Procs en appel sur les Hormones de Croissance - E

Procès en appel sur les Hormones de Croissance Contaminées
Mercredi 13 octobre 2010
MCJ-HCC
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PROCES EN APPEL HORMONES DE CROISSANCE
COUR D’APPEL DE PARIS LE 13 OCTOBRE 2010
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Journée consacrée à l’audition des témoins:
¾M François Groh
¾M Michel Keller
¾Mme Joëlle Chabry
Synthèse
Témoin, François Groh, 66 ans, technicien à Pasteur
Témoin désagréable, qui ne répond que contraint et forcé, avec des phrases courtes, rarement plus de 10
mots, souvent sibyllines, rarement audibles. Il profite de sa petite compétence technique pour se moquer du
procureur, qui, lui, ne se démonte pas, et cherche à trouver la faille dans cette carapace. Hélas, il ne va
pas la trouver.
Il explique les différentes étapes de la fabrication et indique que jusqu’en 1985, il y avait toujours 25% de dimère
dans la poudre qui partait à la PCH.
Pourquoi avez-vous changé ? Je ne sais pas.
Pourquoi vous ne mélangiez pas les hypophyses bulgares et françaises ? On ne fournissait pas de dimère pour la PCH
avec les bulgares, pour être sur un pied d’égalité avec les hormones étrangères.
Il n’y a pas eu de mélanges ? Si, peut-être avec des mélanges de culots. Ce n’est pas la nationalité d’une hormone qui
va changer les choses !
Président Wacogne, à F Dray : Le 12 novembre 1984 le CA de France Hypophyse décide de ne pas mélanger les
hormones bulgares et française. Vous en avez mélangées ?
Dray : Non !
Groh :
(au secours de Dray) Monsieur Dray ne m’a jamais donné l’ordre. Il y a eu des mélanges de culots P3
bulgares et françaises.
Le procureur : Lorsque vous avez des traitements avec les hypophyses douteuses, qu’avez-vous fait du matériel ?
Groh : J’ai nettoyé le matériel et changé le gel.
Le procureur : Quand vous aviez un pépin, que faisiez-vous ?
Groh : C’est quoi un pépin ?
Le procureur : Pyrogène par exemple
Groh : Ah ! bon et comment du pyrogène ?
Le procureur : En revenant de Liège vous avez envoyé à la PCH un lot non traité à l’urée, alors qu’il aurait du l’être ?
Groh : Je n’étais pas au courant
Le procureur : Je croyais que dans les petites structures il n’y avais pas besoin de procédure car tout le monde
était au courant de tout. Là, le fait qu’il n’y ai pas eu d’écrits a été gênant !
Il reconnait ensuite que 2 lots pouvaient être en cours de fabrication en même temps, à des stades différents. La
durée du traitement était de 10 jours plus quelques uns pour la lyophilisation.

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Témoin, Michel Keller, 63 ans, retraité, technicien en biochimie à Pasteur, puis en micro informatique à
Pasteur.
J’ai commencé en septembre 1973 à Pasteur. Les techniques ont évolué mais il n’y a pas eu d’énorme changement,
sauf dans les conditions de travail. Au début nous avions seulement un local et une chambre froide partagée. Le
dimère n’a pas un rendement extraordinaire et l’activité biologique est relativement mauvaise. Au début les
hypophyses étaient soigneusement préparées. Ensuite, il y avait moins de précautions. Si elles étaient impropres,
j’éliminais les membranes encore existantes, les petits morceaux d’os, sur la paillasse en chambre froide mais
parfois en température ambiante. Elles devenaient purifiables. Lors du broyage et de la centrifugation, nous
retrouvions les restes pas propres.
Le président Wacogne demande au témoin, malade, s’il préfère continuer ou s’arrêter et reprendre après le repas.
Keller répond qu’il prend des médicaments le matin et le soir donc en ce moment il va très bien, donc faites ce que
vous voulez.
L’audience est suspendue, pour le repas. M Keller parle avec Dray et sa femme, et les avocats. Lorsqu’il
revient à la barre ce n’est pas tout à fait le même homme. La leçon a été apprise. Malgré tout un incident
va intervenir.
Le procureur : Lorsque vous traitiez les hypophyses douteuses pour les essais scientifiques, c’était avec le même
matériel ?
