Rôle de la diététicienne en oncogériatrie

19 septembre 2015
St-Martin aux Chartrains
Rôle de la diététicienne
en oncogériatrie
LECLER Aline
Diététicienne
Sommaire
Objectifs de la
consultation diététique
La dénutrition
Cas cliniques
Objectifs de la consultation diététique
au cours de l’évaluation oncogériatrique
Évaluer l’état nutritionnel du patient
Donner des conseils adaptés au patient
pour améliorer ou maintenir son statut
nutritionnel en vue des traitements
L’évaluation de l’état nutritionnel
=> le dépistage de la dénutrition
Prévalence de la dénutrition chez la
personne âgée (HAS 2007 – PNNS 3)
4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile
15 à 38 % chez les personnes âgées vivant en institution
30 à 70 % (50 % en moyenne) chez les personnes
âgées malades hospitalisées.
La prévalence de la dénutrition augmente avec l’âge.
Etat des lieux
ETAT NUTRITIONNEL DES PATIENTS
vus en ONCOGERIATRIE - 2014
( 254 patients )
Risque de
dénutrition; 23,2%
Dénutrition
modérée; 19,3%
Etat nutritionnel
satisfaisant;
40,9%
Dénutrition
sévère; 16,5%
59.1 % de patients dénutris ou à risque de dénutrition
Dénutrition : les causes
- modifications
physiologiques liées au
vieillissement,
- carences d’apports,
- augmentation des besoins énergétiques,
- dépendance,
- dépression,
- troubles cognitifs entre autres.
Dénutrition : les conséquences
Augmente la morbidité et la mortalité.
Modifie la réponse et la tolérance aux traitements.
Entraîne un déficit immunitaire et donc une moins bonne
résistance aux infections et un risque plus élevé de
maladies nosocomiales …
Augmente le risque d’escarres, la dépendance
Et donc :
Diminue la qualité de vie.
Augmente la durée et les coûts d’hospitalisation.
!
FRAGILITÉ
Il existe donc de nombreuses
recommandations pour dépister
et prendre en charge la dénutrition
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé
(HAS)
Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) n°1
(2001-2005), n°2 (2006-2010) et n°3 (2011-2015)
Les Plans Cancer 1 (2003-2007), 2 (2009-2013) et 3
(2014-2019)
Les SOR « Standards – Options – Recommandations »
de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre
le Cancer (FNCLCC)
La Direction Générale de l’offre des soins (DGOS)
…
Comment dépister une dénutrition
chez la personne âgée ?
Le dépistage de la dénutrition repose sur :
la recherche de situations à risque de dénutrition ;
l’estimation de l’appétit et/ou des apports alimentaires ;
la mesure du poids ;
l’évaluation de la perte de poids par rapport au poids
antérieur ;
le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC < 21);
le questionnaire MNA (Mini Nutritional Assessment)
le taux d’albumine et le calcul du GNRI
La prise en compte attentive de tous ces
paramètres va permettre de prévenir, de
dépister et/ou de corriger la dénutrition.
Cas clinique - 1
Mme H, 72 ans, cancer du sein
1,55 m, 61 kg (poids de forme, stable)
Alimentation de texture normale, 3 repas / jour
Bon appétit, ingesta à 2000 kcal, 70 g de protéines
(Baisse d’appétit à l’annonce du diagnostic, reprise depuis)
Hydratation 1,5 litre / jour
Absence de troubles digestifs
Albumine à 44 g/l
MNA 26
Dégoût alimentaire pour la viande
Mme H, cancer du sein
IMC 25,4
Ingesta 33 kcal/kg/jour
EPA 8/10
Hydratation correcte
Albumine correcte  GNRI à 113,5
MNA 26
Dégoût pour la viande
 Bon état
nutritionnel
« Je n’aime pas la viande »
La viande est riche en protéines d’excellente qualité
(indispensables pour protéger la masse musculaire).
Le poisson et les œufs sont équivalents.
2 portions de VPO* par jour sont recommandées
100 g de viande, c’est autant de protéines que :
100 g de poulet, de jambon
100 g de poisson
2 œufs
½ litre de lait ou 70 g d’emmental
VPO* : viandes, poissons, œufs
Cas clinique -1
Bon état nutritionnel
Conseils diététiques donnés :
Conseils spécifiques / équilibre alimentaire
Surveillance de l’évolution du poids
En cas de perte de poids → mettre en place une
collation, enrichir, alerter l’équipe médicale
En cas de prise de poids → rééquilibrer
l’alimentation, demander une consultation
diététique
Cas clinique - 2
Mr T, 77 ans, cancer digestif
1,64 m, 56 kg (poids de forme à 73 kg)
– poids en baisse depuis 6 mois
Alimentation de texture normale, 3 petits repas / jour
Baisse d’appétit, mange moins
Ingesta à 1200 kcal, 45 g de protéines
Hydratation <1 litre / jour
Transit régularisé avec traitement médicamenteux
Albumine à 29 g/l
MNA 16
Mr T, cancer digestif
IMC actuel 20.8
< 21
Perte de 7 kg soit 11% en 1 mois
Perte de 17 kg soit 23 % en 6 mois
Anorexie modérée (21 kcal/kg/jour)
(besoins estimés à 2000 kcal, 70 g protéines)
EPA 6/10
Hydratation insuffisante
Albumine basse  GNRI à 81.8
MNA 16
 Dénutrition
sévère
Objectifs/ prise en charge
diététique de la dénutrition
Améliorer l’état nutritionnel
L’urgence = stopper la perte de poids
Augmenter les apports énergétiques et
protéiques
Donner des conseils adaptés aux habitudes du
patient
Respecter les goûts et dégoûts
En cas de petit appétit (ou d’anorexie)
il est possible d’enrichir l’alimentation :
en protéines
ajout de fromage, râpé ou à tartiner, dans le potage
ajout de petits morceaux de jambon, de fromage ou de poisson
dans les salades
ajout de fromage râpé ou à tartiner, de lait en poudre, d'œufs, de
jambon, de béchamel dans la purée, les pâtes, le riz, etc.
