inflammation chronique inflammation granulomateuse

INFLAMMATION CHRONIQUE
INFLAMMATION GRANULOMATEUSE
FIBROSE
I – GENERALITES - RAPPELS
La réaction inflammatoire est la réponse des tissus vivants, vascularisés, à une agression. Ce processus
comprend des phénomènes généraux et locaux.
La réaction inflammatoire se déroule dans le tissu conjonctif vascularisé.
L'inflammation est un processus habituellement bénéfique : son but est d'éliminer l'agent pathogène
et de réparer les lésions tissulaires. Parfois l'inflammation peut être néfaste du fait de l'agressivité de
l'agent pathogène, de sa persistance, du siège de l'inflammation, par anomalies des régulations du
processus inflammatoire, ou par anomalie quantitative ou qualitative des cellules intervenant dans
l'inflammation.
La réaction inflammatoire aigue comporte 4 phases : la phase vasculo-exsudative, la phase cellulaire,
la phase de détersion, la phase terminale de réparation et cicatrisation. (TP Inflammation Aigue)
II - INFLAMMATION CHRONIQUE
Définition : inflammation de durée prolongée, due à la persistance du ou des facteurs d’agression.
Elle peut suivre l’inflammation aiguë ou débuter de façon insidieuse sous forme d’une réponse de
faible intensité, souvent asymptomatique.
L’agent agresseur persiste soit parce que il ne peut être phagocyté soit par ce qu’il existe une réponse
inapropriée de l’hôte (maladie autoimmune chronique)
La séquence agression tissulaire – phase vasculo-exsudative - tissu de granulation - cicatrice
fibreuse se déroule uniquement lorsque l’agression est de courte durée et disparaît. Mais, si
l’agression perdure, les phénomènes de nécrose, d’organisation et de réparation se déroulent de façon
simultanée. L’inflammation chronique est associée à une réponse immunitaire tissulaire comme en
témoigne la présence de lymphocytes.
Aspects histologiques de l’inflammation chronique :
- un infiltrat fait de cellules mononuclées, macrophages, lymphocytes et plasmocytes ;
- une destruction tissulaire, essentiellement due aux cellules inflammatoires ;
- une tentative de cicatrisation : prolifération de tissu conjonctif remplaçant le tissu altéré. Cette
prolifération de tissu conjonctif est réalisée par la multiplication de petits vaisseaux sanguins
(angiogenèse) et par de la fibrose.
Exemple de la pancréatite chronique
 Etiopathogenie : la pancréatite chronique est souvent méconnue. Plusieurs mécanismes sont
invoqués plus ou mois associés à des facteurs favorisants :
- maladies infectieuses, générales (ex : oreillons) ou locales (appendicite)
- intoxication chronique, surtout alcoolique
- passage à la chronicité de formes subaiguës et focales de pancréatite aiguë non mortelle.
- Facteurs favorisants : tout obstacle à l'écoulement des sécrétions exocrines du Pancréas :
- cancer de la tête du pancréas, ampullome vatérien
- calcul du canal de Wirsung ou calculs biliaires enclavés dans l'ampoule de Vater
- pancréas annulaire…

Rappel histologique du pancréas normal :
1
Le pancréas est formé lobules séparés par des cloisons fibreuses, avec un secteur exocrine : acini
bordés d'une seule assise de cellules pyramidales à noyaux ronds. Ces cellules se disposent en bordure
d'une lumière punctiforme. Les canaux excréteurs ont un épithélium cubique uni stratifié. Ils se
drainent dans le canal de Wirsung ;
- un secteur endocrine formé d'îlots de Langerhans qui sont composés de cellules à Insuline, à
Glucagon, à Somatostatine et à Polypeptide Pancréatique.