Keller : Non, avec du matériel différent
Le procureur relit la déposition en 1ère instance qui dit le contraire
Keller : Le matériel de tamisage était différent
(Il revient en arrière. Me Leclerc, entre deux assoupissements,
râle tout haut parce qu’on embête le témoin, malade)
Le procureur : Et le nettoyage dont vous avez parlé ce matin, qui vous a donné l’ordre de le faire (membranes, os…)
Keller : Je n’ai pas de souvenir
Le procureur : Et les hypophyses coupées et les sales, F Dray les a vu ?
Keller : Oui je lui ai montré
Le procureur : Est-ce que l’on vous a dit que Montagnier parlait de risque de MCJ
Keller : Oui
Le procureur à F Dray : Comprenez ma colère. Est-ce que M Keller dit vrai ?
F Dray : NON, Il y a eu « télescopage mémoriel » chez Keller. Il ne se souvient plus, il confond.
(ce que je veux
dire par là c’est…est une phrase qu’il emploie très souvent, pour expliquer et compliquer en fait les choses…)
Témoin, Joëlle Chabry, 46 ans, directeur de recherche sur le prion à l’INSERM Antipolis.
(Jeune femme -par rapport aux autres intervenants- pétillante, en jean, santiag, plaisantant avec le
Président et le procureur, pleine d’humour, mais sachant ce qu’il faut dire)
J’ai beaucoup de choses à dire. Elle va dire les phrases suivantes :
La décision de mélanger le monomère et le dimère n’est pas gênant pour l’infectuosité.
Prélever des hormones sur des personnes âgées n’est pas une bonne idée, malgré tout des personnes de 40 ans
peuvent avoir des gènes de MCJ.
Depuis 1982/1983, on sait que le prion est hydrophobe
(il reste collé sur tous les supports, matière plastique,
verre, fer, donc sur les colonnes de chromatologie)
La théorie de Prusiner a été critiquée au début, mais pas l’ensemble de ses travaux.
Fabriquer des médicaments à partir d’extraction humaine est très dangereux.
Dormont a démontré que beaucoup d’injections de petites quantités d’hormones de croissance est plus dangereux
que la même quantité injectée en une seule fois, donc surcontamination si beaucoup d’injections

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Le traitement à l’urée dénature tous les agents, donc le rendement de l’hormone de croissance après passage à
l’urée diminue beaucoup. Pour y remédier, il faut retirer l’urée par dessalage ou par dialyse, mais son activité
biologique n’est pas régénérée complètement.
Elle explique le principe des colonnes. Contrairement à ce que nous pensions, les profanes en la matière, le gel ne
retient pas les grosses molécules, il retient les petites. Les grosses, par leur masse, descendent très vite. Mais le
prion étant hydrophobe, reste collé et ne tombe pas)
Le procureur voudrait entendre un autre témoin scientifique du même niveau, mais qui ne dit pas la même chose, en
même temps que Mme Chabry.
L président Wacogne : Pouvez vous revenir ? oui, mais je n’ai pas de brosse à dent ! je peux vous en prêter une !
Détail de l’audience.
Audience 09h15.
Le président lit un courrier de Leclercq, courrier joint à la procédure le 12/10.2010, Courrier indiquant que Mme
Bruggère-Picoux est membre du comité scientifique de Grandir.
Audition de M. Groh, François, né en 44, technicien à Pasteur
Président : racontez votre travail à l’Uria !
Groh : j’ai été recruté en 80, pour assister Keller dans la purification de l’hormone de croissance. J’y ai travaillé
jusqu’en 88. Keller a été absent pendant 2 ans, puis il a été remplacé par Mme Gabellec. J’ai reçu mes instructions
de Keller. C’était Dray qui était responsable de l’Uria. Je m’occupais uniquement de la purification de l’hormone de
croissance. 2 semaines environ par purification. On faisait aussi certains contrôles sur l’activité de l’hormone, par
rapport à un standard international. On faisait nous même au début des années 80. C’est Pasteur qui a pris ensuite
la relève. Les contrôles étaient faits sur le produit brut, mais quelques fois c’était au retour de la PCH qui nous
renvoyait le produit fini pour vérifier son activité biologique.
Président : Commencez par le tout début ?
Groh : Nous avions un cahier de collecte sur la livraison de tous les hôpitaux français. J’éliminais les hypophyses
contre-indiquées. Ensuite, je préparais 400 hypophyses pour une purification. Je contrôlais la « partie théorique
des hypophyses
» ( je pense que Groh a voulu dire qu’il contrôlait sur les papiers de prélèvements et non pas
de visu les hypophyses).
Le président insiste pour que Groh explique la manipulation de A à Z (décongélation partielle pour les
manipuler, les culots P3 résidus qui ne pouvaient pas servir pour la suite des opérations.
