Procès en appel sur les Hormones de Croissance - E

Procès en appel sur les Hormones de Croissance Contaminées
Mardi 12 octobre 2010
MCJ-HCC
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PROCES EN APPEL HORMONES DE CROISSANCE
COUR D’APPEL DE PARIS LE 12 OCTOBRE 2010
-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
Journée consacrée à l’audition des témoins et expert :
Dr Alain Falgeres
Dr Pierre Doyard
Mme Françoise Lalande, Inspectrice générale des affaires sociales
Synthèse
Dure journée pour les témoins ou experts !
Témoin, Dr Alain Falgeres, 74 ans, anatomopathologiste à l’hôpital Foch à Suresnes
Monsieur Falgeres, style ancien médecin de campagne, grande barbe et moustache blanche.
La direction de l’hôpital m’a demandé de faire des extractions d’hypophyse a des buts scientifiques. J’ai été étonné
car je n’ai pas eu de protocole d’extraction, ce qui est très rare. J’ai stocké les hypophyses dans une boite après
avoir éliminé de l’extraction tous les corps décédés de maladie virale ou contagieuse. Elles étaient stockées dans un
frigidaire à +4°, non stérile. Cela m’a profondément choqué car je faisais aussi des extractions de cornées qui
avaient un protocole très stricte et des conditions de conservation draconienne.
Jamais je n’ai rencontré quelqu’un de FH, sauf une fois dans un couloir, une jeune femme, qui m’a donné les règles
d’exclusion. Jamais je n’ai eu, ni rempli de fiche T.
Une longue discussion s’ensuit sur frigidaire ou congélateur, je pense, hélas, que Elisabeth Mugnier a raison et que
c’est un congélateur dont il s’agit. La conversation continue sur le protocole pas donné, Mugnier affirmant l’avoir
donné à la direction.
Elle articule bien, et répète, comme à son habitude, je suis désolée, c’est écrit dans le dossier. Elle sent
bien que ce témoignage est important contre elle. (On ne peut mettre en doute ce qui est dans le dossier
d’instruction dit-elle alors qu’un peu plus tard Me Leclerc dira ce n’est pas parce que c’est dans le dossier
que c’est vrai, c’est seulement devant la cour que l’on prête serment…)
Jamais il n’a rencontré Orcel sur le prélèvement, bien qu’il le connaissait.
Témoin, Dr Pierre Doyard, 65 ans, médecin pédiatre.
Il travaillait avec JC Job à St Vincent de Paul, qui lui a demandé de faire la collecte pour France Hypophyses dans
le sud, pour l’améliorer.
Il a vu qu’il y avait une collecte parallèle, au noir, qui partait en Suisse pour KABI (Lyon et Grenoble).
Mme Mugnier n’était pas mon supérieur, je lui reportais des informations 2 fois par an pour le suivi devant le CA de
France Hypophyse, et il n’a jamais eu, bien sûr, de pression pour augmenter la collecte. Le procureur lui demande : A
quoi ça sert d’être médecin pour faire la collecte ? Il répond que ça permet de vérifier que l’extraction est bien
faite sur des cadavres adéquates. Ma collecte était très bonne, la preuve est qu’il n’a pas eu d’hypophyse collectée

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par lui dans des lots contaminés. (Ah ! si tous les collecteurs avaient été pareils !) Et puis nous connaissons les
autres médecins, le contact est plus facile.
Une discussion longue et stérile s’engage sur la rémunération des garçons d’amphithéâtre ou le coût de l’hypophyse
entre lui et M Szpiner. Il n’arrivera pas à comprendre la question. Il n’a d’ailleurs jamais su que les garçons
d’amphithéâtre faisaient les extractions.
Me Honnorat : Avez vous fait signer des décharges ? Non jamais. Me Honnorat lui tend un document : Et ce
document de la famille Bouyer qui porte votre signature ? Oui, mais je suis surpris… (très embarrassé)
Avez-vous prévenu la famille des risques et que c’était une nouvelle thérapeutique ? Nous parlions avant la
constitution du dossier, et comme c’était long pour avoir son retour, les patients s’adressaient à Grandir qui leur
donnait toutes les informations. En 1985, qu’elle a été votre réaction ? ça a été terrible. Quelle attitude vis-à-vis
de vos patients ? Je n’ai pas de souvenir précis, je ne les voyais que tous les 3 mois.
Il s’est débrouillé pendant toute la séance à ne pas répondre aux questions, le moins possible en tous cas.
