INFECTION DES PROTHESES TOTALES DU GENOU

INFECTION DES
PROTHESES
TOTALES DE
GENOU

-
Infection : la principale complication de
l’arthroplastie
Diagnostic pas toujours aisé
Traitement toujours difficile
Pronostic fonctionnel incertain
+++ Importance de la prévention de
l’infection : antibioprophylaxie,
intervention minutieuse, atraumatique.
I. Incidences
Dans les séries publiées dans la littérature :
taux d’infections variable allant de 1,3 à 5
% (moyenne de 1,7 %)
II. Différents tableaux
a) Infection aiguë précoce :
Dans les suites opératoires immédiates
avant le 3ème mois dans un tableau
infectieux bruyant évocateur
Due à une contamination opératoire
massive ou à un germe virulent
Diagnostic → souvent évident devant un
tableau associant :
-
Une courbe thermique élevée en plateau
ou oscillante
-
-
-
Une douleur locale spontanée empêchant
toute mobilisation
Un genou oedématié avec des téguments
luisants et tendus
L’existence de gg inguinaux satellites.
+++ Cicatrisation défectueuse
+++ Souffrance ou nécrose cutanée de
l’une des berges de l’incision
b) Infection subaiguë :
Dans les deux années suivant l’arthroplastie
→ Soit dans les suites opératoires
immédiates :
♦ diagnostic plus difficile car tableau
clinique parfois dissocié et peu évocateur
♦ contamination opératoire par un
germe peu agressif mais qui peut être très
résistant aux antibiotiques
Signes :
. Douleur modérée mais continue
. Petite fébricule ou absence de T°
. Articulation chaude et parfois liquidienne
→ Soit à distance d’une intervention dont les
suites ont été rassurantes :
L’infection se déclare après un intervalle
libre de plusieurs mois
++ Apparition de signes cliniques
inquiétants :
. Douleur
. Diminution des amplitudes articulaires
. Limitation de la fonction
A l’examen : genou chaud, oedématié,
empâté, souvent liquidien
A ce stade, les signes rx sont inconstants et
les paramètres biologiques sont perturbés
de façon modérée.
→ Soit un tableau bâtard :
Seul un élément clinique pathologique
réapparait :
♦ Douleur restant sans explication évidente
♦ Apparition d’un épanchement modéré
alors que le genou était auparavant sec
→ Cas d’infections subaiguës chroniques où
se développent des lésions cutanées,
fistules et descellements avec destruction
osseuse
c) Infection tardive :
A distance, parfois plusieurs années après la
prothèse.
> Contamination de l’articulation soit par
voie lymphatique à partir d’un foyer
infectieux sous-jacent à la prothèse
parfois facile à identifier (phlegmon du
pied, mal perforant plantaire, ulcère
cutané, soins de pédicure mal conduits),
soit par voie hématogène à partir d’un
foyer infectieux primitif (bactérienne ou
septicémie)
Deux tableaux de cette infection tardive :
● Soit celui d’une arthrite aiguë (tableau de
l’infection aiguë précoce)
● Soit celui d’une infection subaiguë avec
évolution chronique si un tt antibiotique a
été institué.
III. Eléments du
diagnostic
A. Examens biologiques sanguins
NFS, VS (franchement élevée (80 à 100 à la
1ère heure),
CRP (plus spécifique de l’infection, ↑ +
précoce)
B. Examen radiographique
◘ Rx standard :
> Apparition d’un liseré précoce
> Ostéolyse périprothétique
> Appositions périostés
(signes tardifs)
◘ Scintigraphie au Technicium peu fiable
◘ Scintigraphie au Gallium plus spécifique
◘ Scintigraphie à l’Indium aux leucocytes
marqués plus performante
C. Ponction de l’articulation et étude du
liquide articulaire
▪ Examen cytologique
▪ Analyse chimique : dosage des protéines,
dosage du glucose
▪ La biopsie : sous arthroscopie (Examen
bactério. et ana-path)
D. Germes en cause
▪ Gram + : les plus fréquents
(Staphylocoque aureus, Staphylocoque
Epidermidis, Entérocoque)
▪ Gram - : Enterobacters, pseudomonas
▪ Autres germes : Candida albicans,
hémophilus, mycoplasme.
IV. Traitement
But → il est double
1.
2.
Guérir l’infection
Essayer de conserver une articulation
mobile et stable
Il associe l’intervention chirurgicale et
l’antibiothérapie
Antibiothérapie :
Pas de tt antibiothérapique aveugle. Elle doit
être documentée
Cas exceptionnels : malades fragiles où
l’intervention chirurgicale est impossible
Nettoyage précoce associé au
traitement antibiotique
-
-
Nettoyage avant le 20ème jour sur arthrites
aiguës à Gram +
Nettoyage vigoureux et agressif
Antibiothérapie IV pdt 3 semaines puis per
os pdt 3 mois : CRP et VS normalisés
Résection arthroplastique + ATB
- Exérèse de tout tissu infecté, ablation
implants, ciment, plâtre ou genouillère
articulée, ou cale en ciment
Arthrodèse
Traitement définitif, permet d’avoir un
genou solide (fixateur externe ou clou)
Réimplantation de la prothèse
-
En 1 temps → rare,
En 2 temps → après utilisation du spacer
en ciment (6-10 semaines)
Amputation
- Exceptionnelle, dernière solution lorsque
tout autre traitement a échoué
FIN