E d i t o S o m m a i r e

Edito
INTERVIEW (DRP. PONSOT) P.2-3
Traitement des pseudokystes :
le drainage endoscopique remplace
le plus souvent le drainage chirurgical
Le Dr Philippe Ponsot fait le point sur l’évolution du traitement des pseudokystes
au cours de cette dernière décennie. Il aborde les critères de choix entre le traite-
ment chirurgical et endoscopique et le bilan indispensable avant tout traitement
endoscopique
MISE AU POINT (PRM. GIOVANINI)P.5-7
Traitement guidé par écho-endoscopie
des pseudo-kystes et des abcès pancréatiques
Dans sa mise au point, le Pr M. Giovannini aborde les différentes techniques de drai-
nage des pseudokystes et des abcès pancréatiques. Il insiste sur les progrès appor-
tés par l’utilisation de l’écho-endoscope électronique linéaire interventionnel.
IMAGE COMMENTÉE (PRP. H ASTIER) P.8-9
Une tumeur pancréatique de découverte fortuite
EN PRATIQUE (PRB.MILLAT ET DRF. BORIE)P.10-12
Les pancréatites aiguës :quel score de gravité ?
EN DIRECT DES CONGRÈS (DRH. BÉCHEUR) P.13-14
Congrès européen de pathologie digestive
Amsterdam 6-10 Octobre 2001
REVUE DE PRESSE P.15-16
Sommaire
SOLVAY DIGEST
AVRIL 2002 N°23
R ÉDACTEUR EN CHEF :
Pr Philippe Lévy, Hôpital Beaujon (Clichy)
C
OMITÉ DE LECTURE :
Pr Marc Barthet, Hôpital Nord (Marseille)
Pr Louis Buscail, CHU Rangueil (Toulouse)
Dr Richard Delcenserie, CHU (Amiens)
Dr Patrick Hastier, Hôpital de l’Archet (Nice)
Vers le tout endoscopique ?
Ce numéro de Pancréascopie laisse
une large part aux traitements endo-
scopiques des pseudo-kystes pan-
créatiques au cours des pancréatites
aiguës ou chroniques. Ces traite-
ments se sont largement développés
ces dernières années et, malgré l’ab-
sence d’études comparatives rando-
misées (sont elles faisables ?), ils
sont devenus le traitement de réfé-
rence. Qu’une technique soit plus
facile ou moins morbide ne doit
cependant en rien modifier ces indi-
cations et la qualité du bilan pré-
interventionnel. On a vu dans
d’autres domaines (chirurgie cœlio-
scopique du reflux par exemple)
combien l’apparente simplification
du geste a fait exploser le nombre
des indications.
Seuls les pseudo-kystes symptoma-
tiques, compliqués ou de taille supé-
rieure à 4-6 cm doivent être traités.
Le traitement endoscopique ne doit
être choisi qu’en l’absence d’autres
indications chirurgicales encore
indiscutables (dérivation biliaire par
exemple). Enfin, la qualité du bilan
pré-opératoire est essentielle pour
éviter les accidents. La possibilité
de réaliser ces gestes entièrement
sous écho-endoscopie permet de les
sécuriser fortement. Les articles de
Ph Ponsot et M Giovanini vous per-
mettrons, nous l’espérons d’avoir les
idées claires sur ce sujet.
Philippe Lévy

Interview
2
Pancréascopie : Le traitement des
pseudo-kystes a beaucoup évolué
depuis 10 ans. Pourriez-vous nous
dire quels sont ceux qui doivent être
traités en distinguant l'urgent et
l'électif ?
Dr Ph Ponsot : Les pseudokystes symp-
tomatiques et/ou de grande taille doi-
vent être traités. On estime qu’au-delà
de 4 ou 6 cm de diamètre,il est raison-
nable,même en l’absence de symptôme,
de proposer un drainage.En effet,le risque
de complication des pseudokystes volu-
mineux est plus élevé et leur probabilité
de régression est faible.En revanche,les
pseudokystes de plus petite taille (infé-
rieurs à 4 - 6 cm) se compliquent rare-
ment et peuvent être surveillés.On sait
aujourd’hui grâce au suivi par le scanner
qu’il existe des régressions tardives.
Il est très rare que le traitement
d’un pseudokyste se fasse dans
l’urgence. Dans la grande majo-
rité des cas, le traitement endo-
scopique est réalisé à froid, sauf
pour les pseudokystes infectés ou
hémorragiques.
