmes de santé; 2) les
restrictions aux activités sociales en raison de problèmes physiques ou émotionnels; 3) les
restrictions aux activités habituelles en raison de problèmes physiques; 4) la douleur corporelle;
5) la santé mentale en général (trouble psychologique et bien-être); 6) les restrictions aux
activités habituelles en raison de problèmes émotionnels; 7) la vitalité (énergie et fatigue); 8)
les perceptions générales de la santé. Les cotes de base ont été recueillies au début de l’étude
(pour ceux qui figuraient déjà sur la liste), ou au moment où ils ont été portés sur la liste (pour
ceux qui ont été ajoutés ultérieurement sur la liste au cours de la période d’étude). Les
questionnaires ont été envoyés chaque trimestre avant l’intervention chirurgicale, puis six et 12
mois après l’intervention.
Dans le but d’évaluer les critères pour établir les priorités, les différences entre les cotes pré et
post opératoires ont été multipliées par la durée du délai d’attente. Il était possible d’examiner
rétroactivement l’effet sur le « coût » moyen du délai d’attente (coût de la qualité de vie liée à
la santé), lorsque les patients qui ont connu de grandes améliorations à la suite d’une
intervention chirurgicale avaient été opérés avant les patients qui en ont connu moins. En
raison du grand nombre de résultats, nous avons utilisé les éléments de la cote de composante
mentale et physique du SF-36, puisqu’ils représentent des mesures de qualité de vie liées à la
santé qui sont largement utilisées. Ces facteurs englobent les huit domaines du SF-36 et
mesurent deux grandes composantes distinctes de l’état de santé général d’une personne. Nous
avons par conséquent restreint notre évaluation du coût de l’attente (coût de la qualité de vie
liée à la santé) aux domaines définis par la différence entre les cotes mentales et physiques
avant et après l’intervention chirurgicale. Afin d’évaluer le coût de l’attente sous divers plans de
réorganisation, un programme a été élaboré à l’aide du logiciel SAS (version 8.1) qui a permis à
l’utilisateur d’évaluer les coûts liés à l’attente pour tout critère établissant les priorités.
Au total, 673 patients ont été initialement engagés dans l’étude. De ce nombre, 658 puvaient
être évalués, 389 ont subi une intervention chirurgicale pendant la période d’étude et 250
détenaient six mois de données de suivi utilisables. Lorsque les patients ont été portés sur la
liste, ils ont atteint une moyenne bien inférieure à celle de leurs pairs du même âge et de
même sexe sur la mesure de qualité de vie liée à la santé qui figure sur le SF-36. De plus,
malgré ce faible niveau de fonctionnement, l’état des patients a continué à se détériorer
pendant qu’ils étaient encore sur la liste d’attente. Cette situation était plus prononcée chez les
patients en attente d’arthroplastie de la hanche que chez ceux en attente d’arthroplastie du
genou. Toutefois, il semblerait que les patients dont le fonctionnement physique et la douleur
étaient pires ont subi une intervention chirurgicale plus rapidement que ceux qui souffraient
moins et qui avaient un meilleur fonctionnement physique.
Il y a eu des améliorations post chirurgicales nettes et significatives au plan statistique dans
tous les domaines de l’index portant sur l’arthrite établi par les universités de Western Ontario
et de McMaster et dans tous les domaines et cotes de résumé de la SF-36. Les patients en
attente d’arthroplastie de la hanche ont eu initialement des cotes inférieures par rapport aux
patients en attente d’arthroplastie du genou, mais ils ont réalisé de meilleures cotes au cours
de la période de suivi de six mois, mentionnant un mauvais fonctionnement pré-opératoire et
davantage d’amélioration post-opératoire. Il y a eu, cependant, une petite proportion de
patients dont l’état ne s’est pas amélioré à la suite de l’intervention chirurgicale. Les analyses
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de régression ont révélé que des cotes de base (cas de maladie moins graves), un certain
nombre de conditions de comorbidité, des risques liés à l’anesthésie et l’indice de masse
corporelle étaient associés à moins d’amélioration. Ces résultats suggèrent que certains
patients pourraient bénéficier d’une intervention chirurgicale trop tôt pour réaliser des
améliorations importantes.
Des différences ont été relevées entre les chirurgiens quant à la sévérité de l’état de leur
patient et de la qualité de vie liée à la santé au moment de la visite initiale. Ceci suggère que
certains chirurgiens enregistrent leurs patients sur la liste d’attente plus tôt que d’autres ne le
feraient. Ces différences n’étaient toutefois plus évidentes au moment de l’intervention. Les
patients souffrant d’un plus mauvais fonctionnement subissaient une intervention plus
rapidement que ceux qui avaient un meilleur fonctionnement physique. Cela laisse entendre
que les chirurgiens stratifient déjà leurs patients et établissent les priorités au moins en partie
sur la base de l’incapacité et de l’état fonctionnel.
Réorganiser les patients sur la base d’avantages maximums, définis comme un changement
maximum dans les cotes mentales et physiques du SF-36, a indiqué que même si quelques
gains étaient possibles dans des circonstances optimales, les chirurgiens ont réalisé de
meilleurs résultats en appliquant la règle du « premier arrivé, premier servi » et de l’attribution
aléatoire. Il n’y avait rien pour suggérer qu’une liste d’attente partagée contribuerait à
améliorer la qualité de vie liée à la santé des patients.
Une sérieuse limite à cette étude était la proportion réduite de données disponibles quand la
base de données était bloquée aux fins d’analyse. Des suivis plus longs des patients inscrits
augmenteraient de manière significative la proportion des données disponibles et permettraient
la production de résultats plus fiables. De plus, l’échantillon est restreint à cinq chirurgiens, ce
qui pourrait limiter la généralisation des résultats.
Le présent rapport soutient donc les conclusions d’un certain nombre d’autres chercheurs qui
ont identifié d’importants gains dans la qualité de vie et dans l’état fonctionnel à la suite d’une
arthroplastie totale. Ce rapport a également révélé que les patients ont continué à voir leur état
se détériorer pendant qu’ils étaient sur la liste d’attente, mais l’intervention chirurgicale semble
être attribuée de manière équitable, basée au moins, en partie, sur l’évaluation subjective des
chirurgiens quant à la gravité de l’état de la maladie et de l’incapacité du patient.
© Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
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