Description de la pancreatite chronique :
o Macroscopie : on distingue :
- des formes diffuses : hypertrophiques (augmentation de tout l'organe avec accentuation de la
lobulation) et atrophiques - plus rares - le pancréas étant réduit à une languette fibreuse
- des formes localisées, au corps ou à la queue, mais le plus souvent à la tête, pouvant donner
des signes graves de compression
- des formes ligneuses avec adénopathies, pouvant simuler un cancer
- des formes pseudo kystiques, kystes uniques ou multiples
- des formes lithiasiques
o Microscopie : on observe :
- une fibrose (ou sclérose) faite de fibres collagènes épaisses, très colorables ou une fibrose
plus jeune, œdémateuse, plus riche en fibroblastes. La disposition de cette fibrose est :
- systématisée, péri lobulaire ou inter lobulaire (autour des canaux et des acini)
- non systématisée, diffuse et disséquante, atteignant tout le lobule
- une infiltration inflammatoire variable, mononucléée, lymphoplasmocytaire
- une atrophie parenchymateuse intéressant :
- les acini : diminution de leur taille, involution canaliculaire de leur épithélium, voire
disparition par nécrose totale
- les canaux ont une diminution de leur lumière ou au contraire, une dilatation localisée, une
importante fibrose pariétale
-les îlots de Langerhans ne sont pas touchés par le processus atrophique : ils montrent un
aspect identique ou un aspect pseudo hypertrophique
III - INFLAMMATION GRANULOMATEUSE
1 )Définition
L’inflammation granulomateuse est un aspect particulier de réaction inflammatoire chronique où
prédominent les phénomènes cellulaires. Il s’agit d’une inflammation histiocytaire formée de lésions
circonscrites correspondant à un regroupement de macrophages : le granulome.
UN GRANULOME se définit comme un agglomérat de cellules histiocytaires, souvent bien limité,
volontiers entouré de lymphocytes et pouvant comporter en proportion variée des cellules épithélioïdes
et des cellules géantes multinucléées.
Le granulome inflammatoire traduit toujours la persistance de l’agent pathogène, même s’il n’est pas
toujours visible.
Dans le granulome, les histiocytes peuvent se transformer en cellules épithélioïdes et en cellules
géantes multinucléées :
- les cellules épithélioïdes : grandes cellules de formes variées arrondies, allongées ou
fusiformes. Leurs noyaux sont ovoïdes, allongés ou encochés. Leur cytoplasme est abondant
éosinophile homogène avec parfois quelques vacuoles. Leur nom provient de la ressemblance
avec les cellules épithéliales. Les cellules épithélioïdes sont des histiocytes très activés
sécrétant des cytokines et des enzymes. En revanche leur activité phagocytaire est réduite. Les
mécanismes de l'activation des histiocytes en cellules épithélioïdes sont peu connus.
- des cellules géantes : 2 types :
cellules de Langhans par fusion des cellules épithélioïdes
cellules de Muller par division nucléaire sans division cytoplasmique
Elles peuvent atteindre 40 à 50u, avec un grand cytoplasme et jusqu’à 20 noyaux arrangés en
périphérie (Langhans) ou de façon désordonnée (Muller).
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2) Etiologies de l’inflammation granulomateuse
L’inflammation granulomateuse peut être non spécifique, ou spécifique, c’est à dire permettant un
diagnostic étiologique :
- par un aspect caractéristique : granulome épithélioïde et giganto-cellulaire
- par la présence d’un agent pathogène identifiable
- Lésions infectieuses
 Lésions bactériennes :
o Mycobactérie typique (bacille de Koch) ou atypique (SIDA ++)
o Brucellose
o Pyogènes : chlamydia (maladie de Nicolas Favre), Bartonella (Maladie des
griffes du chat) Tularémie, Yersinia
o Syphilis tertiaire
 Lésions fungiques mycoses :
o candidose,
o aspergillose (pumon)
o cryptococcose (poumon, cerveau)
o histoplasmose (poumon)
 Parasitoses :
o toxoplasmose
o échinococcose
o schistosomiase
o bilharziose
o pneumocystose
- Corps étrangers
 CE endogènes
o Goutte
o Calcification
o Cristaux de cholestérol (plaque d’athérome, nécrose)
 CE exogènes
o Pneumoconioses
 Beryliose pulmonaire
 Silicose
 Inhalation huile, paraffine
o Fils chirurgicaux
o Matériel prothétique, implants
o Epines (oursins, rosiers) échardes de bois
o Produits d’opacification utilisée en imagerie
Certains corps étranger sont biréfringents à l’examen en lumière polarisée.
-
Maladies dysimmunitaires
 Sarcoidose
 Maladie de Crohn
 Polyarthrite rhumatoïde
 Maladie de Horton
 Maladie de Wegener
3) Exemple de la tuberculose :
C’est l’exemple type de granulome épithélioïde. La présence de Mycobacterium tuberculosis dans les
tissus déclenche une réaction inflammatoire qui suit les phases successives de l'inflammation:
exsudative, cellulaire, réparation avec fibrose.
