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Questions et réponses
Chapitre 6 • L’utilité clinique des notions de précision et de validité
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Expliquer et utiliser les notions de base permettant d’obtenir des mesures de la santé des
individus et des populations
Expliquer les types de biais et leur(s) source(s)
Déterminer les moyens à prendre pour prévenir et contrôler les biais potentiels
6.1
Question
Vrai ou faux. Justifiez votre réponse.
a) Un biais est une erreur qui entache la validité d’une étude en entraînant à peu près
autant de résultats supérieurs que de résultats inférieurs à la valeur réelle recherchée.
b) La notion de biais s’applique aux résultats cliniques s’écartant de façon systématique
de la valeur réelle d’une mesure.
Réponse
a) Faux. Il s’agirait dans ce cas d’une erreur aléatoire qui entache la précision de la
mesure et non sa validité.
b) Vrai. Un biais est une erreur systématique qui affecte la validité d’une mesure. Ainsi,
dans le contexte clinique, un biais peut résulter de l’omission d’une question lors de
l’anamnèse, d’un examen clinique inadéquat ou de l’utilisation d’un appareil mal calibré
ou défectueux.
6.2
Question
Dans une étude cas-témoins, les conditions suivantes entraînent généralement un biais,
sauf une. Laquelle ? Justifiez votre réponse en indiquant pourquoi et, dans les autres cas,
de quel type de biais il s’agit.
A. Les cas et les témoins sont des patients hospitalisés.
B. On soumet les participants à un questionnaire sur leur exposition antérieure au facteur
étudié.
C. On présente les résultats spécifiques en stratifiant selon les variables confondantes
(facteurs de confusion).
D. On recourt à un observateur différent selon qu’il s’agit de cas ou de témoins.
E. On utilise le même questionnaire imparfait pour les cas et les témoins.
Réponse
La réponse est C. La stratification est une des méthodes permettant de prendre en
compte l’effet de facteurs de confusion (variables potentiellement confondantes).
A. L’utilisation de cas et de témoins hospitalisés peut entraîner un biais de Berckson,
puisque la clientèle hospitalisée peut présenter des caractéristiques différentes de
celles de l’ensemble de la population en ce qui a trait aux facteurs d’exposition.
B. L’utilisation d’un questionnaire pour mesurer l’exposition antérieure exige un effort de
mémorisation qui peut être influencé par le fait d’être malade (cas) ou non malade
(témoin), ce qui entraîne aussi un biais de rappel.
D. Une erreur de classification différentielle (biais d’information) peut résulter du recours à
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des observateurs différents.
E. Un questionnaire imparfait peut induire un biais d’information (erreur de classification
non différentielle).
6.3
Question
Que doit-on faire pour améliorer la précision d’une mesure d’association ? Choisissez l’un
des procédés décrits ci-après et indiquez pourquoi les autres procédés ne sont pas
appropriés.
A. S’assurer de la comparabilité des groupes à l’étude.
B. Augmenter la taille de l’échantillon.
C. Procéder par tirage au sort pour le choix des sujets.
D. Procéder en double aveugle lors de la collecte de l’information.
E. S’assurer de la représentativité de la population à l’étude.
Réponse
La réponse est B.
A. Ce procédé permet de contrôler les biais de sélection ou de confusion.
C. Ce procédé permet de contrôler les biais de sélection.
D. Ce procédé permet de contrôler les biais d’information.
E. Cet énoncé fait référence à la notion de validité externe.
6.4
Question
Laquelle des méthodes suivantes ne peut servir à contrôler les biais dans un essai
clinique ? Justifiez votre réponse.
A. Répartir les participants dans les groupes de comparaison par tirage au sort.
B. Recourir à un seul observateur qui ignore à quel groupe appartient le patient.
C. S’assurer que le patient connaît le traitement qu’il reçoit.
D. S’assurer de la comparabilité des groupes en vérifiant la fréquence de certaines
caractéristiques (sexe, âge, tabagisme, etc.).
E. S’assurer que la personne qui procède à l’analyse ne connaît pas le traitement offert
aux groupes comparés.
Réponse
La réponse est C. Puisque le patient a des attentes, il ne doit pas connaître le traitement
qu’il reçoit, car sa perception de l’efficacité de ce traitement peut en être affectée (d’où
l’important de procéder en aveugle).
