un jeune homme est

I.
Symptomatologie.
A) Les pensées compulsionnelles : les obsessions.
1) Les obsessions idéatives.
Les obsessions sont des pensées, des images, des scènes, des scénarios, des représentations mentales. Elles se
différencient de la compulsion. La représentation mentale est fait soit :
-
D’images : évocation en l’absence de l’objet.
-
De monologues intérieurs : auto-verbalisation.
Les caractéristiques de l’obsession sont :
-
Obsession vient du latin obsedere : assiéger.
-
Siège de l’esprit du sujet.
-
Caractère permanent, durable, persistant, récurrent.
-
Involontaire.
Exemple de l’homme aux rats dans 5 psychanalyses de Freud : Un jeune homme est envahi mentalement par
l’image de rats visualisés comme étant en train de dévorer l’anus de son père mort et de sa fiancée
(sodomisation finalement). C’est apparemment, consciemment dépourvu de sens, et c’est ce apparemment qui
fourni un critère permettant de distinguer une image mentale de l’obsession. Le sujet reçoit l’image comme
normale, alors que dans l’obsession il y a un caractère grotesque ou obscène ou incohérent, il y a une forme de
lutte de la part du sujet. Les obsessions idéatives sont des pensées ou des idées abstraites politiques,
religieuses ou relatives au comportement. Le sujet doute, il interroge en permanence son comportement. Ces
obsessions s’accompagnent d’un comportement appelé compulsion. Exemple du banquier pour le
comportement de vérification.
Névroses obsessionnelles
Forme de névrose qui se définit par le caractère forcé (compulsionnel) de sentiments, d’idées ou de conduites qui
s’imposent au sujet et l’entraînent dans une lutte constante, sans qu’il cesse de considérer ce parasitisme comme
dérisoire.
Pour Freud, la névrose obsessionnelle, que celui-ci identifie en 1894, correspond à une structure psychique
définie par une régression pulsionnelle au stade sadique-anal, des défenses excessives du moi contre les pulsions
instinctives et par un surmoi rigide.
La névrose obsessionnelle est dominée par une pensée ruminante intruse (pensée compulsionnelle) marquée par
l’ambivalence, le désir de la perfection, la culpabilité et la recherche de moralité. Elle est la source de doutes, de
scrupules ou de vérifications multiples. Un trait important de cette pensée est son caractère magique : il établit
des relations magiques avec le monde, celui-ci devenant consciemment ou inconsciemment hostile à son égard.
Afin de lutter contre cette hostilité, le patient développe des rites conjuratoires, comme placer un objet à une
place définie ou répéter constamment une séquence de gestes, pour éviter la survenue d’événements douloureux.
La personnalité obsessionnelle est marquée par une tendance aux scrupules, à l’aboulie, au doute, à des crises de
conscience morale, à la timidité et à l’inhibition dans les contacts sociaux, à l’auto-analyse, à des troubles
sexuels (impuissance, frigidité) et à des troubles moteurs (bégaiement, tics).
Sous l’influence des thérapeutes comportementalistes, l’Association de psychiatrie américaine, élaborant la
classification DSM IV, ne retient pas le concept de névrose obsessionnelle. La symptomatologie obsessionnelle
est individualisée en troubles obsessivo-compulsifs (TOC), TOC de la pensée, TOC comportemental, etc.
Aujourd’hui, les spécialistes parlent de TOC en cas de symptômes obsessionnels et de névrose obsessionnelle
pour évoquer la structure psychique du malade
Psychopathologie
Névrose obsessionnelle. Cours 5
1
Le traitement de la névrose obsessionnelle est à la fois médicamenteux (tricycliques) et psychothérapique par les
thérapies comportementales, la psychothérapie ou la psychanalyse en fonction du choix du thérapeute et du
patient. Le traitement du symptôme (TOC) est l’objet de la thérapie comportementale, tandis que celui de la
structure sera le fait d’une psychothérapie ou une psychanalyse.
2) Les obsessions phobiques.
Elles sont difficiles à différencier de la phobie elle-même. Dans l’obsession, il y a le doute, la crainte et ce
même en l’absence de l’objet ou de la situation. Alors que dans la phobie, c’est la présence de l’objet qui
génère l’angoisse, les conduites d’évitement font disparaître l’angoisse. L’obsessionnel ne peut pas éviter
l’objet lorsqu’il est absent.
