Prise en charge de la cons@pa@on

Prise en charge de la cons/pa/on G. VELUT (DES HGE)
Le 7/02/13
Épidémiologie • 
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Affec/on diges/ve la plus fréquente 2 à 30% dans la popula/on générale Femmes (ra/o 2/1) Impact en terme de santé publique ++ Défini&ons •  Académique •  Surtout employée en recherche clinique Défini/on de la cons/pa/on chronique selon les critères de Rome III • 
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Symptômes datant d’au moins 6 mois et les critères doivent être remplis pour les 3 derniers mois Présence de 2 ou plus des symptômes suivants : –  Selles grumeleuses ou dure > 25% des déféca/ons –  Efforts de poussée sur > 25% des déféca/ons –  Sensa/ons d’évacua/ons incomplète sur > 25% des déféca/ons –  Sensa/on d’obstruc/on ou de blocage ano-­‐rectal sur > 25% des déféca/ons –  Manœuvres manuelles pour faciliter l’évacua/on des selles sur >25% des déféca/ons –  < 3 évacua/ons/semaines • 
Selles molles rarement en dehors de la prise de laxa/fs è Critères diagnos/ques insuffisants pour retenir un syndrome de l’intes/n irritable Défini/ons (2) •  Syndrome de l’intes/n irritable à type de cons/pa/on (SII-­‐C) –  Douleur ou inconfort abdominal présentant 2 des caractéris/ques suivantes : •  Soulagé par la déféca/on •  Début associé à une modifica/on de la consistance des selles •  Début associé à une modifica/on de la fréquence des selles –  Associa/on à un ou plusieurs de ces signes •  Fréquence anormale des selles •  Consistance anormale des selles pendant au moins 75% des déféca/ons •  Dyschésie pendant au moins 75% des déféca/ons •  Ballonnement abdominal pendant au moins 25% du temps Défini/ons (3) •  Défini/on plus simple, adaptée à la clinique : –  Insa/sfac/on vis-­‐à-­‐vis de la déféca/on –  Soit parce que les selles sont trop rares, soit difficile à évacuer, soit les deux. Défini/ons (4) •  Cons/pa/on chronique idiopathique : –  Cons/pa/on à transit normal –  Cons/pa/on à transit lent –  Dysfonc/on pelvienne •  Cons/pa/on secondaire : –  Implique l’existence d’une maladie organique à l’origine des symptômes. Principales causes de cons/pa/on secondaire •  Obstruc&on mécanique : –  Cancer colorectal –  Sténose colique (maladie de Crohn, post-­‐opératoire, post-­‐ischémique, diver/culaire…) –  Endométriose •  Métaboliques : –  Diabète –  Hypothyroidie –  Hypercalcémie – 
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Hyperuricémie Insuffisance rénale chronique Pseudo-­‐hypoparathyroïdie Panhypopituitarisme Phéochromocytome porphyrie Principales causes de cons/pa/on secondaire (2) •  Médicaments : –  Analgésiques (opioïdes +) –  An/dépresseurs et an/psycho/ques –  An/parkinsonniens –  An/hypertenseurs –  An/cholinergiques –  An/epilep/ques •  Maladie du système nerveux : –  Maladie de Parkinson –  SEP –  Aeeinte médullaire –  Neuropathie périphérique –  POIC (pseudo obstruc/on intes/nale chronique Principales causes de cons/pa/on secondaire (3) •  Autres : –  Dépression –  Démence –  Grossesse –  myopathies Cons/pa/on à transit lent •  Réduc/on de l’ac/vité motrice colique •  Physiopathologie : –  Moins de propaga/on de contrac/on de haute amplitude (Nle : 1 à 15 propaga/ons par jour) –  Diminu/on des phases de contrac/ons en réponse à un repas ou à une s/mulus pharmacologique (néos/gmine, bisacodyl) –  Diminu/on de l’innerva/on intrinsèque du colon et des cellules inters//elles de Cajal Dysfonc/on pelvienne •  Origine anatomique et/ou fonc/onnelle •  Physiopathologie : –  Propulsion rectal inadaptée –  Et/ou augmenta/on des résistances à l’évacua/on •  Symptômes per/nents : • 