( Groh apparemment
est un témoin frileux, il met de la mauvaise volonté évidente pour répondre clairement)
Groh : Il restait peu d’hormone présente dans ces résidus. Quand on avait suffisamment de culot P3, on refaisait
une opération complète pour récupérer un peu d’hormone. Le produit passait ensuite sur un premier gel de
purification ensuite sur un gel différent. Ce deuxième est la concalavaline. Le produit était toujours sur sa forme
liquide, puis on faisait une concentration de la solution recueillie en bout de colonne. (300 ml environ de concentré).
On recentrifugeait à grande vitesse. On repassait sur des gels (AC44 ou 54) On avait une séparation des molécules
à la fin (dimère, monomère etc ). La lyophilisation était au final.
En 8O on séparait le dimère du monomère, je crois qu’il y avait des accords de la PCH pour livrer de l’hormone avec
25% de dimère et ce jusqu’en 85 date où on a arrêté de fournir du dimère. On ne se posait pas de questions sur ce
mélange monomère/dimère.

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En 85 sur ordres de Dray, on a dû adapter la technique de purification à l’urée.
La première fois à l’urée, cela a été fait sur le retraitement d’un lot de la PCH. On a retiré le dimère également.
Sur 30 gr remis par la PCH on a retourné 21 gr après ce traitement à l’urée et le retrait du dimère. C’était à la mi-
juin.
Sur les conditions matérielles de travail, locaux, matériel :
En 80, on avait du matériel d’avant garde, ce qui se faisait de mieux. Le broyeur était américain. On avait ce qu’il
fallait. On achetait toujours du matériel performant. En 86, la PCH a exigé d’avoir du produit plus stérile sans
pyrogène.
Les hypophyses bulgares étaient toutes « emballées » individuellement et congelées. C’était nous d’ailleurs qui
fournissions les petits pots d’emballage. On pouvait donc voir de visu chaque hypophyse une par une donc un meilleur
examen. De temps en temps, je faisais des remarques pour isoler une hypophyse qui paraissait bizarre. On faisait la
même chose sur les hypophyses françaises.
(cela me semble difficile pour des hypophyses qui voyageaient dans
le même bocal, congelées ensemble, imbriquées les unes dans les autres)
A l’époque, les hypophyses françaises et bulgares n’étaient pas mélangées ensemble pour faire un lot. On ne
fournissait pas d’hormones dimériques avec les hypophyses bulgares. C’est au niveau des culots P3 que le mélange a
été fait. Mais ce n’est pas la nationalité qui fait que l’hormone était meilleure ou pas.
Le président lit la déclaration antérieure de Groh : le mélange des culots P3, Paris Sofia, qui ont donné environ
230 mmg d'hormone mélangée à un autre lot, car la PCH voulait des multiples de 5 gr. Le restant du lot était
congelé puis complété d’un nouveau pool pour faire à nouveau 5 gr.
Président : Et ces pratiques en tant que technicien, vous paraissaient normales ?
Groh : Je ne pensais pas qu’un virus aurait pu être présent à ce stade de la purification. On savait en aval que la
pharmacie faisait des contrôles. Normalement, on retenait virus et compagnie, la sécurité était à ce stade là. Il est
arrivé que la PCH renvoie des lots ou il y avait trop de pyrogène. On retraitait et ça rentrait dans l’ordre.
Sur un lot Mémex, (bulgare) destiné à la science : (
donc hormones douteuses )
Groh : On a fait un essai de purification pour un lot à usage scientifique. Au final, l’hormone était normale, on l’a
donc inclus sous forme monomérique dans un lot à usage thérapeutique.
(Ben tiens ! ! !) Il y avait à l’époque une
stagnation des collectes françaises.
Président : 275 mmg monomère et 96 mmg dimère, 4 flacons de cette production ont été livrés à la PCH (Lot 82-
54). Le pool juillet 82 a été fait avec des restes du pool de mai 82.
On a livré à Hennen en Belgique 1 lot dimérique pour ses recherches, en retour on a reçu du monomère. Lot 84 : 6
culots Paris et 4 culots Sofia. Les hypophyses que vous recevez de Belgique viennent en fait de chez Mémex, donc
que du monomère.
Groh : je ne sais pas pourquoi la PCH ne voulait que les monomères étrangers.
Le matériel utilisé :
Groh : le verre était auto-clavé où javellisé. Pour les colonnes, le gel était consommable donc pas utilisé
éternellement.
