Diagnostic étiologique des thromboses veineuses profondes sur

ANNALES VASCULAIRE S
Phlé bol o g ie
Article original15
Diagnosticétiologiquedes thrombosesveineuses
profondes sur une série de70 patients.
Aetiologyof deep venous thrombosis
in aseriesof 70 patients.
Vin F.
Cliniquede laVeine, HôpitalAméricain deParis,63, boulevardVictor-Hugo,92200 Neuilly-sur-Seine,France.
E-mail :fpvin@fr ee.fr
Accepté le 12janvier 2010
Résumé
La thromboseveineuse profondedesmembresinférieurs
représenteune despremièrescausesdedécèspar
embolie pulmonaire. La découverted’une TVP implique
classiquement unbilancompletàlarecherche d’un
cancermaisplusieurs publicationsontmontré qu’en
présenced’une TVP secondaireàuncancer, celui-ci
n’étaitle plus souventconnuet révélateur quedans un
faible pourcentage decas.
Notre objectif étaitde montrerdanscette étude que les
anomaliesde l’hémostase étaientfréquentesetqu’un
interrogatoire,un examen clinique etquelquesexamens
complémentaires standardsétaient suffisants pour
éliminerl’étiologie cancéreuse.
Méthode:De janvier 2005àseptembre2008,70 patients
présentant une TVP documentée parécho-Doppler vus en
externe ontété exploréspar un examen cliniquecomplet,
desexamenscomplémentaires standardset une
exploration de l’hémostase puisontétésuivispendant
1an. Une anomalie de la coagulation aété notée chez
42patients,soitdans 60 %descas.Uncanceroccultea
étérévélé chez4 patients (5,7%) par un examen clinique
et unbilanstandard.A1an,il n’apasétéconstatéde
nouveaucasdecancerchezles 24 patients dontle bilan
clinique etle biland’hémostasesontrevenus négatifs.
Conclusion :La recherche d’uncancerdoitêtre entreprise
avecun interrogatoire et un examen cliniquecomplet
comprenantlapalpation des seinsetles touchers
pelviens.Comptetenuducoût élevédesexamens
complémentaires, ceux-ci peuventêtre limitésàune
radiographie pulmonaire et une échographie abdomino-
pelvienne. Lebiland’hémostaseàlarecherche d’une
thrombophilie est indispensable,même en l’absence
d’antécédents familiaux.
Mots-clés:thromboseveineuse profonde,thrombophilie,
cancer.
Summary
Deep venous thrombosis(DVT) isone of the main causes
of deaththrough pulmonary embolism. Classically,
following the discovery of aDVT, athorough search fora
malignancyisimperative, but several publicationshave
shownthat,most often,thishad alreadybeen
diagnosed andthat the DVTwasrarely the first
manifestation.
Aim:The demonstration thatcoagulopathieswere
common andthatamalignantcausecould be eliminated
through the history, clinical examination and a few
standardspecial examinations.
Methodology:Between January 2005and September
2008,70 outpatients presentedwithanultrasound-
confirmedDVT: they underwentafull clinical examination,
standardlaboratory investigationsand a coagulation
screen andwerethen followed-up for1year.A
coagulopathy wasfoundin 42patients (60%). An occult
carcinomawasdiscoveredin 4 patients (5.7%) byclinical
examination andstandard biologicalscreens.At1year,no
malignancyhad become manifest in the 24 patients with
anegativeclinical examination and coagulation screen.
Conclusion:Search foramalignancymust becarriedout
byhistory and a completeclinical examination including
examination of the breasts andpelvicexamination.
Considering the high cost of special examinations,these
canbe limitedtoa chest X-rayand anabdomino-pelvic
Dopplerexamination. A coagulation screen with
particularreferencetoahemophiliaisimperative,even
in the absence of apositive familyhistory.
Keywords:deep venous thrombosis,thrombophilia,
cancer.
