Nom et Prénom du coureur : ……………………………………………………. âge:………….adresse:...................................................................................................
Nom etPrénom du parrain / de la marraine
Adresse complète
Signature
Somme forfaitaire
Nombre de tours maximum
Somme par tour
D’avance nous vous remercions de votre participation à cette course et vous prions de vous inscrire auprès de l’association Lumière de l’Islam
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