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Elle présente 2 caractéristiques spécifiques :
- des lésions granulomateuses épithélioïdes et giganto-cellulaires
- apparition d’une nécrose spécifique : la nécrose caséeuse
Ces 2 aspects permettent sur un prélèvement biopsique de porter le diagnostic de tuberculose. Ce
diagnostic devra être confirmé par la mise en évidence de M. tuberculosis
Le Bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) est un bacille intracellulaire, siégeant dans les
histiocytes macrophages, avec une multiplication cellulaire lente. Les histiocytes n’ont pas d’enzymes
capables de le détruire, le BK ne sécrète pas d’enzyme ou de toxique, et il ne provoque qu’une
réaction inflammatoire aiguë minime et transitoire. Sa virulence vient de sa paroi, constituée de lipides
et de sulfamides déclenchant une immunité à médiation cellulaire.
La diffusion du bacille dans l'organisme se fait: soit par contiguïté, soit par voie vasculaire, soit par
voie canalaire (bronches tubes digestif)
 Différentes phases
Phase aiguë : il s’agit d’une phase exsudative riche en bacille, avec des lésions non spécifiques,
constituées par de l’œdème, des polynucléaires neutrophiles et des histiocytes. A ce stade apparaît la
nécrose caséeuse. Le nom de « caséum » provient de l’aspect macroscopique, qui ressemble à du lait
caillé. Il s’agit d’un foyer de destruction tissulaire. Histologiquement, il s’agit d’une substance
éosinophile homogène dépourvue de cellules, d’aspect homogène, mais contenant des fibres
élastiques, collagènes et réticuliniques.
Les causes de la formation de cette nécrose reste mal connue: sécrétion de TNF alpha par les histiomonocytes sous l'influence de M Tuberculosis entraînant des lésions vasculaires, endothéliales et
dépôts de fibrine jusqu'à la nécrose?
Le caséum peut se modifier : se liquéfier ce qui permet l’évacuation et le drainage du foyer
tuberculeux avec formation d’une cavité (caverne) et la contamination des tissus voisins. Il peut
également s’assécher ou se calcifier.
Phase cellulaire : lésions granulomateuses (granulome immunologique témoin de la mise en jeu de
l'immunité à médiation cellulaire).
Macroscopie : Nodules bien limités et persistants dans les tissus : granulations miliaires (1-2 mm),
tubercules miliaires (2-3 mm), tubercules enkystés (1-3 cm).
Histologie : granulomes formant des nodules arrondis constitués de cellules épithélioïdes se disposant
en palissade mêlées à un nombre variable de cellules géantes. En périphérie on note une couronne de
lymphocytes. Plus à l’extérieur, et dans les lésions plus évoluées, il y a des fibroblastes et du
collagène. Ces nodules sont parfois centrés de nécrose caséeuse.
.
Phase de réparation : fibrose cicatricielle
La détersion du caséum du caséum est difficile et maintient une inflammation chronique persistante, la
sclérose sera le plus souvent une sclérose d’encerclement autour des foyers caséeux
Attention, le caséum ne se résorbe jamais spontanément. IL y a 3 évolutions possibles :
- persistance
- élimination après fistulisation dans une cavité
- calcification
Mise en évidence du bacille
Il est présent surtout dans les lésions exsudatives, puis en quantité plus faible dans les lésions
granulomateuses et fibreuses. Cette persistance de M. Tuberculosis explique la présence de
lymphocytes T mémoires permettant de prévenir une réinfection exogène, et la possibilité de
réactivation de lésions anciennes.
La mise en évidence du BK peut se faire :
- à l’examen direct
- après culture cellulaire
- coloration de Ziehl-Nielsen (rouge sur les BAAR: bacille acido-alcoolo-résistant)
- PCR
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Localisation
Selon l’inoculation bactérienne
Le point d’inoculation est dit chancre ; il s’associe une atteinte ganglionnaire satellite. L’inoculation et
l’adénopathie réalisent le complexe primaire de la maladie tuberculeuse. La localisation pulmonaire
est la forme spontanée la plus fréquente, les autres localisations parenchymateuses sont multiples et
responsables des tuberculoses urinaires, méningées, génitales…..
