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ED 3 - DCEM1 Anatomie et cytologie pathologiques INFLAMMATION CHRONIQUE INFLAMMATION GRANULOMATEUSE FIBROSE Dr F. Dijoud, CPE Oct 2011 INFLAMMATION- RAPPELS • Réponse des tissus vivants, vascularisés à une agression • Inflammation aigue – agression – Phase vasculo-exsudative – Phase cellulaire – Phase de détersion – phase de réparation et cicatrisation INFLAMMATION CHRONIQUE • Inflammation de durée prolongée, liée à la persistance de l’agent agresseur • Fait suite à une inflammation aigue • Débute de façon insidieuse • Persistance de l’agent agresseur – Ne peut être phagocyté – Réponse inappropriée de l’hôte • Maladie auto-immune Inflammation aiguë Durée courte Ø vasculo-exsudatifs +++ Signes généraux : fièvre, VS, leucocytose Morphologie: congestion, œdème, fibrine, PN Évolution : guérison, cicatrice, Inflammation chronique Inflammation chronique Durée prolongée, secondaire ou d ’emblée Ø vasculaires absents ou minimes Ø cellulaires productifs +++ Signes généraux +/Morphologie : fibrose, infiltrat mononuclé Évolution : fibrose INFLAMMATION CHRONIQUE ASPECTS HISTOLOGIQUES • Infiltrat de cellules mononuclées – Macrophages, lymphocytes, plasmocytes • Destruction tissulaire – Liée aux cellules inflammatoires • Tentative de cicatrisation – Prolifération de myofibroblastes – Prolifération vasculaire (angiogénèse) – Tissu collagène : fibrose INFLAMMATION GRANULOMATEUSE DEFINITION • Inflammation chronique • Phénomènes cellulaires – Granulome : agglomérat de cellules histiocytaires, bien limité, entouré de lymphocytes et pouvant comporter des cellules épithélioïdes et cellules géantes multinucléées • Persistance de l’agent pathogène (+/- visible) • Immunité à médiation cellulaire • Inflammation dite « spécifique » INFLAMMATION SPÉCIFIQUE • Lésions suffisamment évocatrices pour suspecter fortement ou affirmer quel est l’agent causal • 2 cas de figures : – Inflammation granulomateuse épithélioïde et gigantocellulaire – Inflammation virale : inclusions virales Le granulome – macroscopie : « grains » Le granulome- microscopie autre nom : follicule Le granulome- microscopie Fibroblastes F Cellules géantes Cellules épithélioïdes Lymphocytes T CD4+ Formation nodulaire arrondie avec 4 types cellulaires Cellules épithélioïdes = macrophages activés Ressemblance avec les cellules épithéliales d’où leur nom Cellules géantes multinucléées Disposition des noyaux de Langhans En couronne- En fer à cheval de Muller Au hasard Un mécanisme commun Différenciation particulière des monocytes – Cellules épithélioïdes : • Pas de capacité phagocytaire • Sécrétion d’enzymes et de médiateurs – Cellules géantes: • Forme de vieillissement des cellules épithélioïdes • Deux origines possibles – Fusion de cellules préexistantes (syncytium) – «Endomitoses» (plasmode) • Production de cytokines • Fonction phagocytaire Inflammation granulomateuse :étiologies 1-l’agent agresseur ne peut être phagocyté corps étrangers endogènes ou exogènes micro-organisme trop volumineux ou résistant aux enzymes Bactéries Parasites Champignons 2- réponse inappropriée de l’hôte maladies auto-immunes, dépôts de complexes immuns circulants Sarcoïdose A RETENIR 3 groupes d’étiologies 1. Corps étrangers (endo ou exogènes) 2. Infections • • • bactéries parasites champignons 3. Maladies dysimmunitaires Exemple 1 • Homme de 70 ans • Obésité, HTA • Arthralgies invalidantes – gros orteil – genou • Hyperuricémie • Ponction de liquide articulaire • Biopsie synoviale genou Biopsie synoviale Liquide articulaire Exemple 1 Cristaux à bouts effilés : aiguille Granulome autour d’un matériel étranger endogène: cristaux d’urate de sodium Diagnostic : GOUTTE, tophus goutteux Étiologies : granulomes à CE endogènes – Goutte – Calcification – Cristaux de cholestérol (plaques d’athéromes, résorption d’hématome, de nécrose) – Débris pilaires (folliculite) Corps étrangers endogènes cristaux de cholestérol Exérèse d’un nodule cutané Résorption d’un vieil hématome Exemple 2 • Femme de 75 ans • Descellement de prothèse de hanche • Biopsie de la synoviale au cours de la mise en place d’une nouvelle prothèse Exemple 2 Synovite résorptive Particule biréfringente lumière polarisée Granulome autour d’un matériel étranger exogène métallose post-prothétique Étiologies : granulomes à CE exogènes – Pneumoconioses : • Bérylliose pulmonaire (inhalation de béryllium) • Silicose pulmonaire (silice) • Inhalation