CQFD 81 CQFD 81 (Dossier 9 de l’ECN 2012) Enoncé Un homme âgé de 71 ans, 84 kg, 1,75m, a présenté un infarctus cérébral sans séquelle clinique à l’âge de 65 ans, date à laquelle il a arrêté de fumer. Il habite depuis sa retraite en zone rurale. Il souffre d’une hypertension artérielle, traitée par Biprétérax® 1 cp/jr (périndopril 10 mg + indapamide 2,5mg). Il prend par ailleurs Asasantine 2/j (aspirine 25 mg + dypiridamole LP 200mg). Sa tension artérielle habituelle est de 130/80 mmHg au cabinet de son médecin. Son dernier bilan biologique réalisé 15 jours plus tôt montre : - Cholestérol total : 1,70 g/L (4,39 mmol/L) - HDL- cholestérol : 0,35 g/L (0,9 mmol/) - LDL- cholestérol : 1,25 g/L (3,23 mmol/) - Triglycérides: 1,45 g/L (1,66 mmol/L) - Créatinine 13 mg/L (115 µmol/L) Ce soir, en regardant la télévision, il ressent depuis 4 minutes une brûlure rétrosternale, avec une douleur croissante dans la « mâchoire » supérieure droite. Il a des sueurs et des nausées. Il téléphone à son fils qui lui dit d’aller immédiatement à l’hôpital le plus proche. Question N°1 Quel diagnostic évoquez-vous ? Le conseil du fils vous semble-t-il pertinent ? Argumentez votre réponse. Question N°2 Le patient arrive aux urgences avec son épouse 45 minutes plus tard. La douleur persiste, inchangée, côtée à 9 / 10 à l’EVA. La tension artérielle est à 105/75 mmHg et l’électrocardiogramme suivant est enregistré. Décrire l’ECG. Quelle est votre conclusion ? CQFD 81 Question N°3 Discutez l’intérêt du dosage de la troponine en urgence chez ce patient ? Argumentez votre réponse. Question N°4 Après traitement, l’évolution clinique a été simple. Le patient a quitté l’hôpital avec l’ordonnance suivante : aspirine 75 mg (Kardégic®), clopidogrel (Plavix®) 75 mg, 1/j, ramipril (Triatec®) 5 mg, 1/j, aténolol (Ténormine®) 100 mg, 1/j, pravastatine (Elisor®) 40 mg, 1/j. Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament. Quel est le bénéfice attendu ? Question N°5 Une surveillance biologique de l’efficacité du traitement doit-elle être effectuée ? Si oui, que vérifiez-vous ? Question N°6 Un mois plus tard, le patient souhaite refaire du jardinage comme antérieurement. Ses amis lui conseillent d’éviter tout effort. Quelles sont vos recommandations ? Question N°7 Quatorze mois après la sortie de l’hôpital, le traitement anti-agrégant ne comporte plus que Kardégic® 75 mg ; le dentiste souhaite réaliser rapidement une avulsion dentaire et vous demande d’effectuer éventuellement des adaptations thérapeutiques ? Que conseillez-vous ? CQFD 81 CQFD 81 (Dossier 9 de l’ECN 2012) Q1/ Syndrome coronarien aigu (infarctus du myocarde) NON, le conseil du fils n’est pas pertinent Arguments : Urgence vitale ou risque de mort subite par arrêt cardio-respiratoire Secondaire à un trouble du rythme ventriculaire grave (TV/FV) Il aurait fallu faire appel au centre 15 pour un transport médicalisé vers la structure hospitalière la mieux adaptée Si argument = zone rurale ou durée trop longue pour aller à l'hôpital = - 4 points 0 à la Q1/ si un autre diagnostic est proposé Q2/ Bradycardie (fréquence cardiaque < à 50 /min ; valeur autorisée de 40 à 50/min) Bloc atrio-ventriculaire du 3ème degré (ou BAV complet ou dissociation atrioventriculaire) Onde de Pardee (ou sus-décalage majeur de ST) dans les dérivations inférieures (ou D2, D3, aVF) (NB/ Les 2 items sont requis pour obtenir les 5 points) Image en miroir en antéroseptal (V2-V3 +/- aVL) = Infarctus inférieur en voie de constitution (ou Syndrome Coronarien Aigu avec sus décalage de ST dans le territoire inférieur) Q3/ Le dosage de la troponine a peu d’intérêt (n’est pas indispensable) Car le diagnostic est certain et déjà fait Q4/ aspirine (Kardégic®) = anti-agrégant plaquettaire clopidogrel (Plavix®) = anti-agrégant plaquettaire ramipril (Triatec®) = inhibiteur de l’enzyme de conversion aténolol (Ténormine®) = bêtabloquant pravastatine (Elisor®) = statine hypocholestérolémiante. Bénéfice attendu = ces médicaments diminuent la mortalité et/ou le risque de récidive d'infarctus ou d'évènements cardiovasculaires (prévention secondaire