Dans le domaine obtus, il est très fort. Une vraie tête à claques! Et pendant tout ce temps, Elisabeth
opinait du bonnet, buvant du petit lait…)
Mme Mugnier est interrogée sur ce qui vient d’être dit par les témoins et expert.
M Doyard a été très bien pour moi. M Falgeres et les autres je ne dirais rien. Et le rapport IGAS, il y a dedans
plein de choses fausses..
Pourquoi M Riel (dont le président avait lu sa déposition ainsi que d’autres, en début de séance) vous a vu mélanger
les 2 flacons ? C’est le seul qui m’ait vu. Je ne pouvais pas faire comme cela. Je suis désolée. (encore une fois)
M Fortier, garçon de laboratoire, fait des prélèvements en cachette, est-ce normal ? Je pense que M Fortier n’a
pas toutes les informations. M Orcel avait du prendre contact avec Mme Marche (sa responsable, mais on sait
qu’elle était opposée aux collectes)
Juridiquement les extractions d’organes sont interdites dans les IML ? Nous ne le savions pas. Ça a échappé à tout
le monde, y compris aux directeurs d’IML ! (Elle a un sacré culot)
Pendant tout l’entretien qui suit, elle va donner des leçons à tout le monde, elle travaillait très bien. En fait
on a un peu l’impression d’entendre Fernand Dray et son contentement sur lui-même.
Elle répondra aux questions suivantes du procureur.
Vous avez été vu regrouper des flacons .
E Mugnier : Je n’étais pas idiote au point de faire cela. (devant quelqu’un, sous-entendu)
Vous faisiez un travail de commercial pas de médecin. Vous n’avez jamais parlé de votre mécontentement.
E Mugnier : Je ne faisais que suivre les instructions de France hypophyse. Nous, les collecteurs, étions trop petits
devant le CA.
Et le code de déontologie, le médecin reste indépendant et responsable de ses actes.
E Mugnier : J’ai écrit une note.
Quelle est l’efficacité d’une hormone d’un vieillard ?
E Mugnier : Ce n’était vraiment pas ma spécialité. L’important était les m g d’hormone.
Est-ce que vous vous êtes posez la question de l’efficacité d’une hormone de vieillard ?
E Mugnier : Si tout doit être remis en cause, la question est plutôt grotesque !
Vous auriez pu avoir un comportement comme votre confrère du sud qui travaillait bien ?
E Mugnier : Vous ne parlez jamais des hôpitaux qui marchaient bien. Vous n’avez pas de preuve tangible de ce que
vous avancez.
Me Mor : Vous avez dit que vous n’étiez pas au courant pour les prélèvements dans les IML. Le 31 mars 1978 il y a
un décret qui indique la création d’une commission sur le don d’organe. En connaissez vous les membres ?
E Mugnier : ?
Me Mor : JC Job et Orcel !

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E Mugnier ne répond pas mais s’énerve après Me Mor et l’agresse verbalement.
Me Mor : Et le serment d’Hippocrate. Quelle passivité avec JC Job
E Mugnier : Et que dire de celle des représentants des pouvoirs publics
Me Viala : Vous vous mettez en colère, je vais vous aider : Est-ce que votre statut de salarié passait avant votre
statut de médecin ?
E Mugnier : ?
Expert, Mme Lalande, de nouveau, sur la partie fabrication.
L’AMM aurait du être demandée par Pasteur ou France Hypophyse, pas par la PCH.
La directive européenne de 1975, avec un décret d’application en France de 1978 décrit les bonnes pratiques de
fabrication. (dite des 5M)
1Matières premières
2Méthode de fabrication
3Main d’œuvre formée
4Moyens de production
5Matériel correct
Il y avait des anomalies dans presque chaque rubrique :
1 Nous n’avons pas trouvé de procédures écrites (sauf expertise à l’œil…)
2 La confection des lots :
Plus on regroupe des lots plus on augmente le risque
Les lots doivent être étanches, avec une traçabilité, puisque l’on puisse les retirer
Mais les lots étaient des regroupements
3 Rien à dire
4 Bâtiment étroit
Broyage des hormones dans la même pièce que le contrôle de chaleur (risque en fin de chaîne)
5 F Dray veut que le matériel soit changé au bout de 10 ans. Mais les 3 colonnes ne sont pas changées en
même temps, donc le risque restait. Après 1985, il y a eu changement systématique
F Dray s’est levé et il énumère plein de choses bien réalisées depuis 1985 (cela veut dire qu’avant 1985, ces
choses bien n’existaient pas). Il conteste chaque point. Un moment Françoise Lalande veut parler. Dray l’en
empêche.