(Comme dirait Lalande c’est une litote : expression qui consiste à dire moins pour faire
entendre plus)
. Après le premier passage, on pouvait faire un relargage donc élimination des déchets. La colonne
était reconditionnée pour être opérationnelle pour un deuxième passage. Le plexiglas de la colonne était javellisé.
Le gel était donc lavé et retraité. C’était du consommable. Le 2° gel, la concalavaline était aussi utilisée plusieurs
fois après nettoyage. Au bout de quelques semaines ou mois, on remettait du gel neuf. En 80, la phase concalavaline
était déjà mise en place.
Dray à la barre sur la livraison d’une hormone monomèrique d’origine bulgare à la PCH:
Dray : C’était pour faire une comparaison clinique entre lots français et lots bulgares car les lots français étaient
composés de dimère et monomère. C’était pour une meilleure efficacité.
Président : en mai 85, vous cosignez un rapport destiné au ministre, dans lequel la fraction dimère n’apparaît pas ?

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Dray : Je pense qu’il y a eu un mauvais titre de ce texte. C’était un rappel de la technique à venir et non pas celle
que je faisais (utilisation dimère et monomère)
A. Général : je ne vous crois pas un instant quand vous dites que vous vouliez faire un état comparatif. Mme
Mugnier était-elle au courant de ces essais comparatifs ?
Mugnier : je n’étais pas au courant de cette recherche, mais je n’étais pas au courant de tout
A. Général : votre souhait à ce projet, savoir comment les enfants réagissaient au dimère ou au monomère seul ?
Cette comparaison avait été faite avec de l’hormone française, je ne comprends pas ?
Dray : Vous m’avez traité de menteur dès le début ( Dray s’énerve) Quelles autres pensées, vouliez vous que
j’ai ? Vous m’avez traité de menteur ( énervement de Dray encore)
Leclercq intervient. Brouhahas dans la salle. Mise en garde du président
Dray : tout a été discuté en C.A de France. Hypophyses
Dray s’énerve et se plaint de recevoir « toutes les flèches. »
A. Général sur le fait d’utiliser le dimère et monomère pour faire soit disant des tests : cela n’est pas crédible !
Leclercq intervient de nouveau pour calmer Dray et lui demande de répondre calmement.
Dray relate la collecte bulgare….. On s’enlise !
Honnorat parle des C.A de France. Hypophyses sur l’utilisation des culots bulgares. Dray se reconnaît
responsable du travail de François Groh.
Président : M. Dray, je ne suis pas d’accord avec vous. M. Groh a dit qu’il ne faisait que des lots français ou
bulgares, mais on a aussi mélangé les deux.
Président : à M. Groh : Pourquoi ces mélanges ?
Groh : Je n’ai jamais eu d’instructions pour mélanger les hormones. Il n’y a pas eu de mélange de lots, les seuls
mélanges de lots étaient au niveau des culots. Ce n’était pas une instruction de Dray.
Président : c’était donc une initiative ?
Groh : Non, on complétait des lots, c’est tout
(Bravo la langue de bois..). Je n’ai jamais eu d’instructions de Dray
pour mélanger les culots.
Président : en mai 85, vous êtes allé à Liège chez Hennen, il y a eu un problème, racontez !
Groh : c’était au retour. Le 14 mai 85, la PCH m’a renvoyé 30 gr de poudre pour éliminer le dimère et le coursier
devait repartir avec un lot de 5 gr. ( en fait un lot non retraité à l’urée, lot 85-50, 5000 doses de 1 mmg).
A. Général : vos diplômes ? Vous êtes allé chez Hennen, êtes allé dans un labo privé ?
Groh : un BTS en chimie. Non je ne suis pas allé dans un labo privé mais je crois savoir qu’Hennen travaillait pour le
gouvernement belge.
A. Général : En fait ces hormones étaient refusées car elles contenaient trop de pyrogène.
A. Général : le tri des hormones ?
Groh : J’ai fait un lot expérimental à partir d’hormones douteuses
A. Général : les contres indiquées et les douteuses ?
Groh : Les contre indiquées étaient détruites au javel, les douteuses étaient en lot expérimental.
A. Général : avec quel matériel ?
Groh : le même mais le gel était éliminé et les colonnes lavées
A. Général : je constate que vous avez utilisé le même matériel pour faire de l’hormone à partir d’hypophyses
douteuses !
A. Général : 400 à 500 hypophyses ensemble, combien de poudre ?
Groh : laquelle monomère dimère ? On avait 2,5 gr de monomère.