REMERCIEMEMENTS A mon défunt Père et à ma très chère mère, mon océan d’amour et de tendresse, qui m’ont appris la valeur du travail, de la persévérance et le respect de son prochain. A vous mes chers parents, je dédie ce travail que vous avez attendu depuis longtemps. A ma femme et mes enfants qui m’ont tant soutenu, malgré les difficultés rencontrées durant toute la durée de l’accomplissement de ce travail, et qui ont su être patients et ont été pour moi une force morale supplémentaire. Je vous aime A mes frères et sœurs et leurs petites familles, que j’aime beaucoup. 1 A mon maître Monsieur le Professeur Djaffar BACHA. Un long chemin parcouru, depuis ma toute première année de résidanat, à coté de vous, qui a été riche d’enseignements pour moi comme il l’a été pour beaucoup d’autres collègues dans le service. Ce long chemin est couronné aujourd’hui, grâce à vos enseignements et orientations dans le domaine scientifique, par l’aboutissement de cette thèse de DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES. Je dis ma gratitude, à Monsieur le Professeur AMRANE, chef de service des Maladies Infectieuses à ELKETAR, d’avoir accepté de présider le jury d’examen. Sa clairvoyance, son savoir et ses orientations ont été un guide pour moi. Je remercie aussi les membres du jury. Le Professeur CHOUGRANI pour sa gentillesse, son amabilité, son investissement dans ce travail, et le temps si précieux qu’il m’a accordé. 2 Le Professeur CHERFI pour ses encouragements et ses orientations. Sa soif du savoir est un exemple pour moi. Madame le Professeur MOUFOK très dévouée au progrès de la médecine, n’a pas manqué de me soutenir dans l’accomplissement de ce travail. A tous les collaborateurs scientifiques qui m’ont soutenu et aidé dans la réalisation de ce travail : Je dis toute ma gratitude. Un remerciement particulier à Monsieur le Professeur MIDOUNE, pour sa disponibilité et son soutien indéfectible tout au long de la réalisation de ce travail. Je lui témoigne mon estime et mon profond respect. A Monsieur le Général Directeur Général de l’Hôpital Militaire Régional Universitaire d’Oran, et à tout le personnel médical et paramédical du service de Réanimation, un grand merci pour votre collaboration et l’estime que vous m’avez témoignée. 3 SOMMAIRE I.-INTRODUCTION…………….................................................................... P.14 PREMIERE PARTIE : ETUDE THEORIQUE……………………….... P.17 I.-INTRODUCTION…………….................................................................... P.18 II.- Définition de L’IL C.V.C.……………………………………………..... P.18 1.- Problème de définition…………………………………………………... P.19 2.- Critères de définitions de l’ILC.V.C.…………………………………… P.22 2.1.-Colonisation locale…………………………………………………... P.22 2.2.-Infection du site d’insertion………………………………………….. P.22 2.3.-Infection clinique du site d’insertion………………………………… P.22 2.4.-Poche d’infection……………………………………………………. P.22 2.5.-Bactériémie liée au perfusât…………………………………………. P.22 2.6.-Bactériémie sur cathéter……………………………………………... P.22 2.7.- Infection de cathéter………………………………………………… P.23 3.- En règle générale………………………………………………………... P.23 3.1.- En l’absence de bactériémie………………………………………… P.23 3.2.- Infection bactériémique liée au C.V.C……………………………… P.24 3.3.- Iinfection non liée au C.V.C………………………………………… P.25 III.- HISTORIQUE………………………………………………………….. P.25 IV.- EPIDEMIOLOGIE…………………………………………………….. P.27 A.- Présentation des C.V.C………………………………………………….. P.27 1.- Différents types de C.V.C……………………………………………….. P.28 1.1.- Cathéter simple…………………………………………………........ P.29 1.2.- Cathéter à « manchon »……………………………………............... P.29 1.3.- Cathéters de longue durée…………………………………………… P.29 1.3.1.- Cathéter à chambre implantable (CCI)………………………... P.29 1.3.2.- Cathéter à émergence cutanée……………………………........ P.30 1.3.3.- Cathéter de type Hickman Broviac……………………………. P.30 1.4.- Particularités………………………………………………………… P.31 1.4.1.- Cathéters de dialyse (CD)…………….…………………......... P.31 4 1.4.2.- Peripherally inserted central catheter (PICC)………………… P31 1.4.3.- Cathéters imprégnés……………………………….………….. P.32 2.-Techniques de pose du C.V.C………...…………………………………. P.34 2.1.- Repérage pour le choix des techniques de pose…………………….. P.34 2.1.1.- Repérage ultasonographique de la veine centrale…………….. P.34 2.1.2.- Repérage anatomique…………………………………………. P.34 2.2.- Technique de Seldinger……………………………………………... P.35 3.- Voies et abords vasculaires…………………………………………….... P.35 3.1.- Abord jugulaire interne……………………………………………… P.35 3.2.- Abord sous-clavier…………………………………………………... P.36 3.3.- Abord axillaire…………………………………...………………….. P.37 3.4.- Abord fémoral…………………………………………...…………... P.37 3.5.- Autres voies d’abord………………………………………………… P.38 4.- Avantages et inconvénients des différents accès vasculaires…………… P.38 5.- Indications et rôles du cathétérisme veineux central……………………. P.38 5.1.- But diagnostique…………………………………………………….. P.39 5.2.- But thérapeutique…………………………………………………… P.39 5.3.- Cas particuliers des patients insuffisants rénaux……………………. P.39 6.- Choix du cathéter………………………………………………………... P.40 6.1.- Choix du site de ponction………………………………………….... P.40 6.2.- Matériau composant le cathéter……………………………………... P.40 7.- Complications liées à la pose des C.V.C………………………………... P.41 7.1.- Dysfonctions……………………………………………………….... P.41 7.2.- Complications mécaniques………………………………………….. P.42 7.2.1.- Hématome / Ponction artérielle………………………………. P.42 7-2-2.- Pneumothorax / Hématome………………………………….. P.42 7-2-3.- Embolie gazeuse……………………………………………... P.42 7-3.- Complications thrombotiques……………………………………….. P.42 7-4.- Complications infectieuses………………………………………….. P.43 7-5.- Autres accidents……………………………………………………... P.43 B.- Rappel sur l’utilisation d’indicateurs épidémiologiques……………… P.44 5 1.- Expression des résultats…………………………………………………… P.45 2.- Epidémiologie analytique des ILC.V.C………………………………… P.45 2.1.- Situation dans quelques pays ………………………………………. P.47 2.1.1.- En France…………………………………………………….. P.47 2.1.2.- Aux USA……………………………………………………... P.47 2.1.3.-Autres pays …………………………………………………… P.48 2.2.- Cas particulier des infections de cathéters de dialyse……………… P.48 3.- Etiologie microbienne………………………………………………….. P.50 4.- Facteurs de risque……………………………………………………… P.52 4.1.-Facteurs de risque liés aux patients………………………………….. P.52 4-2.-Facteurs de risque liés à la pose du cathéter…………………………. P.53 4.2.1.- Formation de thrombus………………………………………... P.53 4.2.2.- Matériaux……………………………………………………… P.53 4.2.3.- Type de C.V.C……………………………………………........ P.54 4.2.4.- Nombre de lumières………………………………………........ P.54 4.2.5.- Sites d’insertion……………………………………………….. P.54 4.2.6.- Technique de pose…………………………………………….. P.55 4.2.7.- Expérience de l’opérateur…………………………………....... P.55 4.2.8.- Nutrition parentérale…………………………………………... P.55 4.3.- Facteurs de risque après la pose du cathéter………………………... P.55 4.3.1.- Durée de maintien du cathéter………………………………... P.55 4.3.2.- Changement des C.V.C……………………………………….. P.56 4.3-3.- Produits perfusés……………………………………………… P.56 4.3.4.-La colonisation bactérienne du C.V.C………………………… P.56 4.3.5.- Rythme de changement des lignes veineuses ………………... P.57 P.57 4.3.6.- Utilisation de la voie veineuse………………………………… 7 4.3.7.- Nombre de manipulations……………………………………... P.57 4.3.8.- Type de pansement….………………………………………… P.57 5.- Morbidité - Mortalité et autres indicateurs de mortalité……………….. P.57 V.- PHYSIOPATHOLOGIE………………………………………………... P.61 1.- Notion de la flore………………………………………………………... P.61 6 2.- Transmission de l’infection en réanimation…………………………….. P.61 3.- Voies de contamination……………………………………………......... P.62 4.- Mécanismes de la colonisation………………………………………….. P.63 4.1.- Modes de colonisation………………………………………………. P.63 4.1.1.- Colonisation exoluminale…………………………………....... P.63 4.1.2.- Colonisation endoluminale……………………………………. P.64 4.2.- Autres voies rares…………………………………………………… P.65 5.- Cas particuliers………………………………………………………….. P.66 5.1.- Cathéters artériels pulmonaires……………………………………... P.66 5.2.- Sites implantés………………………………………………………. P.66 6.- Mécanismes physiopathologiques de l’ILC.V.C………………………... P.66 7.- Pouvoir d’adhérence microbienne……………………………………… P.68 VI.- CLINIQUE…………………………………………………………………….. P.68 VII.- DIAGNOSTIC………………………………........................................ P.69 1.- Règles générales………………………………………………………... P.69 2.- Diagnostic positif……………………………………………………….. P.70 2.1.- Méthodes imposant le retrait du cathéter…………………………… P.71 2.1.1.- Culture qualitative du cathéter………………………………... P.71 2.1.2.-Culture semi-quantitative de Maki et al ……………………… P.71 2.1.3- Techniques de culture quantitative………………………….... P.73 2.1.4.- Cas particuliers……………………………………………….. P.74 2.1.4.a.- Cathéters artériels pulmonaires ………………………. P.74 2.1.4.b.- Sites implantés …………………………….................. P.74 2.1.4.c.- Culture de la partie sous cutanée du cathéter ………… P.74 2.2.- Méthodes permettant le diagnostic in situ cathéter en place……….. P.76 2.2.1.-Culture du point d’insertion cutané et (ou) du connecteur……. P.76 2.2.2.- Prélèvement au niveau du pavillon du cathéter ou du « hub ».. P.77 2.2.3.- Technique de prélèvement à l’aide d’une brosse spécifique…. P.77 2.2-4.- Hémocultures quantitatives appariées ou comparatives……… P.78 2.3.- Perspectives nouvelles……………………………………………… P.79 2.3.1.- Hémocultures qualitatives appariées ou comparatives……….. P.79 2.3-2.- Test à l’acridine-orange………………………………………. P.80 VI 7 2.3.3.- Autres techniques…………………………………………….. P.81 2.3-3.a.- Examen direct de l’extrémité du cathéter…………….. P.81 2.3.3.b- Examen direct des prélèvements cutanés ou du pavillon P.81 2.3-3.c- Changement du cathéter sur guide…………………….. P.82 2.3-3.d.- Diagnostic sérologique………………………………... P.82 2.3-3.e - Technique de biologie moléculaire…………………… P.82 3.- Diagnostic différentiel………………………………………………….. P.84 V.- THERAPEUTIQUE ET CONDUITE PRATIQUE :………………..... P.84 1.-Principe général………………………………………………………….. P.84 2.-Traitement curatif………………………………………………………... P.85 2.1.- Conduite à tenir vis-à-vis du C.V.C………………………………… P.85 2.1.1.- L’ablation immédiate du cathéter présumé infecté s’impose…. P.85 2.1.2.- Plusieurs attitudes possibles en l’absence de signes locaux patients d’infection, et de signes généraux de gravité………... P.85 2.2.- Antibiothérapie et conduite selon les résultats microbiologiques…. P.86 2.2.1.- En présence de signes généraux de gravité ou de complication ou de signes patents d’infection locale ……………………… P.86 2.2.2.- Si l’infection est confirmée avec des hémocultures positives à un germe à « à haut risque » …………………………….… P.87 2.2.3.- En cas de bactériémie à staphylocoque coagulase négative probablement due à une infection de cathéter ………………. P.87 2.2.4.- En l’absence de bactériémie, de signes généraux de gravité et de germes « à haut risque » ……………………..…………… P.88 2.2.5.- Cas particuliers……………………………………………….. P.89 2.2.5.a.- Cathéter à chambre implantable……………………... P.89 2.25.b.- Cathéter de dialyse……………………………………. P.89 2.2.5.c.- Infections bactériémiques probablement liées au Perfusât………………………………………………. P.89 3.- Prévention……………………………………………………………….. P.91 4.- Evolution- Pronostic…………………………………………………….. P.93 5.- Coût de la prise en charge………………………………………………. P.94 8 DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE………………………….. P.97 I.- Matériel et méthodes……………………………………………………... P.98 1.- Choix du matériel…..……………………………………………………. P.98 1.1 - Type d’étude et durée de l’étude…………………………………..... P.98 1.2- Structure et caractéristiques de l’étude………………………………. P.98 1.3- Population étudiée…………………………………………………… P.98 1.4.- Services participants à l’étude…………………………..................... P.98 1.5- Taille de l’échantillon………………………………………………... P.98 1.6 - Critères d’inclusion …………………………………………………. P.99 1.7- Critères d’exclusion ………………………………………………… P.99 2.- Méthodes………………………………………………………………... P.99 2.1.- Méthodologie et circuit d’admission………………………………... P.99 2.2.- Analyse microbiologique……………………………………………. P.101 2-2-1.- Seuil de signification…………………………………………... P.101 2-2-2.- En l’absence de bactériémie………………………………........ P.101 2-2-3.- L’infection bactériémique liée au C.V.C………………........... P.102 2-2-4.- Définition des cas de non-infection…………………………… P.102 2-2.5.- Germes isolés et conduite pratique……………………………. P.103 2.3.- Recueil des données du patient……………………………………… P.103 2.4.- Techniques statistiques d’exploitation des données ……………… P.104 2.5.- Méthodes épidémiologiques…………………………........................ P.105 2.5.1.- Incidence……………………………………………………...... P.105 2.5.2.- Densité d’incidence spécifique………………………………… P.106 2.6.- Etude des facteurs de risque associés à L’ILC.V.C………………... P.107 3.- Moyens humains, matériels et organisation générale de l’étude………... P.107 3.1.- Matériel……………………………………………………………… P.108 3.1.1.- Produits consommables……………………………………….. P.108 3.1.2.- Produits non consommables…………………………………... P.109 II.RESULTATS……………………………………………………………. P.110 A.- Taux d’incidence………………………………………………………… P.110 9 1.- Incidence de l’ILC.V.C………………………………………………… P.110 2.- Incidence de l’ILC.V.C selon le type d’infection……………………… P.111 3.- Incidence de l’IL C.V.C selon le nombre de malades…………………. P.112 4.- Densité d’incidence…………………………………………………...... P.113 B.- Résultats de L’ILC.V.C selon les facteurs de risque…………….......... P.114 1.- ILC.V.C et l’âge……………………………………………………….. P.114 2.- Répartition de l’ILC.V.C selon le sexe…………………………………. P.116 3.- Répartition de l’ILC.V.C selon le service…………………………….... P.117 4.- Répartition de l’ILC.V.C selon la durée de séjour……………………... P.118 5.- Répartition de l’ILC.V.C selon le motif d’hospitalisation……………… P.120 6.- Résultats de l’ILC.V.C selon la nature de la pathologie………………... P.121 7.- Répartition de l’ILC.V.C selon l’existence de comorbidités…………... P122 8.- Répartition de l’ILC.V.C selon l’antibiothérapie………………………. P.123 9.- Résultats de l’ILC.V.C selon les conditions de pose des cathéters……. P.124 10.-ILC.V.C et le site d’insertion…………………….................................. P.125 11.- Résultats de l’ILC.V.C selon la fréquence de manipulations des C.V.C …………………………………………………………………. 12.- Résultats de l’ILC.V.C selon la durée du cathétérisme……………….. P.127 13.- Résultats de l’LC.V.C selon le matériau des cathéters………………... P.132 14.- Résultats de l’ILC.V.C selon le nombre de lumières des cathéters …... P.134 15.- Résultats de l’ILC.V.C selon l’ordre de pose des cathéters…………... P.135 16.- Répartition de l’ILC.V.C selon le motif de retrait des cathéters ……... P.137 17.- Résultats selon la symptomatologie clinique ……………………….... P.138 C.- Autres méthodes statistiques………………………………………........ P.139 1.- Régression logistique par méthode standard……………………………. P.140 2.- Régression logistique par méthode pas à pas ascendante……………….. P.141 D.- Résultats des analyses bactériologiques ……………………………… P.129 P.142 1.- Infections du site d’insertion……………………………………………. P.142 2.- Répartition des germes isolés selon le type d’infection………………… P.143 3.- Résistance bactérienne………………………………………………...... P.146 10 3.1.- Résistance bactérienne selon le type d’infection……………………. P.147 3.2.- Répartition du phénotype de résistance de tous les staphylocoques... P.148 3.3.- Répartition du phénotype de résistance des Staphylococcus aureus (SA) et des Staphylococcus coagulase négative (SCN)…......... P.148 3-4.- Répartition du phénotype de résistance de Escherichia coli………... P.149 3-5.- Répartition du phénotype de résistance des Pseudomonas aeruginosa………….………………………………………………….. P.149 3-6- Répartition du phénotype de résistance de Acinetobacter baumanii... P.150 3-7- Répartition du phénotype de résistance de Klebsiella pneumoniae … P.150 E.- Mortalité…………………………………………………………………. P.151 III.-DISCUSSION …………………………………………………………... P.152 A.- Critique de l’étude ……………………………………………………… P.152 1.- Organisation générale de l’enquête……………………………………... P.152 2.- L’échantillon…………………………………………………………….. P.152 3.- Biais……………………………………………………………………... P.153 3.1.- Biais de sélection………………………………………………......... P.153 3.2.- Biais de mesure……………………………………………………… P.154 4.- Données d’exploitation ou d’interprétation des données……………….. P.154 B.- RESULTATS……………………………………………………………. P.155 1.- INCIDENCE DES INFECTIONS DES C.V.C……………………….... P.155 1-1.- Incidence des bactériémies sur C.V.C………………………………. P.156 1-2.- Incidence des infections non bactériémiques des C.V.C…………… P.156 1-3.- Incidence des colonisations des cathéters…………………………... P.157 2.- DENSITE D’INCIDENCE……………………………………………... P.161 3.- FACTEURS DE RISQUE ……………………………………………... P.169 3-1.- Facteurs de risque liés au patient………………………….............. P.169 3-1.1.- Âge…………………................................................................ P.169 11 3-1-2.- Sexe………………………………………………………...... P.170 3-1-3.- Terrain (comorbidités préexistantes)………………………… P.171 3-1-4.- Service hospitalier ou la spécialité…………………………… P.173 3-1-5.- Durée de séjour……………………………………………. … P.174 3-2.- Facteurs de risque liés au cathéter………………………………….. P.176 3-2-1.- Sites d’insertion des cathéters ...…………………………... P.176 3-2-2.- Matériau du cathéter ……………………………………… P.180 3-2-3.- Nombre de lumière(s)des cathéters ………………………..... P.183 3-2-4.- Durée de cathétérisme………………………………............... P.184 3-2-5.- Manipulations des cathéters …………………………………. P.187 3-2-6- Symptomatologie clinique………………………………….... P.188 3-2-7.- Retrait des cathéters…………………………………….......... P.191 3-2-8.- Ordre de pose des cathéters…………………………….......... P.193 3-2-9.- Antibiothérapie………………………………………………. P.194 4.- RESULTATS BACTERIOLOGIQUES ………………………............. P.199 4.1.- Germes isolés…………………………………………………..... P.199 4.2.- Résistance bactérienne……………………………………………… P.203 5.- MORTALITE………………………………………………………….. IV.- RECOMMANDATIONS PREVENTION PORTANT SUR P.206 LA DES ILC.V.C…………………………………………... P.208 1.- Recommandations portant sur l’action de pose d’un C.V.C…………… P.209 1.1.- Avant la mise en place ……………………………………………... P.209 1.2.- Mesures per-opératoires……………………………………………. P.211 1.2.1.- Respect des procédures d’hygiène……………………………. P.211 1.2.2.-Technique de ponction de la veine et de la pose du cathéter…. P.212 1.2.3.- Vérification de la fonctionnalité du dispositif ……………….. P.213 1.3.- Mesures post-opératoires ………………………………………….. P.214 1.3.1.- Contrôle post opératoire de la position du cathéter………….. P.214 1.3.2. - Tracabilité du geste et du matériel…………………………… P.214 1.3.3. - Entretien des lignes veineuses………………………………... P.214 12 2.- Formation et information continues des opérateurs……………………. P.216 3.- Mise sur pied d’une surveillance épidémiologique et évaluation ……… P.216 V.- CONCLUSION…………………………………………………………. P.217 ANNEXE …………………………………………………………………………… P.220 LISTE DES ACRONYMES……………………………………………….... P.222 BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………... P.223 13 INTRODUCTION : La mise en place d’un cathéter veineux central (C.V.C) fait partie aujourd’hui des procédures habituelles essentielles dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients de 1, 2 réanimation . Mais plus de 30 ans après les premières applications cliniques en réanimation 3, 4, ces dispositifs invasifs se sont avérés porteurs de risques pour le malade 5. Outre, les complications mécaniques liées à l’insertion (ponction artérielle, perforation vasculaire, hématome, blessure nerveuse…), la préoccupation majeure est l’infection liée au C.V.C 6, 7, 8 . Ainsi, les patients porteurs de C.V.C, hospitalisés en réanimation, sont exposés à un risque élevé d’infections nosocomiales en raison de la sévérité de la maladie initiale, de leur état général altéré, de la diminution des défenses de l’organisme et du recours à des dispositifs vasculaires invasifs 9, 10, 11, 12. L’infection liée au C.V.C peut être locale et surtout prendre la forme d’une bactériémie liée au C.V.C 7, 13. La focalisation se fait aujourd’hui, logiquement, sur cette dernière qui représente une situation pathologique significative en termes de morbidité et mortalité 14, 15, 16, 17. La gravité de l’état des malades en Réanimation et la multiplicité des techniques invasives de diagnostic, de traitement et de surveillance rendent compte du risque infectieux iatrogène qu’elles font courir aux patients 18, 3, 19, 2, 20. La contamination du C.V.C est donc un risque non négligeable, et se fait selon deux voies 21, 22; l’une extraluminale la plus fréquente et la plus précoce, représentant la voie principale et a pour origine la peau du patient, l’autre endoluminale plus tardive favorisée par les manipulations septiques des raccords, devenant prédominante au-delà de la première semaine pour les cathétérismes prolongés, et encore plus pour ceux laissés en place plus de 3 semaines. Ces deux principaux modèles de colonisation exo- et endoluminale considérés simultanément représentent une démarche optimale pour ce qui est des stratégies de diagnostic et de prévention des ILC.V.C (infections liées aux cathéters veineux centraux). 14 Le diagnostic d’une ILC.V.C est une urgence, imposant le retrait et la culture du cathéter. Cependant, il faut savoir que trois quart des cathéters extraits pour suspicion d’infection sont stériles21, 22. D’autres méthodes diagnostiques, cathéters en place, permettent une approche diagnostique, mais au risque de laisser en place un C.V.C suspect d’infection. Le traitement des ILC.V.C est complexe et onéreux, et doit tenir compte des espèces bactériennes en cause et de leur résistance aux antibiotiques 23. En conséquence, la mise en place des mesures de prévention simples est le véritable moyen de lutte 14, 22, 24. Si l’infection reste le risque majeur du cathétérisme veineux central 6, 20, 25, 26 , il n’en demeure pas moins que ce dispositif vasculaire est incontournable dans la prise en charge de ces patients 2, 18, 27 . C’est la voie d’administration des médicaments, des transfusions et de l’alimentation parentérale 28, 29, et qui permet d’assurer une meilleure surveillance hémodynamique en anesthésie et en réanimation 14, 29, 30, 31 Toutefois, le problème de la maîtrise des IL C.V.C reste entier 32, 33 . La littérature signale la gravité croissante des infections liées aux cathéters veineux centraux (ILC.V.C) en termes de fréquence, de morbidité, de mortalité, d’exposition à d’autres risques infectieux par la prolongation de la durée de séjour des malades en réanimation, de la résistance des germes aux antibiotiques, et d’un surcoût de la prise en charge2, 3, 14, 34. Pour ces raisons, l’usage et la gestion des C.V.C ne doivent pas être banalisés, et il faut à chaque instant se demander si le maintien d’un C.V.C est indispensable. Ne pas garder en place un C.V.C qui n’a plus d’utilité, et le retirer sans délai à la moindre suspicion d’infection, devrait être le réflexe du médecin traitant 6, 7, 35. Aux U.S.A, plus de 5 millions de C.V.C sont utilisés chaque année, reflétant l’importance du rôle de ce dispositif dans les unités de soins intensifs où presque 100% des malades sont porteurs de C.V. C 16, 36, 37, 38 . Un malade sur deux bénéficie d’un C.V.C dans les services de réanimation selon d’autres estimations 14. 