6.5
Question
Une jeune femme se présente à votre clinique et vous fait part de ses préoccupations
quant aux risques de cancer du sein associés à l’usage de contraceptifs oraux. Quels
types de biais peuvent présenter les études portant sur cette question ?
Réponse
Comme pour toutes les études, on reconnaît trois types de biais pouvant invalider les
résultats : les biais de sélection, d’information et de confusion. Bien que certains types
d’études, dont les études de cohorte(s), présentent à cause de leur conception même une
plus grande validité, il faut être attentif à ces trois types de biais avant de se prononcer sur
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la validité de l’association entre l’exposition aux contraceptifs oraux et l’apparition du
cancer du sein. On doit prendre en compte :
• les caractéristiques de la population à l’étude ;
• les méthodes utilisées pour mesurer l’exposition au facteur de risque et aux facteurs de
confusion (âge, nombre de grossesses, antécédents familiaux) ou pour distinguer les
malades des non-malades ;
• les effets de variables potentiellement confondantes (facteurs de confusion).
6.6
Question
Nommez trois sources de variations affectant la précision d’une mesure de la glycémie
chez un patient.
Réponse
Ces variations pourront en premier lieu être dues à des facteurs biologiques. La glycémie
présente en effet des variations journalières, particulièrement en fonction des repas. Par
ailleurs, les caractéristiques de l’instrument de mesure, c’est-à-dire, dans ce cas, la
précision intrinsèque du glucomètre, pourront être à l’origine de certaines variations. Enfin,
les variations pourront être dues à l’observateur ; en effet, sa dextérité peut être en cause
tout comme sa capacité à utiliser correctement l’appareil.
6.7
Question
À l’urgence d’un hôpital universitaire, on demande systématiquement aux personnes
blessées de remplir un questionnaire pour connaître les circonstances entourant la
survenue de leurs blessures. En effet, un groupe d’étudiants veut avoir une idée de la
gravité des blessures qui surviennent sur le territoire desservi par l’hôpital ; ils comptent, à
la lumière des informations que leur révéleront ces questionnaires, estimer la proportion
des accidents entraînant une hospitalisation. Nommez deux types de biais qui pourraient
invalider leur estimation, et commentez.
Réponse
Deux biais de sélection pourraient invalider l’estimation. Le premier consisterait en un
biais d’échantillonnage (survie sélective). En effet, les personnes qui consultent à cet
hôpital ne sont pas nécessairement représentatives de l’ensemble de celles qui se
blessent sur le territoire. On peut aussi envisager qu’une personne blessée très
gravement soit hospitalisée rapidement sans que le questionnaire soit rempli, ce qui peut
avoir pour effet de sous-estimer la proportion d’hospitalisations mesurée à l’aide de cet
instrument. Le second biais en serait un de volontariat : les personnes qui refusent de
remplir le questionnaire peuvent souffrir de blessures plus graves que celles qui le
remplissent.
La mesure même de la gravité des blessures (proportion hospitalisée) choisie par le
groupe est incomplète et donc biaisée. En effet, la souffrance associée à la blessure et
l’incapacité de s’adonner aux activités habituelles ou quotidiennes qui peut en résulter
constituent d’autres composantes de la mesure de la gravité qui ne sont pas prises en
compte. Donc, il s’agirait là d’un biais d’information.
6.8
Question
Lors de la démarche diagnostique, à quels moments peut-on introduire un biais
d’information ?
Réponse
On peut introduire un biais d’information à toutes les étapes de la démarche diagnostique :
anamnèse, examen clinique, examens diagnostiques. Le manque de pertinence ou de
qualité des questions posées, les lacunes de l’examen clinique effectué ainsi que les
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limites des instruments de mesure utilisés ou des examens diagnostiques pratiqués sont à
l’origine de biais d’information.
6.9
Question
Vous voulez mesurer les effets d’une activité de formation sur les habitudes de
prescription des médecins. Pour ce faire, vous comparez les habitudes de prescription de
médecins de famille appartenant à une unité de médecine familiale et ayant participé à
l’activité de formation aux habitudes de prescription d’omnipraticiens en clinique privée n’y
ayant pas participé. Quel type de biais risque d’entacher cette étude ?