acceptée) Q5/ OUI Surveillance biologique de l’efficacité du traitement par un suivi du bilan lipidique à jeun (objectif : LDL-C <1g/L / < 0,8 ou < 0,7 acceptés) 0 à la Q5/ si surveillance de la troponine Q6/ Maintien d’une activité physique quotidienne (marche ou jardinage léger) Adaptée, au mieux, aux résultats d’un test d'effort (ou après réadaptation) Q7/ Pas de contre-indication à l’avulsion dentaire Poursuite, sans changement, du traitement anti-agrégant plaquettaire 0 à la Q7/ si arrêt du traitement anti-agrégant plaquettaire ou si antbioprophylaxie 24 pts 5 3 4 3 4+3 2 26 pts 1+2 8 5 2 8 10 pts 7 3 16 pts 2 2 2 2 2 6 8 pts 2 3 3 7 pts 2+2 3 9 pts 2 7 CQFD 81 ITEM 132 – SYNDROME CORONAIRE AIGU ST + Définition : SCA ST + = SCA (douleur angineuse + modification électrique permanente) + ➚ troponine Diagnostic positif : • Clinique (non compliquée) : • Douleur thoracique (précordiale) ‣ Angineuse typique ‣ En barre rétrosternale ‣ Irradiation avant-bras, mâchoires, épaules, dos ‣ Constrictive ‣ Au repos ‣ TNT résistante ‣ Prolongée ‣ Accompagnée signes neurovégétatifs = sueurs, éructations, nausées, vomissements IDM VD • Douleur atypique - Signes IVD aigue + pouls paradoxal ‣ Brûlure rétrosternale - Signes nécrose inférieures (sus-décalage ‣ Douleur épigastrique (IDM inférieur) V3R-V4R) • Fièvre 38°C (6e-8h persistant 24-48h) • Paraclinique : - Rq = CI BB- +++ • ECG ‣ Ondes T amples symétriques (hyperprécoce) ‣ Sus-décalage ST > 1mm (sur dérivation contiguës) = onde de Pardee (+ sousdécalage miroir) ‣ Onde Q nécrose (> 1mm + >0,04 sec) = signe direct nécrose constituée, localisatrice (vers 6-12h) ‣ Négativation ondes T (J2) • Marqueurs de nécrose +++ (dosage admission + H6-9 + H12-24) ‣ Troponine (élevée H4, persiste 10 jours) ‣ CK-MB élevé (utilisé lors suspicion récidive IDM) ‣ Myoglobine élevé (uniquement si diagnostic précoce nécessaire) • Biologie usuelle ‣ Elévation VS + fibrinogène ‣ Hyperleucocytose PNN (max J2-J3, persiste 1 semaine) Evolution (en l’absence de complication) : ‣ S’assoit au bord du lit + mange seul = H12 ‣ Marche = J2 ‣ Sortie de l’hôpital = J5 (domicile ou centre réadaptation effort) Diagnostics différentiels : ‣ ‣ ‣ ‣ Péricardite aigue Embolie pulmonaire Dissection aortique Pathologie sous-diaphragmatique (cholécystite, ulcère perforé, PA) CQFD 81 Prise en charge SCA ST + : A. Préhospitalier • Mise en condition (2 VVP, O2, scope...) • Transport médicalisé SMUR vers USIC • Interrogatoire • Examen clinique ‣ Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2) + ECG ‣ Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial transitoire, souffle vasculaire, HTA) ‣ Examen général B. Hospitalier • Hospitalisation urgence USIC • Mise en condition : • Repos strict • Scope + ECG • 2VVP • O2 2-4 L/min si dyspnée • Traitement symptomatique • Antalgiques = morphine SC Antiagrégant plaquettaire -Aspirine 250-500 mg IVD puis 75mg/j long cours -Plavix 300-600mg PO puis 75 mg/j pendant 12 mois - AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si coronarographie Anticoagulant (dès diagnostic posé, jusqu’à coro ou sortie patient) Anti-ischémiques -HNF - bolus 60 UI/kg IVD - puis 18 UI/kg/h - TCA cible = 1,5 - 2,5 mesuré H3-H6-H12 -HBPM (Lovenox = enoxaparine) -BB- (aténolol) en 1ère intention - 100 UI/kg SC x 2/j - Si CI = anticalciques -AVK si - Thrombus intraventriculaire G - Fibrillation atriale - MTEV Reperfusion myocardique +++ Fibrinolyse intra-veineuse (Métalyse TNK-tPA) + coronarographie < 24 si succès Intervention coronaire percutanée + anti-GPIIbIIIa Critères succès = Syndrome reperfusion (➘ douleur + ➘ prévenu par hyperhydratation IV + alcalinisation Na+ HCO3- CQFD 81 Antiagrégant plaquettaire -ICP-I si délai réalisation < 2h -ICP-S si échec FIV Anticoagulant (dès diagnostic posé, jusqu’à coro ou sortie patient) -Délai réalisation ICP-I > 2 -Ischémie étendue + PCM < 2h et délai ICP-I > 90 min Anti-ischémiques Respecter contreindications • Traitement étiologique / préventif • Prise en charge FDR CV • Traitement au long cours ‣ C BASIC (IEC = ramipril à partir de J1) ‣ Education + information • Surveillance • Efficacité = syndrome reperfusion, constantes, scope ECG, EVA • Tolérance = ECG, troponine, ETT 1/j • Mesures associées • PEC post-infartuc (cf FMC) • FEVG < 40% post-IDM = anti-aldostérone • ALD 30 • AT 1 mois ITEM 132 – SYNDROME CORONAIRE AIGU NON ST Définition : SCA non ST = Angor instable et IDM non ST (sans onde Q = SCA non ST + ➚ troponine) (= rupture de plaque athéromateuse) Diagnostic positif : • Clinique : • Terrain ‣ FDR CV ‣ ATCD coronaires • Douleur angineuse (identique angor stable, mais circonstances survenues différentes ) ‣ Angor spontané prolongé (> 20 min) régressif spontanément ou après TNT ‣ Angor effort sévère (classe III) de novo ou crescendo ‣ Aggravation récente angor stable ou cède plus lentement à arrêt effort ‣ Angor apparaissant < 1 mois après IDM • Formes atypiques ‣ Douleur épigastrique de repos, thoracique en couteau, pseudo-pleurétique • Paraclinique : • ECG ‣ Per-critique = sous-décalage ST (> 1 mm) ou inversion transitoire onde T (> 1 mm) ou normal ‣ Post-critique = normal ou mêmes anomalies • Troponine (détectée H3-6, pnt 24-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h après nouvelle douleur) ‣ Elevée = IDM non ST CQFD 81 ‣ 0 = angor instable CQFD 81 Bilan systématique • Diagnostic positif : • ECG 18 dérivations • Enzymes cardiaques +++ = tropo Ic - Tc • Diagnostics différentiels : • ETT • Terrain : • NFSplaq CRP • Urée + créat (+ calcul DFG) • GAJ (± HbA1c) • Bilan lipidique (HDL, TG, CT) • ETT + RXT • Préthérapeutique : bilan pré-coro (TP/TCA + ABO Rh RAI) Gradation du risque +++ Très haut risque Angor réfractaire (persistant) Angor récidivant malgré traitement Signes insuffisance cardiaque ou choc TV/FV Coronarographie urgence +++ Haut risque •Insuffisant rénal • Diabète •ATCD IDM •ATCD ICP < 6 mois •ATCD pontage •Angor post-infarctus précoce •Troponinémie élevée •FEVG < 40% Coronarographie < 72h Bas risque Pas récidive douloureuse Pas manifestation insuffisance cardiaque Pas d’anomalie ECG (1er et 2e à 6-12h) Troponinémie = 0 Pas d’indication à la coronarographie précoce Prise en charge SCA non ST : • Interrogatoire • Examen clinique - Constantes (T°, FC, FR, PA, satO2) + ECG - Signes de gravité +++ Angor prolongé > 20 min récent (< 24h) Sous-décalage ST fluctuant Troponinémie + - Examen cardiovasculaire (souffle aortique, souffle systolique précordial transitoire, souffle vasculaire, HTA) - Examen général - Examens complémentaires - Diagnostic positif : ECG 18 dérivations ( à renouveler dans 6h ou nouvelle douleur) Troponinémie +++ (détectée H3-6, pendant 24-48h, renouvelé à 6h ou 3-6h après nouvelle douleur) - Diagnostics différentiels : ETT - Terrain : CQFD 81 NFSplaq CRP Urée + créat (+ calcul DFG) GAJ (± HbA1c) Bilan lipidique (HDL, TG, CT) ETT RXT - Prise en charge thérapeutique - Hospitalisation urgence USIC - Mise en condition : Repos strict + décubitus 2 VVP Scope - Traitement symptomatique +++ Anti-aggrégant plaquettaires -Aspirine 250-500 mg IVD puis 75mg/j long cours -Plavix 300 mg PO puis 75 mg/j pendant 12 mois - AntiGPIIbIIIa (Intégrilin) si coronarographie Anti-coagulants (dès diagnostic posé, jusqu’à coro ou sortie patient) -HNF - bolus 60 UI/kg IVD - puis 18 UI/kg/h - TCA cible = 1,5 - 2,5 -HBPM (Lovenox = enoxaparine) - 100 UI/kg SC x 2/j Anti-ischémiques -BB- (aténolol) en 1ère intention - Si CI = anticalciques - Dérivés nitrés pour traitement crise CORONAROGRAPHIE +++ (ATL si besoin) En fonction du risque +++ - Traitement étiologique / préventif Prise en charge FDR CV Traitement au long cours Aspirine + Plavix + BB- + Statines + IEC Education + information ‣ Surveillance ‣ Clinique = constantes, douleur, signes insuffisance cardiaque, récidive ‣ Paraclinique = plaquettes x 2/semaines si TAC > 7 jours, épreuve effort à 4-7 semaines Surveillance - /3 an chez MG (contrôle FDR, douleur,...) - 1/an cardiologue - ECG 1/an + épreuve effort 1/an - IEC = ionogramme sanguin + créat - Statine = EAL à 3 mois, ASAT/ALAT à 3 mois et CPK si symptômes musculaires CQFD 81 Références = Cardiologie SFC CNEC Masson 2010, Cardiologie vasculaire Attias Besse Lellouche 2010 KB