15 En France, les infections liées aux accès vasculaires représentent la 3ème infections nosocomiales acquises en réanimation (18-25%) concernent 5 à 10% des cathéters veineux centraux posés 14, 22, 28, 39 . cause des Les ILC.V.C 40, 41 . Si la littérature fournit de nombreuses études démontrant le lien existant entre le C.V.C et l’infection 9, 10, 15, 41, 42, 43 , il est remarquable à cet égard, que ni la détermination de l’incidence de l’IL C.V.C, ni les facteurs de risque liés à ces infections n’ont fait l’objet d’étude en Algérie. Pourtant , il s’agit là d’un indicateur de performance de soins, permettant la qualité et de la d’inspirer des actions de prévention pertinentes susceptibles d’être mises en œuvre 2. Sachant que les modalités des soins en réanimation sont à peu près universelles et que de fortes présomptions, selon de nombreux chefs de services d’anesthésie et de Réanimation consultés, pèsent sur l’impact épidémiologique des ILC.V.C dans notre pays, et en dépit du manque de documentation, il nous a paru utile d’engager un travail de recherche prospectif sur le sujet, susceptible d’enrichir les connaissances scientifiques sur l’ILC.V.C, en identifiant son ampleur et son impact dans notre pays. Dans cette perspective, notre étude vise les objectifs, indiqués ci-après : 1.- Objectifs principaux : ● Déterminer l’incidence des ILC.V.C. ● Identifier et analyser la corrélation de facteurs de risque avec les ILC.V.C. 2.- Objectifs secondaires : ● Identifier les germes en cause et étudier l’état de leur sensibilité aux antibiotiques. ● Déterminer la mortalité liée à l’ILC.V.C. ● Proposer des mesures de contrôle et de prévention en vue d’installer un système de surveillance des ILC.V.C. 16 1 ère PARTIE : ETUDE THEORIQUE 17 I.- INTRODUCTION : Depuis leur invention, comme celle de tous les dispositifs médicaux invasifs, les cathéters vasculaires se sont avérés comme des sites d’infections liées aux soins. En effet, en courtcircuitant les moyens de défense de première ligne, que sont la peau, les muqueuses et les sphincters, le cathétérisme vasculaire est responsable de la troisième infection liée aux soins, en termes de fréquence, après la ventilation artificielle et le sondage urinaire 44, 45, 46. Ainsi, les ILC.V.C constituent un problème de santé majeur préoccupant tout particulièrement les services de soins intensifs 2, 47. Pour faire bonne connaissance avec la question, nous allons présenter, successivement: - Les définitions, nombreuses des ILC.V.C. - L’historique. - L’épidémiologie, avec :- une présentation exhaustive des différents types de C.V.C et leurs Composants. - les indicateurs de mortalité et de morbidité, - les facteurs de risque, et les aspects microbiologiques, indiquant les circonstances d’apparition de l’ILC.V.C. - La physiopathologie permettra de comprendre les mécanismes induisant l’infection. - Les aspects cliniques de l’ILC.V.C. - Le diagnostic où sont passées en revue, les différentes méthodes d’investigation complexes. - La prise en charge tant au plan du traitement curatif que préventif. - L’évolution et le pronostic. - Et nous terminons par la coût de la prise en charge de l’ILC.V.C. II.- DEFINITION DE L’IL C.V.C : Les infections liées aux dispositifs vasculaires sont nosocomiales par définition, autrement dit, elles sont liées aux soins 48 . Elles incluent la colonisation desdits dispositifs par des micro- organismes, les infections du site d’insertion et les bactériémies et fongémies qui leur sont attribuées ou associées 15, 46, 49. L'infection liée au cathéter veineux central (C.V.C) est définie par la présence de microorganismes à la surface interne et/ou externe du C.V.C et/ou générale 43, 50, 51. 18 21 responsables d'une infection locale Les signes cliniques locaux et/ou généraux peuvent s’accompagner ou non d’une hémoculture positive, et à l’inverse, une hémoculture positive peut exister en l’absence de ces signes 43. L’IL C.V.C obéit aux mêmes critères de définition de l’infection nosocomiale en réanimation (IN), qui au moment où elle est contractée, elle n’était ni présente, ni en incubation à l’admission, et un délai d’au moins 48 heures entre l’admission et l’état infectieux est retenu 46. Des nombreuses définitions de l’ILC.V.C, rapportées dans la littérature, notamment celles des Centers for Disease control and Prevention (CDC) d’Atlanta 15, 49 , dont la plus pertinente, de notre point de vue, est celle retenue par les conférence de consensus de 2002 modifiée pour prendre en compte les C.V.C non retirés d’emblée, et la 5éme conférence de consensus 46, établies par la SFAR/SRLF (Société Française d’anesthésie-réanimation/Société de réanimation de langue Française) 52. Pour y voir plus clair, il apparaît utile de présenter les problèmes soulevés par l’élaboration d’une définition de l’ILC.V.C, selon les critères utiles (cliniques ou microbiologiques), et la nature de l’infection induite. 1.-Problème de définition : De façon générale, la définition de l’infection des C.V.C n’est toujours pas consensuelle, et il existe un problème de définition en particulier autour des critères diagnostiques. Ceci peut expliquer la disparité avec laquelle les incidences des ILC sont rapportées 44, 53, 54, 55 , ce qui a conduit jusqu'à très récemment à méconnaître l'amplitude du risque et de l'impact des différentes mesures préventives 56. Les critères d’analyse principaux de nombreuses études basées sur la microbiologie, sont la colonisation de C.V.C et la bactériémie 56, 54, 57, 58 . Partant de là, les définitions basées sur la microbiologie (bactériémie, colonisation), et celles de l’infection locale ou générale sont plus incertaines 29, 54. Or l’évènement le plus grave de cette infection de C.V.C bien que bactériémie qui représente l’évènement important en termes pronostiques rare, est celui de la 54, 57, 59 , et correspond à une infection primaire du sang survenant dans le contexte du sepsis clinique 15, 60. 19 Les C.V.C sont rendus responsables de diverses formes cliniques d’infections. La part de la clinique est très importante dans le diagnostic des ILC, car au-delà de l’apport de la microbiologie comme outil incontournable du diagnostic 5, 49, 50, 55, 61 , la pratique quotidienne impose souvent la réunion d’un faisceau d’arguments permettant de statuer sur des cas litigieux des cathéters colonisés des non colonisés, en s’appuyant essentiellement sur la symptomatologie clinique 62, 63. La responsabilité du cathéter dans la survenue de l’infection repose donc sur des critères, dont l’évaluation est rendue difficile faute de méthode diagnostique standard ou de référence17, 64, 65. Le doute clinique en l’absence de critères microbiologiques d’infection, pousse beaucoup de praticiens à recourir au retrait de l’accès vasculaire comme ultime solution pour éviter à leurs 61, 62, 66 malades déjà graves une complication redoutable supplémentaire . Malheureusement, trois quart voire plus, des cathéters sont ainsi abusivement retirés 21. Cet état de fait a poussé beaucoup d’auteurs à se poser la question de l’existence de critères cliniques fiables qui seraient prédictifs d’une colonisation d’un cathéter. Les résultats des études menées ne sont pas unanimes pour prédire une telle situation 65 . Ceci concerne aussi bien l’inflammation locale du site d’insertion du cathéter, que le syndrome inflammatoire systémique à l’origine des bactériémies que les hémocultures soient positives ou non 64. L’exemple le plus éloquent est celui du problème de la suspicion d’ILC devant la positivité d’une seule hémoculture isolant le staphylococcus epidermidis en l’absence de signes de sepsis franc 54, 64. Dans beaucoup d’études, les signes cliniques généraux allant de la fièvre modérée à l’état de choc septique ne sont pris en considération que s’ils sont associés à une bactériémie 49 , tandis que d’autres auteurs considèrent les infections non bactériémiques 62. Pour certains, l’inflammation locale du point d’insertion du cathéter regroupant, érythème, œdème, douleur et chaleur ou induration du trajet veineux sous cutanée du cathéter, est prise en compte, et peut être associée ou pas à une infection locale manifestée par un écoulement purulent confirmé ou non par les prélèvements bactériologiques. Pour d’autres, l’infection locale peut se limiter à la colonisation du cathéter dans son trajet intracutané et/ou au niveau de son pavillon 64 . Aussi, les relier à la présence de micro-organismes sur le C.V.C requiert des analyses microbiologiques 47. 20 Rappelons que les études prennent habituellement comme définitions pour la septicémie nosocomiale, les critères du Center for Disease Control (CDC) 49. Les signes cliniques requis varient selon l’âge. Après l’âge de 12 mois, on exige au moins un des signes suivants : hyperthermie > 38°, hypothermie <36°, frissons et baisse de la tension artérielle. La difficulté réside aussi dans la distinction entre bactériémie sur cathéter ou infection de cathéter qui demeure souvent difficile à établir cliniquement chez un malade porteur de C.V.C, en raison des signes cliniques non spécifiques et du diagnostic microbiologique qui peut poser problème 13, 67. Le problème est encore plus difficile car la plupart des signes cliniques, en particulier la fièvre et l’érythème, ont une spécificité médiocre du diagnostic d’ILC 47 . A l’exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne peut affirmer l’infection sur C.V.C. 27, 43, 47, 68. Dans son étude de 1974, Ryan 47 définissait des critères cliniques d’infections superficielles et profondes liées aux C.V.C. Pour les Infections superficielles, les signes d’inflammation locale au point d’insertion ne prédisent pas de l’infection du cathéter, sauf s’il existe un écoulement purulent et qui ne doit pas dispenser des examens bactériologiques 46. Les signes infectieux profonds associant des signes de tunnelite, voir de cellulite sont d’une grande valeur prédictive positive surtout chez l’aplasique en raison de l’absence de purulence. Une bactériémie à Staphylocoque à coagulase négative (SCN), S.aureus ou Candida sp en l’absence d’un autre foyer infectieux au même germe, possède une valeur d’orientation vers la responsabilité du cathéter 47. Une bactériémie peut être attribuée au cathéter lorsque le même microorganisme est isolé à la culture du segment distal du cathéter en présence d’une hémoculture positive, chez un patient présentant un sepsis clinique sans autre foyer apparent 15, 19, 44, 49. Elle est alors considérée comme associée au C.V.C en l’absence de culture de celui-ci, lorsque les hémocultures positives ne sont pas considérées comme secondaires à un autre foyer à distance. 21 Par ailleurs, la défervescence thermique du malade après le retrait du cathéter suspect, et même en l’absence de culture de celui-ci, doit être considérée comme preuve de responsabilité du cathéter 15, 35, 44, 46. 2.- Critères de définition de l’ILC.V.C : 2-1.- Colonisation locale : C’est la croissance significative d’un microorganisme de l’extrémité du cathéter, de la partie sous cutanée ou de la partie centrale du cathéter 28, 69, 70. Dans ce cas, la puissance de l’inoculum atteint ou dépasse le seuil de la pathogénicité, et il n’y a pas d’infection locale de cathéter sans colonisation 53. 2-2.- Infection du site d’insertion : Il s’agit d’érythème ou d’induration sur 2cm du site d’insertion, en l’absence d’une bactériémie concomitante et en l’absence de pus 28, 68, 70. 2-3.- Infection clinique du site d’insertion (ou infection tunnelaire) : Il peut s’agir de sensibilité, érythème ou induration > 2cm à partir du site d’insertion le long du trajet sous cutané d’un cathéter tunnelisé, en l’absence d’une bactériémie concomitante41, 47, 70, 71. 2-4.- Poche d’infection : C’est la présence d’un liquide purulent dans une poche sous cutanée d’un cathéter totalement implanté, qui peut ou non être associé avec une rupture spontanée et un écoulement ou une nécrose de la peau sous jacente, en l’absence d’une bactériémie concomitante 69. 2-5.-Batériémie liée au perfusât : C’est la croissance concordante du même organisme du perfusât et de l’hémoculture sans autre source d’infection identifiable 70. Les limites entre bactériémie et infection sur C.V.C ne sont pas nettes, et pour cause, la distinction est souvent difficile à établir, en raison de la symptomatologie clinique non spécifique, et le diagnostic microbiologique qui peut poser des problèmes 13, 70. 2-6.- Bactériémie sur cathéter : C’est la présence d’une bactériémie primaire (sans foyer clinique décelable) associée à la mise en évidence du même microorganisme par culture de l’extrémité distale du cathéter 19, 44, 49, 59. 22 Cliniquement, c’est une fièvre sans foyer clinique évident qui est le plus souvent la manifestation initiale, et les signes locaux d’inflammation sont souvent absents. On parle également de sepsis sur cathéter si les hémocultures quantitatives sur cathéter, montre une concentration de microorganismes 5 à10 fois supérieure par rapport à une hémoculture parallèlement prélevée sur une veine périphérique, ou une durée supérieure (>) à 2 heures entre la positivité de l’hémoculture sur le cathéter et celle effectuée en périphérique 13, 28, 52, 70. 2-7.- Infection de cathéter : Il s’agit de signes d’inflammation locale avec douleur, rougeur et chaleur voir même de pus au site d’insertion. - Cliniquement et avant tout, c’est une fièvre sans foyer infectieux évident et sans hémoculture positive qui en est l’expression. - Bactériologiquement, c’est la culture positive de l’extrémité du cathéter (nombre de microorganismes supérieur à un seuil défini par une méthode semi-quantitative reconnue) 13, 44. Malheureusement, les signes locaux d’inflammation au site d’insertion manquent souvent, et seule la présence de pus au point d’insertion peut être considérée comme un signe clinique fiable d’infection de cathéter 47. 3.- En règle générale : La confrontation des résultats microbiologiques et des données de la clinique permet d'indiquer que 28, 43, 46, 51, 52, 53 : 3-1.-En l’absence de bactériémie : le diagnostic d’ILC repose sur : ▪ Culture de CVC > 1000 UFC (Unités formant colonies) /ml ET ▪ Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation. Ou ▪ La purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnellite. D’autres auteurs utilisent d’autres terminologies pour définir l’infection liée au C.V.C. en associant d’autres critères 46, 72 : L’infection locale du cathéter désignant la précédente est définie par : - Absence de syndrome septique, - Absence d’hémoculture positive, 23 Cas 1 : Culture non significative du cathéter (< 1000 UFC/ml), mais présence de pus franc au niveau de l’émergence ou de la tunnelisation du cathéter. Cas 2 : Culture significative du cathéter (≥ 1000UFC/ml) et présence d’un ou plusieurs signes cliniques suivants : - Pus au niveau de l’émergence ou de la tunnelisation du cathéter. - Une inflammation cutanée ou sous-cutanée. - Signes en faveur d’une cellulite. - Une thrombophlébite infectieuse. 3-2.-Infection bactériémique liée au C.V.C. est définie par 28, 43, 44, 53, 52, 70: ▪ L’association d’une bactériémie survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C. Et ▪ d’une culture positive du site d’insertion au même germe. Ou ▪ d’une culture du C.V.C. >1000 UFC/ml du même germe. Ou ▪ d’un rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture périphérique> 5. Ou ▪ d’un délai différentiel de positivité des hémocultures > 2 heures. L’infection générale désignant la précédente est définie par 46, 49, 72: Cas3 : culture du cathéter ≥10000 UFC/ml et existence d’une bactériémie avec hémoculture(s) périphérique(s) positive(s) dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter avec un microorganisme identique à celui isolé du cathéter. Cas4 : culture du cathéter ≥1000 UFC/ml sans bactériémie (hémoculture(s) périphérique(s) et régression totale ou partielle du syndrome infectieux dans les 48 heures après l’ablation du cathéter. Note : Le syndrome septique est défini selon les critères du CDC d’Atlanta: - Présence sans autre cause évidente de l’un des signes suivants : - Fièvre > 38°ou hypothermie < 36 °, - hypotension (systolique< 90 mmHg) - Oligurie (20ml/h). -Et tous les critères suivants : - hémoculture non faite, ou négative, ou recherche négative d’antigène dans le sang. - absence d’infection à un autre site. - prescription d’une antibiothérapie appropriée à ce sepsis. 24 3-3.- Infection non liée au C.V.C si : ▪ Le C.V.C est stérile. ▪ La culture du C.V.C est positive, mais la souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou d'un autre foyer infectieux présent au moment de l'ablation du C.V.C et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C. ▪ Colonisation à partir d'un foyer situé à distance, la culture du C.V.C est positive (≥ 10000 UFC/ ml), mais la souche isolée est identique à celle trouvée dans un foyer infectieux autre identifié au moins 48 h avant l'ablation du C.V.C qu'il soit ou non responsable de bactériémie, et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C 72. ▪ Contamination du cathéter : culture du cathéter < 1000 UFC / ml et absence de pus franc au niveau de l’émergence ou de la tunnelisation du cathéter 72 . Il s’agit de la présence d’agents infectieux sur le cathéter in vivo, mais la faible densité de l’inoculum est non pathogène 53. III.- HISTORIQUE : La première description d’un cathétérisme veineux central remonte au XVIIIème siècle quand un physiologiste anglais, Stephen Hales, avait introduit un tube de verre dans la jugulaire gauche d’un animal 73. Près de cent ans plus tard, en 1844, Claude Bernard réalise les premiers cathétérismes cardiaques sur un cheval, notant la perforation du ventricule droit par le tube utilisé 74. La première expérimentation humaine décrite est allemande, en 1912, Bleichroider utilise le bras comme voie d’abord. Sept ans auparavant, l’auteur avait déjà pratiqué ce geste sans en publier les résultats qu’il pensait dénués de tout intérêt pratique 75. En 1929, Werner Forsmann désapprouvait les injections intra-cardiaques lors des manœuvres de réanimation 24, craignant des lésions myocardiques, une tamponnade ou un épanchement pleural, pratiqua sur lui-même un cathétérisme veineux central en s’introduisant un cathéter de 65 cm à partir de la veine antécubital au pli du coude. Puis il est parti à pied jusqu’au service de radiologie afin de visualiser l’extrémité distale radio-opaque du cathéter dans l’oreillette droite76. En 1956 il partagera le prix Nobel de médecine avec Coulard et Richards qui avaient développé le cathétérisme cardiaque. La première série de cathétérisme de longue durée dans laquelle l’auteur note des réactions locales chez certains patients, date de 1949 77. 25 La première utilisation thérapeutique intraveineuse remonte au XIXème siècle, mais l’abord des veines centrales n’a été possible qu’avec l’apparition de cathéters en plastique en 1945; et depuis, grâce à Meyers, le cathétérisme veineux central est une technique couramment utilisée dans le traitement et la surveillance des malades, en anesthésie comme en réanimation. La technique de cathétérisme veineux central s’est développée grâce à l’amélioration des connaissances des descriptions des voies d’abord, des accidents, du matériel utilisé et des techniques de soins 78. Le cathétérisme de la veine sous-clavière par voie percutanée fut introduite par Aubaniac en 1952. Cette technique gagna sa popularité après eut été montré qu’il s’agissait de la voie d’accès la plus commode pour surveiller la pression veineuse centrale 79. La technique de pose s’est elle aussi améliorée avec l’apparition de la méthode de Seldinger en 1953, qui permet d’utiliser pour la ponction une aiguille de calibre inférieur aux trocarts habituels, dans laquelle est introduit un guide métallique qui servira de tuteur à l’introduction du cathéter 80. En 1961, Shaldon commença à pratiquer des cathétérismes par voie percutanée selon la méthode de Seldinger des vaisseaux fémoraux pour des séances répétées de dialyse, en utilisant des tubes en polytétrafuoroéthylène (Téflon) introduits dans l’artère et la veine fémorale 81. Shaldon améliora peu à peu sa méthode et, en 1964 il se servit de tubes en Téflon avec des extensions en silicone pour la cathétérisation veino-veineuse de la veine fémorale. Cette technique fut longtemps l’accès vasculaire presque exclusif dans ce contexte. L’utilisation de la veine sous-clavière pour hémodialyse a été écrite en premier en 1968 par Erben 82 . En 1979, Uldall proposait la cannulation de la veine sous-clavière avec un cathéter double-lumière, qui permettait la mobilisation immédiate et le lever précoce du patient 83 . Les premiers cathéters étaient en polyéthylène, résine synthétique flexible et chimiquement inerte. Devant les perforations veineuses qu’il occasionnait, il est remplacé par le polychlorure de vinyle (PVC). Ce dernier est cependant rigide et mal toléré. Dans les années 80, le polyuréthane, du fait de son faible pouvoir thrombogène, ses excellentes propriétés mécaniques et sa meilleure résistance aux agréssions chimiques et physiques, devient le matériau de choix. Il a par ailleurs, l’avantage d’offrir un prix de revient plus intéressant. Depuis les années 80, la perfusion simultanée de médicaments incompatibles est possible garce à l’apparition des cathéters multi-lumières. 