Pancréascopie :Les traitements par
voie radiologique externe très en
vogue dans les années 90 sont-ils
abandonnés ?
Dr Ph Ponsot : On peut rapprocher ce
traitement externe radiologique du drai-
nage externe chirurgical qui est égale-
ment une mauvaise technique.En effet,ce
drainage crée une fistule externe qui
risque de se chroniciser. Le drainage
externe était à l’origine d’hospitalisations
prolongées du fait de l’absence de taris-
sement du liquide de drainage. Lorsque
l’on tentait le clampage ou l’ablation du
drain,il existait généralement une récidive
du pseudokyste pafois sous forme infec-
tée.Cette technique a été abandonnée au
profit du drainage interne par voie endo-
scopique,qui a permis de raccourcir beau-
coup la durée d’hospitalisation des
patients et d’améliorer les résultats du
traitement.
Pancréascopie : Quels sont les cri-
tères de choix entre un traitement
chirurgical et endoscopique ?
Dr Ph Ponsot : Les bons résultats du
traitement endoscopique en termes d’ef-
ficacité et de sécurité en font un traite-
ment de référence, à condition que les
indications soient bien posées et le drai-
nage réalisé par une équipe expérimen-
tée. Il n’y a pas d’étude contrôlée com-
parant le traitement endoscopique et le
traitement chirurgical des pseudokystes.
Les indications sont en fait les mêmes et
le choix entre les deux techniques dépend
essentiellement de l’expertise de l’équipe
d’endoscopie interventionnelle. Il existe
cependant deux contre-indications au
traitement endoscopique :
- L’hémorragie intra-kystique qui est clas-
siquement une indication à la chirurgie
d’exérèse (lorsque l’hémorragie est
secondaire à un pseudo-anévrysme,
celui-ci peut être traité par embolisation
radiologique).
- La nécrose solide intra-kystique,car la
mise en place d’une prothèse dans le
kyste ne permet pas le drainage de cette
nécrose et expose fortement à sa sur-
infection.Il faut insister sur le fait que la
nécrose solide est bien visible à l’écho-
graphie,mais pas au scanner.
- Enfin,certains pseudokystes ne peuvent
pas être drainés sous contrôle endo-
scopique ni par voie trans-pariétale,ni
par voie trans-papillaire,car ils sont trop
à distance (> 1 cm) de la lumière diges-
tive ou parcequ’il existe une hyperten-
sion portale trop importante.Ces pseu-
dokystes doivent être traités chirur-
gicalement.
Pancréascopie : Quel bilan doit-on
envisager avant un traitement endo-
scopique d'un pseudokyste ?
Dr Ph Ponsot : Le bilan est clinique et
radio-endoscopique.Le bilan clinique est
celui du pseudokyste (symptômes,com-
plications) et de pancréatopathie causale
aiguë (lithiasique ou alcoolique) ou chro-
nique (alcoolique).
Le bilan d’imagerie repose sur 4 examens :
l’échographie, le scanner, l’écho-endo-
scopie et en pré-thérapeutique immédiat
la pancréatographie rétrograde endo-
scopique. Chacun de ces examens
apporte des renseignements très utiles
sur l’indication et la technique du drainage
(tableau 1).L’IRM,de plus en plus utilisée,
fournit des renseignements précieux sur
le contenu du pseudokyste et la mor-
phologie canalaire.Au terme de ce bilan,
il est possible de répondre aux questions
suivantes :
- Existe-t-il une indication thérapeutique :
Traitement des pseudokystes :
le drainage endoscopique remplace
le plus souvent le drainage chirurgical
A
ujourd'hui, le traitement endoscopique, dans une équipe entraînée, a les mêmes indications
que le drainage chirurgical excepté l'hémorragie intrakystique ou la présence d'un pseudo-
anévrysme. Le Dr Philippe Ponsot fait le point sur ces différentes techniques et le bilan
pré-interventionnel.

Interview
3
pseudokyste symptomatique et/ou de
grande taille ?
- Existe-t-il une contre-indication au trai-
tement endoscopique :nécrose solide,
hémorragie,collection liquidienne sans
paroi propre ?
- En cas de drainage trans-pariétal,existe-
t-il une indication à le réaliser sous
contrôle écho-endoscopique : com-
pression extrinsèque modérée,
présence de vaisseaux dans la paroi
kysto-digestive ?
Pancréascopie :Quels sont les avan-
tages respectifs des voies transpa-
pillaires et transpariéto-digestives ?
