Résumés de la littérature

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Revue de presse
● A. Travade*
THS
L’hormonothérapie substitutive accentue-t-elle le risque de
cancer du sein ? Plusieurs études récentes ne confirment pas
cette hypothèse. Par ailleurs, le pronostic d’un cancer apparu
sous THS n’est pas aggravé.
Gapstur S.M. et coll. Hormone replacement therapy and risk
of breast cancer with a favorable histology. JAMA 1999 ;
281 : 2091.
Pour les auteurs, l’exposition à un THS accentue le risque
d’avoir un cancer du sein d’histologie favorable, mucineux,
tubuleux ou médullaire, alors que ce même traitement n’augmente pas le risque de cancer canalaire in situ ou de cancer invasif canalaire ou lobulaire. Il faut lire le commentaire de Bush et
Whiteman (JAMA 1999 ; 281 : 2140) : pourquoi les auteurs
n’ont-ils pas choisi de démontrer par la même étude que le THS
n’augmente pas le risque de cancer du sein du type canalaire in
situ ou invasif canalaire et lobulaire ? En effet, les formes d’histologie dite favorable ne représentent que 5 % des cancers étudiés. Il n’y a, en outre, pas d’explication biologique plausible. Si
l’on combine toutes les tumeurs et si on les stratifie par durée
d’utilisation du THS, le risque relatif pour moins de cinq ans et
plus de cinq ans est respectivement de 1,07 et 1,11, ce qui ne
correspond pas à une augmentation significative.
Sourander L. et coll. Cardiovascular and cancer morbidity
and mortality and sudden cardiac death in postmenopausal
women on oestrogen replacement therapy. Lancet 1998 ;
352 : 1965.
Une équipe finlandaise a étudié le rapport entre THS, cancers et
maladies cardiovasculaires sur 7 944 femmes participant à un
programme de dépistage de cancer du sein. Les femmes sous
traitement ont un risque moindre de mortalité cardiovasculaire
et de mort subite. En revanche, la morbidité cardiovasculaire
n’est pas diminuée. Le risque de cancer de l’endomètre est discrètement augmenté. Soulignons le point important de cette
étude : l’incidence du cancer du sein n’est pas augmentée.
cebo n’ont aucune augmentation, les femmes sous estrogènes
seuls ont une augmentation de 8 % et les femmes sous estroprogestatifs de 19 à 24 % (la densité augmente davantage
lorsqu’on ajoute des progestatifs !). Le problème se pose alors
de l’éventuelle augmentation de risque liée à la densité, mais
cela n’a pas été confirmé en pratique clinique.
Les articles suivants traitent des données actuelles concernant
traitement hormonal substitutif et risque de cancer du sein,
ainsi que des modifications liées à ce traitement sur l’imagerie
mammaire, et en particulier sur la densité radiologique.
Noël G. et coll. Traitement hormonal substitutif de la ménopause et cancer du sein. Bull Cancer 1998 ; 85 : 997.
Brettes J.P. et coll. Traitement hormonal substitutif et risque
de cancer du sein. Concours Médical 1999 ; 121 : 20.
Gairard B. Le traitement hormonal substitutif de la ménopause : son impact sur la densité radiologique des seins et ses
conséquences sur l’interprétation des mammographies.
Genesis 1998 ; 41 : 15.
Grumbach Y. et coll. Modifications de l’imagerie mammaire
sous traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Feuillets de Radiologie 1999 ; 39 : 99.
Cobleigh M.A. et coll. Hormone replacement therapy and
high S phase in breast cancer. JAMA 1999 ; 281 : 1528.
Les patientes sous THS ont plus fréquemment une phase S élevée, mais seulement lorsque les récepteurs hormonaux sont
positifs. Les auteurs ont conclu que le THS stimule la croissance des cancers estrogéno-dépendants, mais pas celle des
tumeurs ayant des récepteurs aux estrogènes négatifs. Toutefois, la signification pronostique d’une phase S élevée chez ces
patientes sous THS ayant des récepteurs estrogéniques positifs
est inconnue.
Greendale G.A. et coll. Effects of estrogen and estrogen-progestin on mammographic parenchymal density. Ann Intern
Med 1999 ; 130 : 262.
L’augmentation de densité mammographique a été étudiée de
façon comparative dans trois groupes. Les femmes sous pla-
Holli K. et coll. Low biologic aggressiveness in breast cancer
in women using hormone replacement therapy. J Clin Oncol
1998 ; 16 : 3115.
Article à rapprocher du précédent. Il s’agit d’une étude finlandaise chez des femmes sous THS. Les indicateurs étudiés sont
la taille, l’envahissement ganglionnaire, le grade SBR, les
récepteurs aux estrogènes et à la progestérone. Les femmes de
ce groupe qui ont développé un cancer du sein ont des critères
de meilleur pronostic que les femmes sans traitement.
* Centre de sénologie République, 63000 Clermont-Ferrand.
Fowble B. et coll. Postmenopausal hormone replacement
therapy (HRP) : effect on diagnosis and outcome in early
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stage invasive breast cancer treated with conservative surgery
and radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 42 : 180.