26 Les premiers abords veineux se faisaient presque exclusivement par voie fémorale pour des raisons de facilité et de sécurité : veine de gros calibre dont le trajet est superficiel, ponction aisée et peu dangereuse. Dans les décennies suivantes, les autres voies d’abord sont décrites et développées : les années 50-60 pour la voie sous-clavière, les années 70 pour la voie jugulaire interne et les années 80 pour la voie axillaire. Après les premières expériences enthousiastes dans les années 50, les accidents de la technique sont décrits et de mieux en mieux connus. Actuellement, du fait de l’inacceptable risque septique et thrombotique rattaché à la voie fémorale, elle est réservée aux abords veineux réalisés en urgence, aux cathétérismes de courte durée et aux situations dans lesquelles les autres abords sont contre-indiqués ou en échec. Il est en effet conseillé de ne pas la prolonger au-delà de 48 heures ; pourtant ni l’expérience clinique récente ni l’utilisation de l’accès fémoral en hémodialyse ne permettent de confirmer cette notion. L’accès fémoral possède à priori certains avantages : facilité et rapidité de pose même pour des opérateurs inexpérimentés et absence d’incidents mécaniques graves. IV.- EPIDEMIOLOGIE : A.- Présentation des C.V.C : De façon générale, le cathétérisme veineux consiste en l’introduction dans le système veineux, par voie transcutanée ou par abord chirurgical, d’un cathéter court ou long, mono ou multilumière(s). Ce cathétérisme veineux peut intéresser : Soit les veines superficielles : c’est le cathétérisme veineux périphérique, Soit les troncs veineux profonds : c'est le cathétérisme veineux central 84. La disparition du capital veineux périphérique au long cours, la toxicité des thérapeutiques administrées, la gravité des malades, sont autant d’arguments pour l’usage de la voie veineuse centrale 4, 85. Le cathétérisme veineux central est un acte médical qui consiste en l’insertion dans le système veineux profond cave supérieur, donnant accès à la jonction système cave/oreillette droite, d’un cathéter long mono ou multi lumière 4, 6. Le cathéter est introduit au niveau jugulaire ou sous clavier. La voie fémorale permet d’accéder au réseau veineux profond, mais ne réalise un cathétérisme central que si l’extrémité du cathéter distale se situe au niveau des veines iliaques, voire dans la portion intra thoracique de la veine 27 cave inférieure 29, 30 , et pour cela des cathéters de longue taille (30cm) doivent alors être 6 utilisés . Les C.V.C longs sont des dispositifs médicaux et doivent être obligatoirement radio opaques 47. 1.- Différents types de C.V.C : Il existe plusieurs types de cathéters veineux centraux actuellement disponibles 29, 86. Ils sont de diamètre et de longueur différente en fonction des modèles de pédiatrie ou adulte 59 , et peuvent être pourvus d’une ou plusieurs voies de perfusion, et sont alors dits mono ou multilumières 30, 84, 87, 88, 89. Tableau 1- Les différents types de cathéters 70 Type de cathéter Site d’insertion Cathéter périphérique Avant –bras, main. veineux court (KTPc) Longueur < 8 cm Commentaires Phlébite si usage prolongé, rarement associé à une infection. Cathéter périphérique Artère radiale ou artériel (KTPa) fémorale, axillaire, brachiale ou tibiale. Cathéters intermédiaires Pli du coude dans la veine céphalique ou (KTint) basilique, pas en central. Cathéter veineux central Veine sous-clavière, non tunnelisé jugulaire interne, fémorale. (KTVC non tunn) Cathéter dans l’artère Veine sous-clavière, pulmonaire jugulaire interne, fémorale au travers (KTAP) d’un guide. Cathéter veineux central Veine céphalique ou inséré par voie basilique, brachiale en périphérique (KTVC central. par VP) Cathéter veineux central Veine sous-clavière, tunnelisé (KTVC tunn) jugulaire interne, fémorale. Cathéter implanté Veine sous-clavière ou jugulaire interne avec une partie sous-cutanée (KTVC implant) accessible avec une aiguille < 8 cm Rarement infection. Cathéter ombilical Veine ou ombilicale (KTO,KTVO,KTAO) associé à une 8 –10 cm -Risque de réaction anaphylactique à l’élastomère, - Bas taux de phlébite. ≥ 8 cm Risque majeur d’infection avec bactériémie. ≥ 30 cm -Sous-clavière préférée, héparine, - Risque majeur d’infection. ≥ 20 cm Risque plus faible d’infection si cathéter tunnelisé. ≥ 8 cm La tunnelisation diminue le risque infectieux. ≥ 8 cm artère ≥ 6 cm 28 -Risque faible d’infection bactériémique. de soins locaux -Pas nécessaires. - Confort du patient. - Retrait chirurgical. Risque égal si veineux ou artériel Le choix du nombre de voies des cathéters tient compte uniquement des besoins permettant l’administration simultanée de plusieurs produits intraveineux 30, 71, 88. Les différents dispositifs veineux centraux sont de 3 types : 1.1.- Cathéter simple : Il permet d'administrer les traitements pendant un temps réduit (15 à 60 jours), lors d'un accident ou d'une intervention chirurgicale. Il n'est pas destiné à rester en place de longs mois. Son ablation est facile et se fait sans douleur 9. 1.2.- Cathéter à "manchon" : Il comporte une "éponge" adhérente à la paroi externe du cathéter destinée à être colonisée par les cellules sous-cutanées profondes, assurant ainsi sa fixation. Par l’incorporation au cathéter d’un manchon adaptable sous-cutané fait de collagène biodégradable et imprégné d’argent aux propriétés bactéricides, il permet la majoration de l’effet barrière en prévention de la colonisation exoluminale. Cependant, les résultats des études de ce dispositif sont plutôt décourageants 9. 1.3.- Cathéters de longue durée : Ils sont décrits par Broviac en 1973. Ce type d’accès veineux permanent (AVP) en silicone placé dans l’oreillette droite, est utilisé pour l’alimentation et la chimiothérapie parentérale comme moyen de perfusion veineuse centrale de longue durée 71, 86 . Ces dispositifs se regroupent en deux catégories de matériel : les sites implantables et les C.V.C à émergence cutanée. 1.3.1- Cathéter à chambre implantable (CCI) : Appelé aussi « dispositif totalement implantable (DTI) » ou encore « Port-a-Cath® en langue anglaise », est un système implantable sous la peau permettant un accès cutané au cathéter 90. 91, 92 On estime à environ 40 000 le nombre de CCI posés chaque année en France environ 3 cm de long, 2 cm de large, 1 cm de haut et pèse 8 grammes . Il mesure 91 . Ce dispositif développé pendant les années 1980 est une véritable prothèse constituée d’un cathéter en silicone implanté dans une voie veineuse centrale, et solidement connecté à une "boîte", site ou chambre d'injection en titane (ou en résine) et munie d’une membrane de silicone (septum) et totalement enfouie sous la peau très souvent au niveau du thorax, et parfois sur l’avant bras 91, 93, 94, 95. C’est pour cette raison qu’ils sont dénommés « chambres implantables »94. 29 La douleur à la piqûre de la peau est minime, raison pour laquelle il reste souvent le dispositif préféré chez l’enfant. Son ablation impose l'anesthésie générale 91. Comparativement aux cathéters de voie centrale classique (percutanés), ce type de cathéter permet une meilleure qualité de vie au malade en offrant la possibilité, de poursuivre la chimiothérapie durant plusieurs mois en ambulatoire 31, 96 , de la nutrition parentérale, du traitement anti-infectieux parentéral au long cours, et du traitement des maladies du sang congénitales ou acquises nécessitant des transfusions répétées ou un traitement antalgique lorsque la voie orale n’est plus possible 90, 94, 95. Figure 1- Chambre à Cathéter implantable (Port-a -Cath) 97 1.3.2- Cathéters à émergence cutanée : Ce sont des cathéters en silastic (matière inerte), opaques aux rayons X, posés dans une veine centrale par dénudation ou ponction percutanée puis tunnelisation sous la peau, permettant l’émergence cutanée du cathéter 2, 28, 71 . La pièce en dacron, incorporée au cathéter, est placée à la sortie cutanée de ce dispositif, et les cellules situées sous la peau s’y fixent favorisant ainsi une bonne fixation sous-cutanée et limitant la colonisation bactérienne. Ces caractéristiques assurent une tolérance de longue durée (plusieurs mois) 93. Il semblerait que le cathéter à émergence cutanée convienne mieux que le cathéter à chambre implantable pour les perfusions fréquentes de produits relativement épais (nutrition parentérale, concentré de globules rouges). L’ablation du cathéter nécessite une petite incision de la peau. 1.3.3.- Cathéters type Hickman Broviac: Ils constituent un compromis entre les cathéters à émergence cutanée et les sites implantés. Composés d’un C.V.C et d’un manchon qui se fixe à la peau. Ces cathéters sont à simple lumière, et sont réservés au cathétérisme de longue durée en particulier en hématologie 84. 30 Par contre, les cathéters type Cook possèdent une, deux ou trois lumières. Ces deux derniers cathéters n’ont pas de système anti-reflux 98. 1.4.- Particularités : 1.4.1.- Cathéters de dialyse : Ont typiquement deux voies de gros calibre. Ils peuvent être utilisés, soit dans le cadre l’urgence chez les patients nécessitant une dialyse 99 ou une hémofiltration véno-veineuse 2, 96 , ou bien dans l’attente de la confection d’une fistule artério-veineuse chez les patients avec insuffisance rénale terminale 88, 100. Les voies jugulaire ou fémorale sont les mieux indiquées. Figure 2 cathéter de dialyse 97 1.4.2.- Peripherally inserted central catheter (PICC): Les PICC posés par un radiologue sous contrôle ultrasonographique, peuvent être utilisés comme alternative en cas de problèmes ou de risques liés à la pose d'un C.V.C. L'accès se fait par la veine basilique ou humérale et parfois par la veine céphalique 2, 71, 56, 88 . Ces cathéters monolumères ou multilumières peuvent être utilisés pour les traitements en ambulatoire en hématologie, mais exposent à un risque de thrombose 71, 96, 101. 31 Figure 3 : Cathéter veineux central à insertion périphérique (PICC) 97 1.4.3.- Cathéters imprégnés : Des études prospectives randomisées et des méta-analyses 11, 102 ont montré que l'utilisation des cathéters, imprégnés d'antiseptiques (chlorexidine/sulfadiazine d'argent) ou d'antibiotiques (minocycline /rifampicine) 18, réduit le nombre d'infections liées aux cathéters 13, 53, 100,102, 103,104. Dans une méta-analyse sur les cathéters imprégnés d’antiseptiques en 1999, veenstra retrouve une réduction d’environ 50 % des colonisations et des bactériémies, tandis qu’avec les cathéters imprégnés d’antibiotiques, les travaux de Raad et Darouiche montrent une réduction significative des infections de C.V.C et des bactériémies à environ 25 %versus 5 à 10% pour les infections de C.V.C 69, et la protection de l’infection dure 14 jours 53 (Tableau 2). L’utilisation d’un dérivé chimique de l’acide aminé (taurin) « taurolidine» 105 chez des malades d’oncologie pédiatrique porteurs de cathéters de longue durée, a montré un effet protecteur à large spectre contre les germes à Gram positifs et à Gram négatifs. Mais d’autres études similaires multicentriques sont nécessaires pour affirmer son efficacité 106. Le choix entre ces molécules d’antiseptiques ou d’antibiotiques, comme moyens préventifs appliqués sur les cathéters, dépend de la durée du cathétérisme 14, 107. Selon certaines études, une durée comprise entre 5 et 12 jours de cathétérisme, les moyens topiques de prévention auraient donné satisfaction 15, 100, 103, 104. Mais l’action de ces topiques d’antibiotiques appliqués sur la lumière interne et/ ou externe du cathéter et la généralisation de leur utilisation divise les avis des auteurs, car les conclusions de leur efficacité sont jugées précoces et non encore prouvées 102, 108. 32 Le risque écologique découlant de leur utilisation n’est pas évalué et peut exposer à la résistance bactérienne 14, 100, 104, 109. En outre, la sensibilité du diagnostic microbiologique demeure inconnue C.V.C reste élevé 53, 69 , et le coût de ces 53, 102, 103 , à l’exception bien évidemment des cas particuliers à risque infectieux élevé comme les grands brûlés 88. C’est pourquoi, les auteurs s’accordent maintenant à dire que l’usage de ce type de cathéter doit être réservé aux unités de soins au sein desquelles malgré les mesures de prévention appliquées et longtemps soutenues, le taux des IL C.V.C reste élevé, plus particulièrement les bactériémies15, 69, 103, 104, 110. Tableau 2- Etudes comparatives des cathéters imprégnés (chlorhexidine et sulfadiazineargent) versus contrôles, sur les infections liées aux cathéters (Veenstra 1999) 69 Colonisation des cathéters Tennenberg Imprégnés 5,8 Contrôles 22,1 Maki 13,5 24,1 Van Heerden Hannan 14,3 38,5 32,4 36,7 Bach 0 33,3 Bach 1,7 33,3 Heard 39,7 13,7 Collin 2,0 118,0 Ciresi 12,1 16,5 Pemberton ND ND Ramsay 22,6 33,3 Trazzera 13,0 24,2 Geroge 22,7 71,4 Bactériémies OR(IC 95%) 0,22 (0,10-0,49) 0,49 (0,29-0,82) 0,27 (0,07-1,0) 0,83 (0,40-1,72) 0(0-0,65) Imprégnés 3,6 Contrôles 6,2 1,0 4,6 ND ND 7,4 11,7 ND ND 0 2,6 3,3 3,8 1,0 2,9 10,5 11,0 ND 6,3 7,5 0,58 (0,37-0,92) 0,47 (0,23-0,94) 0,12 (0,04-0,33) 0,5 2,1 3,3 5,1 2,3 8,6 0,11 (0,02-0,49) 0,6 (0,38-0,95) 0,1 (0,02-0,41) 0,69 (0,34-1,42) 33 OR(IC 95%) 0,57 (0,19-1,75) 0,20 (0,04-0,64) ND 0,60 (0,18-2,00) ND 0 (0-1,28) 0,86 (0,26-2,89) 0,35 (0,04-3,16) 0,95 (0,43-2,10) 0,82 (0,13-5,24) 0,23 (0,03-2,11) 0,63 (0,17-2,42) 0,25 (0,02-2,5) 2.- Techniques de pose du C.V.C: Le cathétérisme veineux central est le plus souvent réalisé au niveau d’une veine centrale (jugulaire interne, sous-clavière, axillaire, fémorale) 30, 69, 100, 104 , bien que cet abord veineux puisse être réalisé à partir de certaines veines périphériques (basilique, céphalique, jugulaire externe) 4, 31. Les conditions d’insertion des C.V.C doivent être rigoureusement respectées, avec le respect strict de l’asepsie chirurgicale afin d’éviter les complications qui peuvent en découler 14, 30, 111, 112 . Chez les patients conscients, une anesthésie locale sera effectuée par infiltration sous-cutanée pour les cathéters n’imposant pas l’insertion chirurgicale comme les chambres implantables. La position déclive (20 à 30%) du malade facilite la pose du cathéter et diminue le risque d’embolie gazeuse. Dans tous les cas concernant les abords centraux caves supérieurs, une radiographie thoracique permet de vérifier la position de l’extrémité du C.V.C notamment en extrapéricardique 30. 2.1.- Repérage pour le choix des techniques de pose : Un bon repérage des accès vasculaires est nécessaire pour le choix des techniques de pose. Ce repérage peut se faire selon différentes méthodes : 2.1.1- Repérage ultrasonographique de la veine centrale : Les différentes veines à ponctionner peuvent être repérées garce au développement des techniques ultrasonographiques 14, 36, 113, que ce soit l’échographie qui peut visualiser le vaisseau directement 114 ou le doppler qui permet un repérage acoustique. 1 Cette technique permet non seulement d’éviter la survenue de complications liées à la pose 31, 36 comme les ponctions artérielles et en particuliers les trajets aberrants, mais aussi d’améliorer le taux de succès des opérateurs peu expérimentés 114 . Mais elle se trouve confrontée à des contraintes d’encombrement, de coût des appareils et l’apprentissage. Le nombre réduit d’études et le peu de malades constituant leurs cohortes, sont autant d’obstacles supplémentaires à leur généralisation 30. 2.1.2.- Repérage anatomique : La rotation de la tête du coté opposée à la ponction est mentionnée dans toutes les techniques décrites dans la littérature pour ponctionner les veines jugulaires internes et sous-clavières. Mais cette position est critiquée dans des publications récentes pour la ponction de la veine jugulaire, car le chevauchement de la veine jugulaire interne avec la carotide interne facilite les ponctions artérielles. 34 En outre son diamètre (> 7 mm) parfois proche de celui de la jugulaire interne (< 15 mm) rend difficile son cathétérisme 30. 2.2.- Technique de Seldinger : C’est la technique utilisée pour mettre en place un cathéter veineux central 86 . Outre les outils nécessaires à la pose du cathéter comme les compresses, les champs opératoires et les solutés de perfusion, le matériel est constitué d’un C.V.C, d’un trocart creux, d’un guide et d’un dilatateur. Cette technique consiste, après avoir repéré anatomiquement la veine centrale à cathétériser, à piquer avec le trocart monté sur une seringue en direction de la dite veine (Figure 4-5 et 6). Une fois le reflux sanguin obtenu dans la seringue, celle-ci est désadaptée du trocart dans lequel le guide est introduit. Une fois le guide en place dans la veine, l'aiguille est retirée et un dilatateur est introduit à sa place, et qui a pour but de tracer le chemin au cathéter. Une fois le dilatateur introduit jusqu'à sa garde, celui-ci est retiré et remplacé par le cathéter. Une fois le cathéter en place, le guide (pour lequel on a pris soin de toujours garder un accès manuel) est enlevé et les voies de perfusion, après purge de l'air dans les voies du cathéter, sont fixées au cathéter. Le cathéter est ensuite fixé à la peau du patient par deux points de suture 30. Figure 4- Technique de pose (Seldinger) 97 3.- Voies et abords vasculaires: 3.1.- Abord jugulaire interne (Cathétérisme de la veine jugulaire interne): Le coté droit est choisi préférentiellement. La tête du patient est tournée vers la gauche et le cou discrètement tendu. La majorité des techniques insiste sur la relation de la veine jugulaire interne et du muscle sterno-cléido-mastoïdien. 35 La voie de « Daily » est la plus utilisée et le point de ponction se situe au centre du triangle de « Sédillot ». L’aiguille est alors enfoncée en direction caudale, parallèlement au plan sagittal et faisant un angle de 30° avec le plan frontal 30. Depuis 1988, la voie jugulaire interne est devenue la voie de ponction de choix, car la voie sousclavière expose à de nombreuses complications dont les thromboses veineuses sous-clavières et brachiocéphaliques. Le cathéter est souvent posé par la voie postérieure puisqu’elle offre plus de confort au malade. Le coté droit est le plus utilisé car la veine jugulaire interne est rectiligne jusqu’à l’atrium offrant un risque de complication plus faible, par contre la veine jugulaire interne gauche est plus tortueuse exposant au risque de thrombose ou de sténose de la veine sous-clavière ou brachiocéphalique 115. Pour un opérateur droitier, il est plus facile de cathétériser la veine jugulaire droite. La main droite portant l'aiguille et la main gauche permettant le repérage de l'artère carotide interne qui est palpable car pulsatile. L'aiguille est introduite à hauteur du cartilage thyroïde à environ un centimètre en arrière de l'artère carotide interne palpée, avec un angle de 45° par rapport à la peau et en direction du thorax. Le cathétérisme de la veine jugulaire gauche s'effectue de la même façon en inversant les mains. La position de la voie après la pose du cathéter est contrôlée par une radiographie de thorax. 3.2. - Abord Sous- clavier (Cathétérisme de la veine sous-clavière): .La voie d’Aubaniac est la plus répandue 30. C’est la voie d’abord veineuse de prédilection chez l’enfant comme chez l’adulte 31, 71 . Le patient est installé en décubitus dorsal strict, les bras le long du corps, la tête tournée du coté opposé à la ponction. Celle-ci est réalisée à 1 cm sous le bord inférieur de la clavicule à la jonction du tiers moyen et du tiers interne de celle-ci. L’aiguille est dirigée en dedans, légèrement en haut et en arrière, en direction de la face postérieure de la fourchette sternale 30, 31. Pour un opérateur droitier, la veine sous-clavière gauche est la plus accessible. L'aiguille est introduite sous la clavicule, à la distance de deux travers de doigt du sternum en direction de l'épaule opposée. La main droite de l'opérateur introduit l'aiguille pendant que la gauche détermine les reliefs osseux par palpation. De la même manière, un guide est introduit par l'aiguille dès que la veine est cathétérisée. Le guide sert de tuteur à l'introduction de la voie. 36 3.3.- Abord axillaire : Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras en abduction et en rotation externe, la tête tournée du coté de la ponction. Celle-ci s’effectue en dedans des battements de l’artère axillaire et dans l’axe du bras 30, 31 3.4.- Abord fémoral : Le patient est installé en décubitus dorsal et en léger proclive. En général, le cathétérisme se fait après repérage manuel de l'artère fémorale au niveau du pli inguinal. Le point de ponction est médial et distal (1 cm et 1 cm respectivement). L'axe de ponction est proximo - postero latérale, soit en direction de l'artère. Pour ce faire, le membre inférieur choisi est placé en abduction et en rotation externe 30. La ponction est réalisée en dedans de l’artère fémorale, en dessous de l’arcade crurale. L’aiguille est orientée dans l’axe du membre avec un angle de 30° par rapport à la peau. Il s’agit là de l'abord central de l'urgence pour plusieurs raisons : - D’abords, il est le plus facile à trouver même en cas d'hypovolémie, - Ensuite, les complications immédiates sont moindres comme le pneumothorax et l'hématome compressif pour les autres voies, par contre les risques infectieux sont plus importants 29, 36, 88. Figure 6 - Mise en place du C.V.C Figure 5 - Caractéristiques des lignes veineuses centrales 97 37 97 3.5.- Autres voies d’abord : Les veines jugulaire externe, basilique et céphalique peuvent être ponctionnées 71. Cependant le taux de réussite est faible par rapport aux voies précédentes (25 à 70%) et le cathétérisme prolongé de ces veines exposerait à un risque accru de thromboses et de thrombophlébites 30, 96. La voie ombilicale peut même être utilisée, mais en réalité de pratique très peu courante. 4.- Avantages et inconvénients des différents accès vasculaires: Le choix d’un type d’accès vasculaire central ne relève pas uniquement de la simple indication médicale imposée par l’état du malade, mais aussi d’un certain nombre de caractères spécifiques à prendre en compte, et qui sont reconnus de chaque cathéter à travers la pratique médicale et les études menées dans la surveillance des lignes vasculaires centrales 88, 116. Le tableau 3 résume les avantages et inconvénients des différents sites de ponction des voies veineuses veines centrales 116. 