FICHE DE RENSEIGNEMENT - AUTORISATION/DECHARGE concours DJ -

FICHE DE RENSEIGNEMENT -
AUTORISATION/DECHARGE concours DJ
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Bal de Printemps – édition 2017
NOM : ____________________________
PRÉNOM : ____________________________
DATE DE NAISSANCE : ___/___/___
TÉLEPHONE : ___/___/___/___/___
MAIL : ____________________________@______________
ADRESSE : ____________________________
CODE POSTAL : ____________
VILLE : ____________________________
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NOM DE SCÈNE : ____________________________
SITE INTERNET / FACEBOOK : ____________________________
DATE D’ENREGISTREMENT DE LA DEMO : ___/___/___
DJ DEPUIS : ___/___/___
SUPPORT UTILISÉ :  DIGITAL  CD
INFLUENCES :
Par cette décharge, j’accepte que ma maquette puisse être utilisée à des fins de publicité
et de promotion et qu’elle fait l’objet officiel d’une participation dans le cadre du jeu.
Date : Signature :