CQFD

CQFD 81
CQFD 81 (Dossier 9 de l’ECN 2012)
Enoncé
Un homme âgé de 71 ans, 84 kg, 1,75m, a présenté un infarctus cérébral sans séquelle clinique à
l’âge de 65 ans, date à laquelle il a arrêté de fumer.
Il habite depuis sa retraite en zone rurale. Il souffre d’une hypertension artérielle, traitée par
Biprétérax® 1 cp/jr (périndopril 10 mg + indapamide 2,5mg). Il prend par ailleurs Asasantine 2/j
(aspirine 25 mg + dypiridamole LP 200mg). Sa tension artérielle habituelle est de 130/80 mmHg au
cabinet de son médecin.
Son dernier bilan biologique réalisé 15 jours plus tôt montre :
- Cholestérol total : 1,70 g/L (4,39 mmol/L)
- HDL- cholestérol : 0,35 g/L (0,9 mmol/)
- LDL- cholestérol : 1,25 g/L (3,23 mmol/)
- Triglycérides: 1,45 g/L (1,66 mmol/L)
- Créatinine 13 mg/L (115 µmol/L)
Ce soir, en regardant la télévision, il ressent depuis 4 minutes une brûlure rétrosternale, avec une
douleur croissante dans la « mâchoire » supérieure droite. Il a des sueurs et des nausées.
Il téléphone à son fils qui lui dit d’aller immédiatement à l’hôpital le plus proche.
Question N°1
Quel diagnostic évoquez-vous ? Le conseil du fils vous semble-t-il pertinent ? Argumentez votre
réponse.
Question N°2
Le patient arrive aux urgences avec son épouse 45 minutes plus tard. La douleur persiste,
inchangée, côtée à 9 / 10 à l’EVA. La tension artérielle est à 105/75 mmHg et
l’électrocardiogramme suivant est enregistré. Décrire l’ECG. Quelle est votre conclusion ?
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Question N°3
Discutez l’intérêt du dosage de la troponine en urgence chez ce patient ? Argumentez votre réponse.
Question N°4
Après traitement, l’évolution clinique a été simple. Le patient a quitté l’hôpital avec l’ordonnance
suivante : aspirine 75 mg (Kardégic®), clopidogrel (Plavix®) 75 mg, 1/j, ramipril (Triatec®) 5 mg,
1/j, aténolol (Ténormine®) 100 mg, 1/j, pravastatine (Elisor®) 40 mg, 1/j.
Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament. Quel est le bénéfice attendu ?
Question N°5
Une surveillance biologique de l’efficacité du traitement doit-elle être effectuée ? Si oui, que
vérifiez-vous ?
Question N°6
Un mois plus tard, le patient souhaite refaire du jardinage comme antérieurement. Ses amis lui
conseillent d’éviter tout effort. Quelles sont vos recommandations ?
Question N°7
Quatorze mois après la sortie de l’hôpital, le traitement anti-agrégant ne comporte plus que
Kardégic® 75 mg ; le dentiste souhaite réaliser rapidement une avulsion dentaire et vous demande
d’effectuer éventuellement des adaptations thérapeutiques ? Que conseillez-vous ?