5.- Indications et rôle du cathétérisme veineux central : L’utilisation des C.V.C à des fins diagnostiques ou thérapeutiques est très fréquente en réanimation 14, 31, 88, 117 . Mais des précautions doivent être alors prises pour la sécurité de ces voies centrales, et qui imposent une indication raisonnée et une bonne utilisation de ces cathéters, car les complications des sites de ponction et leur fréquence sont un risque majeur de la mise en place de ces dispositifs vasculaires, et demeurent une préoccupation de premier ordre14, 31. 38 5.1.- But diagnostique : Le monitorage des pressions de remplissage permet de mesurer les paramètres reflétant la volémie du patient, comme la pression veineuse centrale (PVC) 1, 2, 87 et les pressions de l’artère pulmonaire (Swan-Ganz) 30, 88. 5.2.- But thérapeutique : •Administration de médicaments vaso-actifs ou phlébogènes (vasopresseurs, chimiothérapie lourde, solutions hypertoniques) 1, 14, 88, 96. • Impossibilité d’obtenir un accès veineux périphérique surtout pour un remplissage vasculaire93. Le recourt à la voie centrale est alors licite quand l’utilisation de la voie périphérique est impossible. La voie fémorale semble la plus utilisée en l’absence de lésion de la veine cave inférieure (traumatisme abdominale) 31, 96. •Administration IV simultanée de médicaments entre eux incompatibles, ou administration au long cours 1, 6, 87. • Plasmaphérèse, aphérèse, hémodialyse ou hémofiltration 2, 88. • Nutrition parentérale : cette voie parentérale imposée chez certains malades par rapport à la voie entérale, est justifiée par l’augmentation de la morbidité et de la mortalité chez des malades en mauvais état nutritionnel, et nécessitant des apports caloriques importants par des solutés hypertoniques 6, 88, 96, 117 . 5-3.- Cas particulier des patients insuffisants rénaux : L’insuffisance rénale au stade de l’épuration extra rénale s’inscrit souvent dans le cadre d’un syndrome de défaillance polyviscérale, et la mortalité de ces patients dépasse 50 %. L’abord vasculaire réalisé est spécialement dédié à la dialyse (CD : cathéter de dialyse). Celui-ci est souvent à double voie, et les matériaux de sa fabrication sont le polyuréthane ou le silicone. Les voies de ponction se font dans le réseau veineux profond fémoral, jugulaire interne ou sous clavier, avec ou sans tunnelisation 2, 96, 118. La technique de pose est pareille que pour les autres C.V.C. Mais la voie jugulaire interne est devenue depuis 1988 la voie de choix pour ces malades, à cause des complications thromboemboliques des veines sous clavières et brachiocéphaliques, pouvant compromettre le capital veineux futur en prévision de la confection d’une fistule artério-veienuse fonctionnelle pour la dialyse 109, 115, 119 . Les complications infectieuses graves sont responsables d’une mortalité élevée et sont souvent dues à des germes résistants 66, 120. 39 6.- Choix du cathéter : Le choix du cathéter dépend de la pathologie du patient, de sa gravité et de son évolution 63, et la présence d’une infection focale ne doit en aucun cas retarder sa mise en place, à la seule condition de choisir le site de ponction qui convient à la situation du patient, et le respect strict des conditions optimales de prévention 28, 88, 113. 6.1.- Choix du site de ponction : En dehors de l’urgence absolue durant laquelle la voie fémorale semble être privilégiée par la facilité de l’accès veineux central qu’elle offre, les autres voies veineuses centrales sont choisies pour le critère principal lié au risque infectieux 14, 38. La voie sous-clavière présente un risque infectieux moindre que la voie jugulaire interne 1, 14, 115, et la voie fémorale expose le plus à ce risque 88, 103, 113, 121. Les veines jugulaire externe, basilique et céphalique sont autant de voies pouvant être abordées pour le cathétérisme veineux central 4, 113 . Mais le taux de réussite plus faible (25 à 70%) et le risque accru de thromboses et de thrombophlébites auquel exposerait un cathétérisme prolongé de ces veines rendent leur utilisation plus faible 30. 6.2.- Matériau composant le cathéter : Les interactions des microorganismes avec les biomatériaux doivent guider le choix du cathéter21. Selon les études, les cathéters souples en élastomère de silicone ou en polyuréthane devraient être préférés aux cathéters rigides en téflon ou en chlorure de polyvinyle 14, 28, 30, 109. Ces derniers, en raison du caractère rugueux de leur surface et de la présence d’un manchon de fibrine péri-cathéter 28, favoriseraient la fixation microbienne. Ainsi, la plus grande thrombogénicité des cathéters rigides est un élément supplémentaire du choix des cathéters souples 28, 100, et de ce fait le silicone et le polyuréthane moins thrombogènes sont les matériaux les plus utilisés 22, 14, 30. En parallèle, les besoins du malade guident le choix du nombre de lumières des cathéters (nutrition parentérale, nombre de médicaments, etc.…), car les cathéters centraux multilumières permettent l’administration simultanée de plusieurs produits intraveineux 14, 96 chambre implantables permettent l’utilisation plus longue de l’abord veineux 40 , et les cathéters 14, 88 . Les cathéters périphériques plus courts ou de diamètre plus large comme l’introducteur de Swan-Ganz, sont à préférer en cas de choc hypovolémique car permettant un flux liquidien plus rapide, que ne peuvent offrir dans ces circonstances les cathéters multilumières (> 20-30 cm) 88. 7.- Complications liées à la pose des C.V.C : Les complications liées à l’insertion des C.V.C menacent la vie du malade et le maintien en place du cathéter 26, 85, 86, 90 , c’est la raison pour laquelle elles doivent être maîtrisées et réduites aux taux les plus bas possibles 6, 22, 29, 71, 88, 113. • Plus de 15% des poses de C.V.C sont grevées de complications 1 précoces ou tardives 22 trois types de complications classiques (5-26%) et thrombotiques (2-26%) 22, 122 , et peuvent survenir: mécaniques (5-19%), infectieuses 29, 36 . Devant une indication formelle, il n’y pas de contre- 88 indication absolue à la pose . • Le taux de complications est directement lié au niveau d'expérience et la qualification de l’opérateur 29, 30, 88, car le geste effectué par un praticien ayant à son actif plus de 50 C.V.C posés est associé à une diminution de 50% du risque de complications mécaniques 29, 88. 7-1.-Dysfonctions : Elles correspondent à la difficulté voire à l’impossibilité d’obtenir un débit suffisant et représentent la première cause d’ablation du cathéter. Elles peuvent être : - Soit primaires survenant à la pose du cathéter par plicature à la sortie de la veine, à une mauvaise position de l’extrémité du cathéter, ou alors à un trajet aberrant 29, 30, 119. - Soit secondaires à l’hypovolémie, la thrombose extrinsèque par un thrombus mural sur la paroi du vaisseau, ou une thrombose d’une veine centrale ou de l’oreillette, et intrinsèque du cathéter 29. Pour remédier à ces dysfonctions, il est possible d’effectuer des mouvements de va et vient à la seringue avec du sérum physiologique 29, 119. Tous les examens (radiographie, scanner thoracique, phlébographie) doivent être réalisés selon le cas et au moindre doute dans le but de rechercher une cause mécanique curable de cette dysfonction 29, 118. 41 7-2.- Complications mécaniques : La ponction artérielle, l’hématome, le pneumothorax et l’hémothorax sont les complications mécaniques 36, 113, 122 les plus fréquentes. Il existe plus rarement un risque d'embolie gazeuse, d'embolie du cathéter ou du guide métallique et de ponction du nerf phrénique, du plexus brachial ou du canal thoracique. Les ponctions sous-clavière et jugulaire interne ont un taux de complications mécaniques similaire, par contre, la veine fémorale expose moins à ce type de complications 29, 36, 88. (Tableau 4) 7-2-1.- Hématome / ponction artérielle : La ponction artérielle 123 lors de la pose du cathéter est un accident très fréquent et banal en l’absence de troubles de la coagulation. Dans les cas extrêmes, un hématome suffocant peut se manifester 29, 36 . La présence d'un flux pulsatile et de sang rouge vif indique une ponction artérielle. 7-2-2.- Pneumothorax / hémothorax : Ces complications peuvent se développer immédiatement ou quelques jours après la pose de cathéter. Une ponction pleuro-pulmonaire peut venir compliquer la ponction des veines sousclavières et parfois celle des veines jugulaires, et le pneumothorax qui en découle se manifeste le plus souvent par la présence d’air dans la seringue, de douleur thoracique et de toux 29, 88 Une plaie veineuse profonde peut se compliquer d’un hémothorax ou d’un hémomédiastin, par contre une plaie veineuse superficielle ou même d’une artériole cutanée peut donner lieu à un saignement pouvant s’aggraver par l’injection inappropriée d’héparine comme verrou 29. Enfin, un pneumothorax ou un hémothorax peuvent se manifester très tardivement 124 . 7-2-3.- Embolie gazeuse : C’est une complication grave pouvant se produire pendant l'insertion 30, l'utilisation ou l'ablation du cathéter, ce qui impose de maintenir fermé l'embout du cathéter. Pour certains, cette complication est plus en relation avec la manipulation, et reste liée à la pression négative qui règne dans la veine cave supérieure lors de l’inspiration et sa mise en communication avec l’extérieur 29, 88. 7-3 Complications thrombotiques : Elles constituent les complications fréquentes 6, 9 mais les plus méconnues des C.V.C 122, 123 . La thrombose traduit l’obstruction totale de la lumière du cathéter, tandis que la sténose se définie 42 par un critère radiologique de diminution du calibre de 50%, et dépassant ce seuil, la plupart des sténoses deviennent alors symptomatiques 29. Les poses répétées des cathéters au même endroit, le matériau du cathéter, les sites de pose réputés thrombogènes (fémoral > jugulaire > sous-clavier) sont autant de facteurs favorisants, et pouvant être à l'origine d'échec de pose du cathéter 29, 36, 88, 118 . Le syndrome de Budd-Chiari peut être une complication en rapport avec une thrombose des veines sus-hépatiques, suite à un cathétérisme de la veine cave inférieure 29. Tableau 4 : Fréquence des complications mécaniques des C.V.C. 63 7-4. - Complications infectieuses : Les cathéters veineux centraux sont des dispositifs médicaux implantés, ils possèdent une certaine propension naturelle à se couvrir d’un biofilm et servir de lit vasculaire à la colonisation par des microorganismes et être à l’origine de départ d’infections locales et/ou générales 113. Il est clair maintenant que la colonisation du cathéter et la bactériémie sont les complications infectieuses les plus fréquentes et les plus graves. C’est pour ces raisons qu’elles doivent être soigneusement recherchées et précocement prises en charge 14, 22, 94, 122, 123. (Figure 7 et 8) En outre, les mécanismes, la prise en charge et les traitements sont largement discutés dans la littérature. 7-5.- Autres accidents : Les autres accidents quoique rares, peuvent regrouper les accidents de trajet , l’ablation accidentelle des cathéters par déconnexion, fissuration et de déchirure, et les accidents de ponction comme les lésions nerveuses (atteintes des paires crâniennes, syndrome de Claude Bernard Horner, les paralysies diaphragmatiques, les paralysies des cordes vocales en cas de ponction bilatérale IX, X, XI, XII) et la ponction du canal thoracique caractérisée par la présence d’une lymphorrée autour du cathéter ou dans le tunnel après ponction du site jugulaire29. 43 Figure 7- Complications infectieuses des C.V.C. Figure 8-Exit site infection. Erythema and purulent 125 discharge is evident at .the catheter exit site B.- Rappel sur l’utilisation d’indicateurs épidémiologiques : L’analyse de l’épidémiologie des infections de C.V.C est complexe et les précautions à prendre pour sa réalisation doivent être prises pour plusieurs raisons : - Les différents réseaux (français, européen, américain) de surveillance des infections nosocomiales (IN) optimisent l’analyse épidémiologique avec des critères diagnostiques qui ne sont pas strictement superposables 46. - La définition de l’infection de C.V.C n’est pas consensuelle. Si la définition de la bactériémie liée au C.V.C est claire, celle impliquant les bactéries de la flore commensale posent problème, particulièrement le Staphylocoque coagulase négative (SCN) infections de C.V.C fréquemment isolé dans les 29,44 . - Les taux rapportées par les réseaux de surveillance aux USA montrent une réelle disparité, comme le réseau EPIC des CDC, qui retrouve un taux de SCN dans les bactériémies associés au C.V.C variant de 0 à 60 %, contre un taux variant de 0 à 81 % pour les bactériémies avec une seule hémoculture positive 54, 57 . - En outre, il y a une hétérogénicité dans les définitions de l’infection liée au C.V.C d’un réseau de surveillance à un autre. Les CDC définissent la bactériémie associée au C.V.C en rapportant le nombre de bactériémies primaires au nombre de jours de C.V.C, ce qui semble exagéré car dans cette définition, les bactériémies primaires comprennent pour environ la moitié les bactériémies réellement liées au C.V.C, et pour une autre moitié les bactériémies sans foyer primitif retrouvé 29, 54. 44 - Alors que le critère principal de nombreuses études est plutôt la colonisation de C.V.C et non la bactériémie 54, 57. - Les facteurs de risque ne sont pas tous pris en compte dans les différentes études des facteurs de risque. L’exemple le plus simple est celui du rôle incertain de la gravité des patients pour l’infection de C.V.C 54. 1.- Expression des résultats : L’analyse de l’infection associée au C.V.C est basée sur la durée de cathétérisation qui demeure le facteur de risque le plus important, mais ce facteur varie selon les réseaux et les systèmes de surveillance 45 . Depuis la publication des CDC en 1991, des efforts sont consentis dans l’objectif d’ajustement des taux des ILC.V.C sur la durée de cathétérisation, et il est maintenant acquis que celles-ci doivent être exprimées en densité d’incidence spécifique, en rapportant les infections à 1000 jours de C.V.C 54, 122, 123, 126, 127, 128 . Du point de vue épidémiologique, celle-ci correspond au rapport du nombre d’infections observées pendant une période donnée, au nombre de jours où un patient a été soumis à un cathétérisme veineux central « c’est le nombre de jours cathéters » 54, 115, 129, 130. Mais cette expression des résultats n’est pas la même d’un réseau de surveillance à un autre. Pour certains réseaux, la présence simultanée de plusieurs C.V.C est comptée pour un seul jour130, alors que pour d’autres, autant de jours que de C.V.C en place sont comptés 29, 54, 122, 131. 2.- Epidémiologie analytique des IL C.V.C : La prise en charge des patients en situation aiguë ou ceux nécessitant l’administration chronique d’un traitement par voie intraveineuse, a été transformée depuis 1960 grâce à l’utilisation des C.V.C, mais l’infection de ces dispositifs intravasculaires demeure la complication la plus fréquente et la plus grave 61, 132, 133. L’incidence de ces infections est en fait variable et peut être différente selon les études, car elle dépend d’une multitude de facteurs de risque infectieux comme, le terrain, l’environnement hospitalier, le type et mode d’utilisation de matériau, le site de ponction, la fréquence de manipulation, la durée de cathétérisation, et les critères pris en compte pour la définition de l’infection, et les méthodes microbiologiques pour le diagnostic 54, 57, 130. 45 Par leur fréquence, les ILC.V.C font partie des trois principales infections acquises en réanimation, et en constituent la troisième cause 14, 28, 39, 43, 54, 69, 134. Malgré les tentatives de standardisation de leur utilisation et les mesures de prévention appliquées, les IL C.V.C représentent 18 à 25% des infections nosocomiales 22, 69, 126 , et leur incidence varie selon les études de 0,3 à 36 infections pour 1000 jours-cathéter 22, 69, 135. Les données disponibles dans la littérature concernent principalement les bactériémies liées aux C.V.C 6, 54, 69 et représentent un tiers des bactériémies acquises en réanimation avec un taux de 20 à 30% 7, 54, 135 nosocomiales , et sont les causes les plus fréquentes et les plus graves des bactériémies , 6, 7, 54 . Maki 101 dans sa revue de littérature de janvier 1966 à juillet 2005 retrouve un taux d’incidence de bactériémie de 8% pour les cathéters de dialyse, de 4,7 % pour les cathéters tunnelisés, de 3,5% pour les C.V.C. par voie périphérique (PICC), de 2,6% et de 1% respectivement pour les cathéters imprégnés de chlorhexidine-sulfadiazine et de minocycline-rifampine, contre 0,1% d’infection sur cathéter veineux périphérique. Mais en réalité, les estimations de ces infections sont variables dans la littérature témoignant de la complexité du problème et de l’intérêt porté à cette complication infectieuse des cathéters. Elles sont estimées entre 2,1 et 11,7% dans certaines études 7, et le taux de 15% d’autres bactériémies primaires serait atteint selon d’autres travaux 61. Dans ce contexte, les études menées dans plusieurs pays d’Europe montrent de larges variations des taux d’incidence, mais le constat général est là, puisque ces études révèlent un taux de bactériémie variable entre 1.12 à 4.2 pour 1000 jours- cathéter, avec 8400 à 14 400 épisodes bactériémiques par an, et enregistrent : - 1000 à 1584 décès chaque année, - une prolongation de séjour en unités de soins intensifs allant de 15 960 à 201 600 jours d’hospitalisation dues aux bactériémies, - et un coût variant entre 35.9 et 163.9 million d’euros 136. Une méta analyse de 2008 aux Pays Bas, retrouve la bactériémie sur C.V.C comme cause majeure de morbidité et mortalité à l’hôpital avec un taux de 5 pour 1000 jours-cathéters 122 , et montre une fois encore l’intérêt des critères de définition et de diagnostic des ILC.V.C. (Tableau 5) 46 Les résultats de la densité d’incidence des bactériémies liés aux cathéters veineux centraux en 2005 dans les pays d’Europe sont représentés dans le Tableau 6. Contrairement aux bactériémies graves sur C.V.C 6, 117 souvent abordées dans la littérature, l’incidence des infections locales de C.V.C est quant à elle peu connue, car les études associent souvent infection locale et colonisation de cathéter. Pour plusieurs études Françaises, le nombre de colonisation est deux fois plus élevé que celui des infections locales ou générales sans bactériémie, elles même deux fois plus fréquentes que les bactériémies liées au C.V.C 54. D’autres études estiment la densité d'incidence de la colonisation à 13 à 30 /1000 jours de cathétérisme, car il s’agit d’une donnée épidémiologique forte et demeure un élément pertinent de prévention, car la colonisation précède toujours l’évènement septicémique. La densité d'incidence de la septicémie par contre est comprise entre 1,6 et 10 /1000 jours de Cathétérisme 7, 53, 56, 61. 2.1.-Situation dans quelques pays : 2-1.-1.-En France : La densité d’incidence médiane de bactériémies primaires se situe entre 3 et 9 /1000 jourscathéter. L'incidence des bactériémies liées au C.V.C est comprise entre 1 et 2 /1000 jourscathéter (taux plus faibles rapportés dans les réseaux de surveillance), et celle des cultures positives de C.V.C est en moyenne de 7 /1000 jours-cathéters. Chez l’enfant, la densité d’incidence est proche de 7/1000 jours-cathéters et semble plus élevée dans les unités des brûlés 43. 2-1-2.-Aux USA : Dans les services de soins intensifs, un patient sur deux est exposé à un C.V.C, ce qui génère chaque année près de 80 000 septicémies en lien direct avec le cathétérisme veineux 14, 137, 138, 139. Le taux de bactériémies liées au C.V.C dans les études américaines varie entre 4 et 7/1000 jours-cathéter 14, 53, 54. Kluger et Maki 117, 126, estiment à plus de 200 000 le nombre de cas d’infection de cathéter chaque année aux Etats-Unis, que le taux de bactériémies augmente ces deux dernières décennies avec une mortalité attribuable entre 12 et 25%, et que ces infections sont évitables dans plus de 50 % des cas 140. 47 Mais ces différences ne sont pas précises car les bactériémies à SCN sont plus souvent significatives aux USA qu’en France, de même que les prélèvements sanguins habituels sur C.V.C aux USA sont plus intenses qu’en France, et les pratiques de prévention varient d’un pays à l’autre 54. 2-1-3.- Autres pays : - En Tunisie, le travail de Abdellatif et coll 141 en 2002 sur les méthodes diagnostiques, retrouve une densité d’incidence de 9,5/1000jours-cathéter. De son coté en 2003, A. Abdelkefi et coll. 123 , utilisant 210 C.V.C extériorisés non tunnelisés chez 139 malades de greffe osseuse, retrouve, une incidence globale des infections liées aux cathéters de 3,1 pour 1000 journées-cathéter. Les auteurs indiquent que l’utilisation de ces cathéters chez ce type de malades est une technique sûre et représente une alternative aux cathéters de type Hickman. - En Arabie saoudite, l’étude menée dans un service de pédiatrie retrouve un taux de bactériémie de 20 pour 1000 jours-cathéter, mais ne retrouve pas de mortalité attribuable 142. - En Algérie comme au Maroc, il n’y a pas d’études publiées dans ce domaine. 2-2.- Cas particulier des infections de cathéters de dialyse : L’épidémiologie des cathéters de dialyse (CD) en réanimation est mal connue et mérite des études complémentaires, pour mieux analyser la fréquence, la morbi-mortalité ainsi que les facteurs de risque d’infection de C.V.C 55, 98, 143. Quelques études menées sur ce sujet indiquent que l’infection des CD est la deuxième cause de mortalité en dialyse aux USA, et trois quarts de ces décès sont liés à une bactériémie 29 . La plupart des études se sont intéressées uniquement aux infections locales (infection de site ou tunnelite) et aux bactériémies liées au CD. On peut y relever, pour les bactériémies, un taux d’incidence variant de 1 à 20 %, une densité d’incidence de 0,72 à 9 pour 1000 jours CD, et pour les infections locales, une densité d’incidence de 1 à 5 pour 1000 jours CD 118. Dans une revue de littérature réalisée à partir de l’année 1985 et publiée en 2001, 1 à 20% des cathéters de dialyse ont une bactériémie avec une incidence de 0,72 à 9/100 jours-cathéter. L’incidence des infections locales est de 1 à 5/1000 jours-cathéter. Par contre, les cathéters tunnelisés et les chambres implantables présentent de meilleurs résultats 144. 