Les patientes sous THS n’ont pas un cancer du sein de plus
mauvais pronostic que les autres patientes. Il y a même une
diminution significative du risque métastatique. Les données
de l’imagerie mammographique suggèrent que l’éventuelle
augmentation de densité parenchymateuse liée au traitement
n’interfère pas avec la détection du cancer.
RADIOTHÉRAPIE
On savait depuis longtemps que la radiothérapie diminuait le
risque de récidives locorégionales, mais son efficacité sur
l’amélioration de la survie a été parfois contestée. Plusieurs
études montrent de façon indiscutable, dans des sous-groupes
bien déterminés, qu’elle réduit le risque de métastases, que ce
soit après mastectomie ou après traitement conservateur. De
plus, en cas de cancer du sein gauche, le risque de toxicité cardiaque paraît négligeable.
Overgaard M. et coll. Postoperative radiotherapy in high-risk
postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant
tamoxifen : Danish Breast Cancer Cooperative Group
(DBCG) 82c randomised trial. Lancet 1999 ; 353 : 1641.
Les auteurs ont comparé, par une étude randomisée, la survie
de femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein stade II
ou III ayant eu une mastectomie : tamoxifène seul pendant un
an ou tamoxifène et radiothérapie. La survie est améliorée
d’environ 10 % dans le groupe radiothérapie.
Harris J.R. et coll. Consensus statement on postmastectomy
radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 44 :
989.
L’ASTRO a réuni un panel d’experts qui a élaboré des recommandations concernant les indications de la radiothérapie après
mastectomie. Le bénéfice est certain s’il y a au minimum
quatre ganglions envahis. Pour les patientes ayant de un à trois
ganglions et des tumeurs inférieures à 5 cm, il est très probable,
mais demande à être confirmé par d’autres études randomisées.
Le problème des sites d’irradiation est détaillé ; la paroi doit
être traitée en même temps que les aires ganglionnaires.
Hardenbergh P.H. et coll. Treatment-related toxicity from a
randomized trial of the sequencing of doxorubicin and radiation therapy in patients treated for early stage breast cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 69.
Dans cette étude après traitement conservateur, l’effet délétère
cardiaque de la radiothérapie n’est pas plus important lorsque
le sein gauche est irradié plutôt que le sein droit.
Gustavsson A. et coll. No serious late cardiac effects after
adjuvant radiotherapy following mastectomy in premenopausal women with early breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 1999 ; 43 : 745.
Après mastectomie, les auteurs n’ont pas retrouvé de séquelles
cardiaques importantes chez les patientes ayant reçu une radiothérapie sur la paroi gauche après un suivi moyen de
13 années.
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000
GANGLIONS AXILLAIRES
Personne ne met en doute l’intérêt de connaître l’état histologique des ganglions axillaires dans les cancers du sein opérables d’emblée. Pour éviter les séquelles d’un curage classique, la technique du ganglion sentinelle est en cours
d’évaluation par de nombreuses équipes. Le ganglion sentinelle est le premier ganglion qui draine la tumeur mammaire,
et il est identifié par l’injection d’un colorant et/ou d’un isotope radioactif. L’hypothèse est qu’un ganglion histologiquement négatif est représentatif d’un curage axillaire négatif dans
95 à 100 % des cas.
[La Lettre du Sénologue 1999 ; 4 : 5-18]
Salmon R.J. et coll. Actualité du curage axillaire. Gynécologie internationale 1999 ; 1/2 : 20. Mise au point sur la technique classique du curage axillaire de façon à éviter les
séquelles. Conseils en ce qui concerne le drainage et la rééducation postopératoire, l’évaluation à un an ne montrant en fait pas
de différence de mobilité entre les groupes rééduqués précocement ou tardivement. Les auteurs rappellent qu’il est admis
qu’un curage correct doit comprendre plus de six ganglions. Si
la technique du ganglion sentinelle est validée par les études en
cours, elle représentera une solution intermédiaire séduisante
entre abstention et curage, avec ses risques de séquelles.
Krag D. et coll. The sentinel node in breast cancer. N Engl J
Med 1998 ; 339 : 941.
Les auteurs ont utilisé l’injection de colloïde radioactif. Il y a
eu dans tous les cas un curage axillaire complet. Le ganglion
sentinelle a été trouvé dans 93 % des cas. La concordance avec
le résultat du curage est de 97 %. À noter que le ganglion a été
repéré en dehors de l’aisselle dans 8 % des cas et en dehors du
niveau I dans 11 % des cas. Dans 3 % des cas, le ganglion sentinelle positif n’était pas dans l’aisselle. Cette méthode est toutefois encore en cours d’évaluation, le risque de faux négatif
(11 % dans cette étude) et le caractère opérateur-dépendant ne
permettant pas actuellement le passage en routine.
Liberman L. et coll. Sentinel lymph node biopsy after percutaneous diagnosis of nonpalpable breast cancer. Radiology
1999 ; 211 : 835. L’originalité de cette étude est de s’adresser
à des cancers du sein impalpables diagnostiqués par microbiopsie stéréotaxique avec aiguille 14 G et pistolet automatique ou aiguille 11 G du Mammotome. Le ganglion sentinelle,
repéré par colorant bleu et radio-isotope, a été retrouvé chez
30 des 33 patientes étudiées (91 %). La fiabilité de la technique augmente avec l’expérience de l’opérateur.
