Place de la biopsie rénale dans le diagnostic des - aau

la biopsie des masses rénales
Djillali SAIGHI
Introduction
La biopsie rénale est un geste percutané pratiqué depuis le milieu du XXe siècle
par les Danois Iversen et Brun
largement utilisée dans le domaine de la néphrologie
En urologie, la biopsie des masses rénales est rarement pratiquée
Dans le passe : ponctionsbiopsies rénales sous la
forme de cyto-aspiration à
l’aiguille fine
70-80% de cancer si >4cm
croyance du risque de dissémination
des cellules tumorales à la paroi
du fait de tumeurs avec plages
de nécrose, la biopsie à une valeur
prédictive négative insuffisante.
Quelques chiffres…
Cancer du poumon
Cancer colorectale
Cancer de la prostate
Cancer du sein
La biopsie pré thérapeutique est de règle
Pour le rein…
USA; étude multicentrique .
«International kidney center
cancer»
10.404 pts
6% de Bx
Renal mass biopsy « just do it »
J Urol 2013;190:1638
France; « Nephron Group Study »
étude prospective
1237 néphrectomies sur 6 mois
9,7% de Bx pré NElargie
11,4 % de Bx pré Npartielle
World J Urol ; 2014
Pourquoi faire la biopsie des tumeurs
du rein : le rationnel (1)
Parce que :
- 66% des tumeurs découvertes fortuitement sont < 4 cm
- 20% des tumeurs de moins de 4 cm sont bénignes
Remzi et Al. J Urol 2006;176: 896
Quand Il y a un choix dans la stratégie thérapeutique
- Surveillance active
- chirurgie thermo ablative : Cryothérapie ou Radiofréquence
Pourquoi faire la biopsie des
tumeurs du rein : le rationnel (2)
De nos jours le concept de biopsie d’une tumeur
rénale semble être lié a l’histoire des petites
masses rénale (PMR) ≤ 3 cm
Petites masses rénale ≤3 cm
Surveillance active
Lane B. et al. Curr Opin Urol 2012; 22: 353-59
Pourquoi faire la biopsie des
tumeurs du rein : le rationnel (3)
d’identifier les pseudo masses (non tumorales)
de poser le diagnostic de tumeurs typiquement bénignes
de poser le diagnostic de tumeur secondaire
de poser le diagnostic de lymphome
La biopsie de nos jours…
Car le traitement
n’est pas chirurgicale
Moyen techniques +++
Innocuité
Efficacité
Expertise +++ (radio, histo…)
En Pratique …
Pas de prémédication, en ambulatoire.
AL sous-cutanée à la xylocaïne, jusqu’à la corticale rénale.
Le patient est placé en décubitus ventral
guidage tomodensitométrique et/ou échographique
pistolet à biopsie et aiguille ≤ 18G + canule coaxiale
2 carottes minimum. Fixation au Formol
Surveillance post Bx +++( 8h)
- Douleurs
- Diurèse
- Hématurie
Rationale for Percutaneous Biopsy and Histologic
Characterisation of Renal Tumours
Alessandro Volpe a,*, Antonio Finelli b, Inderbir S. Gill c, Michael A.S. Jewett b,
Guido Martignoni d, Thomas J. Polascik e, Mesut Remzi f, Robert G. Uzzo g
EUROPEAN UROLOGY 6 2 ( 2 0 1 2 ) 4 9 1 – 5 0 4
La biopsie d’une masse rénale n’est pas morbide
Saignement / aiguille ≤ 18 G
Dissémination / 0% depuis 2004 (canule coaxiale)
Le rendement diagnostic de la biopsie percutanée des tumeurs
rénales est bon dans les centres experts
- Le rendement diagnostique de la biopsie dans les plus grandes séries récentes
varie de 78% à 100%
- Pour le diagnostic de malignité, la sensibilité varie de 86 a 100% et la spécificité
est de 100%
Sur une autre une revue de la littérature qui analyse les
résultats de 2474 biopsies de tumeurs rénales
la valeur prédictive positive et la VPN pour le diagnostic de
malignité est de 97,5% et 82%, respectivement, avec une
sensibilité de 92,1% et une spécificité de 89,7%
Lane BR, Samplaski MK, Herts BR, Zhou M, Novick AC, Campbell SC.
Renal mass biopsy—a renaissance?
J Urol 2008;179:20–7.
Mais…….
les résultats bénins à l'examen d'un échantillon de biopsie
ne peuvent pas exclure le cancer dans le reste de la tumeur
Le diagnostique histologie
OUI +++
La précision du diagnostic pour le sous-typage de la tumeur sur les échantillons
biopsiques par rapport au résulta histo sur pièce de néphrectomie est également
élevé dans les récentes séries, allant de 86% à 98%
Le grade nucléaire Fuhrman
Le point NOIR …….
peut être déterminé dans 76 à 94% des cas
avec des taux de précision de 63 à 76%
Influence de la taille de la tumeur ?