Stades anatomo-cliniques de la dissémination du BK dans l’organisme
- primo-infection : chancre d’inoculation et adénopathie satellite, le plus souvent inaperçus
- phase de dissémination hématogène dite secondaire, soit inapparente, soit responsable
d’atteinte multi viscérale simultanée réalisant des granulations miliaires (foie, poumons…)
- phase tertiaire ou tuberculose d’organe qui correspond à une atteinte viscérale isolée ou à
l’atteinte de plusieurs organes par des lésions tuberculeuses polymorphes à différents stades
évolutifs
III - FIBROSE
La fibrose est une lésion élémentaire du tissu conjonctif définie par l'augmentation des constituants
fibrillaires de la matrice extracellulaire dans un tissu ou un organe. Elle est une composante fréquente
des processus inflammatoires mais peut aussi survenir dans d'autres conditions pathologiques
(pathologies vasculaires, métaboliques, nutritionnelles, endocriniennes, tumorales…).
La sclérose est l'induration des tissus liée à la fibrose : il s'agit d'un terme macroscopique souvent
employé comme synonyme de fibrose (du grec “scleros” = dur).
1- Composition et rôle de la matrice extracellulaire (MEC)
La MEC est une structure multimoléculaire complexe organisée en un réseau tridimensionnel. La
MEC assure un rôle de soutien mécanique des tissus et un rôle dans l'échange de messages via les
molécules d'adhésion cellulaire et leurs ligands dans la MEC et via les cytokines présentes dans la
MEC. La MEC est un milieu dynamique, physiologiquement en équilibre entre les processus de
synthèse des molécules de la MEC et les processus de leur déposition dans le milieu extracellulaire et
les processus de dégradation.
2 - Physiopathologie de la fibrose
La constitution d'une fibrose résulte d'une rupture de l'équilibre de la MEC : augmentation des
processus de synthèse et de dépôt des constituants de la MEC d'une part et diminution de leur
dégradation d'autre part. L’étude de modèles hépatiques a permis la mise en évidence du rôle central
d’une cytokine, le TGF- β, et d’une cellule, la cellule stellaire.
L’évolution de la fibrose constituée est irréversible : elle peut rester stable mais aussi s'aggraver sous
l'action répétée d'agressions tissulaires. Elle peut aussi régresser (évolution rare, concernant des
fibroses récentes et nécessitant la disparition du stimulus initial de la fibrogenèse). Elle peut être le
siège de remaniements secondaires (calcification, ossification).
Retentissement – conséquences :
1. morphologiques : induration, déformation, atrophie ou hypertrophie
2. fonctionnelles : remplacement mais aussi amputation du parenchyme noble par une fibrose non
fonctionnelle.
Au total : on distingue des fibroses stables, de remplacement, ayant valeur de cicatrice et une
fibrose évolutive, constituant une maladie progressive, souvent irréductible (fibrose pulmonaire,
hépatique…)
3 - Circonstances étiologiques des fibroses : Si l’évolution spontanée d’une réaction inflammatoire
chronique prolongée est souvent la fibrose, toutes les fibroses ne sont pas pour autant d’origine
inflammatoire.
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a) Fibrose au cours des réactions inflammatoires
La fibrose cicatricielle : c'est l'aboutissement du processus inflammatoire déclenché par une
agression tissulaire. La cicatrice est un nouveau tissu fibreux qui remplace définitivement les
tissus nécrosés pendant l’inflammation
La fibrose au cours des inflammations chronique. Elle est constante :
Exemple 1 : les hépatites chroniques (d'origine virale, auto-immune ou médicamenteuse)
présentent au cours de leur évolution l'élaboration d'une fibrose élargissant d'abord les espaces
portes puis formant des ponts fibreux réunissant des espaces portes entre eux ou à des veines
sus-hépatiques.
Exemple 2 : dans certaines maladies inflammatoires chroniques de cause inconnue, une fibrose
mutilante est au premier plan de la maladie et entraîne d'importantes destructions :
- fibrose remplaçant le tissu adipeux rétro péritonéal et comprimant la veine cave et les
uretères dans la fibrose rétro péritonéale
- fibrose détruisant la glande thyroïde et s'étendant aux tissus mous cervicaux dans la thyroïdite
chronique de Riedel.
b) Fibrose dystrophique remplaçant un tissu fonctionnel altéré :
Hypoxie chronique (ischémie tissulaire chronique ou stase veineuse)
Fibrose atrophique par déficit hormonal : exemple fibrose des ovaires après la ménopause,
fibrose des tubes testiculaires
Pathologie métabolique et génétique : développement d'une fibrose hépatique au cours de
l'hémochromatose génétique ou d'une fibrose en remplacement des fibres musculaires détruites
dans les myopathies congénitales.
Sénescence : fibrose élastosique du derme ; fibrose intimale de l'artériosclérose
c) Fibrose du stroma des cancers : responsable de l'aspect dur et rétracté de certains cancers.
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