Troponine hypersensible

VOTRE LABORATOIRE DE BIOLOGIE MÉDICALE
Votre bulletin d’information sur la biologie médicale
ÉDITORIAL
La troponine, en médecine de
ville, a fait l’objet d’un débat.
Pour la HAS, il n’y a pas lieu
de la réaliser, toute suspicion
de SCA devant être prise
en charge immédiatement
par le Samu. Il a même été
question de dérembourser
les troponines en biologie
de ville mais la CNAMTS a
reculé devant l’argumentation
des biologistes. En effet,
s’il est clair qu’un médecin
de ville ne perdra pas de
temps à attendre un dosage
de troponine en présence
d’un tableau de SCA évolutif
typique, il appuie néanmoins
de disposer d’un argument
pour l’éliminer formellement
en cas de douleur thoracique
bâtarde. Dans ce contexte,
l’amélioration très nette de
la valeur prédictive négative
de la troponine ultrasensible
est un facteur de sécurité
non négligeable. En biologie
médicale, un résultat négatif
n’est pas forcément un
résultat inutile. En tout cas,
Troponine et Troponine
ultrasensible se sont
largement imposés et sont les
seuls marqueurs biologiques
du SCA sur lesquels se baser,
pourvu que le laboratoire
puisse le faire en urgence.
Document édité par SAS LABSTER.
335, rue du Chêne Vert - 31670 Labège
Tél. : 05 61 55 91 08 - Fax : 05 61 00 17 99
Société fondée par R. Fabre, J. Canarelli,
J-F. Roubache, B. Rousset-Rouvière et B. Sébé.
Directeur de la publication : R. Fabre.
Comité de rédaction : A. Leriche, A. Millaret, F. Pfaff,
J. Peretti, D. Taourel, P. de Welle.
Imprimé par l’imprimerie Ménard 2721 La Lauragaise
31670 Labège • Parution Novembre 2015
Numéro ISSN : 2104 - 2136
LABINFO | N°35
N°35
Troponine hypersensible
UNE RÉFÉRENCE DE PRÉCISION
POUR LES ATTEINTES CARDIAQUES
UN MARQUEUR DE CHOIX
Le Syndrome coronarien aigu (SCA) se manifeste, d’un point de vue physiologique,
par la déstabilisation d’une plaque d’athérome et un largage de troponine, protéine
spécifique libérée lors de la nécrose du muscle cardiaque. D’un point de vue
biologique, on observe donc une élévation de la troponine sanguine, ce qui permet
de l’utiliser comme un marqueur biologique spécifique de l’atteinte cardiaque.
Pour poser le diagnostic d’un SCA, on observe donc s’il y a une élévation de la
troponine cardiaque (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile de
la limite supérieure de référence) associée à au moins l’un des signes cliniques
suivants : douleur thoracique, modification de l’électrocardiogramme ou anomalie de
la coronarographie (identification d’un thrombus).
UNE PRÉCISION INDISPENSABLE
Cette valeur au dessus du 99e percentile est néanmoins difficile à quantifier par des
dosages traditionnels. C’est pourquoi le dosage des troponines hypersensibles*
a été développé pour détecter des concentrations dix fois plus faibles que ne le
permettaient les techniques initiales (de l’ordre du microgramme). De par sa précision,
ce dosage permet une prise en charge précoce du SCA, ce qui améliore le pronostic
cardio-vasculaire des patients. En pratique, la limite de détection de la troponine
hypersensible est de l’ordre de 0,005 pg/mL contre 0,01 pg/mL pour les dernières
générations de troponine avec un seuil d’imprécision de 0,13 pg/mL.
INTÉRÊTS DE LA TROPONINE HYPERSENSIBLE
En diagnostic précoce
Contrairement au dosage classique de la troponine qui nécessite un second dosage
dans les quatre à six heures suivant le premier pour connaître le résultat, la troponine
hypersensible permet de diagnostiquer de manière précoce des micronécroses du
myocarde et donc de poser un diagnostic plus rapidement alors même que le patient
ne présente pas encore de signes cliniques ou de signes à l’électrocardiogramme.
Contrôle à trois heures
Compte tenu de cette hypersensibilité, les résultats peuvent aussi conduire à une
baisse de spécificité dans le diagnostic qui peut englober plus de patients, lesquels
ne sont pourtant pas forcément sujets à un SCA. C’est pourquoi il est important de
corréler le dosage de la troponine hypersensible aux signes cliniques et d’étudier la
cinétique en effectuant un second dosage au bout de trois heures (H3). Cela permet
de visualiser les élévations véritables de la troponine et de discerner les SCA d’autres
anomalies physiologiques (sepsis, arythmie supraventriculaire, embolie pulmonaire,
etc.).
* En pratique, il s’agit de quantifier la troponine T.
FICHE PRATIQUE
En cas de dosage négatif
La sensibilité diagnostique de la troponine hypersensible permet d’éliminer dès le premier dosage la probabilité
d’un infarctus du myocarde. En effet, si le dosage de la troponine hypersensible passe sous le seuil de référence,
elle est considérée comme indétectable et signe un diagnostic d’exclusion de l’infarctus avec une valeur
prédicative négative élevée. D’un point de vue de la prise en charge, cela permet aussi de gagner du temps aux
urgences puisqu’un patient présentant de tels résultats est écarté du risque de SCA. Seuls quelques rares cas
de troponine négative nécessitent une réinvestigation lorsque les signes cliniques sont trop importants pour être
complètement occultés.
À RETENIR
La troponine hypersensible nécessite une interprétation sûre des données évolutives. D’où l’importance du dosage
à H3, plus rapide que les dosages classiques et qui permet d’affiner les résultats.
TROPONINE HYPERSENSIBLE
DOULEURS THORACIQUES
AIGUËS URGENCES
Dosage de la troponine
Hypersensible à T0
Valeur inférieure au seuil
de référence
Valeur supérieure au seuil
de référence
Redosage de la troponine
Hypersensible à T+3H
Redosage de la troponine
Hypersensible à T+3H
Troponine HS
Changement
non significatif
Augmentation ≥ 50%
et/ou > valeur seuil
(= 99e percentile)
Troponine HS
Changement
non significatif
Disparition
des douleurs,
diagnostic différentiel
exclu, sortie du
patient / test d’effort
SCA admission
pour exploration
cardiaque
Recherche
d’un diagnostic
différentiel
Anomalie
des
cellules
glandulaires
Valeur supérieure à 10 fois
la valeur seuil (= 99e percentile)
+ tableau clinique
SCA admission
pour exploration
cardiaque
RÉFÉRENCES
> « Troponines hypersensibles : vers une nouvelle définition de l’infarctus du myocarde ? », Youssef Boukili M., La presse médicale, juin 2012.
> « High-sensitivity cardiac troponin in the distinction of acute myocardial infarction from acute cardiac noncoronary artery disease », Circulation. 2012 ; 126 : 31-40.
> « Troponine ultrasensible : où s’arrêter ? », O. Morel, Réalités cardiologiques. Juin 2011.
> « Syndromes coronariens aigus, infarctus du myocarde : modalités de prise en charge », Haute autorité de santé, mai 2007.
LABINFO | N°35