48 Tableau 5 - Bactériémie sur C.V.C. aux Pays Bas (Méta analyse 2008) 122 Tableau 6- Catheter-related bloodstream infections in ICUs 136 49 3.- Etiologie microbienne : Les données bactériologiques sont déterminantes dans les décisions thérapeutiques et de prévention des IL C. La communauté bactérienne responsable des ILC dépend essentiellement de la flore de l’écosystème 50 . La dernière décennie a vu la régression des infections à bacilles gram négatif (BGN) et le développement rapide des infections à Staphylocoques dorés et à Staphylocoques coagulase négative (SCN), et il est aussi noté l’accroissement de la fréquence des ILC à Pseudomonas aeruginosa et à Candida responsables de bactériémies 2, 65, 145, 146. Les cocci Gram positif en particulier les Staphylocoques coagulase négative (SCN) représentent actuellement les principales causes d’ILC bactéries à Gram négatif 69, 109, 146, 147, 148 , et sont plus souvent impliqués que les 50, 117, 149 . Dans plus de 75 % des études, les SCN sont responsables de la majorité des infections liées aux cathéters, ce qui représente entre 35 à 80% des germes de bactériémie ou d’infection locale. Le Staphylocoque non aureus ou epidermidis (SE) est fréquent, mais arrive plus souvent en deuxième position 69, 109, 144. Des études montrent par ailleurs que les Staphylocoques dorés sont responsables d’un plus grand nombre de complications 15, 147, 151 . Les microorganismes isolés sont très variés selon d’autres études. Si l’ordre de fréquence est pratiquement conservé pour les staphylocoques, quelques exceptions ont concerné les bacilles à Gram négatifs ; les entérobactéries et les Pseudomonas représentent environ un tiers des cas, en particulier si les cathéters sont insérés en territoire cave inférieur 54. Selon d’autres travaux, Enterrocpoccus sp vient en tête après les staphylocoques, suivis de Pseudomonas, de Candida sp 109, 150 , d’entérobactéries du groupe KES, de Stenotrophomonas maltophila, et de l’acinetobacter sp 69. La fréquence d’isolement des SCN est plus élevée dans les colonisations que dans les infections de C.V.C. Ainsi leur fréquence est diversement appréciée, et la moindre virulence des SCN explique certainement que les C.V.C colonisés à ces germes soient moins souvent responsables d’infection locale ou générale 54. Les tests phénotypiques et génotypiques représentent un recours pour distinguer les souches de staphylocoques isolées (epidermidis, hominis-hominis, heamolyticus) 148. 50 La nature du microorganisme isolé peut en effet orienter vers la source de l’infection, car la majorité des contaminations de cathéter à partir de la flore cutanée ou du raccord sont dues au SCN. En revanche l’isolement du staphylocoque aureus (SA), en particulier si celui-ci est methicilino-résistant (SARM), ou d’entérobactéries, oriente plutôt vers une colonisation du matériel à partir d’un foyer septique 50. Comme pour les données d’incidence, les colonisations sont à différencier des infections de C.V.C. Pour les infections, les SCN sont plus souvent retrouvés dans 28 à 45% des pathogènes identifiés dans les séries récentes. Cette proportion est en nette augmentation ces dernières années. Et pour cause, les SCN étaient retrouvés dans 27% des bactériémies primaires entre 1986 et 1989 dans le réseau NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), et dans 39% entre 1995 et 2001. Les autres pathogènes avaient diminué en proportion dans les mêmes délais, comme le staphylocoque aureus de 16 à 11,5% et les entérobactéries de 19 à 10%. En revanche, les Candida avaient augmenté entre les deux périodes de 3 à 12%, mais il n’est pas certain que ces bactériémies primaires aient eu comme origine le C.V.C 54, 147. A. Abdelkefi et coll 123 indique que le SCN est le microorganisme le plus souvent retrouvé dans 64 % des malades qui ont reçu une greffe osseuse. Dans les réseaux de surveillance Français, les SCN sont en tête dans les colonisations de C.V.C avec un taux d’environs 40%, devant les entérobactéries avec 20 à 25%, Pseudomonas aeruginosa avec 12 à 15%, et Staphylocoque aureus avec 6 à10 %. Les autres pathogènes sont rarement retrouvés en particulier Candida avec 3% 54. Cet ordre de fréquence d’isolement des microorganismes responsables d’ILC.V.C est par contre modifié selon une étude d’une série de 446 malades de réanimation pédiatrique en Arabie saoudite entre 2000 et 2003. Il est alors isolé 48% de flore polymicrobienne, 32% de bacilles Gram-négatifs avec une prédominance de Klebsiella pneumoniae (16%) et de Pseudomonas aeruginosa (11%), de Staphylocoque coagulase négative (10%) et enfin 10% comme origine fungique 142 . Le cas particulier des cathéters de dialyse mérite d’être individualisé puisque, d’une part, le Staphylocoque aureus est le principal micro-organisme à l’origine des infections bactériémiques chez l’hémodialysé 23 , que le cathéter soit tunnelisé ou non, et d’autre part, le germe est responsable d’un pourcentage d’endocardite infectieuse 125, 151 élevé de localisations secondaires septiques en avec un taux de 25 % 51 152 . particulier 4.- Facteurs de risque : Les enquêtes de surveillance et les études à but scientifique abordent différemment la question de l’analyse épidémiologique de l’IL C.V.C. Les premières concernent un large collectif de patients avec C.V.C et rentrant souvent dan le cadre d’un réseau. Le seul problème est le faible nombre de variables recueillies ne permettant pas d’établir des facteurs de risque. Les secondes par contre, permettent d’établir avec précision les facteurs de risque, parfois par randomisation dans le but de valider une nouvelle méthode de prévention, mais leur problème est le fait qu’elles soient réalisées sur un petit nombre de patients ou dans un petit nombre d’établissements 54, 94. La démarche du réseau REACAT en France (réanimation adulte cathéter), à mis chemin entre l’objectif de surveillance épidémiologique et d’étude scientifique, permet d’obtenir des résultats originaux. Comme toute étude de facteur de risque, il existe des facteurs de confusion qui ne sont pas tous pris en compte 28, comme la sévérité ou la gravité des patients pour l’infection de C.V.C. Les facteurs de risque sont multiples et peuvent être liés au patient, ou bien à la pose, et après la pose du cathéter ou encore liés à l’utilisation du cathéter 9, 43, 54, 109, 131 . 4.1.- Facteurs de risque liés aux patients : Ces facteurs restent une caractéristique intrinsèque de chaque patient et n’offrent au clinicien aucune possibilité d’action pour limiter le risque infectieux du cathéter 9, 117. Ils restent encore mal évalués dans la littérature malgré la multitude d’études 54 , et certains points restent non résolus. L’étude EPIC (Evaluation of processes and indicators in infection control) évaluant les facteurs de risque d’infection de C.V.C dans 50 services de réanimation (2970 patients, 114 bactériémies primaires), conclut que le sexe masculin, l’âge moins de 66ans ou les âges extrêmes (< 1an et > 60 ans), une transplantation, une chirurgie récente étaient des facteurs de risque indépendants de bactériémies associées au C.V.C. Le score de la maladie sous-jacente et de gravité n’était quant à lui malheureusement pas relevé dans cette étude. Le sexe masculin est associé à un risque élevé par le rôle probable de techniques de dépilation ou encore de l’adhésion du pansement 54. La sévérité de la pathologie sous-jacente est un sujet à controverse. Il existe des scores de gravité ou de sévérité pour les malades de soins intensifs 45, 87 (APACHE, IGSII, OSF), mais ils ne sont pas considérés dans la plupart des études comme des facteurs de risque. 52 Certains s’interrogent si ces scores eux-mêmes ne constituent-ils pas un facteur de risque, ou ne sont-ils que des témoins prédictifs ou des marqueurs d’une densité plus importante de soins par le recours fréquent aux manœuvres invasives, particulièrement la pose d’un cathéter ? 54 . L’intensité des soins ne rend pas beaucoup de facteurs de risque déterminants dans la genèse du risque infectieux, mais plutôt des cofacteurs témoins de la gravité du patient, comme la durée de séjour et du temps d’hospitalisation précédant la mise en place du cathéter 9. D’autres considèrent la sévérité de la pathologie sous-jacente comme un facteur de risque d’IL C.V.C 57, 117, et les modifications de la flore cutanée suite à la durée d’hospitalisation avant la pose du cathéter comme cofacteur de la gravité des patients 9, 117 . Mais selon d’autres, il n’est pas clairement démontré qu’une immunodépression augmente le risque infectieux 69. 4-2.- Facteurs de risque liés à la pose du cathéter : 4-2-1.-Formation de thrombus : est un facteur de risque reconnu et très rarement mentionné dans la littérature. Cet accident favorable aux infections 49, 112 est lié aux difficultés techniques par blessure vasculaire au niveau de la zone d’insertion. Des articles récents montrent la diminution du risque de thrombose et d’infection par l’emploi systématique d’héparine 22, 57, 100. 4-2-2.- Matériaux : Le polyuréthane est le matériau de C.V.C qui provoque le moins de thromboses 49, comme l’a montré MAKI 54 dans son étude. Il est établi que : - Du point de vue adhésivité bactérienne, les cathéters en polyéthylène sont plus adhésifs pour les microorganismes que les C.V.C en téflon, eux-mêmes plus adhésifs que les cathéters en acier (Polyéthylène > Téflon > Acier) 9, 22, 69, 109. - Du point de vue thrombogène, les cathéters en polyéthylène sont plus thrombogènes que les cathéters en polychlorure de vinyl (PVC) eux-mêmes plus thrombogènes que les C.V.C. en silicone et en polyuréthane 22, 113, 153. (Polyéthylène> polychlorure de vinyl > Silicone > polyuréthane) 9, 22, 109. Les cathéters en Téflon ou en PVC plus rigides et thrombogènes augment le risque d’infection, et sont réservés au cathétérisme de courte durée 69, 109. 53 4-2-3.- Type de C.V.C : Le type d’accès vasculaire peut avoir une part déterminante dans l’infection 101. Ce risque d’infection est élevé selon qu’il s’agit de 9: - C.V.C à émergence cutanée connaissent un risque supérieur que celui des C.V.C implantés. - C.V.C. simples qui sont plus à risque que les C.V.C équipés de divers manchons. 4-2-4.- Nombre de lumières : Les études sur le risque infectieux lié au nombre de lumières des cathéters sont très contradictoires 54. En effet, les C.V.C multilumières semblent associés à un risque plus élevé que les cathéters monolumières 9, 28, 49, 87. D’autres études montrent en revanche, que le nombre de lumières n’intervient pas 46, 87, 131, 154. Ces études ne reconnaissent pas un risque particulier des cathéters multilumières considérant pareil le risque pour les deux accès vasculaires, et le nombre de voies dépend uniquement des besoins, et ne sont pas à privilégier pour leur faible risque selon certains auteurs 9, 21, 28, 93. Deux études randomisées sont menées en réanimation, l’une montre un risque identique, et l’autre un risque d’infection statistiquement plus important pour les C.V.C. à trois lumières 54. 4-2-5.- Sites d’insertion : Le site d’insertion fémoral expose à un risque plus élevé que le site jugulaire ou sous clavier 19, 28, 108, 113, 129 selon des études descriptives, et la voie fémorale et probablement jugulaire interne présentent un risque d’infection supérieur à la voie sous-clavière 14, 38, 109, 155 . Par ailleurs, il est identifié de façon constante que le risque significatif est deux fois plus élevé en cas d’insertion jugulaire plutôt que sous clavière 54. Ce point reste non résolu chez l’enfant 57, 109 comme le démontre Goldstein 57 dans une étude prospective, où la pose de cathéters fémoraux ne semble pas influencer le risque d’infection chez les enfants brûlés. Le moindre risque de l’abord sous clavier tient aux difficultés d’adhérence du pansement et à la proximité des flores ORL pour le site jugulaire, et digestives pour le site fémoral, avec par conséquent une colonisation plus importante 54, 56, 112. La tunnélisation permet de mettre le point d’émergence du C.V.C à distance des sites d’insertion14, 54, 69, 113 , est une solution pour les sites cutanés fémoraux et jugulaires plus lourdement colonisés, mais l’effet préventif du tunnel n’est pas clairement établi 28, 57. 54 4-2-6.-Technique de pose : L’bord chirurgical de la veine est un facteur de risque supplémentaire 9, 28 par l’absence de conditions d’asepsie chirurgicale 43, dont le respect permet une réduction de 70 à 80% du risque de colonisation et d’infection selon une étude randomisée pour des C.V.C de longue durée 56. Aucune étude randomisée n’a été menée pour des C.V.C de courte durée en réanimation où le bénéfice attendu devrait être important 54. 4-2-7.- Expérience de l’opérateur : Les avis divergent sur ce point. Si pour certains, le praticien peu expérimenté est directement mis en cause dans la survenue d’ILC avis 28, 85, 93, 113 , d’autres auteurs vont à l’encontre de cet 9, 113 . Le temps de pose du C.V.C n’est pas retrouvé comme facteur de risque. Dans les études récentes des facteurs de risque, seul MAKI 9 retrouve « une difficulté d’insertion » comme facteur de risque uniquement de colonisation et non de bactériémie. C’est ce qu’on appelle communément le risque d’ILC précoce lié au traumatisme de pose par voie périluminale de MAKI 9. Au-delà de l’expérience de l’opérateur dans la mise en place du C.V.C suggèrent même l’intérêt d’une équipe dédiée 4 111 , certains « iv team » en particulier pour la nutrition parentérale 14, 54, 56, 117. 4-2-8.- Nutrition parentérale : Quand elle est prolongée et en raison du dépôt des nutriments au niveau des valves, des robinets et de la ligne veineuse, la nutrition parentérale peut être considérée comme un facteur de risque infectieux, surtout avec les fautes d’asepsie assez fréquentes lors des manipulations du cathéter14, 49, 57, 117, 156. 4.3.- Facteurs de risque après la pose du cathéter : 4-3-1.- Durée de maintien du cathéter : Il s’agit là d’un facteur de risque important de l’infection des cathéters avec la durée de maintien du cathétérisme vasculaire cathéters de longues durées 9, 38, 155 , et il augmente 15, 43, 54 , et devient important pour les 24, 43, 145 . Le risque cumulé d’ILC.V.C augmente avec la durée de cathéterisation, selon une étude qui retrouve une colonisation de C.V.C jusqu’au 25ème–30ème jour de maintien 54. Mais pour certains, ce risque n’augmente pas avec le temps mais reste constant 9. Le risque instantané semble stable au cours du temps, tout au moins les deux premières semaines de maintien, alors qu’il augmente par la suite 43. 55 Cependant, des études montrent qu’un risque instantané pourrait même être augmenté les premiers jours de maintien 54, et Sherertzs 9 le confirme en indiquant qu’un risque maximal lié à la colonisation des tissus existe pendant les 48 heures suivant la pose du cathéter, mais qui diminuerait après cette durée. Il est impératif de recourir à l’ablation d’un cathéter quand il n’est plus indispensable 145. 4-3-2.- Changement des C.V.C : Le changement systématique du C.V.C sur guide ou sur un nouveau site tous les 3 ou 7 jours, ne réduit pas mais expose au risque d’augmentation d’infection ou de colonisation 14, selon une méta analyse récente 54. Même si le changement systématique sur guide s’avère nécessaire, il pourrait accroître le risque d’infection quelque soit la durée choisie pour l’intervalle des changements (3 ou 7 jours) 14, 27. Selon les études, il expose à une plus grande fréquence de complications mécaniques dans le groupe de changement tous les 3 jours, mais le taux de colonisation et d’infection est similaire dans les 2 groupes. En revanche, en cas de changement systématique de C.V.C à un nouveau site tous les 7 jours, les taux d’infection sont identiques, mais le taux de colonisation est plus élevé 9, 54, 89. 4-3-3.-Produits perfusés : Le rôle de l’utilisation de C.V.C pour la nutrition parentérale dans la survenue d’infections est controversé. La prophylaxie par un glycopeptide lors de la pose du C.V.C ne réduit pas le risque infectieux 43, 54, 57. Les antibiotiques intraveineux utilisés pendant la durée d’insertion du cathéter semblent protecteurs, avec un risque moindre d’infection 43, 109. Mais l’antibiothérapie à large spectre, majoritairement antistaphylococcique 9, 10 même si elle semble réduire le risque d’infection du cathéter, elle demeure un facteur favorisant de l’émergence des infections à SCN commensale de la peau et des mains des soignants, premier germe responsable d’infections des cathéters 57, 108. 4-3-4.- Colonisation bactérienne du C.V.C : Sa fréquence est variable dans la littérature, et il s’agit d’un facteur de risque majeur qui peut précéder la bactériémie ou le sepsis lié au C.V.C 14. La colonisation s’effectue principalement à partir de la flore cutanée par des germes comme le SCN, mais peut également être due à d’autres germes comme le Staphylocoque aureus et Candida albicans 56 57, 109 . 4-3-5.- Rythme de changement des lignes veineuses : Il est actuellement recommandé de changer les lignes veineuses de perfusion toutes les 48 à 72 heures 14, 54, 69. La prolongation de ce délai à 5 ou 7 jours, expose au risque infectieux dans ces délais 54, 69 . 4-3-6.- Utilisation de la voie veineuse : Le rôle des manipulations est manifeste (pansement, abord des lignes). Au risque d’ILC précoce par voie périluminale de MAKI 9 , vient s’additionner celui plus « tardif » lié aux multiplications potentiellement septiques, c’est la voie intraluminale de Sitges-Serra 9, 109. Il s’agit d’un facteur de risque essentiel d’après une étude récente, mais malheureusement peu exploré. Le risque d’infection augmente de 15% pour chaque tranche de 10% de jours-cathéter manipulé 54. 4-3-7.- Nombre de manipulations : La ligne veineuse centrale est le siège de manipulations répétées pouvant réaliser la rupture du système clos 145, 155 du cathéter avec un risque septique potentiel, par voie périluminale 9 et endoluminale 9, 109. Il s’agit d’un facteur principal souvent évoqué dans la littérature mais rarement mis en évidence, car c’est un paramètre très astreignant à mesurer 157. 4-3-8.- Type de pansement : Les études récentes montrent que les pansements semi-perméables de nouvelles générations n’entraînaient pas de surcroît d’infection 14, 109 . Le rythme de leur réfection est quant à lui préconisé toutes les 48 ou 72 heures, mais il devient impératif de changer ces pansements s’ils sont souillés ou décollés 69, 89, 157. Pour beaucoup d’auteurs, la gravité de la pathologie sous jacente apparaît n’être qu’un cofacteur de l’augmentation du nombre d’ouvertures des lignes veineuses centrales 157. 5.- Morbidité – mortalité et autres indicateurs de gravité : Les complications majeures 145 des infections des cathéters sont responsables des conséquences septiques graves comme le choc, les dysfonctions d’organes et le décès du malade 55, 127. 57 La mortalité ou la surmortalité est définie comme la proportion de décès directement liée à l’infection, mais elle ne peut être appréciée correctement en raison des facteurs confondants susceptibles de l’influencer et qui sont à prendre en compte 15, 158. Pour cela, les auteurs préfèrent parler de mortalité attribuable aux bactériémies sur C.V.C 54 en raison du grand nombre de facteurs confondants comme la gravité des patients, l’évolution des patients depuis l’admission, leur état précédent l’événement septicémique et l’adéquation de l’antibiothérapie. Deux facteurs de risque de mortalité sont à prendre en compte, les germes en cause à savoir le Staphylocoque doré et Candida pour lesquelles la mortalité est décrite l’antibiothérapie responsable de surmortalité si elle est inadéquate 56 , et la qualité de 54, 72, 159 . (Tableau 7) Malgré certaines différences des résultats, la majorité des auteurs s’accordent à reconnaître l’existence d’une surmortalité liée aux ILC.V.C 66, 49, 127 . Les bactériémies sur C.V.C sont les causes les plus fréquentes et les plus graves des bactériémies nosocomiales, mais peu d’études leurs sont consacrées concernant la mortalité qui leur est attribuable 9, 10, 160. Dans la littérature, les septicémies nosocomiales induisent chez les patients de réanimation un excès de mortalité 60 de 25 à 35 %, mais pour ce qui est du sous-groupe des sepsis sur cathéter, les résultats sont souvent contradictoires notamment sur leur impact sur la mortalité, et certains n’ont pas trouvé de surmortalité attribuable aux bactériémies nosocomiales 54, 161. L’explication est toute simple, les études consacrées uniquement aux bactériémies nosocomiales liées aux CVC en réanimation sont beaucoup plus rares, et leur analyse est souvent réalisée parmi les groupes de patients présentant des bactériémies nosocomiales de toutes causes confondues. La mortalité qui en est liée n’est pas assez précise, et même si l’association certaine entre mortalité et bactériémie sur C.V.C existe, sa causalité par contre est controversée 7, 56, 57. Les conséquences cliniques des ILC.V.C sont peu décrites dans la littérature même si elles semblent assez évidentes. Arnow et coll. 7 dans son étude portant sur 94 patients présentant 102 épisodes d’infections de cathéter, 32% des patients présentent des complications majeures à type de choc septique (n=12), de sepsis (n=12), de thrombophlébites infectieuses (n=12), et de métastases infectieuses (n=7). 