d’huiles, paraffine – Fils chirurgicaux, talc – Matériel prothétique, implants – Épines (oursin, rosier), échardes de bois – Produits d’opacification utilisés en imagerie (baryte, Lipiodol) : extravasation dans les tissus Corps étrangers exogènes Fils chirurgicaux Biréfringence en lumière polarisée A RETENIR Polariser devant tout granulome Permet de voir – si biréfringence – des CE minuscules Cependant certains CE sont dissous par les techniques de fixation À confronter au contexte clinique, interrogatoire Exemple 3 • • • • • • • Jeune garçon de 4 ans Adénopathie axillaire droite évoluant depuis 15 jours isolée sans fièvre NFP : RAS Biopsie ganglion axillaire Exemple 3 Granulomes avec nécrose suppurée : centrés par des PNN +/- altérés granulome pyoépithélioïde → cause infectieuse Exemple 3 • granulome pyoépithélioïde → cause infectieuse • Diagnostic = bactériologie • à partir d’un fragment de ganglion frais ou congelé • PCR : Bartonella • Diagnostic : maladie des griffes du chat Étiologies granulomes pyoépithélioïdes Infections bactériennes • Maladie de Nicolas-Favre (Chlamydia trachomatis, MST : lymphogranulomatose vénérienne) • Maladie des griffes du chat (Bartonella) • Tularémie (Francisella tularensis, égouttiers, chasseurs) • Yersiniose (Yersinia pseudotuberculosis : ADP mésentérique, entérocolite, érythème noueux) Diagnostic de certitude : bactériologie fragments frais ou congelés Exemple 4 • • • • • • • • Jeune femme de 30 ans ATCD toux chronique asthénie fébricule (38°) IDR douteuse VS et CRP↑ Fibroscopie bronchique normale Exemple 4 Biopsie sous thoracoscopie d’un ganglion médiastinal Granulomes d’âge différent avec nécrose caséeuse - éosinophile - «anhiste» - homogène - à contours en carte de géographie Exemple 4 coloration de Ziehl-Nielsen : colore en rose les BAAR Exemple 4 • Forte suspicion de tuberculose pulmonaire • Diagnostic de certitude = bactériologie Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) – Examen direct – Cultures : délai de 45 jours – PCR (fragments frais ou congelé): délai 24 h • Bilan d’extension • Traitement + entourage Nécrose caséeuse Macroscopie caséum : blanc grisâtre mou « lait caillé» Microscopie substance anhiste éosinophile sans cellules ni noyau Il existe des tuberculoses - sans nécrose caséeuse - avec nécrose suppurée Étiologies nécrose caséeuse •lèpre (peau, nerfs) •syphilis tertiaire (T Pallidum) •histoplasmose (Amérique du Nord) → coloration de Grocott Ziehl négatif sur coupe histologique n’élimine pas la tuberculose --> examen bactériologique BAAR : mycobactéries M tuberculosis ( B de Koch) M atypiques M leprae (B de Hansen: agent de la lèpre) Histoplasmose Nécrose caséeuse Grocott : colore l’agent infectieux en noir A RETENIR Colorations spéciales systématiques à faire devant tout granulome épithélioïde et gigantocellulaire : Ziehl, Grocott (+/- PAS +/- Gram) si négatives : n’exclut pas le diagnostic (agents infectieux peu nombreux ou dissous par les techniques de fixation) ++++ Garder des prélèvements frais ou congelés pour bactério, parasito- mycologie Nodule pulmonaire Aspect en grelot PAS Grocott Filaments septés et ramifiés évoquant une aspergillose Diagnostic de certitude : mycologie→caractérisation de l’espèce Nodule pulmonaire Parasite – cryptocoque : Aspect caractéristique: levure encapsulée Grocott Étiologies infectieuses Bactéries Mycobactéries (BAAR) •Mycobacterium tuberculosis (B de Koch) •Mycobactéries atypiques •Mycobacterium leprae ( B de Hansen, lèpre) Mycose Cryptococcose (poumon, cerveau) Histoplasmose (poumon) Aspergillose (poumon) Brucellose (brucella) Pyogènes •Chlamydia •Bartonella •Tularémie •Yersinia Syphilis tertiaire (tréponema pallidum) Parasites Toxoplasmose (poumons, cerveau) Bilharziose (vessie, Afrique) Echinococcose (rupture de kyste) Exemple 5 • • • • • • • • • Jeune femme de 25 ans ATCD toux chronique depuis un mois asthénie fébricule (38°) IDR intermédiaire VS et CRP↑ Fibroscopie bronchique normale Exemple 5 Biopsie pulmonaire sous thoracoscopie Granulomes •d’âge identique •confluents •bien circonscrits •sans nécrose Lumière polarisée : pas de corps étranger Colorations spéciales Grocott Ziehl - Exemple 5 • dans le contexte clinique (femme jeune) sarcoïdose ou BBS maladie de Besnier-Boeck-Schaumann • Nécessité de compléter le bilan : • dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine • bilan d’extension • Cause ? • Traitement : surveillance +/- corticothérapie Corps astéroïdes de