3) Les obsessions impulsives.
Elles sont elles aussi différentes de la phobie d’impulsion pour les mêmes raisons énoncées plus haut (absence
et présence de l’objet, conduites d’évitement efficaces ou non). Dans l’obsession il n’y a jamais de passage à
l’acte, dans la phobie peut-être plus. Green un auteur, psychanalyste, distingue des catégories d’obsessions,
des thématiques :
-
Thèmes religieux et métaphysiques.
-
Thèmes moraux.
-
Thèmes de protection contre les dangers extérieurs.
-
Thèmes de précisions.
-
Thèmes de l’écoulement du temps.
-
Thèmes de pureté et de protection corporelle.
-
Thèmes d’ordre et de symétrie.
B) La compulsion.
La compulsion est sensée diminuer l’angoisse. C’est une solution, une réponse à l’obsession qui s’avère être
finalement le problème. A partir de la compulsion sont développés les organisations rituelles.
C) Les rituels.
1) De lavage.
Ritualisation qui transforme le sujet en automate, il dit être tyrannisé par son attitude. Il y a les rituels de lavage
et de nettoyage, de répétition, de vérification, d’habillement et de perfectionnisme.
2) De répétition.
Exemple de la jeune fille qui lorsqu’elle prend le volant s’arrête systématiquement pour s’assurer qu’elle n’a pas
blessé quelqu’un.
La compulsion et l’impulsion sont différente :
- La compulsion : le sujet est dans le doute, dans l’hésitation, dans la rumination, il
lutte contre l’idée.
Psychopathologie
Névrose obsessionnelle. Cours 5
2
-
L’impulsion : c’est un acte incoercible et soudain (caractère qui marque l’une des
différences avec la compulsion) et qui échappe au contrôle du sujet. Il y a un
passage à l’acte sans hésitation, le sujet ne lutte pas contre l’idée, il y a une
adhésion immédiate.
II. La personnalité.
1) La tendance à la psychasthénie.
Le caractère c’est la surface de la personnalité, on peut observer et apprécier des qualités telles que la précision,
la ponctualité, l’assiduité etc…Mais ce sont parfois aussi des réels handicaps pour ceux qui vivent ses défauts.
Pierre Janet, contemporain de Freud, parle d’asthénie physique ou psychique, une grande fatigue, une lenteur
excessive. La personnalité psychasthénique est aussi caractérisée par l’aboulie : l’absence de motivation et
l’incapacité à choisir. Pour Janet la pathologie s’explique par une faiblesse psychologique, un psychisme faible
occasionne un manque de coordination, des fonctions. Janet avait opposé à Freud le subconscient, cependant
c’est l’inconscient freudien qui a été retenu par l’histoire.
2) Le système compulsif.
a) Fixation et régression sadique-anale.
Au stade sadique-annal c’est la découverte pour l’enfant de l’érotisme au sens freudien c’est-à-dire an tant que
plaisir et de l’agressivité. C’est à partir de ce stade que l’on explique l’avarice ou le collectionnisme (l’incapacité
à se débarrasser des objets) ou l’entêtement…
La formation réactionnelle c’est l’attitude psychologique dans le sens opposé au désir refoulé en réaction contre
celui-ci. Attitudes paradoxales qui caractérisent certaines personnes.
b) L’ordre de la pensée.
-
La toute puissance de la pensée.
C’est se réfugier dans la pensée pour éviter de se soucier des affects. L’hypersintonie c’est une grande
familiarité, la toute puissance de la pensée s’oppose à cela, la personne est froide, détachée, souvent d’une
grande intelligence, avec de grandes capacités d’analyses mais qui ne parle pas d’émotion. La séparation, le
clivage de la pensée et de l’affecte est un mécanisme de défense appelé l’isolation en psychanalyse.
-
L’ambivalence.
Caractérise le stade sadique-anal, sentiments opposés par rapport à un même objet.
-
Le doute et l’impossibilité du choix.
III.
Etiologie.
1) Approche psychanalytique.