58 L’étude de Taconelli et coll. 7 portant sur une cohorte de 217 patients VIH, décrit 61 épisodes d’ILC.V.C, en rapportant 18% de phlébites infectieuses, 9,3% d’abcès superficiels, et 24,7 % de cellulite. Mais il faut noter que ce pourcentage varie surtout selon l'agent infectieux selon certaines autres études qui retrouvent, 18 % de complications majeures dans les sepsis à Staphylocoques coagulase négatifs (SCN), 44 % dans les septicémies à Staphylocoques dorés, et 64 % quand il s'agit de levures 161. Beaucoup d’auteurs reconnaissent que les conséquences de l’IL C.V.C sont plus importantes et plus graves quand elle est due à S. aureus, Pseudomonas sp et Candida sp 43, 109. A la question « la bactériémie tue-t-elle ? » Les résultats des travaux sont contradictoires. Smith7 estime à 28 % la surmortalité attribuable induite par les bactériémies nosocomiales après ajustement sur la gravité à l’entrée en réanimation. Dans l’étude cas témoins de Pittet 7, elle est estimée à 35% avec un risque de décès multiplié par 5. Des études Françaises multicentriques trouvent des résultats similaires 7. Kluger et Maki 117, 126 , dans leur enquête sur les ILC, estiment entre 12% et 25% la mortalité attribuable. Selon Chantal et al, Hulliger et pittet 7, 54 , les ILC bactériémiques sont associées à une augmentation du risque de décès en réanimation estimée entre 4% et 20% ; et d’une prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours 10, 43, 157. La chimiopropylaxie systémique utilisée en néonatologie n’a pas amélioré non plus le risque de mortalité liée à l’infection 71. Les conséquences économiques sont quant à elle bien établies, et concernent un séjour prolongé en moyenne de 10 jours (pour les survivants) dans les services de réanimation, et un séjour hospitalier prolongé de 4 jours, soit un surcoût estimé à 28 000 dollars par survivant. D’autres travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer avec précision la morbidité, la mortalité réellement attribuable à ces infections et les coûts de la prise en charge 10. 59 Tableau 7 - L’impact des bactériémies primaires en réanimation en matière de coût et de mortalité attribuable 15, 49. Auteur Année publication Période d’étude Nombre Type d’infection de cas Mortalité Attribuable 40 Nosocomiale ¶ 38% 28 11 Coût (€)$ 4 400 € 1972-74 99 Nosocomiale ¶ 32,9 28 9 5 800 € 1988 1983-86 88 Candidémies 57 38 8 ,5 Martin 1989 1984-87 118 Nosocomiale ‡ 30,5 17 Forgas 1985 1970-85 468 Nosocomiale ¶ 60,4 47& Smith 1991 1986-89 34 Nosocomiale ¶ 82,4 30 Rello 1994 1990-92 111 Nosocomiale ¶ 31,5 65 & Pittet 1994 1988-90 86 Nosocomiale ¶ 50,0 35 24 40 000€ Pittet 1994 1988-90 20 45,0 25 6,5 29 000€ WisplInghoff 1998 1990-92 29 Liée aux cathéters # Nosocomiale 31,0 16 20 Soufir 1999 1990-92 38 50,0 29 DiGiovine 1999 1994-96 68 Associées aux cathéters Nosocomiale # 53,3 4 ** 10 35 000€ Rello 2000 1992-99 49 22,4 13 ** 20 4 000€ Pelletier Renaud 2000 2001 - Associées aux cathéters 1998 26 39 14 - Dimick 2001 1998-99 17 Associées aux cathéters Associées aux Cathéters 14 12 & 56 35 20 71 443€ ¶ Petrosillo 2002 1998-99 65 Nosocomiale 25 17 16 Rosenthal 2003 - - Rose 1977 Spengler 1978 Wey Pelletier / - Brute Attribuable 25 DMS * (days) - 4900$ 2 14 000$ Blot 2006 * DMS : durée moyenne de séjour. ** Différence non significative. ‡ Mortalité attribuable artificiellement surévaluée (non déterminée par une étude cas-témoins, mais par simple comparaison entre les taux de décès des infectés par rapport aux non infectés). ¶ : Incluses les bactériémies primaires et secondaires, et fondées sur des factures hospitalières. # N’inclut que les bactériémies primaires. ‡ Bactériémies primaires à staphylocoque coagulase négative uniquement. 60 V.- PHYSIOPATHOLOGIE : Pour comprendre les mécanismes physiopathologiques de l’ILC.V.C, il y a lieu de faire quelques rappels succincts concernant la flore de l’homme et les modes de contamination des cathéters. 1.- Notion de la flore : Chez l’homme, il y a plus de bactéries dans sa flore naturelle que de cellules humaines. Cette flore lui permet de vivre en parfaite symbiose avec une immense population de bactéries parfois très pathogènes 67, 162. Par flore cutanée pouvant être à l’origine de la colonisation des cathéters en particulier 18, 131 , il faut comprendre : - La flore transitoire récupérée à la surface des mains lors des soins et des contacts avec les patients et l’environnement. Il s’agit essentiellement d’Enterobactéries, de Pseudomonas aeruginosa, de Staphyloccocus aureus, de Streptococcus sp., de Candida albicans et de virus comme le cytomégalovirus. - La flore résidente (ou commensale) propre à chaque individu siégeant dans l’épaisseur de l’épiderme. La peau héberge une flore très riche constituée de Corynébactéries, de microcoques, et en particulier le Staphylocoque blanc (S. epidermidis), des bacilles à Gram négatif de façon temporaire, et surtout des Staphylocoques dorés 84, 162, 163. En plus, la sphère oro-naso-pharyngée représente 20 à 30 % de portage sain intermittent et parfois permanent de Staphylocoque doré, de pneumocoque ou d’haemophilus. L’intestin héberge des milliards de bactéries de toutes sorte, dont du colibacille et des bactéries anaérobies. Ces dernières exercent un rôle protecteur (flore dite de barrière) contre des bactéries « envahisseuses » Comme le pyocyanique 162. 2.-Transmission de l’infection en réanimation : Les pratiques de soins chez des malades âgés et souvent avec des pathologies sous jacentes, les interventions chirurgicales et les soins de réanimation augmentent considérablement le risque d’infections liées aux soins. Le mode de transmission dépend de facteurs liés à la fois au patient et au milieu hospitalier, en particulier bactérienne avec l’usage des antibiotiques qui augmentent le risque de résistance 23, 66 . 61 La transmission des bactéries communautaires ou nosocomiales se fait d’un malade à l’autre (transmission croisée) 45, parfois via l’environnement, le plus souvent manu portées dans 70 % des cas selon certains auteurs. Ainsi, les malades les plus fragiles vont incorporer le microbe déjà résistant dans leur propre flore, conduisant à la colonisation, puis à l’infection en fonction de la virulence du germe et des capacités de défense de l’hôte, résultat d’un effet inoculum, luimême conséquence d’une importation en excès de germes 22, 162 . Nous verrons d’abord les voies 51, 56, 69 de contamination et de colonisation comme des étapes différentes de l’évolution vers l’infection des cathéters, puis les mécanismes. (Figure 9) 3.- Voies de contamination : Un cathéter est à l’origine d’une brèche dans le revêtement cutané constituant une porte d’entrée à l’invasion bactérienne 14, 120. Il existe deux voies de contamination du C.V.C, et ce risque reste non négligeable 50, 51, 54, 117, 131 : ● L’une extraluminale par voie cutanée qui représente la principale voie de contamination, et demeure la plus fréquente et la plus précoce. Elle peut être initiale lors de la pose ou par colonisation secondaire du site d’insertion lors des manipulations effectuées sur la ligne veineuse, que ce soit au niveau de l’émergence du cathéter ou du septum d’un site, entraînant la migration des micro-organismes le long du trajet souscutané du cathéter. ● L’autre endoluminale plus tardive et devient prédominante au-delà de la première semaine. Elle touche plus les cathétérismes prolongés et devient prépondérante pour les C.V.C laissés en place plus de 3 semaines. Elle est favorisée par les manipulations septiques à partir des connections, des raccords, sur les lignes, les branchements ou exceptionnellement due à la contamination d'un liquide de perfusion, notamment lors d’adjonction de médicaments dans de mauvaises conditions d’asepsie. Elle permet de comprendre que la tunnelisation ne diminue pas souvent le taux d’IL C.V.C en réanimation, à l'exception du site jugulaire interne. ● La voie hématogène est rare. C’est un cas particulier où la contamination du cathéter (de sa portion intra-vasculaire) peut se faire à partir d’un foyer infectieux profond à distance. C'est la contamination d’origine hématogène 14, 153 et représente 5% selon certains 62 131 . Figure 9 - Mécanismes de la contamination des cathéters 69 4.- Mécanismes de la colonisation : 4.1- Modes de colonisation : La rencontre du cathéter et de l’agent infectieux est incontournable et immédiate, et se produit dès la pose percutanée du dispositif 67, 120 . Si le site d’insertion cutanée est la porte d’entrée la plus évidente, d’autres provenances de micro-organismes sont reconnues, dont l’environnement 72 par le biais des différentes manipulations de la ligne ou des solutés 14, 68. Mais, au-delà de ces différents modes de contact, il faut considérer les circonstances qui permettent ou favorisent le passage de la contamination à la colonisation et donc potentiellement à la septicémie. Cette progression se fait à la faveur d’interactions entre microorganismes, cathéter et hôte 2, 14, 53. À l'incontournable contamination du cathéter, doit être opposée la colonisation qui prépare l'événement septicémique 116 et qui serait favorisée par la présence de thrombus au niveau du cathéter. (Figure 10) La puissance de l'inoculum signe ici la pathogénicité, d’où l'objectif de la prévention de ces infections par la réduction du nombre de cathéters colonisés 53, 163. 4-1-1.- Colonisation exoluminale: Pour de nombreux auteurs la colonisation exoluminale ou encore antérograde est un mécanisme principal, et serait la voie la plus fréquente 13, 50, 106, 117. Elle peut survenir au moment de la pose du cathéter 50, 57, 153 ou lors de la colonisation secondaire de celui-ci 2, 43. 63 Elle a pour origine la propre flore de la peau du patient ou celle ayant contaminé son revêtement cutané provenant des mains du personnel soignant 14, 22, 50, 131, 164. Le dogme cutané demeure encore aujourd’hui très important dans la littérature justifiant tous les efforts de prévention dans cette direction. Dans de nombreuses études, une concordance est établie entre agents infectieux retrouvés aux niveaux du site cutané d’insertion d’une part, et de l’extrémité distale du cathéter d’autre part 19. Ainsi des gradients décroissants du point de vue de l’inoculum ont été maintes fois démontrés entre cette porte d’entrée cutanée et l’extrémité distale du cathéter 56, 161, 163. 4-1-2.- Colonisation endoluminale : Elle survient lors des manipulations des lignes veineuses et des raccords à l’occasion des différents branchements 14, 50, 68, 106, 117, 153 . Pour beaucoup d’auteurs, les connecteurs et autres voies d’accès à la ligne de perfusion sont la porte d’entrée principale des micro-organismes 25 , et même s’ils ont souvent pour origine les flores des mains du personnel ou de l’environnement 14, 22, 131, il n’en demeure pas moins que des corrélations ont aussi été établies avec la flore cutanée par contiguïté du patient. D’ailleurs, l’école espagnole attribue à ce mode de colonisation le premier rôle 56, 161. Une fois au niveau de l’extrémité du cathéter, les bactéries peuvent regagner la surface interne de celui-ci, et la migration antérograde est ici endoluminale le long de sa paroi interne 13. Cette voie de colonisation serait surtout en cause avec les C.V.C de longue durée et laissés en place plus de 3 semaines 54, 131 , en particulier ceux utilisés pour la chimiothérapie, la nutrition parentérale et l’hémodialyse. L’éventualité de la contamination des produits perfusés est à envisager malgré sa rareté 50, 95 . Pour les auteurs qui ont étudié des cathéters en place en moyenne 7 à 9 jours, et ceux, qui ont analysé des cathéters d’une durée de vie de 23 à 26 jours, l’examen au microscope électronique à balayage révèle une égale progression de la colonisation des surfaces externe et interne pour les cathéters en place en moyenne 15 jours 14. Pour ce qui est des cathétérismes au long cours, le degré d’envahissement et de colonisation par un biofilm est deux fois plus important en endoluminal qu’en exoluminal 56. 64 Il apparaît donc que les deux modes d’entrée peuvent coexister, et la prédominance de l’un sur l’autre dépend du temps de séjour et des modes d’utilisation des cathéters en particulier les manipulations des accès vasculaires 2, 14, 131. Les cathétérismes de longue durée surtout pour la nutrition ou la chimiothérapie, portent un risque croissant de manipulation et donc de colonisation endoluminale exoluminal prévaut quant à lui dans les cathétérismes de durée courte 14, 50 14, 131 ; et le risque tels que rencontrés en périopératoire. Les risques sont majorés dans les services de réanimation, dès lors que les utilisations du cathéter se multiplient avec les manipulations continuelles, surtout avec la présence de C.V.C à doubles voire même à triples lignes. Dans ce cas, la frontière nette n’existe pas entre ces deux modes de colonisation. Selon une étude sur les modes de colonisation des cathéters triple lumière en réanimation (temps de séjour moyen de 6 jours), les auteurs concluent que la voie endoluminale se distingue de la voie exoluminale par un potentiel de bactériémie beaucoup plus élevé, et dans ce contexte la pathogénicité des micro-organismes en cause est hétérogène 56. 4.2- Autres voies rares : - les infections à partir de liquides injectés ou perfusés peuvent se révéler sur un mode épidémique 15, 43, 50, 106, mais la contribution de ce mode d’entrée à l’endémie des sepsis liés aux cathéters est infime. Les germes sont de façon prépondérante, des bacilles à Gram négatifs (Entérobactéries, Pseudomonas suite à l’héparinisation des accès vasculaires 159, Klebsiella), et aussi à des germes à Gram positifs 165, 166. Certains microorganismes doivent faire penser à ce mécanisme s’ils sont isolés, et il s’agit de Serratia marcescens, Enterobacter cloacae, Malasezia furfur ou Candida parapsilosis 15. - La colonisation du cathéter à partir d’une bactériémie sur foyer à distance, en théorie possible, reste non démontrée 15, 54. A partir de là, les stratégies de diagnostic et de prévention ont été déduites des deux principaux modèles de colonisation exo- et endoluminale. Il apparaît aujourd’hui nécessaire donc, dans une démarche optimale de considérer simultanément les deux mécanismes 15, 54, 163. 65 Figure10 - Infection du cathéter – Mécanisme 131 5.- Cas particuliers : 5-1.- Cathéters artériels pulmonaires : Dans ce cas l’infection présente quelques particularités 56. Des études ont montré que l’introducteur était colonisé les premiers jours et le cathéter de Swanganz au delà du 5ème jour, ce qui rend compte des mécanismes différents, extraluminal pour l’introducteur et endoluminal pour le cathéter artériel pulmonaire 47. 5-2-.- Sites implantés : Il s’agit là d’une situation complexe car ces dispositifs sont favorables aux dépôts de fibrine et de médicaments formés sous le septum de silicone de la chambre implantable, pouvant faire ainsi l’objet de colonisation bactérienne ou par des levures. Ils exposent au risque d’authentiques bactériémies potentiellement graves, alors que l’extrémité distale peut être hors de cause 47. 6.- Mécanismes physiopathologiques de l’ILC.V.C : Tout cathéter appelle plus ou moins intensément et rapidement la thrombose, et pour preuve, les auteurs ont récemment rapporté 33 % de thrombose. L’agrégation plaquettaire et la coagulation des protéines tissulaires et plasmatiques, dont la fibrine, le fibrinogène, le collagène, et l’albumine, sont facilitées à son contact 2, 56. La clé de ce processus infectieux est donc le thrombus, et sa présence au niveau du cathéter accroît significativement les risques de colonisation et de septicémie 50, 65, 72. 66 Trois facteurs entreraient en jeu : - L’’hôte chez lequel le déficit de la phagocytose des polynucléaires entraînerait l’incapacité d’éradiquer les germes. - Le matériel étranger qui servirait d’ancrage aux protéines sériques, - Enfin des facteurs liés à la bactérie. Le premier contact entre le sang et le cathéter entraîne l’adsorption de protéines plasmatiques à la surface de celui-ci. Le processus de colonisation du cathéter fait appelle, d’abord, à l’adhérence initiale en rapport avec des phénomènes électrostatiques non spécifiques, et surtout à l'hydrophobicité 72 communes à la plupart des bactéries, à l'exception de E.coli. Un réseau constitué d’agrégats fibrino-plaquettaires est alors colonisé progressivement par des leucocytes et du collagène, et s’organise en manchon autour du cathéter. Les protéines plasmatiques et plaquettaires (fibrine, fibrinogène, fibronectine, vitronectine, laminine, thrombospondine, collagène) favorisent l’adhérence bactérienne et le dépôt d’un film protéique et plaquettaire à la surface du cathéter, qui seraient l’étape initiale de son infection 56, 102, 167. Puis la formation du biofilm 66, 72, 167, 168, 169 (slime ou glycocalyx) sur le cathéter par les microorganismes aussi bien les bactéries que les levures, est la deuxième étape de ce processus. Ces microorganismes produisent des adhésines, des substances polysaccharidiques favorisant l’adhésion et une substance exopolysaccharidique 50, 72, 151. Ceci va constituer un véritable écosystème pour ces germes en leur assurant en permanence la mise à disposition de nutriments nécessaires à leur croissance et à leur développement. Ceci va constituer une barrière physique aux thérapeutiques anti-infectieux et aux médiateurs de la réponse immunitaire 24, 94, 146. La part de la responsabilité du cathéter dans sa participation au mécanisme de fixation des micro-organismes n’est plus à démontrer. Les matériaux en polyuréthane et les élastomères de silicone sont les moins propices à l'adhésion bactérienne. Par contre, leur fixation est favorisée par un certain nombre de propriétés du cathéter, en particulier la matière de fabrication et son support hydrophobe polyvinyle, polyéthylène, silicone) ou électropositivement chargé. 67 72 (chlorure de Elle est facilitée aussi par les matériels rugueux, irréguliers, tel le téflon, qui induisent des thromboses 72 . À l’inverse, toute imprégnation électronégative telle qu’obtenue par la chlorhexidine, est défavorable à la fixation de ces micro-organismes 56. 7.- Pouvoir d’adhérence microbienne : Certaines protéines, dont la fibronectine, favorisent l’adhérence des staphylocoques en général, mais ce sont les agents coagulase positive tel le Staphylococcus aureus ou espèces de Candida, qui mettront le plus à profit cet environnement prothrombotique. Ces micro-organismes sont en effet particulièrement adhérents à la fibrine 50, 72. Les Staphylocoques coagulase négatifs (SCN) ont pour leur part la capacité de produire un matériel les isolant par rapport à la réponse immune de l’hôte 50, 56 . Ce manchon polysaccharidique ou slime agit comme une protection anti-opsonine 56. Les germes sont, au final, au contact du cathéter dans la profondeur d’un biofilm complexe 170. Très éloignés de la surface et donc des nutriments, ils vont avoir une croissance bien plus lente que celles des bactéries en surface et se révéler, de ce fait moins sensibles à la plupart des antibiotiques. Les mécanismes naturels de défense de l’hôte sont déficients, qu’ils soient dépendants des leucocytes ou acquis liés à une antibiothérapie systémique. Au contact du cathéter les leucocytes perdent leurs propriétés habituelles de phagocytose sont requises (Staphylococcus aureus) 50 , particulièrement lorsque des opsonines 56, 106 . Tout ceci rend parfois incontournable l’ablation du cathéter dans le traitement de ces infections. VI.- CLINIQUE : Diverses formes cliniques d’infections des C.V.C sont connues. L’infection liée au C.V.C peut être locale et surtout prendre la forme d’une bactériémie liée au C.V.C 7, 13. L’infection bactériémique correspond à une infection primaire du sang survenant dans le contexte du sepsis clinique 15, 118 . Bien que rare, cette dernière représente l’évènement le plus grave, et constitue une situation pathologique préoccupante en termes pronostiques morbidité et de mortalité 14, 15, 16, 17. 68 54, 57, 59 , de La clinique est très importante dans le diagnostic des ILC 5, 49, 50, 55, 61. Selon les critères du CDC d’Atlanta, l’infection bactériémique grave sur cathéter est manifestée par les signes d’un syndrome septique associant, l’un des signes suivants en l’absence d’une autre cause évidente de:Fièvre > 38°ou hypothermie < 36 °, d’hypotension (systolique< 90 mmHg) ou d’oligurie (20ml/h), et tous les critères suivants, à savoir, une hémoculture non faite, ou négative, ou recherche négative d’antigène dans le sang, l’absence d’infection à un autre site et la prescription d’une antibiothérapie appropriée à ce sepsis. Il est signalé dans la littérature que les signes cliniques généraux allant de la fièvre modérée à l’état de choc septique sont pris en considération, s’ils sont associés à une bactériémie 49 . D’autres auteurs par contre, considèrent les infections non bactériémiques 62. Devant cette situation de doute clinique qui en résulte, et par faute de critères microbiologiques d’infection, le retrait du C.V.C semble la solution ultime 61, 62, 66 . Par ailleurs, la défervescence thermique du malade après le retrait du cathéter suspect, et même en l’absence de culture de celui-ci, doit être considérée comme preuve de responsabilité du cathéter 15, 35, 44, 46 . VII.- DIAGNOSTIC : 1.- Règles générales : Les critères d’ILC65, cliniques sont peu sensibles et peu spécifiques pour permettre un diagnostic 69 . La responsabilité du C.V.C dans l’infection est établie à partir d’un diagnostic microbiologique, et un très grand nombre de modalités sont proposées 171, 172, 173, 174, 175 . Sachant que les deux voies de colonisation exoluminale et endoluminale permettent de déterminer le niveau de risque, deux méthodes diagnostiques principales sont proposées en pratique dans la littérature. (Tableau 8) ● La plus simple est la culture de l'extrémité distale du C.V.C mais qui nécessite son ablation. Seule la mise en culture de l’extrémité distale du C.V.C permet d’affirmer rétrospectivement sa responsabilité dans la survenue du syndrome infectieux 47, 49, 50, 58, 65 . Cependant, l'ablation d'un cathéter présumé responsable d'infection est trois fois sur quatre, inopportune 69 51, 171, 172 . ● La deuxième, par contre, permet le diagnostic bactériologique in situ ou cathéter en place51, 172. De nouvelles méthodes existent. Le cahier des charges pour la méthode idéale, du point de vue du clinicien, doit à l’évidence répondre aux critères suivants 53, 176: - Diagnostic adapté aux deux principaux modes de colonisation exo- et endoluminal ; - Diagnostic possible de l’infection cathéter en place avec excellente une sensibilité malgré le grand risque de maintenir un cathéter colonisé ; - Identification rapide et exhaustive du ou des agents infectieux ; - Un bon rapport qualité-prix. L’examen du point d’entrée du cathéter est non sensible et non spécifique, et l’inflammation n’a aucune valeur diagnostique. La purulence, par contre est le seul élément incontestable 53. Différentes méthodes ont été proposées, comme la culture qualitative en milieu liquide, la culture semi-quantitative sur milieu gélosé, et la culture quantitative en milieu liquide après rinçage endoluminal ou après "vortexage" ou sonication 53, 171. Sur la base de ces données, il est aisé de comprendre le fondement même du diagnostic d’infection après retrait du cathéter ou cathéter en place. 