Dr Ph Ponsot : La voie transpariétale est
la voie classique qui consiste à drainer le
pseudokyste soit à travers l’estomac,soit
à travers le duodénum.Si la compression
extrinsèque est importante, la mise en
place de la prothèse est relativement
aisée. Le drainage peut être fait
sous seul contrôle endoscopique
à condition que la présence de
vaisseaux dans la paroi kysto-diges-
tive ait été éliminée par une écho-
endoscopie préalable. L’inconvé-
nient de cette technique est qu’elle
ne traite pas la cause lorsqu’il s’agit
d’une obstruction canalaire en aval.
Lorsque le contact entre le pseu-
dokyste et la paroi digestive est
faible, le drainage, même réalisé
sous contrôle écho-endoscopique
expose au risque de fuite périto-
néale du liquide kystique.Enfin,les
pseudokystes très volumineux,
souvent situés dans l’arrière cavité
des épiploons,comportent un taux
d’échec de drainage trans-gastrique plus
élevé.Ce risque d’échec peut être réduit
par la mise en place d’une ou de deux
prothèses dans une zone déclive.
La voie transpapillaire,plus récente,néces-
site une expertise en cathétérisme inter-
ventionnel pancréatique. Son avantage
principal réside dans le fait que la pro-
thèse trans-papillaire traite à la fois le
pseudokyste et sa cause,obstruction ou
rupture canalaire.Les limites du drainage
trans-papillaire sont les suivantes : sté-
nose canalaire fibreuse ou lithiasique non
franchissable,finesse du réseau canalaire
(pancréatite aiguë), pseudokyste non
communicant.Cette dernière notion est
relative,l’absence d’opacification du pseu-
dokyste lors de la pancréatographie
rétrograde n’éliminant pas une commu-
nication. En fait, la reproduction rapide
des pseudokystes après ponction qui est
habituelle est probablement la meilleure
preuve de leur caractère communiquant.
Ainsi, au cours de la pancréatite chro-
nique, nous avons pu constater que la
mise en place d’une prothèse dans le
canal pancréatique principal en amont
d’un obstacle juxta-ampullaire pouvait
permettre le drainage concomitant d’un
pseudokyste non opacifié.
Pancréascopie : Une infection ou
une hémorragie intrakystique modi-
fie-t-elle la voie d'abord ?
Dr Ph Ponsot : Une hémorragie intra-
kystique dépistée par l’imagerie ou la
présence d’un pseudo-anévrysme dans
la paroi du pseudokyste sont des contre-
indications au traitement endoscopique.
Parfois,le diagnostic d’hémorragie intra-
kystique n’est pas posé avant le drainage.
Lorsque le liquide de recueil intra-kys-
tique est franchement hémorragique, le
drainage endoscopique doit être immé-
diatement interrompu. Quant à l’infec-
tion, elle ne constitue pas une contre-
indication au drainage endoscopique,sauf
s’il s’agit d’une nécrose solide infectée.
Pancréascopie : En pratique, com-
ment faites-vous votre choix entre
ces deux techniques ?
Dr Ph Ponsot : Habituellement, on
débute par une tentative de drainage par
voie trans-papillaire. Le premier temps
est donc la pancréatographie rétrograde
endoscopique.S’il s’agit d’une pancréatite
aiguë avec rupture canalaire,la prothèse
doit être insérée dans le pseudokyste.
S’il s’agit d’une pancréatite chro-
nique avec sténose du canal pan-
créatique principal,la prothèse doit
être mise en place soit dans le canal
pancréatique principal en amont de
la sténose,soit dans le pseudokyste.
Lorsque le drainage trans-papillaire
n’est pas possible,il faut opter pour
un drainage trans-pariétal sous
contrôle endoscopique seul si toutes
les conditions de sécurité sont
réunies, ou sous contrôle écho-
endoscopique lorsque le bombe-
ment n’est pas franc ou qu’il existe
des vaisseaux dans la paroi kysto-
digestive.
propos recueillis par C.Mura
Echographie Scanner Echo-endoscopie Pancréatographie
rétrograde
Siège, taille, nombre + +++ +
Contenu +++ +++
(liquidien, nécrotique)
Paroi (épaisseur,
vaisseaux, contact ++ +++
avec le tube disgestif)
Canaux pancréatiques
(sténose, rupture + ++ +++
canalaire)
AU TOTAL
Les deux voies d’abord donnent des résultats
superposables :taux de succès de 80 % avec un
recul de deux à trois ans.Quelle que soit la voie
d’abord,la durée du drainage n’est pas codifiée.