IMAGERIE, STÉRÉOTAXIE, KYSTES
Orel S.G. et coll. BI-RADS categorization as a predictor of
malignancy. Radiology 1999 ; 211 : 845.
La classification mammographique BI-RADS de l’ACR est
encore mal diffusée en France, mais est un élément de référence
usuel aux États-Unis. Il faut rappeler que la catégorie 3 correspond aux lésions très probablement bénignes dont le risque de
malignité est inférieur à 2-3 %. Elle n’a donc rien à voir avec la
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classification III de Papanicolaou. Dans cette étude, le risque de
cancer dans la catégorie 3 est si faible (2 %) qu’il permet de
mettre en place une surveillance plutôt que de réaliser une biopsie, afin d’éviter l’inflation de cette dernière technique.
Liberman L. et coll. Calcification retrieval at stereotactic, 11gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology
1998 ; 208 : 251.
Évaluation rétrospective des microbiopsies percutanées pour
microcalcifications réalisées avec le système Mammotome* et
aiguille de 11 G. Dans 95 % des cas, la radiographie des
échantillons prélevés confirme la présence de microcalcifications. L’utilisation d’une aiguille 11 G et d’un système assisté
par le vide améliore le diagnostic.
Liberman L. et coll. Lobular carcinoma in situ at percutaneous breast biopsy : surgical biopsy findings. AJR 1999 ;
173 : 291.
Les auteurs ont analysé les carcinomes lobulaires in situ
découverts lors de microbiopsies stéréotaxiques. Lorsque le
CLIS s’associe à une lésion plus péjorative, hyperplasie atypique, cicatrice radiaire ou CCIS, il faut opérer. Lorsqu’il
s’agit d’une lésion isolée, trouvée par hasard à côté d’une
lésion bénigne, elle a davantage la signification d’un marqueur
de risque et impose la poursuite d’une surveillance bilatérale
prolongée. Le commentaire de H. Gabriel dans le même
numéro de l’AJR (“The dilemma of lobular carcinoma in situ
at percutaneous biopsy : to excise or to monitor”. AJR 1999 ;
173 : 300) mérite d’être lu car il complète bien les données
actuelles sur les hyperplasies lobulaires atypiques et le CLIS.
Les estrogènes de la recherche
à la pratique médicale
Cancers hormonodépendants
et ménopause
Montpellier, 16-17 mars 2000.
Renseignements et inscriptions :
Alpha Visa Congrès/ERPM 2000
624, rue des Grèzes,
34070 Montpellier
Tél. : 04 67 03 03 00 - Fax : 04 67 45 57 97
E-mail : [email protected]
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Lee C.H. et coll. Follow-up of breast lesions diagnosed as
benign with stereotactic core-needle biopsy : frequency of
mammographic change and false-negative rate. Radiology
1999 ; 212 : 189.
Après un diagnostic histologique bénin obtenu par microbiopsie stéréotaxique, il est habituel de proposer une simple surveillance. Toutefois, si l’anomalie radiologique se modifie de
façon péjorative, il faut refaire une microbiopsie ou opérer : les
auteurs ont estimé le taux de faux négatifs à 2 %. Ils
conseillent un contrôle à un an pour les lésions spécifiquement
bénignes et à six mois dans les autres cas.
Dixon J.M. et coll. Risk of breast cancer in women with palpable breast cysts : a prospective study. Lancet 1999 ; 353 :
1742.
Dans les pays occidentaux, 7 % des femmes ont au moins un
kyste palpable. Cette étude montre que ces femmes présentent
un risque accru de cancer du sein (trois fois celui de la population normale). Le taux d’incidence dépend de l’âge, et est plus
élevé chez les femmes de moins de 45 ans (5,94). Il diminue
ensuite, et n’est plus que de 1,73 après 54 ans. Ces résultats
sont pour l’instant isolés et sont à confirmer par d’autres analyses. En effet, dans leur commentaire, M.G. Lê et M. Spielmann (Le Concours Médical, 16/10/1999, 2459) mettent en
évidence des problèmes méthodologiques et des biais qui
entraînent une sous-estimation du nombre de cancers attendus
dans la population générale, une surestimation des cancers survenus dans la série de Dixon, et donc une augmentation artificielle du risque. Cela n’empêche toutefois pas de proposer un
suivi chez les femmes jeunes atteintes de kystes.
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DCIS Course
European School of Oncology
Ductal Carcinoma in-situ
Athens, Grèce,
15-16 mars 2000.
Renseignements :
Mrs Mina Zaroyianni, Secretary of
Pr Lydia Ioannidou-Mouzaka,
6, Kifissias Avenue, GR-115 26
Athens Greece.
Tél. : 301 77 71 246 - 74 70 257 - Fax : 301 77 16 834
E-mail : [email protected]
La Lettre du Sénologue - n° 7 - février 2000