2.- Diagnostic positif : La survenue d’un syndrome infectieux inexpliqué peut orienter sur la responsabilité du C.V.C plus 48 heurs après sa pose. La fièvre en est le maître symptôme, mais il arrive parfois que cette symptomatologie clinique soit plus grave, comme un choc septique, en particulier sur un terrain débilité par une ou plusieurs tares sous jacentes. L’apyrexie obtenue après le retrait du cathéter suspect, même si ce dernier n’est pas mis en culture, doit être considérée comme preuve de responsabilité du cathéter 15, 35, 44, 46. La présence de tunnelite, voir de cellulite représentant des signes infectieux profonds sont d’une grande valeur prédictive positive 46. A l’exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne peut affirmer l’infection sur C.V.C. 27, 43, 47, 68 , mais ne doit pas en tout cas dispenser des examens bactériologiques 46. 70 Pour une évaluation plus facile, l’apport de la microbiologie constitue un outil incontournable du diagnostic par des méthodes diagnostiques standards ou de référence 17, 64, 65. 2.1.- Méthodes imposant le retrait du cathéter : Le diagnostic de l’ILC.V.C ne peut être confirmé que par la culture du cathéter 41, 47, 49. Celui-ci est retiré en prenant des mesures d’asepsie, son extrémité distale est sectionnée (3 à 5 cm environ), placée dans un récipient stérile et adressé au laboratoire de bactériologie. Trois types de techniques sont décrites 50, 53, 58, 117, 172 . 2.1.1- Culture qualitative du cathéter : Encore appliquée jusqu’au milieu des années 1970, la technique est basée sur l’immersion d’un fragment de cathéter dans un bouillon de culture 47, 53, 172. C’est une méthode très sensible 53 , mais le mérite revient à MAKI 47, 51 d’avoir souligné le manque de spécificité de cette technique car la positivité est induite par le moindre agent contaminant, ne permet pas ainsi de distinguer contamination, colonisation et infection de C.V.C. La confusion entre ces trois étapes distinctes a conduit à une surestimation des ILC (25 % en moyenne dans une série de 21 études rapportées par MAKI) 41, 51. Pour cette raison que cette technique est actuellement délaissée et n’est plus utilisée depuis 1977. 2.1-2.- Culture semi-quantitative de Maki et al : En 1977, voyant la technique qualitative limitée, MAKI 53, 173 a introduit une méthode qui a été remarquable. Son travail a été d’établir une relation standardisée entre un nombre de colonies et un risque infectieux. Le segment distal du cathéter roulé au contact d’une gélose au sang dans une boîte de Pétri (milieu de culture solide), induit des colonies qui seront toutes énumérées après 24 à 48 heures de culture 47, 49, 50, 56, 117, 172. La Culture semi-quantitative de Maki donne les résultats suivants : - Un seuil de positivité à 15 UFC (unités formant colonie) 50, 53, 58, 124, 174 est défini un peu arbitrairement sur la base d’un taux plus élevé d’infection locale. Il faut noter que des cultures positives entre 1 et 10 UFC étaient également positives dans cette étude, et qu’il n’existe pas de corrélation avec les critères d’infection. D’un autre coté des épisodes septicémiques sont rapportés ave une culture > 103 UFC 41, 53, 172. 71 - En deçà de 15 colonies (< 15 UFC), aucun événement infectieux local et à fortiori systémique, ne peut être rapporté au cathéter 41. - Au-delà de 15 colonies (≥ 15UFC), le cathéter est dit colonisé; et à ce stade, le risque infectieux croît au prorata du nombre des colonies 15, 38, 41, 53. Avantages : - De très nombreuses équipes ont adhéré à la méthode de culture « semi- quantitative » qui demeure aujourd’hui encore la plus appliquée 50, 53, 174 . - La technique a été créditée d’une excellente sensibilité proche de 100 %, et d’une bonne spécificité selon des études basées sur un examen direct des deux faces du cathéter (coloration de Gram), sauf pour les levures qui pour leur détection, imposent l’ensemencement du prélèvement sur gélose au lit du malade et rapidement acheminé au laboratoire 53. - Un meilleur rapport qualité-prix explique sa large application 53. - Les critiques faites à cette technique pour ses insuffisances, lui reconnaissent tout de même l’avantage de la simplicité 41. - Une réponse rapide pourrait être obtenue par l’examen direct du cathéter, après coloration de Gram. Cette pratique a une bonne pertinence diagnostique et peut être associée à la culture semiquantitative 41, 53. Inconvénients : nombreux. - La technique est adaptée au seul mode de colonisation exoluminal du C.V.C 50, 175 et manque de spécificité comprise entre 20 et 50% 41, 47. Maki et al.47 ont surtout étudié des cathéters de durée de vie très courte (≤ 2 jours) et pour l’essentiel périphériques. Même si MAKI 41 précise que ces résultats sont valables pour les cathéters de plus de 48 heures. - Le risque avec cette méthode appliquée aux seuls segments distaux, est d’ignorer une colonisation exoluminale proximale. L’hypothèse d’une insuffisance de cette technique demeure donc, face au risque endoluminal 51, 177, 178. - De plus un taux > 100 UFC /ml possède une meilleure valeur prédictive, mais ne détecte pas les colonisations endoluminales ni celles du pavillon du cathéter 47. - Cette technique n’a été qu’incomplètement validée sur les cathéters veineux centraux en réanimation 47, 51. 72 2.1.3.-Techniques de culture quantitative: Les méthodes les plus diffusées sont celles de Cléri et de Brun-Buisson 50, 53, 117, 172 , mais de très nombreuses variantes sont décrites. Le principe est toujours de libérer dans un milieu liquide l’ensemble des micro-organismes adhérant au cathéter et ce par différentes techniques (flush, ultrasons, vortex). Dès 1980, Cleri et coll. 51 mettait en place une technique de culture quantitative qui étudiait l’intégralité du cathéter. Après rinçage de sa lumière et dilutions successives en milieu liquide, le seuil de positivité significatif des cultures était défini dans cette étude à 103 UFC/ml. Mais cette méthode est très complexe et demande une grande charge de travail de laboratoire, chose qui en 1987, a conduit Brun-Buisson et coll. 51 à proposer une technique simplifiée. Cette méthode a été déterminée à l’aide d’une classification clinique de malades bactériémiques ou non de réanimation. Elle s’attelle à retrouver une corrélation entre les résultats bactériologiques et les données cliniques après modification des critères de Ryan 41. Elle ne consiste pas à étudier la totalité du cathéter, mais seulement à tremper les 5 à 6 derniers centimètres de celui-ci dans du sérum physiologique, l’ensemble sera agité au vortex pendant une minute (vortexage) 41, 51, 172 . Le vortex permet de tenir compte des bactéries adhérant à la fois à la surface externe et à la surface interne du cathéter. Après dilutions successives du bouillon, 0,1 ml de la solution obtenue est ensuite ensemencé sur gélose pour culture quantitative. Les colonies de chaque espèce sont énumérées et les résultats sont exprimés en colonies par millilitre 41, 50. Il est important de souligner une technique voisine, celle de la culture quantitative du cathéter après sonication proposée par Sherertz et coll. sonication 17, 124, 173,175 41 . C’est le même principe que le vortexage, la permet de recueillir de façon optimale les bactéries (endoluminales) adhérant à la face interne du cathéter. Résultats : Au terme de différents travaux cliniques, le seuil discriminant pour le risque infectieux (colonisation) a été fixé à 103 UFC/ml ; en deçà, les éventuels événements septiques ne sont pas à rapporter au cathéter 19, 41, 172. 73 Avantages: - Meilleur rapport valeur diagnostic/coût et doit être préférée aux techniques semi- quantitaives51, 127. - Méthode simple et largement accessible en pratique quotidienne 41. - C’est une technique accréditée d’une sensibilité de 88% comparable à celle obtenue par MAKI et la spécificité est bien plus supérieure à 97% - Selon les résultats de Raad et coll. 41 41, 117 . , la sonication serait d’une sensibilité et d’une valeur predictive positive (VPP) supérieures à celle du vortexage. Inconvénients: - Un temps de réponse de plusieurs heures, d’où le choix pour la plupart des équipes d’un changement sur guide dans l’intervalle. En cas de culture positive du premier cathéter, il est procédé à un changement de site 53. - L’examen direct avec coloration de Gram appliqué aux bouillons en complément de la méthode quantitative de Cléri ou de Brun-Buisson 53, est en revanche peu pertinent. 2.1-4.- Cas particuliers : 2-1-4. a.- Cathéters artériels pulmonaires : Puisque l’introducteur est colonisé les premiers jours par voie extraluminale, et le cathéter de Swan-ganz au delà du 5ème jour par mécanisme endoluminal, il est suggéré de mettre en culture les deux cathéters. Les résultats ont montré, un résultat positif passant de 68 % dans la culture du cathéter de Swan-Ganz à 91 % quand l’introducteur est associé à la culture 47. 2.1.4. b.- Sites implantés : Les études montrent que la sensibilité de la culture du segment distal du cathéter passe de 46% à 93 % en cas d’association de la culture du septum, imposant l’association des deux pour le diagnostic d’ILC de site implantés 47. 2.1.4. c.- Culture de la partie sous-cutanée du cathéter : Le segment sous cutané du cathéter a été proposé pour la culture par MAKI 47 en complément de la culture du segment distal. Cependant, l’analyse récente de la littérature retrouve que l’analyse du segment sous-cutané n’apportait pas d’informations supplémentaires utiles pour le diagnostic de colonisation ou de bactériémie en comparaison avec la culture de l’extrémité distale, et par conséquent cette technique ne trouve pas son indication en routine. 74 Au total : - Malgré leur utilisation comme technique de référence dans les pays anglo-saxons, notamment comme outil de mesure bactériologique dans les études épidémiologiques, le manque de spécificité des techniques semi-quantititatives a montré ses limites face au risque endoluminal. - Ce sont les techniques quantitatives qui suscitent le plus grand intérêt clinique, car elles sont de meilleures sensibilité, spécificité et de faisabilité 41, 47, 50, 51, 53 . - Ces méthodes s’adressent aux situations infectieuses courantes comme les syndromes infectieux inexpliqués, mais elles sont exclues dans les chocs septiques avec forte suspicion du cathéter, et doivent avoir une bonne valeur prédictive négative au risque grave de maintenir en place un cathéter colonisé 53. Les avantages des techniques diagnostiques, les modalités de prélèvement et les résultats attendus sont résumés dans le tableau suivant. Tableau- 8 : Techniques diagnostiques des ILC (Major Diagnostic Methods for Intravascular Device–Related Bloodstream Infection) 42 75 2.2.- Méthodes permettant le diagnostic in situ cathéter en place : La constatation d'un taux élevé d'ablations abusives et injustifiées des cathéters après analyse bactériologique 41, 47, 50 d’une part, et l'existence de situations nécessitant le maintien du cathéter d’autre part, ont amené les auteurs à proposer d'autres techniques diagnostiques cathéter en place 53, 117, 132, 172, 182 . Elles ne peuvent s’envisager qu’en l’absence d’état de choc, de tunnellite, de thrombophlébite et d’endocardite et doivent avoir une bonne valeur prédictive négative 41, 47, 51. Poser le diagnostic d’ILC cathéter en place permet non seulement de faire l’économie d’un changement le plus souvent inutile du C.V.C, mais aussi d’éviter les risques liés à la pose d’un autre cathéter sur un autre site 47, 50, 117. Beaucoup d’auteurs privilégient dans ce cadre les techniques à valeur prédictive négative élevée (VPN) 47. 2.2.1.- Culture du point d’insertion cutané et (ou) du connecteur : Proposée par Bjornson 41, 47 en 1982, qui considère que la porte d’entrée de l’infection est deux fois souvent percutanée qu’endoluminale, par la culture du point d’insertion cutané par écouvillonnage sur une surface de 4 à 25 cm2. Il existe une forte corrélation entre la présence d’au moins 103 bactéries recueillies par cette méthode et la colonisation 41, 64. En cas de suspicion d’ILC, la négativité de la culture du point d’insertion cutanée du cathéter permet pratiquement d’éliminer l’ILC surtout en cas de cathétérisme de courte durée 47. La surveillance systématique du point d’insertion cutané par écouvillonnage n’a aucune indication en routine, car elle manque de précision selon les études 41, 47. Il est possible qu’à partir d’écouvillonnages, d’associer des cultures quantitatives du site cutané d’insertion et/ou du premier raccord 179 . Cette technique est discutée car il est possible de privilégier l’un ou l’autre selon la prédominance des risques exo- ou endoluminal 53. En 2005 Kallel et coll 179 ne retrouve pas une valeur prédictive négative de l’écouvillonnage de la zone d’insertion cutanée du cathéter. Avantages : La sensibilité et la valeur prédictive négative de cette technique sont excellentes, et répond au souci de ne pas maintenir en place un cathéter pathogène 64. 76 Inconvénients : Ces méthodes sont très imparfaites en terme de valeur prédictive positive, une culture quantitative positive pour l’un ou l’autre site ne suffit pas à établir la responsabilité du cathéter41, 47, 64. 2.2.2.- Prélèvement au niveau du pavillon du cathéter ou « hub »: Proposée par Linares 41 en 1985, cette technique suggère un d’infection des cathétérismes prolongés, en proposant mécanisme endoluminal la culture du pavillon (raccord, ou ambase) 50. L’utilité de cette technique est restreinte au seul cas des cathéters de longue durée d’alimentation parentéral ou d’hémato-oncologie. Elle peut être plus contributive en complément du prélèvement cutané, car la négativité des deux examens permet d’exclure le diagnostic de la plupart des cas 41, 47, 64, 180. Son apport est modeste, voir nul, pour les cathéters de courte durée41. Le seuil de positivité est de 15UFC/ml 133. Abdellatif 141 montre que le diagnostique d’ILC peut se faire cathéter en place, par la culture du pavillon qui reste un examen simple et peu coûteux, et donne une excellente précision pour les cathéters maintenus moins de 3 semaines, tandis que celui de l’écouvillon est peu contributif. Avantage : Elle possède une bonne valeur prédictive négative, notamment si elle couplée à la culture du point d’insertion cutané du cathéter 50. Inconvénients : La spécificité est médiocre, et la positivité ne prédit pas la survenue d’un ILC 122 . Elle n’a pour l’heure pas de véritables indications en réanimation. 2.2.3.- Technique de prélèvement à l’aide d’une brosse spécifique : Le prélèvement à l’intérieur de la lumière du cathéter a été récemment proposé comme méthode diagnostique. Il s’agit d’une technique dont le principe un peu à l’identique des brosses pulmonaires, consiste à introduire de façon distale dans la lumière du cathéter une brosse pour prélèvement. Avec un seuil de positivité de 100 UFC /ml, et comparées aux techniques de référence (Maki, Cléri), les performances pour le diagnostic de septicémie liée au cathéter sont excellentes 175. 77 Avantage : Elle permet le diagnostic cathéter en place évitant ainsi l’ablation abusive des cathéters suspectés d’infection. Inconvénients : - La pertinence de cette technique est dépendante d’une parfaite technique avec positionnement de la brosse aussi distalement que possible. - Plusieurs effets secondaires de la brosse peuvent être envisagés dont la bactériémie par mobilisation des germes. - Elle pose le problème de l’intérêt économique, puisque le surcoût de la brosse est le double de celui du cathéter standard dont on veut éviter la pose inopportune. - Enfin, l’application aux cathéters multivoies n’est pas du tout évidente 175. 2.2.4.-Hémocultures quantitatives appariées ou comparatives : C’est Wing et coll. qui en 1979 font recours à cette méthode diagnostique pour la première fois. Le principe est ici de recueillir concomitamment sur Isolator du sang périphérique d’une part, et central via le C.V.C d’autre part. Cette technique diagnostique est basée sur la notion d’inoculum élevé qui retrouve tout son intérêt, avec la réalisation d’une paire d’hémocultures, l’une centrale au niveau du cathéter suspect d’infection, et l’autre sur une veine périphérique distante de celui-ci. L’inoculation à partir de ces prélèvements des boîtes de gélose permet la numérisation des germes isolées dans ces hémocultures dites « quantitatives » et d’établir donc un ratio du nombre des colonies périphériques et centrales en comparant, le compte bactérien de chacune d’elles 163, "l’inoculum bactérien " permettant le diagnostic 48, 50, 53, 117, 171, 180, 181 . En cas d’infection du cathéter, le résultat est significatif si le nombre d’UFC / ml prélevé au travers du cathéter est au moins 5 fois supérieur à celui prélevé sur une veine périphérique 49, 132, 146, 171, 180 . A l’inverse, si la septicémie n’est pas liée au cathéter, les inoculums prélevés sur le cathéter et sur une veine périphérique sont de même ordre 47. Avantage : La sensibilité est maximale, minimisant le risque de laisser en place un cathéter responsable10,53. 78 Inconvénients : - La difficulté réside dans le choix du ratio discriminant puisque les propositions diverses et non étayées de la littérature vont de 2 à 30. Un ratio de 8 a été retenu suite à une étude faite chez des patients de réanimation. - Très largement appliquée dans les contextes de la cancérologie et de la nutrition au long cours, cette technique a une place marginale en réanimation. - Un délai de réponse de 24 à 48 heures est à prévoir 53. 2.3.- Perspectives nouvelles : 2.3.1- Hémocultures qualitatives appariées ou comparatives : Cette méthode diagnostique découlant de l’automatisation de lecture des hémocultures dans les différents laboratoires de bactériologie 53 , est également appelée « DDP : Technique du délai différentiel de positivité » 47, 50, 126, 180, 172, 181. Elle permet de comparer une paire d’hémocultures, l’une provenant du sang périphérique, l’autre provenant du cathéter veineux central 53, 163, 171, 180 . Le principe est simple, puisque l’hémoculture issue d’un cathéter central infecté pousse plus rapidement qu’une hémoculture prélevée sur une veine périphérique située à distance de celui-ci53. La différence de délai de positivité (DDP) correspond au délai écoulé entre la positivité de l’hémoculture centrale et celle effectuée en périphérie 50, 117, 126, 175, 182. La technique s’appuie sur une corrélation parfaite entre le nombre de micro-organismes et les répercussions métaboliques dans les flacons. Ces dernières sont détectées par l’automate au prorata de la croissance de l’inoculum et la lecture se fait toutes les 15 minutes. Le délai de positivité est d’autant plus bref qu’il existe un fort inoculum 53. Lorsque deux hémocultures d’une même paire sont positives, un « cut off » de deux heures correspondant à la différence des temps de détection (périphérique moins central). La technique des hémocultures qualitatives appariées ou comparatives donne les résultats suivants: - Une DDP supérieure à deux heures suggérait fortement une bactériémie dont le cathéter est tenu pour responsable 47, 51, 126, 146, 172, 173. 79 - A l’inverse, lorsque la différence de temps est inférieure à deux heures, le cathéter n’est pas mis en cause et la bactériémie est rapportée à un foyer à distance 53. - En cas de colonisation du cathéter, les paires d’hémocultures doivent être refaites, le cathéter étant dans l’intervalle conservé, et un délai de positivité du sang prélevé sur cathéter supérieur à 24 heures exclut dans les travaux publiés la responsabilité du cathéter 47, 53. Avantages : - Une bonne performance diagnostique pour les septicémies liées au cathéter, soit une sensibilité de 94 % et une spécificité de 91 % 47, 50, 53, 126. - L’intérêt économique est évident car une hémoculture qualitative est 5 fois moins coûteuse qu’une hémoculture quantitative, et les prélèvements ne sont ici réalisés que sur flacon aérobie50. Inconvénients : - Elle nécessite un équipement de laboratoire et une maîtrise parfaite de la technique (lecture toutes les 15mn) 53, 126. - Certains suggèrent de prélever du sang sur toutes les voies du cathéter (multilumière) pour accroître la rentabilité de l’hémoculture 47. Au total : Ces techniques de diagnostic indirect d’ILC sont utilisées beaucoup plus pour leur valeur prédictive négative, que pour leur valeur prédictive positive, car leur spécificité est discutée. Elles permettent d’éliminer la responsabilité du cathéter dans la survenu d’un syndrome infectieux si elles sont négatives, et éviter ainsi l’ablation inutile et coûteuse d’un cathéter dont le maintien en place est primordial aux soins 50, 154. 2.3.2.-Test à l’acridine-orange : Il s’agit d’un examen direct par test AOLC (acridine orange leucocyte cytospin test), permettant de détecter des bactéries dans un culot de cytocentrifugation à partir d’un échantillon de sang (50µl) prélevé sur le cathéter. L’acridine est un agent intercalant très spécifique utilisé pour colorer l’ADN bactérien, et qui peut ensuite être examiné au microscope à ultraviolets 47, 49. La détection précoce des bactéries par l’acridine orange sera complétée par une coloration de Gram 47, 53, 182 . Tighe et coll. 47 ont proposé l’utilisation du brossage endoluminal du cathéter avant de procéder à la coloration à l’acridine. Les résultats étaient meilleurs, mais le risque d’embolisation septique de cette pratique pousse à la réticence. 