CQFD 81
CQFD 81 (Dossier 9 de l’ECN 2012)
Q1/
Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde)
NON, le conseil du fils n’est pas pertinent
Arguments :
 Urgence vitale ou risque de mort subite par arrêt cardio-respiratoire
 Secondaire à un trouble du rythme ventriculaire grave (TV/FV)
 Il aurait fallu faire appel au centre 15 pour un transport médicalisé vers la
structure hospitalière la mieux adaptée
Si argument = zone rurale ou durée trop longue pour aller à l'hôpital = - 4 points
0 à la Q1/ si un autre diagnostic est proposé
Q2/
Bradycardie (fréquence cardiaque < à 50 /min ; valeur autorisée de 40 à 50/min)
Bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré (ou BAV complet ou dissociation atrioventriculaire)
Onde de Pardee (ou sus-décalage majeur de ST) dans les dérivations inférieures (ou D2,
D3, aVF) (NB/ Les 2 items sont requis pour obtenir les 5 points)
Image en miroir en antéroseptal (V2-V3 +/- aVL)
= Infarctus inférieur en voie de constitution (ou Syndrome Coronarien Aigu avec
sus décalage de ST dans le territoire inférieur)
Q3/
Le dosage de la troponine a peu d’intérêt (n’est pas indispensable)
Car le diagnostic est certain et déjà fait
Q4/
 aspirine (Kardégic®) = anti-agrégant plaquettaire
 clopidogrel (Plavix®) = anti-agrégant plaquettaire
 ramipril (Triatec®) = inhibiteur de l’enzyme de conversion
 aténolol (Ténormine®) = bêtabloquant
 pravastatine (Elisor®) = statine hypocholestérolémiante.
Bénéfice attendu = ces médicaments diminuent la mortalité et/ou le risque de récidive
d'infarctus ou d'évènements cardiovasculaires (prévention secondaire acceptée)
Q5/
OUI
Surveillance biologique de l’efficacité du traitement par un suivi du bilan lipidique à
jeun (objectif : LDL-C <1g/L / < 0,8 ou < 0,7 acceptés)
0 à la Q5/ si surveillance de la troponine
Q6/
Maintien d’une activité physique quotidienne (marche ou jardinage léger)
Adaptée, au mieux, aux résultats d’un test d'effort (ou après réadaptation)
Q7/
Pas de contre-indication à l’avulsion dentaire
Poursuite, sans changement, du traitement anti-agrégant plaquettaire
0 à la Q7/ si arrêt du traitement anti-agrégant plaquettaire ou si antbioprophylaxie
24 pts
5
3
4
3
4+3
2
26 pts
1+2
8
5
2
8
10 pts
7
3
16 pts
2
2
2
2
2
6
8 pts
2
3
3
7 pts
2+2
3
9 pts
2
7
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ITEM 132 – SYNDROME CORONAIRE AIGU ST +
Définition :
SCA ST + = SCA (douleur angineuse + modification électrique permanente) + ➚ troponine
Diagnostic positif :
• Clinique (non compliquée) :
• Douleur thoracique (précordiale)
‣ Angineuse typique
‣ En barre rétrosternale
‣ Irradiation avant-bras, mâchoires, épaules, dos
‣ Constrictive
‣ Au repos
‣ TNT résistante
‣ Prolongée
‣ Accompagnée signes neurovégétatifs = sueurs, éructations, nausées,
vomissements
IDM VD
• Douleur atypique
- Signes IVD aigue + pouls paradoxal
‣ Brûlure rétrosternale
- Signes nécrose inférieures (sus-décalage
‣ Douleur épigastrique (IDM inférieur)
V3R-V4R)
• Fièvre 38°C (6e-8h persistant 24-48h)
• Paraclinique :
- Rq = CI BB- +++
• ECG
‣ Ondes T amples symétriques (hyperprécoce)
‣ Sus-décalage ST > 1mm (sur dérivation contiguës) = onde de Pardee (+ sousdécalage miroir)
‣ Onde Q nécrose (> 1mm + >0,04 sec) = signe direct nécrose constituée,
localisatrice (vers 6-12h)
‣ Négativation ondes T (J2)
• Marqueurs de nécrose +++ (dosage admission + H6-9 + H12-24)
‣ Troponine (élevée H4, persiste 10 jours)
‣ CK-MB élevé (utilisé lors suspicion récidive IDM)
‣ Myoglobine élevé (uniquement si diagnostic précoce nécessaire)
• Biologie usuelle
‣ Elévation VS + fibrinogène
‣ Hyperleucocytose PNN (max J2-J3, persiste 1 semaine)
Evolution (en l’absence de complication) :
‣ S’assoit au bord du lit + mange seul = H12
‣ Marche = J2
‣ Sortie de l’hôpital = J5 (domicile ou centre réadaptation effort)
Diagnostics différentiels :
‣
‣
‣
‣
Péricardite aigue
Embolie pulmonaire
Dissection aortique
Pathologie sous-diaphragmatique (cholécystite, ulcère perforé, PA)
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Prise en charge SCA ST + :
A. Préhospitalier
• Mise en condition (2 VVP, O2, scope...)
