5 - fiche de situation personnelle

POLE RESSOURCES HUMAINES
Département des Instituts de Formation
INSTITUT DE FORMATION
DE MANIPULATEURS D ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
N° INE (Idendifiant National Etudiant)
ou N° BEA figurant sur le relevé de notes du baccalauréat
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SITUATION PERSONNELLE
NOM : _________________________________ EPOUSE : ________________________________ __
PRENOMS : ________________________________ ________________________________ _______
Date et Lieu de Naissance : ________________________________ ________________________________ __________________
Adresse permanente (Parents ) : ________________________________ ________________________________ ______________
______________________________________________________________________ Tél : ____________________________
portable : ____________________________
Adresse durant l'année scolaire : ________________________________ ________________________________ ______________
______________________________________________________________________ Tél : ____________________________
e- mail : ________________________________________________________ portable : ______________________
A vez - vous déjà travaillé au CHU de Nantes ? si oui, merci de noter votre matricule (sur votre bulletin de salaire) : _______________
__________________________________________________________________________________________________________
Dipl ômes obtenus depuis la sortie du lycée : ________________________________ ________________________________ _____
Etudes suivies depuis la sortie du lycée (y compris préparation aux examens) : ________________________________ _________
________________________________ ________________________________ ________________________________ ________
SITUATION de FAMILLE
Si vous êtes célibataire ou marié(e) :
Profession du père : __________________________________ de la mère : ________________________________ ___________
Entreprise : _________________________________________ Entreprise : ________________________________ ___________
Lieu de travail : ______________________________________ Lieu de travail : ________________________________ ________
Tél : ______________________________________________ Tél : ________________________________ _________________
Nombre de frères et soeurs : ___ ___ Années de naissance : __________ : __________ : __________ : __________ : _________
Votre N° de Sécurité Sociale (très important à compléter si vous êtes déjà immatriculé(e) ): ____________________________
Si vous êtes marié(e) :
Profession du(de la) conjoint(e) : _________ _____________________ Entreprise : ________________________________ ______
Lieu de travail : ____________________________________________________ Tél : ________________________________ ___
Nombre d'enfants : __________________________ Années de naissance : __________ : __________ : __________ : _________
N° de Sécurité Soci ale du(de la) conjoint(e) : ________________________________ ________________________________ ____
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Ce n° est important car il permet de suivre l'étudiant durant toutes ses études supérieures et doit être inscrit sur la Carte d'Etudiant.