en calories
Beurre, crème fraîche, sauces, huile, mayonnaise…
Choix d’aliments caloriques : charcuteries, pâtisseries, crèmes
glacées…
On peut proposer :
De tester des compléments nutritionnels oraux
+ conseils spécifiques
Plusieurs mesures sont recommandées
pour augmenter les apports
alimentaires :
Fractionner les prises alimentaires dans la journée
(collations dans la matinée, l’AM, en soirée) ;
Privilégier des produits riches en énergie et/ou en
protéines, proposer des CNO
Adapter les menus aux goûts de la personne et
adapter la texture des aliments à ses capacités de
mastication et de déglutition ;
Organiser une aide technique et/ou humaine au repas
en fonction du handicap de la personne (→ service
social, entourage familial)
Rôles de la diététicienne
Compte-rendu informatisé
Lien avec structures extérieures : EHPAD,
SSR…
Transmissions de données : IDE, assistant
social, gériatre
Proposition de soins de support (psychologue,
relaxologue…)
Pour conclure,
59.1% des patients évalués en oncogériatrie au CFB en 2014
étaient dénutris ou à risque de dénutrition
Au cours de l’année suivant l’évaluation d’oncogériatrie :
22% de ces patients ont maintenu leur poids
et 52% ont été pris en charge par l’Equipe Mobile d’Assistance
Nutritionnelle
Dépister et prendre en charge la
dénutrition fait partie intégrante des soins.
Comment dépister la
dénutrition ?
Les critères d’évaluation
(1 seul critère suffit)
Les critères d’évaluation
L’Indice de Masse Corporelle (IMC)
I.M.C. =
Poids (kg)
Taille² (m²)
pour les + de 70 ans :
IMC < 21 : dénutrition modérée
IMC < 18 : dénutrition sévère
Attention !
l’IMC n’est pas un critère fiable pour les personnes en surpoids.
Les critères d’évaluation
% et vitesse d’amaigrissement
%
Perte de poids
X 100
amaigrissement =
/poids habituel
Poids habituel
Amaigrissement
≥ 5% en 1 mois ou
≥ 10% en 6 mois
= dénutrition modérée
Amaigrissement
≥ 10% en 1 mois
ou
≥ 15% en 6 mois
= dénutrition sévère
Les critères d’évaluation
Paramètres biologiques
L’albuminémie
Après 70 ans :
inférieure à 35 g/l :
dénutrition modérée
inférieure à 30 g/l :
dénutrition sévère
L’albuminémie doit être interprétée
avec prudence
(elle peut être basse sans pour autant
être liée à un état de dénutrition)
Facteurs influençant
l'albuminémie :
syndrome inflammatoire
insuffisance hépatique
fuite glomérulaire ou digestive
inflation hydrique (œdèmes,
ascite..)
Les critères d’évaluation
Le GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)
Pour les patients à partir de 70 ans
GNRI =
[1.489 x albuminémie (g/l) + 41.7]
x (poids actuel / poids idéal)
82 < GNRI < 92
= dénutrition modérée
GNRI < 82
= dénutrition sévère
Calcul du poids idéal (formule de Lorentz) :
Poids idéal (♀) = taille (cm) – 100 – ((taille (cm) – 150 / 2,5)
Poids idéal (♂) = taille (cm) – 100 – ((taille (cm) – 150 / 4)
Les critères d’évaluation
Le MNA (mini nutritional assessment)
6 questions de
dépistage
Si ≤ 12 points :
12 questions
supplémentaires
Résultat
17 à 23,5 pts : risque de
malnutrition
< 17 points : mauvais état
nutritionnel
Les critères d’évaluation
L’EPA®, l’évaluation de la prise alimentaire
« Je ne mange
rien »
« Je mange
comme
d’habitude »
L’EPA® permet d’identifier
un risque de dénutrition
si le score est < 7.
Autres éléments à prendre en compte
pour dépister la dénutrition
RECHERCHE DE SITUATIONS à RISQUE :
Le patient a-t-il moins d’appétit que d’habitude ?
A-t-il des difficultés pour s’alimenter ?
Suit-il un régime ?
Vit-il seul ?
A-t-il beaucoup de médicaments ?
…
Besoins recommandés en cancérologie
(recommandations décembre 2012)
Besoins
Péri-opératoire
Oncologie médicale
Énergie
25 à 30 kcal/kg/j
30 à 35 Kcal/kg/j
Protéines
1.2 à 1.5 g/kg/j
Eau
25-35 ml/kg/j