• Transport médicalisé SMUR vers USIC
• Interrogatoire
• Examen clinique
‣ Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2) + ECG
‣ Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial
transitoire, souffle vasculaire, HTA)
‣ Examen général
B. Hospitalier
• Hospitalisation urgence USIC
• Mise en condition :
• Repos strict
• Scope + ECG
• 2VVP
• O2 2-4 L/min si dyspnée
• Traitement symptomatique
• Antalgiques = morphine SC
Antiagrégant plaquettaire
-Aspirine 250-500 mg IVD puis
75mg/j long cours
-Plavix 300-600mg PO puis 75
mg/j pendant 12 mois
- AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si
coronarographie
Anticoagulant
(dès diagnostic posé, jusqu’à
coro ou sortie patient)
Anti-ischémiques
-HNF
- bolus 60 UI/kg IVD
- puis 18 UI/kg/h
- TCA cible = 1,5 - 2,5
mesuré H3-H6-H12
-HBPM (Lovenox = enoxaparine) -BB- (aténolol) en 1ère intention
- 100 UI/kg SC x 2/j
- Si CI = anticalciques
-AVK si
- Thrombus
intraventriculaire G
- Fibrillation atriale
- MTEV
Reperfusion myocardique +++
Fibrinolyse intra-veineuse (Métalyse TNK-tPA)
+ coronarographie < 24 si succès
Intervention coronaire percutanée
+ anti-GPIIbIIIa
Critères succès = Syndrome reperfusion (➘ douleur + ➘
prévenu par hyperhydratation IV + alcalinisation Na+ HCO3-
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Antiagrégant plaquettaire
-ICP-I si délai réalisation < 2h
-ICP-S si échec FIV
Anticoagulant
(dès diagnostic posé, jusqu’à
coro ou sortie patient)
-Délai réalisation ICP-I > 2
-Ischémie étendue + PCM < 2h et délai
ICP-I > 90 min
Anti-ischémiques
Respecter contreindications
• Traitement étiologique / préventif
• Prise en charge FDR CV
• Traitement au long cours
‣ C BASIC (IEC = ramipril à partir de J1)
‣ Education + information
• Surveillance
• Efficacité = syndrome reperfusion, constantes, scope ECG, EVA
• Tolérance = ECG, troponine, ETT 1/j
• Mesures associées
• PEC post-infartuc (cf FMC)
• FEVG < 40% post-IDM = anti-aldostérone
• ALD 30
• AT 1 mois
ITEM 132 – SYNDROME CORONAIRE AIGU NON ST
Définition :
SCA non ST = Angor instable et IDM non ST (sans onde Q = SCA non ST + ➚ troponine)
(= rupture de plaque athéromateuse)
Diagnostic positif :
• Clinique :
• Terrain
‣ FDR CV
‣ ATCD coronaires
• Douleur angineuse (identique angor stable, mais circonstances survenues différentes )
‣ Angor spontané prolongé (> 20 min) régressif spontanément ou après TNT
‣ Angor effort sévère (classe III) de novo ou crescendo
‣ Aggravation récente angor stable ou cède plus lentement à arrêt effort
‣ Angor apparaissant < 1 mois après IDM
• Formes atypiques
‣ Douleur épigastrique de repos, thoracique en couteau, pseudo-pleurétique
• Paraclinique :
• ECG
‣ Per-critique = sous-décalage ST (> 1 mm) ou inversion transitoire onde T (> 1
mm) ou normal
‣ Post-critique = normal ou mêmes anomalies
• Troponine (détectée H3-6, pnt 24-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h après nouvelle douleur)
‣ Elevée = IDM non ST
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‣ 0 = angor instable
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Bilan systématique