Certaines équipes optent pour des drainages
d’assez courte durée (deux à trois mois),
d’autres pour des drainages plus prolongés,
en particulier par voie trans-papillaire lors-
qu’il existe une sténose que l’on souhaite cali-
brer. Dans ce cas, un changement systéma-
tique de prothèse doit être réalisé tous les
trois mois environ pour éviter une rare mais
grave complication infectieuse.

Mise au point
4
Actuellement, le traitement
endoscopique peut être réa-
lisé par 2 voies,la voie trans-
papillaire qui s’adresse aux
PKP ou aux AP communi-
quant avec le canal de Wir-
sung [4, 5] et la voie trans-
gastrique ou trans-duodénale
(kysto-gastrostomie ou
kysto-duodénostomie) qui
s’adresse aux PKP ou aux AP
entraînant une compression
de l’estomac ou du duodé-
num [6,7].
Un des problèmes de cette
dernière technique de drai-
nage est le risque hémorra-
gique par la ponction d’un
vaisseau interposé entre la
paroi du PKP ou de l’AP et
celle du duodénum ou de
l’estomac. Ce taux de com-
plication est estimé à 10-12 % des cas
[8].Le 2ème problème est celui de l’ab-
sence de bombement digestif rendant
ce drainage impossible [9].
L’écho-endoscopie (EE) a montré dans
un premier temps son intérêt pour
mettre en évidence une hypertension
portale segmentaire ou l’existence de
vaisseaux entre le PKP et la paroi diges-
tive puis dès l’apparition d’écho-endo-
scope linéaire, l’EE a permis de ponc-
tionner et de drainer des PKP
notamment ceux qui n’entraînaient
aucune compression digestive.Le déve-
loppement récent d’écho-endoscopes
interventionnels munis d’un érecteur et
d’un gros canal opérateur permet
actuellement de réaliser une kysto-gas-
tro ou duodénostomie avec des pro-
thèses de 8.5 ou 10F.
Matériel nécessaire
pour le drainage des
PKP ou AP sous écho-
endoscopie
CE TYPE DE TECHNIQUE NE PEUT ÊTRE
RÉALISÉ QU’AVEC UN ÉCHO-ENDOSCOPE
LINÉAIRE ÉLECTRONIQUE MUNI DU
DOPPLER-COULEUR.
L'écho-endoscope sectoriel linéaire pos-
sède une sonde convexe électronique
de petit diamètre adaptée sur un endo-
scope standard.Il s'agit d'un fibroscope
à vision for-oblique de 60° muni d'un
canal opérateur de 2,2,4,2,8,3,2,3,7 ou
3,8 mm de diamètre selon les différents
appareils permettant le passage d'une
aiguille à ponction de 22 ou
19 gauges et de matériel de
drainage de 5 à 10F de dia-
mètre.En effet avec ce type
d’écho-endoscope,on peut
suivre la progression de l'ai-
guille à biopsie à la sortie
du canal opérateur et la gui-
der vers le PKP car le fais-
ceau d'ultrasons est émis
longitudinalement par rap-
port à l'axe de l'endoscope
et non perpendiculairement
comme dans les écho-endo-
scopes rotatifs
Il existe actuellement 2
séries d'écho-endoscopes
électroniques linéaires :
" Pentax-Hitachi : plu-
sieurs appareils sont dispo-
nibles: le FG 36-X (canal
opérateur de 2,3 mm et d’un érecteur),
le FG 38-X (canal opérateur de 3,2 mm)
et l’EG 38UT [Figure 1] (canal opérateur
de 3,8 mm et d’un élévateur), ces 3
appareils sont munis de la même sonde
d'échographie.Il s'agit d'une sonde sec-
torielle électronique tri-fréquence (5,
7,5 et 10 MHz).Il est également possible
d'utiliser un Doppler-couleur et un
angio-Doppler avec ce type de sonde.
" Olympus a développé 2 écho-
endoscopes linéaires électroniques : le
GF UC30P est muni d'une sonde de
7,5 MHz, d’un canal opérateur de
2,8 mm et d’un élévateur et le GF
UCT30 à large canal opérateur
(3,7 mm) et aussi muni d’un élévateur.
Ces 2 écho-endoscopes possèdent aussi
un Doppler-couleur.
