Les anxiolytiques - promotion 2014
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Les anxiolytiques Dr Nicolas Marie – Pharmacien – IFSI CHGR 2014-2015 Plan p Définitions p Médicaments anxiolytiques Les benzodiazépines n L’hydroxyzine n La cyamémazine n La buspirone n p Recommandations Générales n Femme enceinte et allaitante n Personnes âgées n Définitions p Anxiolytiques = médicaments ayant comme propriétés de réduire ou supprimer l’angoisse et de provoquer une sédation. p Pas d’effet antipsychotique ou antidépresseur p Médicaments anxiolytiques : n Benzodiazépines n Hydroxyzine n Buspirone n Cyamémazine Benzodiazépines p Classe thérapeutique majeure, nombreuses indications p Molécules les plus utilisées comme anxiolytiques n 134 millions de boîtes vendues en 2010 n 20% de la population française a consommé au moins une fois une bdz en 2010 n 60% des consommateurs sont des femmes n Temps de traitement médian = 7 mois / Environ 50% des patients traités le sont plus de 2 ans è non respect des durées de traitement recommandées n Plus de 80% des prescriptions sont réalisées par des médecins généralistes Mesures des agences de santé pour limiter les risques liés à leur consommation et diminuer leur surconsommation n p (source : ANSM 01/2012) Pb des bdz : troubles de la mémoire et du comportement, abus et dépendance, démence, détournement et soumission chimique Benzodiazépines : molécules anxiolytiques (ansm, 01/2012) Benzodiazépines : autres molécules p Molécules hypnotiques (cf. cours Hypnotiques) p Molécule myorelaxante n p Tétrazépam Myolastan® 50mg cp Molécule antiépileptique n Clonazépam Rivotril® 2mg cp, sol. Buvable, 1mg/1ml inj p Mésusage important è renforcement des conditions de prescription et de délivrance § Prescription uniquement dans l’épilepsie § Prescription initiale par neurologue ou pédiatre § Ordonnance sécurisée Benzodiazépines : indications p Traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et/ ou invalidantes p Prévention et traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique p Hors-AMM: pré médication avant un soin ou une opération (alprazolam) p Formes injectables n Clorazépate dipotassique Tranxène® inj 20mg et 50mg : p p n IM, IV (IVD lente, perfusion) dans une grosse veine crise d’angoisse, agitation, prévention et traitement du delirium tremens, tétanos Diazépam Valium® 10mg/2ml: p p IM, IV (IVD lente, perfusion) dans une grosse veine et intrarectale (canule) mal épileptique, crise d’angoisse, agitation, prévention et traitement du delirium tremens Benzodiazépines : mécanisme d’action Fixation des bdz sur les récepteurs GABA/A cérébraux au niveau des sites BZ1 et BZ2 Augmentation de l’affinité du GABA (neurotransmetteur inhibiteur) pour son récepteur Diminution de l’excitabilité Anxiolytique Sédatif / hypnotique EFFETS PHARMACOLOGIQUES Anticonvulsivant Myorelaxant Amnésiant Benzodiazépines : cinétique p Accumulation tissulaire p Métabolisme complexe et variable d’une molécule à l’autre p ½ vies très variables : n ½ vie courte < 10h : clotiazépam, oxazépam n ½ vie intermédiaire 10-24h : alprazolam, bromazépam, clobazam, lorazépam n ½ vie longue > 24h : clorazépate, diazépam, loflazépate, nordazépam, prazépam p Augmentation importante de la ½ vie chez le prématuré, le nouveau-né et chez la personne âgée è diminution de la posologie ou augmentation de l’intervalle de prise p Elimination urinaire p Passage dans le placenta et la lait Benzodiazépines : contre-indications p Insuffisance respiratoire, apnées du sommeil p Myasthénie p Insuffisance hépatique sévère Benzodiazépines : effets indésirables p Somnolence p Difficultés de concentration, hypotonie, perte de