Réponse
L’étude peut être entachée d’un biais de confusion. Les groupes ne sont probablement
pas comparables (âge et profil de pratique différents).
6.10 Question
Jacques, un étudiant en ergothérapie qui effectue son stage clinique, reçoit une patiente
qui se plaint d’une difficulté à bouger le genou droit. Il néglige de lui demander si elle
pratique un sport d’entraînement. De quel type de biais s’agit-il ?
Réponse
Il s’agit d’un biais d’information. L’anamnèse n’a pas été réalisée adéquatement. Des
questions pertinentes dans le contexte d’une consultation pour une limitation de la mobilité
du genou ont été omises.
6.11 Question
Dans une étude sur le lien possible entre l’exposition aux solvants et l’apparition de
cancers, on a exclu les consommateurs réguliers d’alcool ou de tabac. Pour quelle(s)
raison(s) ?
Réponse
L’exclusion de ces personnes permet de contrôler l’effet de variables potentiellement
confondantes (facteurs de confusion). L’usage d’alcool et de tabac est associé à
l’apparition de plusieurs types de cancer. Il s’agit là de la méthode par restriction.
Il aurait été possible d’inclure ces personnes afin d’évaluer l’éventuel effet confondant de
l’alcool et du tabac si l’on avait mesuré la consommation de ces substances tant chez les
personnes exposées aux solvants que chez celles qui ne le sont pas. On aurait pu alors
procéder par stratification ou appliquer des modèles mathématiques de régression.
6.12 Question
Marie-Louise mène un essai clinique pour évaluer l’efficacité d’un nouveau traitement
contre les verrues plantaires. Elle compare ce traitement à celui couramment utilisé. Le
choix du traitement (nouveau ou habituel) est laissé au patient, choix qu’elle note au
dossier. Afin d’éviter l’introduction d’un biais d’information lié à la présence de plusieurs
observateurs, elle se charge d’observer seule l’évolution de tous les patients. Le nouveau
traitement présente un taux de guérison de 30 % supérieur à l’autre, différence
significative sur le plan statistique. Elle conclut donc à une plus grande efficacité de ce
nouveau traitement.
a) Partagez-vous cette conclusion ? Pourquoi ?
b) Nommez trois biais que présente cette étude.
c) Comment éviter ces biais ?
Réponse
a) On peut difficilement être en accord avec la conclusion avancée, car l’étude présente
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des biais importants.
b) L’étude présente d’une part un biais de confusion étant donné que les patients
choisissent eux-mêmes leur traitement. En effet, le groupe traité et le groupe témoin
peuvent être non comparables en raison de cette façon de faire. L’étude présente
d’autre part deux biais d’information. Puisque les patients savent qu’il s’agit d’un
nouveau traitement, leur perception de son efficacité peut les influencer. C’est le cas
également du clinicien : il sait quel patient reçoit quel traitement. S’il était déjà
convaincu de la supériorité de l’un ou de l’autre des traitements, il risque de porter un
jugement biaisé.
c) On peut éviter ces biais en constituant les groupes de traitement par tirage au sort et
en vérifiant leur comparabilité lors de l’analyse. On peut aussi procéder en double
aveugle : ni les patients ni l’observateur ne connaîtront la nature du traitement reçu.
6.13
Question
Qu’est-ce qu’une mesure « valide » de la tension artérielle ?
Réponse
Il s’agit d’une mesure qui représente la valeur réelle de la tension artérielle au moment de
la prise de tension. Plus généralement, la notion de validité fait référence à la capacité
d’appréhender correctement un phénomène ou d’en mesurer la valeur réelle.
6.14 Question
Comment doit-on procéder pour mesurer avec justesse la tension artérielle chez un
patient ?
Réponse
Pour obtenir une mesure juste de la tension artérielle, c’est-à-dire une mesure qui
correspond à la valeur juste de la tension artérielle du patient, il faut utiliser un appareil
précis (sphygmomanomètre de qualité) et éviter les biais liés à un mauvais calibrage de
l’appareil. Par ailleurs, il faut éviter les situations qui favorisent les erreurs d’observation.
L’utilisation d’un protocole de mesure normalisé et l’expérience personnelle aident à
atteindre ce résultat.
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