-
Peu d’études
Grade et type histologique sont corrélés a la taille de la tumeur
0 à 2cm,
entre 2 et 3cm,
> à 3cm
5 à 17% de grade 3 de Fuhrmann avec une absence de grade 4
28,6 % de grade 3 sans grade 4.
3,6% de des tumeurs de grade 4
Heuer R.,et al. A critical analysis of the actual role of minimally invasive surgery
and the active surveillance for kidney cancer.
Eur Urol 2010;57:223-232.
15 à 30 % des cas, les carcinomes à cellules rénales (CCR) < 4 cm:
19 à 26 % de tumeurs papillaires
3 à 16 % de chromophobes
Remzi M., al. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features
according to tumors 4cm or less in diameter.
J Urol 2006;176:896-899.
-
Plus la taille est grande, meilleurs sont les résultats
Tumeur solide versus tumeur kystique ?
R
I
S
Q
U
E
S
- d’échec de la biopsie
- de résultats faussement négatifs
- potentiel de propagation des cellules tumorales résultant de la
rupture kystique
limiter
les indications de biopsies aux kystes bosniaque IV en raison de
la meilleur visualisation scannographique des zones suspectes à biopsier
Leveridge MJ, al. Outcomes of small renalmass needle core biopsy, nondiagnostic percutaneous
biopsy, and the role of repeat biopsy.
Eur Urol 2011;60:578–84.
Localisation de la Tumeur?
Peu d'informations disponibles
En général, les biopsies des tumeurs de la face antérieur, du pôle
supérieur, péri hilaire et endophytique sont considérées comme plus
difficiles.
mais pas de différence sur les résultats en cas d’analyse multivariées
Approche interdisciplinaire
et expérience des centres
Pour améliorer
la fiabilité diagnostique
échantillons de haute qualité
en nombre suffisant
les urologues,
radiologues interventionnels
et uro pathologistes experts
POUR ……
…….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (1)
La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer les indications
chirurgicales pour tumeur bénigne
Mayo Clinic
30% des lésions rénales <4 cm qui ont été enlevés par néphrectomie partielle ou
totale entre 1970 et 2000 étaient bénignes
Frank I et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size.
J Urol 2003;170:2217–20.
Remzi et al:
Seulement 17% de toutes les tumeurs bénignes ont été correctement définis
au scanner préopératoire
Remzi Mal. Renal tumour size measured radiologically before surgery is an unreliable variable for predicting
histopathological features: benign tumours are not necessarily small.
BJU Int 2007;99:1002
Dans les grandes séries récentes de biopsies percutanées, la chirurgie a été évitée dans 16-17%
(2)
La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer
les indications chirurgicales pour tumeur bénigne
Dans plusieurs grandes séries de biopsies percutanées, la chirurgie a été évitée
dans 16-17% des patients après le diagnostic histologique formel de bénignité
…….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (3)
La biopsie percutanée des masses rénales peut diminuer
les indications chirurgicales pour tumeur bénigne
Attention ….
Le diagnostic de « oncocytome » est difficile
Même les pathologistes génito-urinaires experts préfèrent la définition
de lésion oncocytaire ou tumeur compatible avec oncocytome.
Risque potentiel de sous traitement après Dg d’oncocytome résultant
d’un petit échantillonnage des tumeurs oncocytaires hybrides, avec zones
de chromophobe , de CCC.
Plus encore…
en présence de masses multiples et / ou bilatérale, il faut considérer que
l'histologie d'une lésion ne prédit pas les histologies des autres lésions.
Remzi M, Marberger M. Renal tumor biopsies for évaluation of
small renal tumors: why, in whom, and how?
Euro Urol 2009;55: 359–67.
…….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (4)
Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient
OUI …si tumeur bénigne
Suivi moins rigoureux, moins de TDM , réduction du coût
OUI …si notion de surveillance active , si patient âgés avec Co morbidités
Score Charlson (CCI) <2 et âge >75 ans
537 pts ,tumeur T1
Surveillance VS chirurgie
Pas de différence significative sur la survie globale
Arrontes DS, et al. Survival analysis of clear cell renal carcinoma according to the Charlson Comorbidity Index
J Urol 2008;179:857–61.
OUI…si patient âgés avec CCR bas grade , < 3 cm
Remzi et al.ont examiné les cas de 98 masses rénales 3-4 cm de diamètre
et rapporte que 25,5% de ces tumeurs étaient de haut grade contre seulement
4,7% des masses de moins de 3 cm
Remzi M,et al. Are small renal tumorsharmless? Analysis of histopathological features according to
tumors 4 cm or less in diameter.
