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Prises de contraste artérielles
infracentimétriques chez des patients
avec CHC : faut-il en tenir compte?
Zainab Kourbane-Darugar, Laurence Baranes Alexis Laurent, Jeanne
Tran Van Nhieu, Thomas Decaens, Benhalima Zegai, Damien Medico,
Hicham Kobeiter, Alain Rahmouni, Alain Luciani
Imagerie Médicale, Chirurgie Viscérale, Hépatologie Anatomopathologie
CHU Henri Mondor
Faculté de Médecine de Créteil, Université Paris Est Créteil
S
Introduction
S CHC et imagerie : critères diagnostics standardisés (EASL ou
AASLD) reposant sur :
S Foie de cirrhose
S Nodule ≥ 1 cm : profil vasculaire typique sur une modalité
d’imagerie de contraste (IRM ou TDM)
S Moins d’ 1 cm : surveillance
S Les nodules répondant aux critères EASL ou AASLD doivent
être pris en charge comme des CHC.
Bruix et al.. Management of Hepatocellular
Carcinoma: An Update. AASLD practice guideline,
Hepatology 2011 Mar 53(2); 1020-2
Introduction
S
Dans le même temps, la rationnalisation de la gestion des greffons
hépatiques est indispensable
S
Critères de transplantation avec CHC = Critères de Milan
S 1 tumeur ≤ 5 cm ou 3 tumeurs ≤ 3 cm
S Sans thrombose veineuse portale
S Survie à 5ans : 75%
S
Limite des critères de Milan :
S Critères restrictifs : la taille et le nombre des lésions sont-ils
déterminants?
S Nombreuses sorties de liste de TH pourtant dans les critères
Introduction
S Extension des critères de Milan :
S Critères UCSF (université de San Francisco) : un nodule de moins
de 65mm ou plusieurs nodules avec le plus volumineux < 45mm et
la somme des nodules < 80mm (survie à 5 ans 50%)
S Critères up to seven : nombre de nodules + taille du plus grand
nodule < 7 (survie à 5 ans 70%)
S Autres paramètres : différenciation, invasion vasculaire, nodule
satellite, alpha FP, marqueurs moléculaires, étiologie de
l’hépatopathie.
Introduction
S
Prise en charge du CHC
S
LE traitement curatif : ablation de la tumeur (Bruix and Sherman.
Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. AASLD practice guideline,
Hepatology Mar 2011; 53(2): 1020-2)
S
S
Transplantation hépatique +++
S
Résection tumorale chirurgicale
S
Ablation par radiofréquence ou alcoolisation
Décision de TH nécessite d’évaluer la charge tumorale, c’est-à-dire :
S
Le nombre de nodule de CHC
S
La taille de ces nodules
S
La présence d’emboles vasculaires
Bruix and Sherman. Management of Hepatocellular Carcinoma:
An Update. AASLD practice guideline, 2010)
Quid des PDC artérielles (pdca) de moins de
10 mm?
S Images fréquentes en pratique quotidienne
Tumeur principale
de 20mm
Pdca de 8mm
du segment 5
Pdca de 10mm du segment 8
Quid des PDC artérielles (pdca) de moins de
10 mm?
S Suivi tous les 3 mois si le nodule est visible en échographie.
S Si pas d’évolution à 2 ans, reprise d’un suivi normal.
S Biopsie? Oui mais si négative, surveillance.
Chez des patients avec CHC, à quoi correspondent-elles
réellement?
Objectifs
S Déterminer la valeur prédictive positive des prises de contraste
artérielles ≤ 10 mm chez des patients porteurs d’un CHC ≥ 20
mm.
S Corrélation à l’analyse anatomopathologique de l’explant
hépatique.
Matériels et méthodes (1)
S Étude rétrospective
S Période de 2007 à 2010
S Critères d’inclusion des patients :
S Patient transplanté hépatique
S Pour CHC de plus de 20mm
S Présentant des prises de contraste artérielle de moins de 10 mm
S Sur un scanner ou une IRM réalisée dans les 3 mois avant la
transplantation.