Traitement guidé par écho-endoscopie
des pseudo-kystes et des abcès pancréatiques
D
epuis les travaux de Sahel et al. [1, 2] et de Cremer et al. [3], le traitement endoscopique
des pseudo-kystes (PKP) et des abcès pancréatiques (AP) a remplacé la chirurgie et le
drainage percutané guidé par échographie ou scanner. Ces techniques classiques ne sont
maintenant indiquées qu’en cas d’échec ou d’impossibilité du traitement endoscopique.
Figure 1 :Echo-endoscope EG 38UT avec une prothèse de 10F

Mise au point
5
ACCESSOIRES POUR DRAINAGE DES
PKP OU AP SOUS ÉCHO-ENDOSCOPIE :
LA RÉALISATION D’UNE PONCTION DU
PKP OU DE L’AP EST INDISPENSABLE
AFIN DE CHOISIR ENTRE MISE EN PLACE
D’UNE PROTHÈSE KYSTO-DIGESTIVE OU
D’UN DRAIN NASO-KYSTIQUE.
En effet, la ponction nous permettra
de savoir si le liquide du PKP est fluide
ou épais, clair ou purulent, de faire
un dosage d’amylase et une étude
bactériologique de ce dernier.
Pour cela,il faut utiliser une aiguille à
ponction de 19 gauges.
Actuellement, 2 aiguilles sont sur le
marché,celle de GIP (Gassau-Germany)
et celle de Wilson-Cook.Seule l’aiguille
de Wilson-Cook permet le passage
d’un fil guide de 0,0035 inch.
Parallèlement, plusieurs accessoires
pour réaliser soit une kysto-gastro
ou duodénostomie ou un drainage «
en seul temps » par la mise en place
d’une prothèse droite de 8,5 et 10F
sont actuellement commercialisés.
Il s’agit du kystogastrostome de
Cremer-Devière qui existe en 6 et 10F
(Wilson-Cook corporation) et du
« Giovannini Needle-Knife » qui
permet la mise en place en un temps
d’une prothèse kysto-digestive de
8,5 ou de 10F (Wilson-Cook corpo-
ration).
Enfin, pour ponctionner un PKP sous
EE à l’aide d’un infundibulotome, je
conseille d’utiliser le cathéter de pré-
coupe de Zimmon (Wilson-Cook cor-
poration) qui est le seul échogène et
bien visible lors de l’EE.
Les différentes
techniques de drainage
DRAINAGE NASO-KYSTIQUE ET KYSTO-
GASTRO OU DUODÉNOSTOMIE : POUR
CETTE TECHNIQUE, IL EST NÉCESSAIRE
D’UTILISER DES ÉCHO-ENDOSCOPES
INTERVENTIONNELS À LARGE CANAL
OPÉRATEUR.
La technique de drainage guidée par
écho-endoscopie d’un pseudo-kyste
pancréatique est la suivante :
- Localisation du kyste et de la zone
de ponction
- Etude en Doppler-couleur et angio-
Doppler de la zone de ponction afin
d’éviter des vaisseaux gastriques/
duodénaux ou des vaisseaux péri-
kystiques dus à une hypertension por-
tale segmentaire (Figure 2)
- Un infundibulotome est alors intro-
duit dans le kyste sous contrôle écho-
endoscopique permanent
- La partie métallique de l'infundibulo-
tome est alors retirée et le cathéter
« teflonné » est laissé dans le kyste.
- Un fil guide est alors introduit par le
cathéter « teflonné » dans le kyste
- Sur le fil guide,une dilatation du point
de ponction par un ballonnet de
8 mm de diamètre est alors réalisée.
- Après cette dilatation,il est possible
de mettre en place dans le kyste un
drain naso-kystique de 7 F (en cas
d’AP ou de PKP surinfecté) ou une
prothèse double queue de cochon de
8,5 ou 10 F.
Cette technique est très intéressante
surtout en cas de PKP qui n’entraîne
aucune compression de l’estomac ou
du duodénum.L'utilisation du Doppler-
couleur et, plus récemment, de l’an-
gio-doppler permet de choisir une
zone de ponction dépourvue de vais-
seaux.
L’utilisation du kystogastrostome de
Cremer-Devière permet de raccour-
cir ces différentes étapes en compilant
les étapes de 3 à 6.En effet,cet acces-
soire permet de réaliser en un temps
la ponction diathermique du PKP avec
une aiguille distale puis la dilatation et
Figure 2 :étude en angiodoppler de la zone de ponction :présence d’un vaisseau interposé
suite page 6
Figure 3 :kit
de drainage
« one step »