Phlébologie 2010,63,2,p. 15-19
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Vin F.
Introduction
La thromboseveineuse profondedesmembresinférieurs
(TVP) est une affection bien connue etredoutée des
médecinsetchirurgiens.Elle représenteune des
premièrescausesdedécèsparembolie pulmonaire
diagnostiquée danscertainscasen post mortem [1].
Décrite parHomans,elle est caractérisée parlaformation
d’unthrombus auniveaudu réseauveineux profond des
membresinférieurs [2].La symptomatologie n’est pas
toujours évocatrice, ce qui expliqueundiagnostic
souvent tardif.
AuXIX esiècle,Virschowavaitdéjàévoqué le mécanisme
de laformation du thrombus en décrivant 3 principaux
facteurs :traumatisme pariétal,stase et«altération de la
composition du sang ». L’apparition d’une TVP est bien
connueaudécours decertainesaffectionsmédicales
comme unsyndrome infectieux,uncancer,unalitement
prolongé,une intervention chirurgicale en orthopédie,
sur lasphèredigestive ougénitale ouencoredansles
suitesdecésarienne oud’unaccouchementdifficile.
DepuisTrousseau,la découverted’une TVP impliqueun
bilancompletàlarecherche d’uncancer.
Plusieurs publicationsdePrandoni [3,4]ontmontré
qu’en présenced’une TVP secondaireàuncancer, celui-
ci étaitdéjà connuetn’était révélateur quedans un faible
pourcentage decas.Aucours des vingtdernières
années, desanomaliesde l’hémostase ontété misesen
évidence, dontcertaines sontacquisesetd’autresont
une origine génétique[5].
Notre objectif étaitde montrerdanscette étude que les
anomaliesde l’hémostase étaientfréquentesetqu’un
interrogatoire,un examen clinique etquelquesexamens
complémentaires standardsétaient suffisants pour
éliminerl’étiologie cancéreuse.
Matériel etméthodes
Population
De janvier 2005àseptembre2008,70 patients
présentant une TVP documentée parécho-Doppler vus
en externe dansle départementde pathologie vasculaire
de l’HôpitalAméricain deParis,ontété exploréspar un
examen cliniquecomplet, desexamenscomplémentaires
standardset une exploration de l’hémostase.
Lescritèresd’inclusion étaientlaprésenced’une TVP
documentée parécho-Doppler,quelle qu’en soit sa
localisation, chezdespatients acceptantdesubir un
bilansanguin d’hémostase et unsuiviannuel.
Ontété exclus de l’étude lesfemmesenceintes,les
patients présentant une maladie chronique évolutive,un
cancerconnu,une thromboseveineusesuperficielle ou
despatients étrangers étantdansl’impossibilitéd’être
suivispendant1an.
Au total70 patients,43femmes(61 %) et 27 hommes
(39 %) ontété inclus.Ilsétaientâgésde 17à86ans
(moyenne :59,6).
Bilanclinique
Un interrogatoire méticuleux arecherché les
circonstancesdéclenchantes:voyage aérien ouen
voiture, alitementprolongé,traumatisme local,fracture,
intervention chirurgicale sur lasphère gynécologique,
urologique, digestive ouorthopédique.
Letraitementmédicalsuiviaété noté,ycomprislaprise
d’œstro-progestatifs.
Ilaété égalementrecherché desantécédents familiaux
deTVP oud’embolie pulmonaire.
Un examen clinique généralaétéréaliséchezl’ensemble
despatients : auscultation cardiaqueavecprisede la
pression artérielle, auscultation pulmonaire,examen
digestif avecpalpation de l’abdomen,foie etrate,
palpation des seins,examen desairesganglionnaires.Un
toucherrectalassocié àuntouchervaginalchezla
femme aété pratiquéde façon systématique.