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Difficulté à évacuer les selles (dyschésie) Sensa/on de blocage ano-­‐rectal Nécessité de manœuvres digitales lors de la déféca/on Sensa/on d’évacua/on incomplète Effort de poussée excessif •  +/-­‐ associé à un ralen/ssement du transit Dysfonc/on pelvienne (2) •  Principales causes : –  Anisme (Asynchronisme abdomino sphinctérien) –  Trouble de la sta/que pelvienne (rectocèle, prolapsus total du rectum…) –  Maladie de Hirschsprung –  +/-­‐ hypertonie anale instable, mégarectum idiopathique Cons/pa/on à transit normal •  Absence d’anomalie colique ou pelvienne •  Le plus fréquent •  S’apparente au syndrome de l’intes/n irritable à cons/pa/on prédominante DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE Interrogatoire Quatre objec/fs : •  Confirmer le diagnos/c –  Consistance des selles (échelles de bristol) –  Intégré ou non à un syndrome de l’intes/n irritable •  Signes en faveur d’une cons/pa/on secondaire (signes d’alarme +++) •  Préciser le type d’aeeinte (signes de dysfonc/on pelvienne) •  Reten/ssement sur la qualité de vie Interrogatoire (2) • 
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ATCD : gynécologiques, chirurgicaux, abus sexuel MDV : habitudes alimentaires (fibres…), ac/vité physique Prise médicamenteuses Condi/ons de survenue : date, facteurs d’aggrava/on ou d’améliora/on, progressive ou non •  Caractéris/ques de l’exonéra/on : rythme, douleurs, alternance diarrhée-­‐cons/pa/on, difficulté à évacuer les selles (dyschésie) , sensa/on de blocage ano-­‐rectal, nécessité de manœuvres digitales lors de la déféca/on, sensa/on d’évacua/on incomplète, effort de poussée excessif •  AEG, rectorragie Signes d’alarme en cas de cons/pa/on chronique > 50 ans Rectorragies Anémie AEG, perte de poids Cons/pa/on sévère persistante Aggrava/on récente d‘une cons/pa/on chronique ancienne •  Douleur abdominale significa/ve •  ATCD familiaux de cancer colorectal ou de MICI • 
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Examen clinique •  Éliminer une maladie responsable d’une cons/pa/on secondaire •  Examen pelvi-­‐proctologique ++ –  Arguments pour dysfonc/on pelvienne : •  Anomalie du tonus anal •  Hypertonie anale et/ou diminu/on de la descente périnéale pendant la simula/on de l’évacua/on. •  Complica/on proctologique (maladie hémorroidaire, fissure anale, fécalome) •  Limite : difficulté pour les pa/ents à se meere en condi/on de déféca/on habituelle. Examens complémentaires •  Eliminer une cons&pa&on •  Définir le type de secondaire : cons&pa&on : •  Coloscopie si présence de signes d’alarme •  TSH •  Glycémie à jeun, NFS, CRP, créa/ninémie, calcémie (au cas par cas) –  Temps de transit colique –  Manométrie colique –  Test d’expulsion au ballonnet –  Manométrie ano-­‐rectal –  Défécographie / Déféco-­‐
IRM è En seconde inten/on Temps de transit colique •  Examen de référence pour la cons/pa/on à transit lent •  Objec/f : –  Quan/fier le transit •  Technique : –  Inges/on de 24 marqueurs radio-­‐opaque, cliché radiologique à 5 jours –  Normal si moins de 5 marqueurs restant à J5 •  Discuté car : •  Pas très sensible et mauvaise reproduc/bilité intra-­‐individuelle. •  si absence de dysfonc/on pelvienne associée, ne modifie pas la prise en charge thérapeu/que (laxa/fs) Temps de transit colique (2) Manométrie colique •  Suspicion d’iner/e colique •  Enregistrement à l’aide d’une sonde colique mise en place lors d’une coloscopie, de la motricité colique pendant 24h Test d’expulsion au ballonnet •  Quan/fica/on du temps requis pour expulser le ballonnet •  Modalités : –  Ballon en latex introduit dans le rectum et gonflé 50cc –  Selon les techniques : normal entre 1 et 5 minutes –  Plus long si dysfonc/on pelvienne •  Limite : examen non réalisé dans les condi/ons habituelles de vie du pa/ent Manométrie anorectale •  Mesure du tonus anal de repos et en contrac/on maximale –  Anisme si tonus anal de repos > à 90 mmHg •  Capacité de relâchement lors des efforts de poussée •  Etude du réflexe recto-­‐anal inhibiteur après ballon –  chute de la pression transitoire au niveau du sphincter anal interne induit par une distension rectal sus jacente Défécographie •  Si les tests ano-­‐rectaux sont insuffisants et/ou pour iden/fié une anomalie anatomique lors de la déféca/on. –  Angle ano-­‐rectal trop aigu ou inadapté –  Descente périnéale inadaptée –  Prolapsus rectal, rectocèle Déféco-­‐IRM •  Permet de visualisé les repères osseux indispensable pour mesure du plancher