Soignants infectés par VHB, VHC ou VIH: recommandations pour la
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Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Soignants infectés par VHB, VHC ou VIH: recommandations pour la Suisse Dr. Virginie Masserey Spicher Cheffe de section Vaccinations Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Contexte Infections transmises par le sang dans le secteur sanitaire: Patient Patient Soignant Prévention: précautions standard Soignants infectés: recommandations? Santé publique Demandes des soignants / employeurs / autorités Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 2 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Contexte International: recommandations nationales / européennes1 Suisse: 1992 Commission fédérale pour les questions liées au SIDA: VIH Pas de dépistage systématique des soignants Pas de restriction d’activité pour les soignants infectés 2002 Mandat de l’OFSP aux Centres de référence 1Gunson R.N. et al. HBV and HCV infections in HCWs: guidelines for prevention of transmission from HCW to patients. J Clin Virol 2003; 27:213-30. Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 3 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Objectifs des recommandations Protéger la santé de la population lors des soins médicaux, chirurgicaux et dentaires Respect des droits fondamentaux des soignants infectés Définir un processus décisionnel transparent Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 4 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Bases des recommandations Scientifiques Risque de transmission Facteurs de risque de transmission Disponibilité / efficacité de mesures préventives Légales Ethiques Pratiques Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 5 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Risque de transmission Prévalence de l’infection (population, soignants) VHB (HBsAg): 0.3-0.5% VHC: 0.7-1% VIH: 0.3% Pour VHB, taux d’immunité > 90% taux de vaccination chez les soignants Population? (50-80% à 16 ans) Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 6 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Risque de transmission Risque de lésion accidentelle du soignant (exposition au sang / liquides corporels) Chirurgie: 1.2-1.5 / 100 personnes-procédure (USA) 4.3-11.1 / chirurgien par année (CH 1995) Infirmiers: 12 / 100 par année (France 1999-2000) 0.5-2.3 / infirmier par année (CH 1995) Risque d’exposition du patient au sang du soignant en cas de lésion Chirurgie: 17-32% des lésions percutanées CHUV: 5.2% en chirurgie / 1.5% hors chirurgie Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 7 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Risque de transmission Taux spécifique de transmission en cas d’exposition percutanée VHB: HBeAg+: 30% HBeAg-: 2-6% VHC: 1-3% VIH: 0.3% Exposition muqueuse: VIH: 0.09% Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 8 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Transmissions soignant-patient VHB (1970-2002) VHC (1989-2005) VIH (1990-2006) > 45 soignants 12 soignants 4 soignants > 460 patients >220 patients 9 patients Taux / million procédures (modèles) 240-2400 50-500 2.4-24 Taux / 100 patients exposés (look-backs) 0.9-13 0.18 0 / 22171 Nombres publiés Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 9 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Procédures à haut risque d’exposition (EPP) Risque reconnu de lésion percutanée du soignant, et – en cas de lésion – sang du soignant a une probabilité élevée d’entrer en contact avec une cavité corporelle, des tissus sous-cutanés ou une muqueuse du patient Champ opératoire étroit / site anatomique confiné Extrémités des doigts ne sont pas visibles Extrémités des doigts à proximité d’instruments ou tissus tranchants ou pointus Utilisation des doigts pour guider ou palper l’extrémité d’une aiguille ou instrument similaire Utilisation de fils métalliques Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 10 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Transmissions soignant-patient de VHB NL 2002: chirurgien AgHBe+ a infecté jusqu’à 28 patients (1.8%) exposés (8 dans des procédures à bas risque; risque x 7 lors d’EPP); techniques chirurgicales non optimisées CH début ‘70: 1 praticien généraliste AgHBe+ a infecté 36 patients (mesures de contrôle de l’infection probablement insuffisantes) Chirurgie (cardiaque, viscérale, thoracique, ortho, gynéco-obst) Non respect des précautions standard Aussi avec respect des précautions standard (nouer des fils!) Virémie élevée: > 105 (avec ou sans AgHBe) Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 11 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Transmissions soignant-patient de VHC EPP en chir. cardiaque, orthopédique, gynéco-obstétrique Facteurs de risque: Non respect des précautions standard Phase aiguë Anesthésistes: micro-lésions de la peau? Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 12 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Transmissions soignant-patient de VIH USA 1990: chirurgien dentaire précautions d’hygiène insuffisantes? France 1994: chirurgien orthopédique (SIDA avancé) look-back 983 patients: 1 infecté dans une intervention longue et compliquée France 2000: infirmière, co-infectée VIH/VHC(SIDA avancé) injections sous-cutanées Espagne 2006: Obstétricien (VIH non diagnostiqué 1500 copies/ml) Piqûre accidentelle pendant une césarienne Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 13 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Mesures préventives Précautions standard Prévention des accidents exposant au sang Prophylaxie post-expositionnelle Efficacité 80% (VHB, VIH) Pas pour VHC, mais traitement en phase aiguë Traitement Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 14 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Aspects légaux Ordonnance sur la protection des travailleurs contre les accidents professionnels (LPT 832.30) Liberté du travail (constitution art. 27) Code des obligations (droit privé) Responsabilité civile Loi sur les épidémies Droit pénal Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 15 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Aspects légaux Loi fédérale sur les épidémies: Art. 3. L’OFSP… …établit des directives concernant la lutte contre les maladies transmissibles… Art. 19. Les cantons peuvent interdire aux personnes…pouvant propager une maladie transmissible…d’exercer certaines activités ou professions…lorsque cette mesure est nécessaire pour prévenir la propagation de la maladie Pour les maladies transmissibles par le sang: proportionnalité? Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 16 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Aspects légaux Droit pénal Art.231, al. 1 « est punissable celui qui propage délibérément une maladie contagieuse dangereuse pour l’homme» acte aussi punissable quand il résulte d’une négligence Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 17 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Aspects éthiques Principes Proportionalité Equité Précaution Eviter la discrimination et la stigmatisation Patient doit avoir les mêmes droits que le soignant Evaluation en cas d’exposition Prophylaxie post-expositionnelle (PEP) Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 18 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: internationales Dépistage obligatoire (UK) / volontaire des soignants en cas d’EPP Vaccination VHB obligatoire si EPP Restrictions d’activité: EPP si VIH, VHC RNA+ ou AgHBe+ ou VHB DNA > 103 (UK), 104 or 105 (NL) ou autorisation obligatoire par un Comité d’experts Déclaration obligatoire de tous les soignants infectés (UK) Information du patient avant chirurgie si EPP (USA) ou en cas d’exposition Revue des pratiques par un Comité d’experts Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 19 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations CH: Principes Information Responsabilité individuelle Confidentialité Pas de tests obligatoires Pas de restrictions de travail Recommandations différenciées / agent infectieux Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 20 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations CH: information Dès avant le début des études / de la formation Soignants devraient Etre informés des risques Etre formés aux précautions standards Annoncer les lésions percutanées accidentelles Ecole / employeur est responsable de information et formation Recommandations aux soignants Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 21 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations CH: dépistage Soignants pratiquant des EPP Exposition percutanée / muqueuse à du sang Pour VHB: non réponse au vaccin Anamnèse de facteur de risque Recommandé et offert par l’employeur en cas d’EPP Sous la responsabilité du soignant Médecin de son choix Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 22 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: soignants infectés Soignant devrait informer le médecin du personnel (le médecin cantonal s’il est indépendant) Activités: évaluer si EPP (cf. ci-dessus ou “groupe d’experts”) Si EPP Charge virale: évaluer possibilités de réduire Précautions: évaluer possibilités de renforcer VHB: interrompre/ éviter EPP si DNA ≥ 104 contrôler annuellement si DNA < 104 Si pas d’EPP: recommandé d’éviter EPP Si suspicion de transmission à patient: interrompre activités Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 23 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: “Groupe d’experts” Counseling et recommandations en cas de: EPP?: évaluation indépendante des activités EPP, et soignant souhaite les poursuivre Suspicion de transmission soignant-patient Cantonal ou régional (1 membre commun recommandé) Spécialiste en maladies infectieuses Spécialiste en hygiène hospitalière et contrôle de l’infection Spécialiste en médecine du travail Juriste Ethicien Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 24 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: information du patient Information générale, partie du consentement éclairé Pas d’information spécifique (que soignant infecté) Plus de mal que de bien Information / PEP en cas d’exposition: Tierce personne (p.ex. médecin du personnel ou cantonal) Si exposition significative Confidentialité Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 25 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: look-back Sous la responsabilité du médecin cantonal En cas de patient récemment infecté sans autre facteur de risque que EPP: investigation des soignants Au cas où un soignant infecté a potentiellement exposé des patients Evaluation du risque (avec le groupe d’expert) Si look-back rétrospectif: Haut niveau de préparation (detaillé) Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 26 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Recommandations: droits du soignant Confidentialité: Secret de fonction pour tous les médecins à moins que la pesée des intérêts soit en faveur de révéler Ne pas répondre (ou mentir) si l’employeur demande le status infectieux Non discrimination Pas de restriction de la responsabilité civile Pas de licenciement Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 27 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique Processus 2004: premier draft des Centres de référence 2005: évaluation interne OFSP (bases légales, éthique, SIDA…) 2006: première consultation externe limitée Représentants de juristes, éthiciens, médecine interne, maladies infectieuses, hépatologie virale, médecine d’entreprise des établissements de soins, SIDA, Swiss-Noso 2007: consultation externe large Commissions fédérales, associations, sociétés de médecins spécialistes, infirmiers, médecins cantonaux, directeurs d’hôpitaux, SUVA, SEVHep… Publication prévue dans la série « Directives et recommandations » de l’OFSP / Bulletin OFSP Soignants infectés par VHB, VHC et VIH: recommandations pour la Suisse Virginie Masserey Spicher 25.9.08 28 Département fédéral de l'intérieur DFI Office fédéral de la santé publique OFSP Unité de direction Santé publique 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