Examenscomplémentaires
Volontairement,lesexamenscomplémentairesontété
limitésàune radiographie pulmonaire face etprofil ainsi
qu’àune échographie abdominale etpelvienne, certains
cancers àpotentiel thrombogène, comme pancréas,rein
oupoumon,pouvantêtrerévélésparcesinvestigations.
Unbiland’hémostasecompletaétéréaliséavant tout
traitementdèsle diagnosticposé.
Ilcomportait une numération formule sanguine avec
numération desplaquetteset vitessedesédimentation,
CRP, PSA, D-dimères, TP etINR, TCA avecrecherche
d’anticoagulantcirculant,fibrinogène, dosage
antiphospholipidesetanticardiolipines,homocystéinémie,
antithrombine,protéine C, protéine Sparméthode
chronométrique, dosage duFacteur VIII duFacteur IX, de
lamutation Facteurs II,Facteur VetMTHFR après
information éclairée dupatient sur son enquête
génétique.
Traitement
Lediagnostic confirmé parécho-Doppleretle bilan
biologique prélevé,untraitementaétédébuté.
Ila comporté,selon lesrecommandationsde l’American
College of Chest Physicians[6], laprescription d’héparine
debaspoidsmoléculaire (HBPM):tinzaparine sodique
(Innohep® )avecune injection quotidienne pour une
périodede 10jours,lapremièreayantétéréalisée lors de
la consultation, aprèsle prélèvement sanguin,en
association dèsle premierjour àlaprisede 1 comprimé
deFluindione (Previscan ® ).
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Diagnosticétiologiquedes thrombosesveineuses
profondes sur une série de70 patients.
Uncontrôle desplaquettesaétéréalisé lapremière etla
deuxième semaine ainsi que le dosage de l’INR à J +3,
J+6etchaquesemaine de façon àsesituerentre2et 3.
Lerisquededévelopper une maladie post-thrombotique
5ansaprès une TVP étantde20 %à30 %,une
compression parbandecollée élasto-adhésiveà
allongementcourt,fixe, a été mise en placedèsle
premierjour pendant 7 jours [7].
Visitesdecontrôle
Tous lespatients ontétérevus en consultation avec
écho-DopplerentreJ+7etJ+ 10de façon às’assurerde
l’efficacitédu traitementetde l’absenced’extension du
thrombus.La posologie de la Fluindione aété modifiée
en fonction desdifférents résultats d’INR.
LesinjectionsdeTinzaparine sodique ontétéarrêtées
lorsque l’INRétait situé entre2et 3 lors dedeux
prélèvements successifs.
La bande élasto-adhésiveayantpermis une réduction
significativede l’œdème aétéremplacée par une
chaussettedecompression declasse3en casdeTVP
suro-poplitée,oupar unbascuissedeclasse3en casde
TVP ilio-fémorale. Un nouvel examen aétéréaliséà
1 mois,6moiset1an.
Durantcette période,l’hypocoagulabilitéaétésurveillée
avecuncontrôle de l’INR chaque 15 jours parle médecin
traitant.Letraitementanticoagulantaétéarrêtéà3ou
6moischezcertainspatients en fonction de la
localisation du thrombus, des résultats dubilan
d’hémostase etdesfacteurs derisquesretrouvés.
Résultats
Parmi les 70 patients ayant une TVP, pour 47d’entre eux
il s’agissaitdupremierépisode (67,2%) alors que pour
23 il s’agissaitd’une récidive (32,8 %) dont12avaienteu
3épisodesdethrombose ouplus alors qu’ilsn’étaient
pas sous anticoagulant.
La localisation (Tableau1) étaitdanslagrande majorité
descas suro-poplitée (34,3%) oumusculaire (25,7%,
thrombosesjumellesou soléaires).
Dans 22,8 % descas,le pôle supérieur du thrombus était
danslafémorale superficielle etdans17,2%descasà
l’étage iliaque.
Aucune thrombosetibiale oupéronière isolée n’aété
constatée.
