Procès en appel sur les Hormones de Croissance - E

Procès en appel sur les Hormones de Croissance Contaminées
Lundi 19 octobre 2010
MCJ-HCC
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PROCES EN APPEL HORMONES DE CROISSANCE
COUR D’APPEL DE PARIS LE 19 OCTOBRE 2010
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Journée consacrée à l’audition des témoins et expert
Dr Henri Baron
Pr Paul Cohen
Mme Catala (absente hélas)
Général Court
Audition de Henri Cerceau
Témoin René Fickat
Synthèse
Témoin, Henri Baron, 63 ans, médecin.
Il a dirigé un comité d’experts, à la demande de l’INSERM pour évaluer le problème de la MCJ en
France. Parmi ces experts il y avait Prusiner, Brawn, Weissmann, Dormont.
Ils ont travaillé 2 journées de 8h, la première journée les américains n’étaient pas là, (11
novembre 2002), la deuxième c’étaient certains européens. Malgré tout, comme tous ces QI
travaillent vite. Après interrogation de F Dray (bien qu’il était déjà mis en examen) et ils ont
conclus que c’était la faute à pas de chance…Bien que la collecte avait 3 points faibles :
Sur-représentation des hôpitaux neurologiques
Pas autopsie systématique du crâne
Hypophyses Bulgares mais moins important car les laboratoires industriels les utilisaient aussi.
Que d’argent dépensé pour si peu !
‘Et la défense qui se moquait du rapport de l’IGAS qui était fait à la hâte car ils n’avaient mis que 5 mois
pour faire leur rapport et, ici, 2 jours pour exactement la même chose, comprenez la logique…
Pourquoi n’avez-vous pas interrogé les personnes qui faisaient l’extraction et la collecte ? Parce qu’il fallait aller
vite ! (donc il vaut mieux bâcler, et si en plus on trouvait quelque chose qui embête l’INSERM.. Surtout que le
président lui-même était venu au début de la réunion expliquer que Dray était mis en examen, et ce que l’on
attendait d’eux)
Si il n’y avait pas de fiche de suivi, ce n’était pas normal
Dans la discussion qui s’établie entre lui et l’avocat général, après maintes questions celui-ci demande : Est-ce que
le mot négligence vous écorche la bouche ? Maintenant, oui ce serait des négligences mais à l’époque, on ne savait
pas…

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Expert, Paul Cohen,
Il explique sa mission demandée par Berthela Geoffroy. Longue et compliquée… En plus il s’est
fait jeter dès son arrivée, alors certains points restent flous…
Il insistera sur les précautions à prendre suite à la note de Montagnier. Même si le prion
n’était pas connu, la note mettait en garde de risques, donc il fallait augmenter ces précautions
(Paul Cohen se ballade les deux mains dans les poches, pull sur une chemise ouverte, il
est plus chercheur qu’expert) Ils parlent de culots P3 (Dray s’excite, Leclerc aussi, c’est un
peu du vaudeville, Cohen qui n’entend pas , ou ne veut pas entendre, et il parle à F Dray,
Il ne faut pas vous énerver, et Leclerc, le bras sur l’épaule de Dray, le console…)
Il dit du bien de Mme Claude Gros, mais, juste après il dit qu’elle n’a pas fait assez de contrôles.. Il va dénigrer les
bâtiments mais en fait ses visites remontent avant les travaux, là, il n’est pas trop fiable.
Me Triboulet (défense de Dray) : Keller faisait un examen visuel des hypophyses ? Je n’ai pas de réponse – C’est
vrai, vous n’avez pas pu rentrer…
A la fin F Dray revient à la barre pour se défendre mais en fait il parle pendant 15 minutes pour ne rien
apporter, que des redites.. Le Président Wacogne : Vous l’avez expliqué déjà au moins 10 fois ! Mais F Dray
continue
Il est fatigué ! Ouf ! il s’assied, pas trop tôt
Témoin, Général Court, 74 ans, médecin général
Il assure de sa compassion toutes les victimes, décédées, en cours de maladie et les personnes à risque.
Pourquoi certains n’ont pas cru aux précautions à prendre en France
Dès 1972 ils ont travaillé sur la contamination des primates par la MCJ. Avec Latarget, nous avions testé des
agents très résistants venant de chez Gadjusek (Kuru et MCJ).
Il y a une analogie démontrée par Gibbs entre Kuru, MCJ et tremblante
En 1977 Prusiner vient de quitter Gadjusek et Gibbs nous invite dans son laboratoire.