Le Président Wacogne intervient et dit : M Dray, nous voulons entendre Mme Lalande, allez vous asseoir !
F Dray : Oui, mais Mme Lalande a parlé de beaucoup de choses…
Et il s’assoit, enfin !
Elle parle de la PCH (pharmacie Centrale des Hôpitaux), elle indique qu’il y avait beaucoup de ruptures, alors que ce
devait être facile de bien planifier la production . (Je pense surtout que la capacité de production de France
Hypophyse (collecte + production) était toujours à la limite. Mais visiblement les relations avec la PCH n’ont
pas été excellentes…beaucoup de mal à obtenir les documents de distribution, mais Marc Mollet , en 1ère
instance, avait reconnu que c’était le bazar dans son département)
Président Wacogne : Pourquoi avez-vous insisté sur l’AMM ?
Mme Lalande : Parce que pour l’avoir il faut apporter la preuve sur le laboratoire qui fabrique est bien un
laboratoire pharmaceutique, que les règles de bonnes pratiques sont respectées, que le produit est efficace.

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Le procureur : Les laboratoires industriels avaient des AMM dans d’autres pays pas en France pendant 15 ans, c’est
une preuve d’une volonté à garder le monopole
F Lalande : Je ne peux pas répondre
Il va y avoir un accrochage avec Me Chabert, F Lalande dira : Je ne parle pas de sentiment, ou
d’interprétation, je parle « faits » uniquement !
La défense va se concentrer sur elle, cherchant dans des détails qui ont très peu de rapport avec le
problème pour l’énerver. Elle gardera son calme bien que visiblement ça bout dans sa tête.
Me Triboulet lui demande ce qu’elle avait fait avant ce rapport. Je ne suis pas sortie de l’œuf répond-elle. Il lui
dit ensuite que les pratiques de bonne fabrication n’ont été mises en place qu’en 1988, d’après M Lachat.
F Lalande confirme les dates indiquées au début d’une façon très autoritaire et certaine. Elle ajoute : Vous avez
l’intention de faire comme d’habitude, ce que l’on reproche aux inspecteurs, leur compétence, leur
expérience, leur parti-pris, donc allez-y, j’attends la suite ! Les questions continuent un peu, mais ça a un
peu déstabilisé la défense.
Détail de l’audience.
Début séance 09h20.
Leclercq signale dans un premier temps l’absence de Dray, celui ci étant « fatigué ». Pas d’observation des avocats
des parties civiles.
Le président lit le procès verbal d’audition de 1993 de M. Bourse, Guy, responsables des garçons d’amphithéâtre
à l’hôpital Claude Bernard. Ce dernier avait été convoqué mais excusé pour maladie.
Il était le supérieur de Fortier, sous les ordres du docteur marche. Il préparait les corps avant autopsie, assistait
durant cette dernière et refermait les corps après cette autopsie. Indique que les prélèvements étaient faits pour
la recherche scientifique. Néanmoins, il reconnaît des prélèvements d’hypophyses à la demande de Mugnier qui avait
fait livrer un congélateur. Elle passait tous les un ou deux mois pour prendre les hypophyses congelées. Elle en
demandait toujours plus. Il était payé 5 francs par hypophyse prélevée. Après cela a augmenté 30 à 35 francs. Le
prélèvement était après examen du « billet de pied » (carton attaché au pied du défunt avec des indications sur ce
dernier). Il reconnaît après pratiquer la méthode Balouet. Au début, il avait 2 pots l’un pour les hypophyses bonnes,
l’autre pour les douteuses. Mais après Mugnier leur aurait demandé de tout regrouper dans un seul pot. Il reconnaît
aussi n’avoir jamais demandé l’avis de l’anapat le docteur Marche pour tous ces prélèvements qu’il a effectué à son
insu. Il déclare ignorer que le prélèvement d’hypophyse était assimilé au don d’organe. Personne ni Mugnier ne
l’aurait avisé d’un quelconque danger.
--Fin de la lecture de la déclaration de M. Bourse.—
Ensuite le président lit un rapport du professeur Constant sur la collecte d’hypophyses organisée à l’hôpital Charles
Foix à Ivry. Rapport de décembre 94.
Condition de collecte manifestement aléatoire, pression sur les garçons d’amphithéâtre, pas d’information aux
préleveurs, chef de service pas au courant de ces prélèvements commis hors contrôle médical, hypophyses
déposées dans des flacons sans indication, population hôpital Charles Foix à risque (démence). Dans son rapport, il
reconnaît n’avoir pu trouver la source de la contamination.