Lebiland’hémostase(Tableau 2)est revenunégatif chez
24 patients (34,3%). Parmi ceux-ci,4 patientesavaient
une suspicion de facteur derisque par tabac + pilule.
–Chez 23 patients (32,8 %) une résistanceàlaprotéine
C activée avecmutation duFacteur Vhétérozygoteaété
retrouvée.
–Dans8cas(11,4 %),il aétéconstatéundéficiten
protéine S(techniquechronométrique), dans4cas
(5,7%) l’association mutation hétérozygotedufacteur V
etdéficiten protéine S, dans3cas(4,3%) undéficiten
protéine Cetdans 3 cas une mutation hétérozygotedu
Facteur II (4,3%).
–Aucundéficiten antithrombine ou syndrome des
antiphospholipidesn’aétéretrouvé.
–Lebilanclinique etlesexamenscomplémentaires
standardsont révélé 4 casdecancerocculte (5,7%) ;il
s’agissaitd’uncancerdupancréas, dedeux casde
cancers bronchiquesetd’un lymphosarcome.
Tous lespatients ontétéreconvoquésà1an.
–23 d’entre eux (32,8 %) étaient toujours sous
anticoagulantoraux justifiésparlaprésencedansles
antécédents de plusieurs épisodesdeTVP documentés.
–2casdedécèsontété notés:uncaschez un patient
dont uncanceraétédécouvert lors dubilan et un par
embolie pulmonaire postopératoire malgréunrelaispar
HBPM.
Localisation NombrePourcentage
(%)
Ilio-fémorale 1217,2
Fémoro-poplitée 1622,8
Suro-poplitée 2434,3
Musculairesoléaire
ougastrocnémienne 18 25,7
TABLEAU 1:Localisation des thromboses veineuses
profondes.
Biland’hémostaseNombrePourcentage
(%)
Bilan négatif dont4cas
tabac + pilule 2434,3
Mutation Facteur V23 32,5
Déficitprotéine S811,4
Mutation Facteur V
+déficitprotéine S45,7
Cancer45,7
Mutation Facteur II 34,3
Déficitprotéine C34,3
Hyperhomocysteinémie
>25 + mutation
homozygoteMTHFR11,4
Antiphospholipides0 0
Antithrombine 00
TABLEAU 2:Étiologie desTVP.
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Vin F.
–Iln’apasétéconstatéde nouveaucasdecancerchez
les 24 patients dontle bilanclinique etle bilan
d’hémostasesontrevenus négatifs.
–Pour les 68autrespatients revus etdontle traitement
anticoagulantaétéarrêté justifié parl’existenced’un
seul épisodedeTVP, aucune récidivedeTVP n’aété
notée dansles6mois suivantl’arrêt(97%).
Discussion
Danscette étude portant sur une petitesérie,les
70 patients qui ontétéreconvoquésetexaminésà1an,
nous n’avonsaucun perdudevue.
Une anomalie de la coagulation aété notée chez
42patients soitdans 60 %descas.
•Nous constatons4casde patients présentant une
association de mutation de facteur Vetdedéficiten
protéine S dont 3 étaientde lamême famille.
•Lamutation duFacteur Vest élevée danslapopulation
générale (3à7%) [8]etretrouvée chez15 à20 %des
patients ayantdesantécédents deTVP.
•Ledéficiten protéine Sest retrouvédans2à8 % des
casetle déficiten protéine C dans3à5 % descas[9].
•Les syndromesdesantiphospholipidesetde
l’antithrombine sontlesplus thrombogènesmaisles
moinsfréquents etnous n’en avonsretrouvéaucundans
cette étude.
•Lebilan est revenunégatif dans 34,3%descasmais
4 patientesavaientcomme facteur derisque
l’association tabac etpilule.
•Uncancerocculteaétérévélé chez4 patients (5,7%)
par un examen clinique et unbilanstandard.
•Lespatients présentant uncancerconnuassocié àune
TVP n’avaientpasété inclus dansl’étude.