l’équilibre p Sensation ébrieuse p Amnésie antérograde (après la prise) p Tolérance et risque de dépendance physique et psychique, pouvant entrainer un syndrome de sevrage (15 à 30% des patients traités depuis plusieurs semaines) : anxiété, insomnie, céphalée, confusion, hallucination, convulsion Benzodiazépines : effets indésirables p Augmentation du risque d’Alzheimer chez la personne âgée (étude INSERM, 2012 et 2014) : p Globalement multiplication du risque par 1,5 p Risque d’autant plus important : p Exposition supérieure à 3 mois, à 6 mois +++ p Exposition à des molécules à ½ vie longue Benzodiazépines : Surdosage p Surdosage : bon pronostic sauf si poly intoxication: n Dépression du SNC: somnolence, coma n <1h : lavage gastrique – Possibilité d’utiliser du charbon activé n Antidote : flumazénil (Anexate®). Peut provoquer un syndrome de sevrage (convulsion) è administration en unité médicalisée Hydroxyzine p p p Présentation : Atarax® n Cp à 25mg et Sirop à 2mg/ml n Solution injectable à 100mg/2ml pour administration IM Mécanisme d’action : n Thérapeutique : antihistaminique H1 è sédatif, anxiolytique, antiprurigineux n Effets indésirables : anticholinergique à forte dose Indications : n Anxiété n Prémédication en anesthésiologie, avant certaines explorations fonctionnelles ou radiologiques n Manifestations allergiques : prurit, urticaire, rhinites, conjonctivites Hydroxyzine p p p Contre-indications : n Glaucome par fermeture d’angle n Obstacle urétro-prostatique avec risque de rétention urinaire n 1er trimestre de grossesse (mais données nombreuses et rassurantes, CRAT) Effets indésirables : n Somnolence, excitation, constipation n Ne provoque pas de dépendance (différence avec les bdz) Surdosage : n Sédation n Effets anticholinergiques : xérostomie, constipation, mydriase, trouble de l’accommodation, risque de poussée aiguë de glaucome à angle fermé, rétention urinaire, confusion Cyamémazine (cf. cours antipsychotiques) p Présentation : Tercian® n Cp à 25mg et 100mg n Solution buvable à 4% (1 gtte = 1 mg) n Solution injectable à 50mg/5ml pour administration IM p Emploi de la cyamémazine exclusivement dans l’anxiété, l’angoisse, l’agitation et l’agressivité (n’est plus utilisée comme antipsychotique pur mais comme adjuvant) p EI nombreux (cf. cours antipsychotiques) Buspirone p Présentation : n Cp à 10mg n Molécule peu utilisée p Mécanisme d’action complexe – Délai d’action de 1 à 3 semaines p Indication uniquement dans l’anxiété p EI peu fréquents et transitoires : possibilité troubles extrapyramidaux Recommandations générales (références médicales opposables, 1998) p Pas de prescription systématique : évaluation étiologique et clinique Traitement uniquement si les symptômes atteignent un caractère invalidant p Pas d’association d’anxiolytiques p Prescription de courte durée : 4 à 12 semaines p Posologie initiale la plus faible possible p Réévaluation fréquente p Arrêt progressif Anxiolytiques et grossesse / allaitement p Quel que soit le terme de grossesse : oxazépam (Seresta®) ou hydroxyzine (Atarax®) p Molécules non tératogènes p Possibilité de signes fœtaux: diminution des mouvements actifs et/ou variabilité du rythme cardiaque – Signes réversibles à l’arrêt du traitement. p Aspect néonatal : possibilité de présence de signes d’imprégnation ou de sevrage p Allaitement : oxazépam 10mg x3/j max – Eviter les autres hypnotiques Anxiolytiques et personnes âgées p Surveillance des effets indésirables : mémoire / chute / dépendance p Benzodiazépines p n Oxazépam (Seresta®) ou lorazépam (Temesta) ® n ½ dose / posologie adulte Hydroxyzine n p ½ dose / posologie adulte Buspirone n Pas d’adaptation posologique