pelvien •  Limite : réalisé en posi/on allongé seulement TRAITEMENTS Règles hygiéno-­‐diété/ques •  Périodicité stable de présenta/on à la déféca/on •  Apport quo/dien d’eau > 1500 ml •  Ac/vité physique (20-­‐60 minutes 3-­‐5 jours par semaine) •  Enrichissement de l’alimenta/on en fibres alimentaires ++ (solubles > insolubles) –  Ciné/que graduelle d’enrichissement pour limiter les ballonnements –  Peu efficace si cons/pa/on médicamenteuse ou cons/pa/on à transit lent •  Efficacité ? LAXATIFS Laxa/fs osmo/ques •  Mécanisme : –  Asre l’eau dans la lumière colique –  Selles plus molles et plus volumineuses •  EI : Ballonnements et flatulences •  Macrogols (transipeg < forlax < movicol) •  Sucres non absorbables (lactulose (duphalac), lac/tol, mannitol, sorbitol) Mucilages / laxa/f de lest •  Mécanisme : –  Asre l’eau dans la lumière colique •  EI : ballonnements, parfois forma/ons de bouchons durs •  CI en cas de sténose diges/ve et fécalome •  Psyllium, ispaghule (spagulax), gomme de sterculia (normacol) Laxa/fs lubrifiants / émolients •  Mécanisme : –  Ramollissant les selles •  En 2nde inten/on •  EI : suintement anal passif, malabsorp/on possible (vitamines et certains médicaments), pneumopathie dite « lipoidique » secondaire à une inhala/on •  Lansoyl, huile de paraffine Laxa/fs s/mulants / Irritants •  Mécanisme : –  Ac/on motrice et sécrétoire •  EI : §  troubles hydro électroly/ques, plus rarement ostéo-­‐
arthropathie voire colite hémorragique §  Mélanose colique est plutôt un marqueur d’imprégna/on •  Bisacodyl (dulcolax), picosulfate de sodium (fruc/nes) è cons/pa/on du sujet âgé ou réfractaire aux autres laxa/fs, sur de courtes périodes et sous surveillance. Laxa/fs par voie rectale •  Si trouble de l’évacua/on •  Suppositoires à la glycérine ou lavements •  Suppositoires à dégagement gazeux (eductyl) déclenchant le besoin d’exonérer. NOUVEAUX TRAITEMENTS Agonistes des récepteurs 5HT4 •  Mécanisme : •  5HT = sérotonine •  Favorise la contrac/on musculaire et le péristal/sme •  Indica/ons : femmes souffrant de cons/pa/on sans efficacité des autres laxa/fs •  Surveillance (risque cardiovasculaire, allongement du QT…) •  Prucalopride (reselor) •  Non remboursé par la SECU Sécrétagogues coliques • 
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Ac/on sur la sécré/on colique Lubiprostone et linaclo/de (constella) Indiqué dans le SII-­‐C Pas encore commercialisé en france Antagonistes opioides •  Mécanisme : –  Antagonistes des Rc mu aux opiacés •  Traitement de la cons/pa/on liés aux opiacés chez les pa/ents ayant une maladie avancée et relevant de soins pallia/fs, avec échecs des autres laxa/fs. •  Bromure de methylnamtrexone (relistor) –  Injec/on par voie sous-­‐cutanée Rééduca/on périnéale par Biofeeback •  Repose sur la prise de conscience et la compréhension du trouble défécatoire. •  Les pa/ents apprennent à augmenté la pression abdominale de façon approprié et relacher le plancher pelvien pendant la déféca/on è Recondi/onnement vers une déféca/on efficace •  En pra/que : exercice d’expulsion d’un ballon rempli d’air •  Meilleure indica/on : anisme Chirurgie ? •  Au cas par cas •  Colectomie subtotale pour cons/pa/on à transit lent •  Interven/on de Malone (cons/pa/on sévère de transit) è Irriga/on antérograde •  Chirurgie d’un rectocèle ou prolapsus complet du rectum Intervention de
Malone
STRATÉGIE GLOBALE DE PRISE EN CHARGE Conclusion •  Cons/pa/on à transit lent VS dysfonc/on pelvienne •  Dans le cadre d’un SII-­‐C ? •  Eliminer cons/pa/on secondaire •  Règles hygiéno-­‐diété/ques + laxa/fs •  Explora/ons complémentaires en cas de cons/pa/on rebelle •  Rééduca/on par biofeedback voir chirurgie… Références • 
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American Gastroenterological Associa/on, American Gastroenterological Associa/on medical posi/on statement on cons/pa/on. Gastroenterology. 2013 Jan;144(1):211-­‐7 Cons/pa/on chronique chez l'adulte By ZEITOUN, Jean-­‐David; DE PARADES, Vincent In La Presse médicale (1983) 2013, Vol. 42, Issue 9, CAH1 p1176-­‐1185 10p Masson