Freud : de la théorie de la séduction infantile à la référence à la théorie des stades et des notions de fixation et de
régression de la libido et du moi.
La sémiologie c’est la symptomatologie + la personnalité.
Psychopathologie
Névrose obsessionnelle. Cours 5
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La personnalité psychasthénique et la toute puissance de la pensée sont des caractéristiques de la personnalité
obsessionnelle.
Freud a été le premier a différencié la névrose obsessionnelle des autres névroses. Il a élaboré 2 théories de
névroses, donc on retrouve 2 perspectives dans la névrose obsessionnelle :
- Première topique, entre 1894 et 1896 : différenciation entre névrose hystérique et
névrose obsessionnelle. Freud propose l’hystérie de conversion et l’hystérie
d’angoisse (l’angoisse phobique).
- Théorie du traumatisme, de séduction sexuelle infantile le plus souvent de la part
d’un adulte dans le cadre familial. Dans les 2 névroses cette séduction n’est pas
reçu de la même manière.
- Dans la névrose obsessionnelle : la séduction est plus précoce, vécue de manière
active et avec plaisir.
- Dans la névrose hystérique : la séduction est plus tardive, passive et pénible.
- Il y a un mécanisme de défense commun car tout a été oublié. Le refoulement est ce
mécanisme de défense, la névrose s’organise autour du refoulement. Tous les
souvenirs ont été oubliés et sont inconscients. S’il y a symptôme c’est car il y a
échec du refoulement, le retour du refoulé est exprimé par le symptôme.
- Tout est lié à la sexualité une fois de plus.
- Freud abandonne cette théorie, mais ses contemporains ne le soutiennent pas tous et
refusent de l’accompagner vers la deuxième topique.
- 2ème théorie : Analyse des névroses à la lumière de sa seconde conception de
l’appareil psychique avec les instances du Moi, Ca et Surmoi.
- Il maintien le refoulement.
- La problématique oedipienne : problématique névrotique, triangulation, résolution
du problème pour certains (c’est-à-dire résolution de l’angoisse de castration ou la
peur d’être puni parce qu’il y a désir de la mère).
- Freud se construit cette sémiologie grâce à l’interprétation des rêves et des
fantasmes (scénarios imaginaires).
- Freud constate que les enfants qui ne sont pas sorti de l’Œdipe n’ont tout
simplement pas pu résister à la pulsion libidinale à cause d’une faiblesse psychique.
Ce qui explique la régression sadique-anale (la fixité).
- L’obsessionnel comme tout névrosé est aux prises avec les sollicitations libidinales
du complexe d’Œdipe mais il y a régression de la libido de la génitalité à l’érotisme
anal.
L’homme aux rats : analyse et interprétation des rêves (la cure psychanalytique repose sur ça avec les
associations libres. Freud met l’accent sur l’ambivalence caractéristique du stade anal. Freud s’interroge sur la
politique nazie, cette volonté de suppression du peuple juif, cette nécessité d’évacuer renverrait selon lui à la
nécessité de se débarrasser de l’objet narcissique fecal. C’est un refus de la frustration.
Les mécanismes de défense propre à la névrose obsessionnel sont :
- L’isolation : isoler, idée, image de son contexte temporel, spatial, émotionnel, mise
à distance des affects, inhibition des affects, détachement de toute proximité
affective. Les auteurs emploient diverses métaphores : le cordon sanitaire entre
émotion et pensée, le barrage flottant en référence à la marée noire où on isole le
mazout de l’eau pure. C’est une barrière, une protection, en psychologie : inhibition
de l’affect. L’obsessionnel est avare en paroles, on parle d’aridité verbale,
sécheresse en quantité et en affectivité (s’oppose à la personnalité hystérique).
Prohibition au niveau de l’affectif.
- L’annulation : mécanisme selon lequel le sujet s’efforce de faire en sorte que des
pensées, des paroles, des gestes, des actes passés ne soient pas advenus ; il utilise
une pensée ou un comportement ayant une signification opposée. Vocabulaire de
psychanalyse. Laplanche et Powtalis. Exemple de l’homme aux rats : il a un désir
inconscient de tuer son père et sa fiancée. Il souhaite la mort des personnes qu’il
aime, l’ambivalence c’est cette capacité inacceptable d’aimer et de haïr. Il pense
qu’il sème un caillou qui provoque la mort de son père, dans le rêve il l’enlève.