Pasteur et l’INSERM ne croient pas à cette protéine, ne s’intéressent pas au problème, ils ne viennent pas au
congrès dans le Montana
En 1978, Gadjusek fait une conférence sur le Kuru. L’INSERM, invité, ne
vient pas. Un chimpanzé qui a eu une injection dans le cerveau déclare la
MCJ en 18 mois.
En 1981, congrès organisé sur la maladie. Le Général Court imprime un livre
à compte d’auteur sur la transmissions de la MCJ. Mise en garde des
risques pour les manipulateurs et le prélèvement des hypophyses. En
décembre nous disons qu’il faut très bien décontaminer les instruments
En 1981, nous avons isolé la protéine, mais nous n’arrivions pas à la décrire.
Prusiner s’en saisit. Mais il n’est pas un spécialiste. C’est Paul Brawn le
spécialiste. Latarget est un spécialiste des UV, ce n’est pas lui à qui il fallait
demandé conseil mais à Paul Brawn.
Mis en cause, Henri Cerceau, 73 ans, pharmacien, ancien directeur de la PCH
Il a été nommé à la tête de la PCH car il avait une expérience sur la construction d’hôpitaux et qu’à cette époque de
gros chantiers étaient en cours. Il ya 2 établissements à Paris (Paris5ème et Nanterre) et 42 hôpitaux en France.
(H Cerceau, appuyé des 2 mains sur le pupitre, jambes croisées, parle avec une assurance certaine,
connaissant bien son sujet. Plus tard dans sa déposition il sera un peu étalé sur le pupitre, scandant ses
phrases avec des gestes vifs de la main, le pupitre bascule à chaque fois)

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Cette déposition ne nous apporte pas grand-chose de neuf. Il insistera sur le bazar dans la distribution par les
pharmacies décentralisées.
Président Wacogne : Qui distribuait les lots ?
H Cerceau : M Mor et M Pasquet. Ils notaient tout sur un carnet, n° de lot, destinataire…L’expert,
M Leporc, quand il a cherché la traçabilité des lots, a travaillé comme un cochon !
Président Wacogne : Est-ce que les lots étaient numérotés en séquence ?
H Cerceau : Oui, sans doublons mais avec des ruptures dans la séquence
Président Wacogne : Qui suivait la fabrication des lots ?
H Cerceau :M Fickat. Il allait chez Opodex et contrôlait le respect des procédures.
Témoin, René Fickat, 60 ans, Pharmacien responsable, ancien technicien de laboratoire à la PCH
Il a fait sa thèse de pharmacien à la PCH. (Il réfléchit avant de parler, calmement précis)
Le seul point à ressortir : l’échange qu’il a eu avec M Mollet sur un lot non conforme qui malgré tout, après avoir été
conservé quelques jours, a été libéré contre son avis. Ce point fera que l’ambiance se détériorera à la PCH entre
collègues, et qu’il l’a quittera pour cette raison.
Compte rendu détaillé de la journée
Audience 09h15
Audition de Baron.
Baron, Henri, 63 ans, médecin.
Président : Vous avez déjà été entendu dans le cadre de cette affaire.
Baron : En avril 2002, j’ai été contacté par l’Inserm pour organiser un comité d’experts pour le problème de la
tragédie de l’hormone de croissance (note du ministère de la santé de M. Kouchner). L’Inserm a décrit la mission de
ce comité. Je devais sélectionner des scientifiques, 4 des meilleurs experts mondiaux, Mrs Prusiner, Brown,
Weissman et Dormont. 2 endocrinologues et 2 chimistes avaient été aussi sélectionnés par l’Inserm, également un
spécialiste pharmaceutique des maladies rares. J’ai été moi-même chercheur sur le prion, j’organisais également
des programmes de sécurité biologique. On a eu 2 réunions, une le 11 septembre 2002 et une deuxièmes le 02
décembre 2002. La période sensible à analyser était de 83 à 85. Nous avions 60% des cas mondiaux de Mcj.
Pourquoi cette spécificité française ? Y a t il eu quelque chose de particulier dans cette période de 83 à 85 ? Quels
facteurs pour expliquer ?
Président : le 11 septembre 2002, tout le monde a assisté à cette réunion ?