Tous lespatients ontété examinésà1 mois,6moiset un
an par un interrogatoire,un examen clinique et un écho-
Dopplerde façon àévaluerl’efficacitédu traitementetde
s’assurerde l’absencedesigne clinique pouvantfaire
suspecter uncancer.
A1an,23 patients étaient toujours sous anticoagulantà
dose efficacecarilsprésentaient une récidivedeTVP
justifiantlapoursuitedu traitementque l’étiologie soit
connue ounon.
2casdedécèsontétéconstatés:
–l’un parembolie pulmonairechez une patientede
74ansprésentant une association de mutation de facteur
Vetdedéficiten protéine S ayantvoulu se faire opérer
dansl’année d’une arthroplastie de hanche aucours de
laquelle l’anticoagulation en relaisn’apasété efficace;
–undeuxième casdedécèsest survenuà1anchez un
patientaubiland’hémostase négatif chezquiuncancer
dupancréasocculteaétédiagnostiqué paréchographie
et scanner.
L’objectif de l’étude étaitde montrerque l’étiologie des
TVP est danslagrande majoritédescasen rapport avec
une anomalie de la coagulation etque le cancerocculte
est peufréquent(5,7%).
Unbiland’hémostasesystématique nous paraît
nécessaire même sicelan’est pasen accord avecles
recommandationsactuelles.L’incidenced’uncancer
occulteseraitde 8 % sur une série de232 patients [10].
Dans une étudedePereira deGodoy[11]portant sur
415 patients (221 femmeset194 hommes) présentant
une TVP documentée,uncanceraétédétectéchez 3,2%
despatients âgésde moinsde 40ans, chez5,6%d’âge
comprisentre 40et50ans, chez16,6% entre 50et
60 ans, chez 26,8 % entre60 et 70 ans, chez19,3% entre
70 et80ansetchez10,8 % despatients âgésde plus de
80ans.
Ceci peut s’expliquerparle faitque lescancers occultes
de petitetaille libèrentmoinsde facteurs prothrombogènes
que les stadesévoluésavecmassetumorale de gros
volume.
Sur le plan économique,larecherche d’uncancerest
indispensable maisde nombreusesétudesontmontré
que,lors dudiagnostic deTVP, le cancerest le plus
souventconnu.Un examen cliniquecompletetdes
examenscomplémentairesdebasecomme la
radiographie pulmonaire etl’échographie abdomino-
pelvienne sontdanslagrande majoritédescas suffisants.
Conclusions
Lediagnostic deTVP doit toujours êtredocumenté par
écho-Doppleravantd’entreprendreuntraitementpar
anticoagulanten association àla compression médicale
élastiqueselon lesrecommandationsde l’American
College of Chest Physiciansafin de limiterles séquelles
liéesàlamaladie post-thrombotique.
Unbilan étiologiquedoitêtreréaliséafin d’éviterles
récidives.
Endehors desfacteurs prédisposants comme un
polytraumatisme,une intervention chirurgicale àhaut
risquethrombogène,lescauseslesplus fréquentes sont
canceret thrombophilie.
La recherche d’uncancerdoitêtre entrepriseavecun
interrogatoire et un examen cliniquecomplet
comprenantlapalpation des seinsetles touchers
pelviens.Comptetenuducoût élevédesexamens
complémentaires, ceux-ci peuventêtre limitésàune
radiographie pulmonaire et une échographie abdomino-
pelvienne.
Lebiland’hémostaseàlarecherche d’une thrombophilie
est indispensable même en l’absenced’antécédents
familiaux.
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profondes sur une série de70 patients.
Dansnotre étude portant sur 70 patients,nous
retrouvons une anomalie de la coagulation dans 60 %
descas.Uncancerocculten’aétérévélé quedans5,7%
descasgrâceàunbilanstandard, etaucuncancerne
s’est déclaréaucours du suivichezles 24 patients ayant
unbilan normal.
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