- La formation réactionnelle : fait d’adopter une attitude opposée aux désirs refoulés.
Exemple de l’avare : prodigalité.
La symptomatologie de la névrose exprime un conflit intra-psychqiue (organisé entre les instances psychiques
Moi, Ca et Surmoi).
La Moi est comparé par Freud à un cavalier qui essaie de maîtriser son cheval emballé (le Ca). Les mécanismes
de défense sont toujours ceux du Moi, il se bagarre aussi contre la rigidité du surmoi.
Psychopathologie
Névrose obsessionnelle. Cours 5
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Le Surmoi est l’intériorisation des normes et des règles, il est extrêmement tyrannique, préoccupation de droiture
morale.
La Ca est le cheval emballé, c’est le siège des pulsions, il fonctionne sur le principe du plaisir.
2) DSM.
Il n’y a pas de concept de névrose dans le DSM, on parle par contre de TOC : les caractéristiques essentielles de
ce trouble sont des obsessions ou des compulsions récurrentes suffisamment graves pour être à l’origine d’un
sentiment importent de détresse ou d’une perte de temps considérable ou qui interférent de manière significative
les activités quotidiennes du sujet, son fonctionnement professionnel et ses activités ou ses relations sociales
habituelles. Approche descriptive : accentuation des symptômes obsession et compulsion. La détresse (on dirait
plutôt la souffrance psychique en psychanalyse) est quelque chose de concret comme la perte de temps. Trouble
dans le DSM : perturbation qui entraîne une souffrance qui gêne les activités.
La personnalité obsessionnelle :
- Souci excessif du détail aux dépens des buts.
- Perfectionnisme dans les différentes tâches.
- Zèle excessif au travail au détriment des loisirs et de la vie sociale.
- Rigidité en matière éthique et religieuse.
- Incapacité à se débarrasser des objets même inutilisables.
- Réticence à déléguer et à travailler en groupe.
- Avarice, tésorisation.
- Rigidité intellectuelle et entêtement.
IV.
Diagnostic différentiel.
Névrose phobique et névrose obsessionnelle : poser des hypothèses contradictoires. Il y a certaines phobies dont
on ignore si ce sont des obsessions. Exemple des couteaux. Un objet concret fait référence à la phobie, les
conduites d’évitement sont efficaces. Lorsque le patient ne peut plus sortir de chez lui, il est envahi par l’idée de
blesser quelqu’un, obsession est un contenu mental, l’obsessionnel passe moins à l’acte. On parle de rumination
idéatives.
Hystérie et obsession : pause dans le discours : obsession, barrages : rupture dans le discours : psychotique,
schizophrénie. Mécanismes de défense : les tests projectifs sont les outils qui permettent d’évaluer, d’estimer les
mécanismes de défense. Un adolescent donne souvent à voir des obsessions ou des compulsions, une pathologie
apparaît souvent à l’adolescence c’est celle des idées schizophréniques. L’âge va permettre de distinguer un
masque à une pathologie grave d’une obsession en soi. On peut opérer cette différence grâce à la richesse des
rituels, les rituels de la pathologie des idées schizophréniques sont beaucoup moins riches que ceux des
obsessions compulsions.
V.
Epidémiologie.
La névrose obsessionnelle est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, elle est connue
tardivement par le psychologue car les patients aménagent leurs vies et sont amenés à consulter très tard. Ce type
de pathologie est souvent caché à l’entourage. Selon les statisticiens la névrose obsessionnelle touche de 2 à 3 %
de la population. Il y a deux types de population venant consulter :
- Ceux qui souffrent de beaucoup d’autres choses comme l’insomnie par exemple et
qui révèle tardivement le réel motif de leur visite.
- Ceux qui avancent clairement qu’ils supposent souffrir de névrose obsessionnelle.
L’évolution de la pathologie obsessionnelle :
- Soit continuité des symptômes.
- Soit apparition brusque.
VI.
Traitement.
Il y différents traitements dont : Les psychothérapies d’inspiration psychanalytique. PIP, les cures
psychanalytiques, les thérapies cognitivo-comportementale. TCC.
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