Rates of Medical Errors and Preventable Adverse Events Among

Résumé Keylime
Responsable : Linda Snell
Date de diffusion :
Rates of Medical Errors and
Preventable Adverse Events
Among Hospitalized Children
Following Implementation
of a Resident Handoff Bundle
Référence :
Starmer AJ1-2, Sectish TC1, Simon DW1,3, Keohane C5, McSweeney ME1, Chung EY1,6, Yoon CS5, Lipsitz SR5,
Wassner AJ1, Harper MB1, Landrigan CP1,5. Rates of Medical Errors and Preventable Adverse Events Among
Hospitalized Children Following Implementation of a Resident Handoff Bundle. JAMA, Dec 2013; 310 (21):
2262-70
Établissements auteurs :
1Division of General Pediatrics, Department of Medicine, Boston Children's Hospital, Harvard Medical
School, Boston (Massachusetts), É.-U.
3Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland (Oregon), É.-U.
4Children’s Hospital of Pittsburgh, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh (Pennsylvanie), É.-U.
5Divisions of General Internal Medicine and Sleep Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard
Medical School, Boston (Massachusetts), É.-U.
6Rhode Island Hospital, TheWarren Alpert Medical School of Brown University, Providence (Rhode Island),
É.-U.
Marqueurs
Domaine clinique
Expert médical
Communicateur
Collaborateur
Gestionnaire
Domaine éducatif
Programme d’études
Études supérieures/
postdoctorales
(résidence)
Sécurité des patients
Contexte
La régulation du temps de travail se traduit par des changements plus fréquents des
résidents et des équipes soignant les patients. Cela entraîne davantage de transferts
de soins; c’est pourquoi les compétences en la matière constituent un facteur
important d’amélioration de la sécurité des patients. Ces compétences ont été
soulignées dans des référentiels de compétences récents, et l'ACGME a demandé à
ce que le transfert des soins fasse l’objet d'un enseignement formel.

Les stratégies suggérées pour améliorer les transferts de soins incluent :
• la formation en communication;
• la mnémonique standardisée;
• la minimisation des interruptions lors des transferts verbaux;
• l’implication de tous les membres de l’équipe;
• l’utilisation d’outils informatiques ou écrits.
Les auteurs ont incorporé ces éléments à une « trousse de transfert pour les
résidents », introduite dans deux services pédiatriques hospitaliers et ils ont ensuite
comparé les résultats de cette intervention avec les changements dans les taux
d’erreurs médicales, les malentendus et le flux de travail des résidents.
But
« Déterminer si l’introduction d’un programme de transfert de soins à volets
multiples était corrélée à une réduction du taux d’erreurs médicales et d'effets
indésirables évitables, à moins d’omissions de données importantes dans les
transferts écrits, à une amélioration des transferts à l'oral et à des changements
dans le flux de travail résident-médecin ».
Type de document
Recherche : pré, post et comparative, résultats multiples, prospective et en simple
insu.
Principales caractéristiques de la méthodologie
Étude prospective interventionnelle de 1255 hospitalisations comprenant 84 internes
et résidents seniors, trois mois avant et trois mois après l’intervention avec la
« trousse de transfert pour les résidents » (communication standardisée et formation
en transfert, mnémonique verbale, nouvelle structure de transfert d'équipe, et dans
une unité : outil de transfert informatisé lié au dossier médical électronique).
Résultats principaux : taux d’erreurs médicales et d’effets indésirables évitables
mesurés par une surveillance quotidienne systématique avec révision de document.
Résultat secondaire : omissions dans le document de transfert imprimé et activité
temps-mouvements du résident
Principaux résultats
Participation excellente des résidents (95 à 97 %) ; population de résidents et de
patients similaire.
Le taux d’erreurs médicales a baissé de 33,8 à 18,3 % hospitalisations, et les effets
indésirables évitables ont baissé de 3,3 à 1,5 %. Il n’y a pas eu de changement
significatif dans les taux d’effets indésirables non évitables. On note moins
d’omissions d’éléments clés du transfert sur les documents de transfert imprimés,
notamment dans l’unité qui a utilisé un outil de transfert informatisé. Les résidents
ont passé un pourcentage de temps plus élevé au chevet du patient, la durée
moyenne des transferts oraux par patient n’a pas changé, mais le nombre

d’interruptions a baissé. Les transferts oraux étaient plus susceptibles de se dérouler
dans un lieu calme et propice à la confidentialité.
Principales conclusions
Les auteurs concluent que « la mise en œuvre de la trousse de transfert de soins
était associée à une réduction significative d’erreurs médicales et d’effets
indésirables évitables… On a observé des améliorations dans les processus de
transferts écrits et oraux, et cela n’a pas eu de conséquences négatives sur le flux de
travail des résidents. Aucun effet négatif n’a été observé sur le travail des résidents :
le temps consacré aux transferts oraux n’a pas changé, et le temps passé sur
l’ordinateur n’a pas augmenté; les résidents ont passé plus de temps en période
post-intervention en contact direct avec les patients. Étant donné l’augmentation de
la fréquence des transferts dans les hôpitaux à la suite de la réduction des heures de
travail des résidents et la fréquence élevée du risque d’erreurs médicales graves
dues à des malentendus, la diffusion de programmes d’amélioration des transferts de
grande qualité peut être bénéfique ».
Commentaires supplémentaires à l'intention des
éducateurs cliniciens
• L’association d’interventions éducatives est probablement plus efficace pour
inciter des changements de comportement (cf. littérature sur le DPC et la
FMC).
• L’association de l’éducation et de l’intervention au sein des systèmes pourrait
faciliter la modification des comportements.
• Pensez à des sources de financement originales, comme des compagnies
d’assurances, par exemple!