Matériels et méthodes (2)
S Pour chaque patient
:
S Relecture du dernier scanner abdominal ou de la dernière IRM réalisé
dans les 3 mois avant la transplantation
S Analyse des prises de contraste artérielle ≤ de 10 mm :
S
S
S
S
Localisation?
Taille?
Profil vasculaire: Wash-in seul ?Wash out?
IRM
S Hypersignal T1?
S Hypersignal T2?
S Chute de signal en opposition de phase?
S Thrombose portale?
S Nodules satellites?
Matériels et méthodes (3)
S
Corrélation à l’analyse anatomopathologique de l’explant hépatique :
S
Photos macroscopiques
S
Description de l’anatomopathologiste : taille, localisation segmentaire,
localisation sous capsulaire ou centrale, rapports avec les structures
vasculaires.
S
Anomalie focale anatomopathologique correspondant à la PDCA
≤ 10mm?
S
Si oui : nature histologique?
S
Envahissement vasculaire?
S
Nodule satellite?
Analyse statistiques
S Calcul de la valeur prédictive positive des pdca de moins de 10
mm.
S Calcul de la prévalence des anomalies de signal en T1 et T2,
ainsi que de la prévalence des profils vasculaires wash out
dans les groupes de nodules CHC versus non CHC (Mann
Withney test)
S Evaluation de la survie de la cohorte étudiée
Résultats
S Pendant la période de 2007 à
2010, 227 malades ont été
transplantés hépatiques
S Parmi les 140 patients restants
S Au total : 86 patients avec CHC
≥ 2 cm
Pas de CHC
110
CHC < 20 mm
17
Autres causes de TH
2 hépatites fulminantes
1 reTH (sans récidive)
2 cholangiocarcinomes
Compte rendu
d’anatomopathologie
insuffisant
6
Imagerie non disponible
2
Résultats : cause de non inclusion
S Parmi les 86 patients avec CHC ≥ 2 cm : 48 exclusions secondaires
S 74 patients avec imagerie dans les 3 mois pré-TH
S 40 malades avec pdca ≤ 10mm
Pas d’imagerie dans les 3
mois préTH
12
Pas de pdca ≤ 10 mm
34
Pdca multiples donc
corrélation difficile à
l’anatomopathologie
S Au total : population d’étude = 38 patients avec CHC ≥ 2 cm et pdca
≤ 10mm
2
Résultats
S
Causes de cirrhose parmi les 38 patients inclus :
OH
HVC
HVB
NASH OH +
HVC
OH +
HVB
OH +
NASH
13
10
4
3
1
2
5
S
Délai moyen entre imagerie et TH : 47,8 j (min= 0; max= 119j)
S
64 pdca parmi ces 38 patients avec une moyenne de 1,6 pdca par
patients (min = 1; max = 5; médiane = 1)
Résultats
64 pdca
34 correspondant à une
anomalie focale en
anatomopathologie
30 sans anomalie focale en
anatomopathologie
Résultats
34 nodules avec correspondance
anatomopathologique
10 autres
histologies
24 CHC
2 nodules fibreux
inflammatoires
3 nodules de nécrose
2 nodules de régénération
1 nodule dysplasique
2 adénomes biliaires
Pdca de 8mm du
dôme
correspondant à un
nodule de CHC
Pdca du segment 4
Nodule de CHC du segment 4
Figure 1
Chez un même patient :
Pdca de 8mm du segment 6 sans
correspondance anatomopathologique
(faux positif) (fig. 1)
Pdca de 10mm du segment 3 (fig. 2)
avec nodule de CHC retrouvé en
histologie (fig. 3)
Figure 2
Figure 3
Résultats : caractéristiques en imagerie
34 nodules avec correspondance
anatomopathologique
WI + WO* = 9
6 CHC
3 autres histo
Hypersignal T2 = 7
3 CHC
* wash in + wash out
4 autres histo
Chute de signal en
opposition de phase = 0
Hypersignal T1 = 1
1 CHC
Pdca de 8mm
Hypersignal T1
Nodule de CHC
Figure 2
Figure 1
Pdca du segment 8
(fig. 1) en hypersignal
T2 (fig. 2)
correspondant à un
nodule fibreux en
histologie.