Lecture ensuite sur les expertises des hôpitaux Boucicaut et Claude Bernard.
Pas de diagnostic de Mcj trouvé dans les archives. Aberration d’avoir ces hôpitaux pour des prélèvements alors
qu’ils sont à risques, prélèvements clandestins, C’est une responsable de France. Hypophyses seule, qui avait les

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contacts avec les garçons de morgue, pression accrue sur ces personnes pour avoir des hypophyses ( son caractère
social et humanitaire), rétribution aux nombres d’hypophyses prélevées, propos rassurants pour n’avoir qu’un seul
flacon contenant les hypophyses (bocal dans congélateur).
Lecture audition du médecin anapat Davenne.
Elle n’avait vu de fiche de prélèvement « T ». C’est elle qui faisait les autopsies, elle faisait le tri des hypophyses
thérapeutiques (bonnes), scientifiques (mauvaises) Une personne de France : Hypophyses passait un à deux fois par
an pour prendre les glandes. C’est elle qui faisait le choix de prélever ou pas selon ses propres critères.
Lecture audition de M. Riel aide soignant, garçon d’amphithéâtre depuis 1977. Assistait l’anapat durant l’autopsie et
présentait le corps aux familles. N’a jamais pratiqué seul. Il aurait vu une fois Mugnier mélanger les deux flacons
ensemble ( hypophyses bonnes et mauvaises).
09h55 : Audition de M. Falgères Alain, médecin anapat hôpital Foch 74 ans.
Je suis anapat, médecin biologiste, je faisais un travail histologique et des autopsies médicales avec autorisation de
deux médecins et accord de l’administration de l’hôpital Foch.
J’en viens aux faits. La direction m’a appelé et m’a demandé de faire des prélèvements d’hypophyses pour France.
Hypophyses et ce dans un but scientifique. Pour ce genre de demande, il faut un protocole, j’ai demandé ce
protocole, il n’y en avait pas cela m’a étonné. Je n’ai eu aucun renseignement, j’ai donc demandé la marche à
suivre, l’administration m’a demandé de me rapprocher des garçons d’amphithéâtre. J’avais accès au dossier médical
du défunt, j’éliminais donc les sujets à risques. En tous 3 à 40 hypophyses ont été déposées dans un flacon non
stérile et dans un frigidaire à 4°. J’ai été choqué par ce que l’on m’a fait faire. Par exemple, pour un prélèvement de
cornée, les conditions étaient draconiennes ( champs, instruments stériles etc.). J’ai fait une déclaration ensuite à
un inspecteur de police sur les conditions de ces prélèvements.
Président : vous avez pris vous-même cette initiative ?
Falgères :oui, personne ne m’a demandé de le faire. Je précise que je n’ai jamais rencontré personne de France.
Hypophyses.
Le président lit la déclaration de M. Falgères à l’inspecteur Bernard. Il a croisé juste une fois une jeune femme
dans un couloir de la morgue, elle venait chercher des hypophyses, elle aurait précisé « à buts scientifiques ». Il n’a
jamais eu de document écrit.
Falgères : je maintiens que c’était bien un frigidaire et non pas un congélateur, les hypophyses étaient déposées au
fur et à mesure dans le même bocal. Je donnais ces glandes s’il n’y avait pas de contre indications médicales sur le
décès du patient. Cela a duré un an et demi environ.
Président : vous êtes anapat. Aviez vous déjà entendu parler de France. Hypophyses ?
Falgères : Non jamais, je connais le professeur Orsel, je n’ai jamais rencontré un quelconques de ces collègues. Aux
sujets des prélèvements. C’est bien la direction de Foch qui m’a demandé de prélever.
Avocat général : Quand dataient ces prélèvements ?
Falgères : dans les années 80.
Assesseur : Vous avez fait des prélèvements de Mcj ?
Falgères : Oui cela m’est arrivé, mais d’avec d’énormes précautions personnelles (doubles gants etc), contre toute
maladie virale.
Président : ces précautions étaient du à la connaissance du risque ?
Falgères : Bien sûr, la Mcj est connue depuis longtemps, on se protégeait. Je ne peux être très précis sur les
dates. Dans les années 80, j’étais capable histologiquement de déterminer une Mcj, les lésions de cette maladie
sont très caractéristiques.
Szpiner : Avez vous eu connaissance de la note de Montagnier et des conditions requises pour les prélèvements ?
Falgères : Non, mais si mon chef de service l’avait eu, il me l’aurait dit sans aucun doute.