Baron : Non, Les Américains n’ont pu assister pour la raison que tout le monde connaît, mais Brown a envoyé un
document sur le problème. J’ai été nommé secrétaire perpétuel de ce comité. Dray a été convoqué à cette 1°
réunion afin qu’il présente sa technique. Pour la 2ème réunion de décembre, tout le monde était présent. A la 1°
réunion, Dormont a lu la lettre que Dickinson avait écrite concernant la Mcj et l’hormone de croissance.
Dray était présent à la 2ème réunion. Une comparaison a été faite entre la méthode Uria et celle américaine que
Paul Brown connaissait bien. J’ai rédigé un rapport sur les discutions de ce comité. Tout le monde a été d’accord
avec ce rapport.
Président : les conclusions de ce rapport ?
Baron : 3 faits qui pouvaient expliquer ce désastre.
La collecte : Sur-présentation de personnes à risques, on s’est focalisé sur la période 83/85 (aucun personne
décédée avant 83 et après 85), risques augmentés en raison du choix de certains hôpitaux (à risques)
Méthode Balouet : le cerveau est 10 plus infectieux que l’hypophyse.

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Glandes bulgares : mais les firmes pharmaceutiques s’approvisionnaient aussi en Bulgarie.
La purification à l’Uria : On a évalué la technique de l’Uria et les changements apportés dans le temps. On n’a
trouvé rien de particulier. C’est en 78 qu’il y a eu des changements notamment sur les colonnes Séfarex. (La période
critique anglais a été de 72 à 82)/ Une colonne de concanavaline A a été aussi installée ce qui avait pu retenir le
prion. On a proposé à l’Inserm de financer des essais sur ces colonnes avec de l’hypophyse contaminée à la Mcj.
Nous avons eu le rapport Igas de 92. Tous ces faits ont été cités dans notre rapport. Contamination croisée
(mélange lots, poolage, mauvaise décontamination). Il y avait à l’époque une méthode de décontamination utilisée par
tout le monde.
La PCH : Des anomalies ont été relevées.
Mais la mission de l’Inserm était de relever des faits en fonction des connaissances scientifiques de l’époque. Avant
85, il n’y a jamais eu de publication sur une éventuelle infection à la Mcj, ni aucun congrès scientifique sur ce sujet.
A part la lettre de Dickinson en Angleterre, (lettre qui est restée silencieuse) rien n’a été publié. La connaissance
du prion était très restreinte avec peu d’information à son sujet.
Baron ne s’avance guère et parle dans les termes du premier procès. (Bis répétita ! !)
En ce qui concerne Dray, c’était de l’ignorance, pas de la négligence. C’était une tragédie imprévisible.
On a été quand même étonné qu’un laboratoire de recherche qui n’avait pas vocation d’unité de production ait
pu produire de l’hormone à destination d’un si grand public. Il n’y a jamais eu d’inspection et pas d’AMM. Si
des erreurs ont été commises, il faut partager cette responsabilité avec les pouvoirs publics.
Président lit une note d’une enquêtrice sur la continuité de la distribution malgré l’alerte.
Etiez vous au courant ?
Baron : Non, je maintiens absolument mes conclusions, ce sont celles du comité scientifique qui ont signé ce rapport.
Assesseur : Sur les causes de la surmortalité en France ? Les connaissances de l’époque ?
Baron : Elles étaient partout identiques dans le monde.
Assesseur : Y avait t il une cause économique, à l’étranger on achetait les hypophyses, en France on les récupérait ?
Baron : Coté économique, non je n’y ai pas réfléchi. La collecte était infectieuse de contamination surtout avec la
méthode Ballouet. Cette méthode aurait du être bannie, trop de risques de matière infectieuse (Ballouet méthode
uniquement française)
Pour la deuxième fois, le téléphone de Baron sonne…(Peut être Ballouet qui l’appelle pour le remercier…)
La durée de l’incubation française est plus courte donc infection plus forte certainement avec cette méthode
Balouet.
Avocat Inserm : Avez vous été rémunéré pour ce travail ?
Baron : je n’ai touché aucun salaire malgré la lourdeur de ce travail, je trouvais que la mission était valable. Nous
n’avons eu aucune pression de qui que ce soit. Nous savions que le juge d’instruction aurait ce rapport pour
information.
Szpiner : Qu’est ce qui vous a saisi en réalité ?
Baron : je ne comprends pas.
Szpiner : L’Inserm à la demande de Kouchner. Avez-vous joint la lettre de Kouchner à votre rapport ?
Baron : non je n’ai pas eu cette lettre de Kouchner, J’ai répondu à une lettre de décision de l’Inserm, c’est tout.