Résultats : caractéristiques en imagerie
24 CHC
Chute en OP
0%
WI + WO
25%
Hypersignal T2
12,5 %
Hypersignal T1
4%
Résultats : différenciation des 24
nodules de CHC
Très bien
Bien
Moyennement Moyennement
à
bien
1
5
5
4%
16%
21%
Mal
Non
précisée
11
0
2
37,5%
0%
8%
Résultats : Prise en compte des pdca ≤
10mm dans le staging pré-TH
S Si l’on considère comme CHC les pdca ≤ 10 mm visualisées
sur l’imagerie pré opératoire, parmi les 38 patients inclus
dans l’étude :
S 19 patients seraient restés éligibles pour une TH selon les critères
de Milan
S 19 patients auraient été exclus
Résultats : survie médiane de la
population d’étude
S Médiane de suivi des patients : 11mois et 5 jours
(min 0j; max 3a 8m 7j)
S Récidive : 1/38 soit 2,6% (patient décédé)
S Décès hors récidive : 6/38 soit 15,7%
Résultats : Prévalence des pdca dans la
population d’étude
S 51,4% (38/74) des patients avec CHC ≥ 20 mm ont au moins
une pdca ≤ 10 mm (74 correspondant au nombre de patients
pour lesquels une imagerie dans les 3 mois préTH est
disponible).
Résultats : Corrélation radioanatomopathologique des pdca dans la
population d’étude
S En considérant comme CHC toute prise de contraste de moins
de 10mm :
S Les vrais positifs sont de 34/64 soit 53%
S Le nombre de faux positifs est de 30/64 soit 46,8%
Résultats : VPP des pdca ≤ 10mm
S La valeur prédictive positive des prises de contraste artérielles
de moins de 10 mm chez des patients porteurs d’un CHC de
plus 20 mm est de 37,5 %
S Par ailleurs, on observe que la VPP des pdca sans autre
anomalie (pas de wash out, pas d’anomalie de signal en T1 ou
T2) est de 29%
Résultats : séméiologie des pdca ≤ 10mm
CHC vs non
CHC
WI + WO
WI seul
hyperT1 et/ou
hyperT2
p= 0,83
p=0,83
p=0,29
NS*
NS
NS
*non significatif
SIl n’existe pas de différence significative séméiologique entre les
pdca correspondant à des CHC et les pdca non CHC concernant les
autres caractéristiques en imagerie.
Discussion
S La détection des petits nodules de CHC c’est-à-dire des CHC de
moins de 1 cm est importante car ils nécessitent une surveillance
rapprochée d’après les recommandations actuelles.
S Leur caractérisation est encore incertaine.
S Or, leur caractère tumoral ou non pourrait avoir un impact sur la
prise en charge des patients cirrhotiques.
Discussion
S Les études réalisées à ce jour concernent les pdca ≤ 20 mm chez des
patients cirrhotiques avec ou sans CHC.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Discussion
S
Ces études montrent que les pdca ≤ 20 mm, dans la population
générale de cirrhotique, se révèlent être des CHC (confirmation
histologique ou confirmation par l’imagerie lors du suivi) dans 7 à
25% des cas .
S
Deux d’entre elles montrent comme nous que ces prises de contraste
artérielles sont fréquentes chez des patients porteurs d’un CHC (3)(4)
(pour Shimizu et al. 50% des patients avec CHC ≥ 30 mm).
Discussion
S Une étude a évalué le « devenir » des lésions artérielles
≤ 10mm chez des patients suivis pour CHC : persistance,
disparition, transformation?
S Cette étude montre que 22,9 % de ces lésions deviennent des
CHC.