• Diagnostic positif :
• ECG 18 dérivations
• Enzymes cardiaques +++ = tropo Ic - Tc
• Diagnostics différentiels :
• ETT
• Terrain :
• NFSplaq CRP
• Urée + créat (+ calcul DFG)
• GAJ (± HbA1c)
• Bilan lipidique (HDL, TG, CT)
• ETT + RXT
• Préthérapeutique : bilan pré-coro (TP/TCA + ABO Rh RAI)
Gradation du risque +++
Très haut risque
Angor réfractaire (persistant)
Angor récidivant malgré
traitement
Signes insuffisance cardiaque ou
choc
TV/FV
Coronarographie urgence +++
Haut risque
•Insuffisant rénal
• Diabète
•ATCD IDM
•ATCD ICP < 6 mois
•ATCD pontage
•Angor post-infarctus précoce
•Troponinémie élevée
•FEVG < 40%
Coronarographie < 72h
Bas risque
Pas récidive douloureuse
Pas manifestation insuffisance
cardiaque
Pas d’anomalie ECG (1er et 2e à
6-12h)
Troponinémie = 0
Pas d’indication à la
coronarographie précoce
Prise en charge SCA non ST :
• Interrogatoire
• Examen clinique
- Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2) + ECG
- Signes de gravité +++
Angor prolongé > 20 min récent (< 24h)
Sous-décalage ST fluctuant
Troponinémie +
- Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial transitoire,
souffle vasculaire, HTA)
- Examen général
- Examens complémentaires
- Diagnostic positif :
ECG 18 dérivations ( à renouveler dans 6h ou nouvelle douleur)
Troponinémie +++ (détectée H3-6, pendant 24-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h
après nouvelle douleur)
- Diagnostics différentiels :
ETT
- Terrain :
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NFSplaq CRP
Urée + créat (+ calcul DFG)
GAJ (± HbA1c)
Bilan lipidique (HDL, TG, CT)
ETT
RXT
- Prise en charge thérapeutique
- Hospitalisation urgence USIC
- Mise en condition :
Repos strict + décubitus
2 VVP
Scope
- Traitement symptomatique +++
Anti-aggrégant plaquettaires
-Aspirine 250-500 mg IVD puis
75mg/j long cours
-Plavix 300 mg PO puis 75 mg/j
pendant 12 mois
- AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si
coronarographie
Anti-coagulants
(dès diagnostic posé, jusqu’à
coro ou sortie patient)
-HNF
- bolus 60 UI/kg IVD
- puis 18 UI/kg/h
- TCA cible = 1,5 - 2,5
-HBPM (Lovenox = enoxaparine)
- 100 UI/kg SC x 2/j
Anti-ischémiques
-BB- (aténolol) en 1ère intention
- Si CI = anticalciques
- Dérivés nitrés pour traitement
crise
CORONAROGRAPHIE +++ (ATL si besoin)
En fonction du risque +++
-
Traitement étiologique / préventif
Prise en charge FDR CV
Traitement au long cours
Aspirine + Plavix + BB- + Statines + IEC
Education + information
‣ Surveillance
‣ Clinique = constantes, douleur, signes insuffisance cardiaque, récidive
‣ Paraclinique = plaquettes x 2/semaines si TAC > 7 jours, épreuve effort à 4-7
semaines
Surveillance
- /3 an chez MG (contrôle FDR, douleur,...)
- 1/an cardiologue
- ECG 1/an + épreuve effort 1/an
- IEC = ionogramme sanguin + créat
- Statine = EAL à 3 mois, ASAT/ALAT à 3 mois et CPK si symptômes musculaires
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Références = Cardiologie SFC CNEC Masson 2010, Cardiologie vasculaire Attias Besse Lellouche
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