J Urol 2006;176:896–9.
…….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (5)
Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient
OUI …sur les indications et résultats de la chirurgie thermo ablative
des petites tumeurs < a 3 cm
- La biopsie est une procédure indispensable
pour un diagnostic histologique
- La biopsie post traitement n’est pas
de routine bien que recommandé
…….. OPTIMISER L’INDICATION THERAPEUTIQUE (6)
Impact du résultat de la biopsie sur la prise en charge thérapeutique du patient
tumeurs rénales métastatiques
- Systématique en cas de découverte sur bilan d’une autre lésion
parfois CCR primitif
- Mais surtout pour évaluer la présence de facteurs pronostiques:
- pour ou contre une chirurgie cyto réductrice
- Pour le choix du traitement ciblé selon le types histologique
CCR, Tubulo papillaire ou sarcome ….
Un radiologue qui découvre une lésion rénale suspecte: le challenge….
- de poser l’indication de biopsies permettant d’éviter une chirurgie dans
le cas de lésions bénignes mais indéterminées en imagerie
- de poser l’indication de biopsies dans le cas de lésions malignes
nécessitant un traitement spécifique
• Probabilité forte d’une tumeur bénigne : Oncocytome ou AML sans graisse
• Suspicion de tumeur secondaire / lymphome
• Suspicion de néphroblastome
L’Urologue se pose les mêmes question mais plus encore….
Quel impact est prévu sur le choix thérapeutique ?
- évaluer le rapport bénéfice/risque d’un traitement versus une surveillance active
- risque néphrotique élevé (tumeur rénale sur rein unique, insuffisance rénale,….)
- chirurgie partielle techniquement
- difficile chez un sujet jeune
- tumeurs rénales solides devant bénéficier d’une thermo-ablation
L’Urologue, l’oncologue ….
- suspicion de néphroblastome
- cancer rénal non extirpable , avant d’instaurer un traitement systémique;
Quelles sont les récentes indications de la biopsies des masses rénales ?
Distinction entre cancer du rein primitif et métastase
Si le diagnostic de lymphome ou de métastases est suspecté
Cancer rénal non extirpable : avant d’instaurer un traitement systémique
Différencier tumeur bénigne et tumeur maligne dans tous les cas où le résultat a un impact
prévu sur le choix thérapeutique : patients avec comorbidités notables : évaluer le rapport
bénéfice/risque d’un traitement versus une surveillance active; risque néphronique élevé
(tumeur rénale sur rein unique, insuffisance rénale, etc.); chirurgie partielle techniquement
difficile chez un sujet jeune;
Suspicion de néphroblastome
En cas de forte probabilité de tumeur bénigne
Tumeurs rénales solides devant bénéficier d’une thermo-ablation
Les contres indications de la biopsie
Troubles de la crase sanguine
Tumeurs du rein ≤ 1 cm ; suivi radiologique d’emblée
Tumeurs difficiles d’accès à la biopsie percutanée
Lésions radiologiquement suspectes de nécrose : matériel
difficile à interpréter
Masses kystiques
Masses rénales suspectes de carcinomes urothéliaux
Algorithme décisionnel devant une petite masse rénale (PMR)
Les perspectives….
caractérisation moléculaire et génétique des tumeurs rénales sur des biopsies percutanées
Marqueurs de la carcinogénèse et de progression (VEGF,HIF-1α, VHL, CAIX, p56…
Marqueurs de la voie HIF et mTOR
étude en FISH à la recherche d’anomalies chromosomiques
(perte du 9p pour pronostic a 3 ans, ch3 en faveur de CCC, Trisomie 7, 17 pour Cchromophobe)
Rationale for Percutaneous Biopsy and HistologicCharacterisation of Renal Tumours
Alessandro Volpe a,*, Antonio Finelli b, Inderbir S. Gill c, Michael A.S. Jewett b,
Guido Martignoni d, Thomas J. Polascik e, Mesut Remzi f, Robert G. Uzzo g
Euro Urol. 6 2 ( 2 0 1 2 ) 4 9 1 – 5 0
CONCLUSION
A ce jour les indications courantes de la BTR sont
-
la tumeur solide du rein de petite taille indéterminée par l’imagerie.
Avant traitement systémique d’une tumeur primitif métastatique
Avant thérapie focale
Malgré la simplicité et l’innocuité de la procédure il y’a un manque
évident de précision lié au manque de pertinence des études publiés
L’avenir est dans la voie de la caractérisation génétique et moléculaire