Schaumann: concrétions sphériques calcaires Pas spécifiques de la sarcoïdose Exemple 6 • • • • • • • Femme de 50 ans Douleurs articulaires Genoux, mains Bilatérales Déformation des doigts VS et CRP ↑ NFP : anémie Exemple 6 • granulomes avec nécrose fibrinoïde • aspect palissadique des cellules épithélioïdes Dans le contexte clinique, ces aspects = nodule rhumatoïde polyarthrite rhumatoïde Maladie auto-immune Nécessité de compléter le bilan : FR, ACAN, etc… Etiologies dysimmunitaires • Sarcoïdose – atteinte diffuse (peau, ganglions, poumons, carène….) – Femme jeune • Maladie de Crohn – atteinte segmentaire digestive – Enfants, adultes jeunes • Polyarthrite rhumatoïde – articulations bilatérales et symétriques – Femme >50 ans • Rhumatisme articulaire aigu – Articulations, valves cardiaques (nodules d’Aschoff) • Maladie de Horton – atteinte segmentaire, artérite à cellules géantes de l’artère temporale – Femme âgée • Maladie de Wegener – microabcès à PNN, nécrose fibrinoïde des parois artérielles – Fosses nasales, poumons, reins, cerveau – Homme jeune A RETENIR • L’aspect des granulomes : – âge, – topographie, – nécrose ou non • permet d’orienter le diagnostic. • Diagnostic définitif → examens complémentaires Clinique Imagerie biologie Maladie de Crohn = atteinte segmentaire → plusieurs biopsies digestives → plusieurs niveaux de coupes biopsie colique Biopsie artère temporale : maladie de Horton Artérite à cellules géantes segmentaire→ plusieurs niveaux de coupes Horton Biopsie fosse nasale: maladie de Wegener : vascularite palissades Micro abcès central + nécrose fibrinoïde de la paroi des vaisseaux INFLAMMATION GRANULOMATEUSE EPITHELIOÏDE ET GIGANTOCELLULAIRE Rôle de l’examen anatomopathologique INFLAMMATION GRANULOMATEUSE EPITHELIOÏDE ET GIGANTOCELLULAIRE CONCLUSION • Facilement reconnaissable • Spécificité relative : nombreuses étiologies • Interprétation nécessite d’intégrer données – cliniques : âge, sexe, topographie, contexte fébrile, AEG, déficit immunitaire… – morphologiques : âge, aspect, polarisation – histochimiques : colorations • Le CR histopathologique aboutit rarement à un diagnostic définitif : orientation Orientation diagnostique À corréler: • au contexte clinique • aux résultats des examens bactériologiques, parasitologiques • à l’imagerie • au bilan biologique : auto-anticorps, etc… Pour traitement approprié Devenir des granulomes Ils ne disparaissent jamais! L’évolution dépend: • du traitement • et de la réponse immunitaire de l’hôte 2 possibilités : • Fibrose cicatricielle • Nécrose → calcification → liquéfaction, dissémination, essaimage FIBROSE • Cicatrisation pathologique • Définition : Dépôt en excès de matrice extracellulaire dans un organe • Conséquence fréquente des processus inflammatoires ou autre étiologie (vasculaire, tumorale, métabolique) • Sclérose : induration des tissus FIBROSE • Déséquilibre entre la synthèse et la dégradation de la MEC (rôle de facteurs de croissance TGF) • MEC – Composition • Fibres de collagène fibrillaire et non fibrillaire • Élastine, laminine, fibronectine • Mucopolysaccharides très hydrophiles – Rôle : soutien mécanique, échanges – Synthèse : fibroblastes et myofibroblastes – Dégradation : collagénases, élastases, métalloprotéases Conséquences pathologiques de la fibrose • Morphologiques – Déformation, cicatrice • Fonctionnelles • Evolution – Stable – évolutive;: fibrose pulmonaire, cirrhose hépatique – Régressive Histologie : 2 types Fibrose jeune fibrose ancienne (sclérose) Phase non mutilante Phase mutilante Fibrose hépatique Cirrhose Exemple : pancréatite chronique • Etiologies : – Maladies infectieuses (oreillons, appendicite) – intoxication chronique : alcool +++ – passage à la chronicité de PA • Facteurs favorisants : obstacles – Kc pancréas, ampullome vatérien – calcul du Wirsung, biliaire enclavé – pancréas annulaire… Pathogénie Alcool Alcool Suc pancréatique visqueux riche en protéines formation de bouchons Diminution de la sécrétion de l’inhibiteur de la calcification calcifications Ectasie et atrophie acineuse Insuffisance pancréatique Lésions de la pancréatite chronique Pancréas normal • • • fibrose inflammation atrophie parenchymateuse Pancréatite chronique : fibrose systématisée Pancréatite chronique : inflammation • mononucléée – lymphocytes – plasmocytes Pancréatite chronique : atrophie • des acini – taille diminuée – involution canaliculaire – disparition • des canaux • îlot endocrine : non