Discussion
S Dans notre étude, les prises de contraste artérielle
≤ 10 mm
chez des patients porteurs d’un nodule de CHC de plus de 2
cm ont une valeur prédictive positive élevée (37,5%).
S Cette VPP est plus élevée que celle retrouvée dans la littérature
chez des patients cirrhotiques en général, où elle est au
maximum de 25%, pour des lésions de moins 20 mm.
Discussion
S Il semble donc que les pdca de moins de 10 mm doivent être
prises en compte dans l’évaluation de la charge tumorale des
patients avec CHC ≥ 20 mm avant transplantation.
S Cependant, les pdca ≤ 10mm ont-elles un impact sur les
critères de TH? Sur la survie après transplantation?
S Dans notre étude, si on comptabilise comme vrai CHC les pdca <
10mm, alors 19 patients sont hors Milan
S Pourtant, le taux du survie sans récidive dans notre population est
conforme au données in Milan
Discussion
S Impact de ces prises de contraste sur les critères de TH?
S Critères de TH actuels :
S Critères de Milan : seuls validés
S Les critères UCSF et up to seven ne sont pas validés.
S Mais aucun ne prend en compte les pdca de moins de 10 mm.
S Or, ces lésions semblent souvent être des CHC et ont peut-être
un impact sur la survie post transplantation.
Discussion
S
Evaluation de l’impact sur le pronostic
S Majorité de ces nodules de CHC sont bien à moyennement
différenciés
S Aucun nodule n’est mal différencié
S On observe peu de récidive dans cette population:
S
S
Récidive : 1/38 soit 2,6% (patient décédé suite à la récidive)
S
Décès hors récidive : 6/38 soit 15,7%
Notre étude montre que ces nodules ne semblent pas être associés à
un taux élevé de récidive sur greffon.
Discussion
S
Mais sont-ils associés à un taux plus élevé de sortie de liste?
S
Les traitements en attente de la transplantation (1) :
S Chimiothérapie intra artérielle : ralentir la progression de la
tumeur
S Pour les tumeurs de petites tailles : ablation par injection
percutanée d’éthanol ou radiofréquence : efficace si le délai
d’attente de greffe est de plus de 6 mois
doivent-ils être plus agressifs sur ces petits nodules, pour éviter
des sorties de liste?
Discussion : limites de l’étude
S Étude rétrospective
S Corrélation exacte entre l’imagerie et l’explant hépatique
difficile (variation de taille et de position de l’organe entre
in situ et après explantation).
Conclusion : Les questions ?
S La VPP des prises de contraste artérielle ≤ 10 mm chez des
patients porteurs d’un CHC ≥ 20 mm est élevée.
S Elle doit être prise en compte dans l’évaluation de la charge
tumorale afin d’adapter au mieux le traitement.
S Cependant, l’impact sur la survie de ces patients n’est
probablement pas significatif puisqu’on observe un taux de
récidive très faible dans notre population. Ceci reste à confirmer
par une étude prospective.
Conclusion : Les questions ?
S Enfin, ces nodules sont-ils à l’origine d’un taux plus
élevé de sortie de liste de transplantation et faut-il
prévoir un traitement pré-transplantation plus agressif
chez ces patients?
Bibliographie (1)
S
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An Analysis of Pre-Operative Imaging, Explant Histology and Prognostic Histologic Indicators. Dig Surg
2004;21:152–160
QUIZZ
S Question n° 1 : la VPP des pdca de moins de 10 mm chez des
patients ayant un nodule de CHC de plus de 20mm est de :
a) 17,5%
b) 37,5%
c) 57,5%
d) 77,5%
S Réponse
b) 37,5%
QUIZZ
S Question n° 2 : La présence de pdca de moins de 10 mm chez
un patient avec nodule de CHC de plus de 20 mm :
a) Contre-indique la transplantation hépatique
b) Nécessite une surveillance rapprochée
c) Nécessiterait un traitement d’attente plus agressif
d) Est associé à une diminution de la survie post greffe des patients
S Réponse
S b) et c)