C’est Kouchner qui avait demandé à l’Inserm. Mais à ce que je sais c’est une lettre vague et générale. Tout a été
discuté en comité.
Szpiner lit la lettre de Kouchner, ensuite celle de l’Inserm. La teneur est un peu différente sur le sens de
cette lettre
Baron : C’est le ministre qui devrait dire si le contenu de sa lettre a été détourné.
Szpiner : Il y a un nom qui apparaît, M. Legrand ?
Baron : je ne le connais pas.
Szpiner : Il était sur la liste du comité d’experts ?
Leclercq se lève et se mêle de la question de Szpiner.
Szpiner : Sur la collecte : Pourquoi n’avez vous pas interrogé les gens de la collecte, pour voir la manip du protocole
etc…

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Baron : Nous avons eu en tout 2 réunions de 8 heures, c’est tout. Nous avions les documents notamment le rapport
Igas de 92, la documentation était très claire. Pourquoi voir quelqu’un d’autre ?
Szpiner : sur la note de Montagnier ?
Baron : elle a été transmise à France. Hypophyses qui a mis en œuvre les critères de sélection (Tu parles…..).
Szpiner : négligence sur la stérilisation
Baron : Ce n’est pas une négligence si on ne connaît pas la maladie.
Szpiner lit une partie du rapport de ce comité. Il parle de négligence.
Baron : on ne joue pas sur les mots.
Szpiner : Le mot négligence vous écorche la bouche. Etait ce à l’époque des BPF ?
Baron : Maintenant de nos jours se serait de la négligence. Personne ne voulait nuire à quiconque.
Szpiner : Celui qui reçoit l’hypophyse. S’assurer de la qualité de ces hypophyses ? S’assurer de fournir des produits
de qualité à la PCH.
Baron : pour le matériel qui arrive, s’assurer sur les bordereaux de la qualité. Examens visuels. D’ailleurs certaines
hypophyses ont été rejetées. Je pense que les hypophyses n’étaient pas le domaine de responsabilité de l’Uria. Il
devait penser que la source était sûre, c’était plutôt du ressort de France. Hypophyses.
Szpiner : l’AMM ?
Baron : Dans les autres pays, il y avait aussi des laboratoires de recherche qui travaillaient tous pareils. A l’Uria, il
n’y avait pas de BPF de laboratoire. Après cela c’est devenu obligatoire aux USA sauf en France. Je l’ai dit dans le
rapport que c’était une erreur de faire faire à l’Uria (labo de recherche) une production industrielle pour des
enfants. Il y aurait dû y avoir des contrôles, des barrières.
En fait l’Uria laboratoire de recherche est devenu laboratoire industriel, sans pour autant avoir les contrôles
dédiés à ce genre d’industrie
Mor : Vos conclusions scientifiques ? L’apport de votre travail ?
Baron : Il a été majeur, tout le monde se posait des questions. On a identifié les faits réels et on a focalisé sur
certains faits qui peuvent expliquer ce drame français. Mais je ne suis pas sûr de rien à 100%.
Mor : comment un médicament peut échapper aux bonnes pratiques ?
Baron : J’ai posé ces questions dans mon rapport.
Mor : Avez vous eu accès aux archives de France. Hypophyses ? Et l’AMM,
Baron : Cette question a été posée. Job n’a pas voulu de cette AMM. C’est une anomalie.
Mor : Le C.A de France. Hypophyses a fait obstacle à la demande d’AMM pour ce médicament. Merci.
A.Général : Etude très sérieuse selon vos termes. C’était une tragédie imprévisible. Conclusions atterrantes. C’est
très bien de réunir les plus grands Q.I, mais ce rapport est contre nature. Avez vous enquêté sur les laboratoires
étrangers ?
Baron : Je n’étais pas le chef de ce comité mais le secrétaire perpétuel. Des membres étrangers de ce comité ont
visité les laboratoires étrangers. Ils ont rapporté leurs constatations.
Baron s’énerve un peu devant les questions de l’avocat général
Prise de gueule de Leclercq au président suite aux ricanements selon ses dires entendus dans la salle.
Question extrêmement longue de Triboulet. Joute verbale dans la salle avec l’avocat général.
Fin audition 11h50.
Reprise audience 12h00.
Cohen, Paul 70 ans, chercheur, retraité.
Président : Vous avez été missionné pour expertise en 2002 par le juge d’instruction.
Cohen : J’ai 48 ans de carrière. En 67, je suis allé dans la Silicon Valley en Californie dans une société de biochimie.