80 Il ne s’agit pas là d’une méthode quantitative, mais son seuil semble être très proche de 1 000 UFC/mL de sang 182. Plus récemment, les auteurs ont utilisé une autre technique associant les colorations de Gram et AOLC sans brossage 182 . La sensibilité et la spécificité sont élevées et sont supérieures aux techniques de références selon certains, ainsi que des valeurs prédictives négative de 97% et positive de 91% 47. Le seuil de positivité des colorations de Gram et AOLC est de 1000 UFC /ml 182. Il est peu probable que la technique détecte une bactériémie non liée au cathéter 47. Avantages : - Pour le diagnostic de septicémie liée au cathéter, la sensibilité et la spécificité de la méthode sont respectivement de 96 et 92 % 47, 49. - Technique rapide (durée30 minutes) grâce à l’examen direct, simple et peu coûteux, et permet la mise en place rapide d’un traitement précoce et adapté 47, 182. Inconvénients : Cette méthode commence à trouver des applications chez l’adulte après sa mise au point en néonatologie. Seulement sa généralisation dans la pratique courante pose toutefois le problème de l’exposition des personnels de laboratoire au risque carcinogène de l’acridine orange 53. 2.3-3.- Autres techniques : 2.3.3. a.- Examen direct de l’extrémité du cathéter : Les résultats sont discordants concernant cette technique. Pour certains, ce test diagnostic présente l’avantage d’un dépistage précoce et rapide de l’infection notamment les sepsis graves, particulièrement grâce à une sensibilité et une spécificité respectivement 100% et 97 %, et des valeurs prédictives négative et positive élevées. Pour d’autres, les performances de cette technique sont telles qu’elle ne puisse trouver sa place en routine. Un travail méticuleux et long par un microbiologiste vient compliquer encore la pratique de cette méthode 47. 2.3-3. b.- Examen direct des prélèvements cutanés ou du pavillon : Cette technique utilisant la coloration de Gram, a été utilisée par une équipe espagnole pour le diagnostic précoce de l’ILC. Sa valeur prédictive négative de 97% permet selon les auteurs à éliminer rapidement l’ILC. La place de cette technique en réanimation n’est pas encore définie47. 81 2.3.3. c.- Changement du cathéter sur guide : Le remplacement du cathéter sur guide quand il est suspecté d’infection, constitue une démarche non seulement diagnostique 47 mais aussi thérapeutique 22, 41. La culture quantitative du premier cathéter retiré permet d’affirmer ou d’éliminer une ILC, permettant d’éviter le retrait et le changement inutile du site de ponction. Selon les auteurs, le changement sur guide ne doit pas être systématique 27, quoi que certains estiment que l’échange du cathéter sur guide en cas de suspicion d’infection du C.V.C permet d’économiser le capital veineux sans augmentation significative du risque infectieux 22, 41, 47. 2.3.3. d.- Diagnostic sérologique : Cette technique proposée par Elliott et coll. 47 semble la seule décrite à ce jour pour le diagnostic d’ILC due aux SCN. Elle consiste à détecter grâce à la technique ELISA, un taux d’anticorps Ig G et Ig M dirigés contre un antigène isolé de SCN (acide lipotéchoique). Elle possède une spécificité de 90% et une sensibilité de 75%. Elle présente de nombreuses imperfections dont la principale est la détection uniquement des SCN, et ignore les autres étiologies des ILC comme les entérobactéries, levures et S. aureus. De plus la technique ne permet pas de différencier entre SCN et S.aureus puisque les deux souches possèdent tous les deux le même antigène. Cependant, elle reste prometteuse et nécessite d’autres études avant de l’adopter en routine et l’intégrer dans l’algorithme du diagnostic des ILC.V.C. 2.3.3. e.- Technique de biologie moléculaire : Cette technique nouvelle est peu utilisée en routine dans le diagnostique des ILC.V.C. Elle recherche l’ADN des microorganismes que la technique usuelle de MAKI ne peut pas détecter178. Au total: Les hémocultures quantitatives prélevées simultanément sur cathéter et en périphérie, un rapport des comptes bactériens supérieur à 5 (hémoculture sur cathéter / périphérique) est prédictif et spécifique de bactériémies liées aux cathéters 47, 50, 53, 171 82 . La mesure du délai différentiel de positivation des hémocultures standard prélevées simultanément sur cathéter et en périphérie est plus simple et moins coûteuse que les hémocultures quantitatives. Une différence de temps de pousse d'au moins 2 heures en faveur de l'hémoculture prélevée sur cathéter est hautement prédictive de bactériémie liée au cathéter (spécificité et sensibilité > 90%) 50, 117, 175. Pour les cathéters de courte durée (<14 jours) dont le mode de contamination des cathéters est essentiellement extra-luminal, des études complémentaires sont nécessaires pour affirmer la bonne valeur diagnostique du délai différentiel de positivation (point non résolu). Il faut rappeler enfin que, les hémocultures par le cathéter ne permettent pas de faire le diagnostic d’ILC non bactériémique 51 , ce qui montre l’intérêt de la culture du cathéter qui demeure un élément important du diagnostic. 3.- Diagnostic différentiel : La distinction entre la responsabilité ou non du cathéter dans le syndrome infectieux est difficile à établir cliniquement avec certitude, et pose un problème de l’origine certaine de l’infection. En effet, trois quart des cathéters sont abusivement retirés en raison de ces situations incertaines 21. Mais distinguer une bactériémie sur cathéter d’une infection de cathéter demeure souvent difficile à établir cliniquement, puisque les signes cliniques, en particulier la fièvre et l’érythème, sont d’une spécificité médiocre du diagnostic d’ILC 47 , et le diagnostic microbiologique peut poser problème 13, 67. Tout autre foyer situé à distance peut être à l’origine de la colonisation du C.V.C, et entraîner la même symptomatologie clinique. Pour cette raison, attribuer au cathéter l’infection bactériémique associée au C.V.C chez un patient présentant un sepsis clinique, doit faire éliminer tout autre foyer apparent 15, 19, 44, 49. La responsabilité du cathéter dans la survenue de l’infection repose donc sur des critères par la réunion d’un faisceau d’arguments permettant de statuer sur des cas litigieux des cathéters colonisés des non colonisés, en s’appuyant essentiellement sur la symptomatologie clinique 62, 63. 83 VIII.- THERAPEUTIQUE ET CONDUITE PRATIQUE : 1.- Principe général : La suspicion d’infection liée aux cathéters veineux centraux nous impose de suivre démarche diagnostique standardisée. Le diagnostic peut être évoqué devant une des situations cliniques de gravité et de vraisemblance d'infection variables. La confrontation des aspects cliniques est à l’origine d’une attitude diagnostique et de traitement initial d’une infection de C.V.C. Trois éléments représentant la symptomatologie sont à signaler : les signes locaux, les manifestations cliniques générales, et les résultats des prélèvements microbiologiques (locaux et hémocultures) 22, 47, 51, 58. La constatation de situations variées de cette infection implique des conséquences sur la prise en charge du malade. La première étape difficile, est le choix de la technique diagnostique envisagée cathéter en place ou après retrait de celui-ci, et la deuxième concerne les choix thérapeutiques appropriés à l’évolution des signes cliniques (persistance, aggravation) d’une part, et la nature du ou des micro-organismes en cause d’autre part 65, 146, 171, 173, 177 . A partir de là, deux questions se posent initialement 22, 51, 183: 1) Faut-il retirer le cathéter suspect ? 2) faut-il prescrire une antibiothérapie ? Il ne peut y avoir une attitude commune intégrant l’ensemble des situations cliniques 53 , et les options sont différentes sur le plan international s’agissant du traitement optimal à réserver aux bactériémies graves sur cathéter 13, 183, 184. Il est prudent en pratique de considérer certains points essentiels un à un, car la stratégie initiale en dépend, comme la présence de signes locaux d’infection d’une part, et la sévérité du syndrome septique d’autre part 51, 53, 58, 145. L’appréciation des risques fondée sur la connaissance de l’environnement et des caractéristiques des cathéters parait une nécessité absolue afin de porter un choix éclairé d’une bonne stratégie. Ces facteurs à considérer sont multiples comme le temps de séjour, l’usage du cathéter et les voies, les signes locaux d’infection, la présence de valves cardiaques ainsi que les ressources du laboratoire de bactériologie 51, 53. 84 Le retrait quasi immédiat du cathéter est un préalable souhaitable qui peut constituer une mesure thérapeutique en soit 13, 22, 35, 183, et le traitement antibiotique conduit est conditionné par l’agent infectieux suspecté et identifié par l’analyse microbiologique 47, 53, 51, 66, 184. En général, les auteurs tiennent comptent de trois facteurs pour instaurer un traitement antibiotique, la sévérité du sepsis, le germe en cause et le terrain 22, 146, 151, 183. 2.- Traitement curatif : 2.1.- Conduite à tenir vis-à-vis du C.V.C : 2.1.1.- L'ablation immédiate d’un cathéter présumé infecté s'impose: Cette option s’avère être une obligation devant les situations suivantes 51, 145 : ▪ En présence de signes locaux francs (cellulite, tunnelite, collection purulente). ▪ En cas d'infection « compliquée » d’emblée par une thrombophlébite, une endocardite, ou due à des germes « à haut risque » avec bactériémie à Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida. ▪ Devant des signes de gravité (choc septique) sans autre cause apparente ; ▪ En cas de bactériémie chez un malade porteur de prothèse endovasculaire, de valve cardiaque ou immunodéprimé (point non résolu). 2-1-2. Plusieurs attitudes sont possibles en l’absence de signes locaux patents d’infection, et de signes généraux de gravité : dans les situations où la présomption d'infection liée au C.V.C est faible ou modérée, la situation devient délicate pour le praticien, pour qui, l’ablation du cathéter indispensable aux soins, la probabilité très élevée que celui-ci soit stérile après mise en culture (75 % des cas), et la nécessité d'implanter un nouveau cathéter sur un autre site, expose à des risques de complications mécaniques non négligeables 13, 47, 50, 51. ● Les attitudes conservatrices consistent à confirmer ou infirmer indirectement l’infection de cathéter en place, au moins dans un premier temps 47, 185: ▪ Par des prélèvements locaux (site d’insertion, du pavillon) qui, lorsqu’ils sont négatifs, permettent d’éliminer l’infection (VPN : valeur prédictive négative); ▪ Et/ou par la réalisation d’hémocultures couplées du sang prélevé en périphérie et par le cathéter (quantitatives ou qualitatives). 85 ● En l’absence de signes locaux, le changement de cathéter sur guide permet de confirmer ou plus souvent d’infirmer l’infection, en conservant la voie d’abord vasculaire 47. Cette attitude est surtout justifiée en cas de suspicion modérée ou faible d’infection, notamment par un germe « à faible risque ». Il faut souligner qu’il s'agit ici d'une solution temporaire d’une stratégie diagnostique permettant d'attendre 24 heures le retour des examens microbiologiques 51. 2.2.-Antibiothérapie et conduite thérapeutique initiale selon les résultats microbiologiques : l’indication initiale de l’antibiothérapie repose sur la sévérité du syndrome infectieux, et l’existence ou non d’une bactériémie. 2.2.1.- En présence de signes généraux de gravité (sepsis sévère, choc) ou de complication (tunnelite, thrombophlébite, endocardite) ou de signes patents d’infection locale (suppuration) : le recours à une antibiothérapie probabiliste est immédiat, incluant habituellement un antibiotique dirigé contre les bactéries à Gram positif principalement un glycopeptide notamment la vancomycine dirigée contre les staphylocoques résistants à la méthicilline (SARM) 37, 177, 181, 186, et éventuellement guidée par les examens directs et l’écologie du malade et de son état immunitaire. Cependant, ce traitement initial doit si besoin est, de couvrir les entérobactéries en particulier le pseudomonas, en fonction de l’écologie du service par une β-lactamine active 117, 119, 181 . Cette thérapeutique sera réévaluée dès la réception des examens microbiologiques définitifs 13, 51, 117, 177, 183. Dans les cas d’une infection grave, certaines molécules d’antibiotiques associées doivent être utilisées avec prudence en fonction de l’antibiogramme 63, 159 et des concentrations minimales efficaces (CMI). Il faut savoir que dans de pareilles situations, les taux d’échecs de traitement et de récidives sont importants quand le cathéter est maintenu en place 146, 187 , aussi son retrait est la solution idoine et son maintien doit constituer l’exception 13, 171. Ceci s’explique par le fait que les antibiotiques utilisés n’agissent pas efficacement sur les germes enchâssés dans le biofilm et n’arrivent pas avec de fortes concentrations jusqu’au bout du cathéter, si celui-ci est toujours maintenu en place malgré l’infection 79, 84, 188. 86 2.2.2.- Si l’infection est confirmée avec des hémocultures positives à un germe « à haut risque» (Staphylococcus aureus, Candida sp., Pseudomonas sp., Coryne JK, Bacillus sp.) : l’ablation du cathéter s’impose 51, 53, 189 , et le traitement antibiotique adapté sera commencé ou poursuivi s’il était déjà instauré 51. Pour certains auteurs, les BGN appartenant aux espèces Xanthomonas et acinetobacter sont à prendre en considération pour le traitement 159, et il semble que la place des entérobactéries soit marginale dans les septicémies sur cathéter 51, 53. En cas de présence de levures, l’utilisation de l’amphotéricine B ou du moins le fluconazole est le traitement de choix 117, 183, 189 , et la surveillance de l’éclosion de localisations secondaires, notamment par un examen ophtalmologique est une nécessité. Le traitement dans ce cas est de 15 jours au-delà de la négativité des hémocultures 42, 53, 189. La mortalité et les complications sont majorées si le cathéter est maintenu en place. Dans le cas du sepsis à S.aureus, en raison de la fréquence élevée d’endocardite associée (évalué entre 5% et 20%), il est recommandé d’effectuer une échocardiographie transoesophagienne 146, 184, 186 (trans-thoracique chez le jeune enfant) pour vérifier l’état des valves ainsi qu’un Doppler veineux 51, 53, 119. La durée de traitement antibiotique est déterminée selon l’évolution et le bilan lésionnel. Ainsi, l’absence de lésion valvulaire et de thrombophlébite, et le contrôle de l’infection est obtenu rapidement (hémocultures négativées et régression du syndrome infectieux en 48 à 72h), un traitement « court » 53, 189 de 10 à 14 j paraît suffisant. Par contre, l’existence de complications nécessite un traitement plus prolongé 51, 53, 189. Les données sont cependant insuffisantes concernant Acinetobacter baumanni et les entérobactéries du groupe III, mais il semble que la tendance soit pour l’instauration d’un traitement 51. 2.2.3.- En cas de bactériémie à staphylocoque à coagulase négative (SCN) probablement due à une infection de cathéter : l'attitude la plus sûre est l'ablation du cathéter 13, 53. Dans ce cas, une bactériémie isolée avec régression rapide du syndrome infectieux après l’ablation ne nécessite pas nécessairement une antibiothérapie en l’absence de facteurs de risques particuliers associés 51, attitude encore débattue et constitue un point de divergence des auteurs 13, 183. 87 Un changement sur guide, voire un maintien en place du cathéter sous couvert d'une antibiothérapie adaptée peut également être envisagé. Cette attitude est souvent adoptée dans les infections liées aux cathéters d’alimentation parentérale prolongée ou en hémato-cancérologie. La méthode du « verrou antibiotique » démontrée comme solution efficace sur les cathéters de longue durée 187, n'a pas été évaluée en réanimation, et ne semble pas avoir d'indication reconnue dans ce contexte du traitement des ILC. La même conduite peut probablement être tenue pour les entérobactéries du groupe I et II et les entérocoques 51. 2.2.4.- En l’absence de bactériémie, de signes généraux de gravité et de germes à «haut risque»: aucune étude ne permet de répondre formellement à cette situation, et les recommandations sont basées sur l’avis d’experts. - Une infection locale du cathéter non compliquée (sans bactériémie, ni tunnelite ou cellulite), nécessite un traitement local de désinfection par antiseptique et une surveillance après le retrait du cathéter. La régression rapide (48h) du syndrome infectieux peut constituer le seul traitement. L’antibiothérapie généralement non justifiée initialement, peut être guidée ensuite par les résultats du prélèvement local. Mais, elle peut être instaurée en cas de signes généraux francs ou secondairement, en cas d'aggravation clinique locale et/ou de réapparition de signes généraux dans les 48 heures suivant l'ablation du cathéter, et la durée nécessaire du traitement est à déterminer selon le cas 51, 145. - En cas de changement sur guide, le remplacement du 2ème cathéter par un nouveau cathéter sur un site différent 42 est nécessaire lorsque la culture du premier cathéter montre une colonisation significative, et une antibiothérapie n’est généralement pas nécessaire en l’absence de bactériémie51, 145. - En cas d'isolement d'une souche de Staphylocoque à coagulase négative (SCN) sur le premier cathéter, il est possible de laisser le second en place, et un traitement antibiotique est nécessaire en utilisant le cathéter, sous réserve d’une surveillance étroite du patient car la persistance des signes généraux impose le retrait du deuxième cathéter 42, 47, 51. - Lorsque le cathéter est laissé en place car la présomption d’infection est faible ou modérée, l'antibiothérapie n'est pas recommandée dans l’attente des résultats microbiologiques, si une surveillance vigoureuse de l'évolution locale et générale ne retrouve pas de suppuration locale, de bactériémie et de signes généraux de gravité. 88 Au moindre doute, les prélèvements locaux et les hémocultures seront renouvelés, et dans tous ces cas, la recherche d'un autre foyer infectieux est nécessaire 42, 51. 2.2.5.- Cas particuliers : 2.2.5. a.- Cathéter à chambre implantable : En l’absence d’ablation de la CCI et en cas d’infection sans signe de dissémination ou d’infection locale de la loge, il peut être réalisé en complément de l’antibiothérapie, un verrou antibiotique pour une durée de deux semaines. Il consiste en l’injection toutes les 12 à 24 heures d’un volume d’antibiotique (le plus souvent la vancomycine) correspondant au volume de la chambre en obturant le cathéter 94. 2.2.5. b.- Cathéter de dialyse : Le risque infectieux grave est près de 8 fois plus important chez les patients porteurs d’un cathéter de dialyse que chez les patients porteurs d’une fistule artérioveineuse. La prédominance du S.aureus dans ces infections et les complications dont il est responsable notamment les endocardites, imposent un traitement antistaphylococcique 151, 186 . L’échographie transoesophagienne (ETO) malgré sa sensibilité et sa spécificité très élevées ne permet le diagnostic que du tiers de ces endocardites. La limitation de l’usage de la vancomycine aux SARM vise à la préserver de la résistance bactérienne. En revanche, l’augmentation de la résistance aux ß lactamines et aux glycopeptides incite à utiliser les nouveaux antibiotiques antistaphylococciques, le linézolide et la daptomycine 184, 186. Le retrait du cathéter a suscité une divergence d’opinion parmi les auteurs, mais des études plus récentes ont montré que le maintien du cathéter en place augmente significativement le risque d’échec du traitement antibiotique. En revanche, l’échange du cathéter sur guide peut constituer une alternative au retrait du cathéter, permettant d’assurer à la fois le retrait d’un cathéter colonisé et la conservation d’un abord vasculaire 120, 152. 2.2.5.c.- Infections bactériémiques probablement liées au perfusât : un bacille Gram positif multirésistant «le streptomyce », est à l’origine d’infection liée au perfusât chez deux patientes d’oncologie aux USA et ayant nécessité une cure d’antibiotique de durée prolongée incluant la vancomycine 165, 166 . Neuf autres cas d’infections liées au perfusât (héparine) contaminé par le pseudomonas sont ensuite déclarés dans d’autres régions en Amérique. 89 Plusieurs algorithmes tracent la conduite pratique diagnostique et thérapeutique des IL C.V.C : Selon Issam Raad, Hend Hanna, Dennis Maki 42, 117 , Conduite thérapeutique "Cathéters de courte durée " 13 et "Cathéters de longue durée " 189 Tableau 9- Conduite devant une suspicion d’ILC (Algorithme) 51. Actualisation 2002 de la 12ème conférence de consensus en Réanimation et Médecine d’Urgence 90 3.- Prévention : Il est admis actuellement par tous que le risque d’infection ou de bactériémie sur cathéter augmente avec la durée de maintien du cathéter. L’élément le plus important de la prévention est donc de limiter autant que possible la durée du cathétérisme 9, 13, 53, 155. Le retrait du cathéter dès qu’il n’est plus utile pour les soins du malade est primordial pour la prévention du risque infectieux 48, 154. Toutes les mesures visant à réduire le taux des ILC s’articulent autour des facteurs de risque infectieux 16, 39, 71, 85, 96 . C’est ainsi que la pose de cathéter obéit à des règles basées sur les résultats des études épidémiologiques des infections associées aux soins 120, 190. La surveillance incluant la recherche bactériologique est importante et facilite le suivi et le contrôle de l’écologie bactérienne de l’unité de soins, car elle constitue l’instrument de mesure des programmes de lutte 48, 129, 147, 155 . Tous les facteurs reconnus comme les plus favorables à l’infection seront le plus possible évités 27, 44, 85, 89, 90, 101 . Les mesures préventives sont possibles quand il s’agit des facteurs dépendant de l’environnement et du cathéter lui-même, par contre, il n’y a pas de mesures possibles pour les facteurs dépendant du malade comme le terrain, l’âge et le sexe 48. Le respect des procédures d’hygiène est capital 48, 85 . La simple application des consignes d’hygiène des mains, avant, pendant et après la connaissance des risques de transmission croisés des microorganismes, contribue cathéters efficacement à la réduction du nombre d’infection des 65, 66, 110, 191, 192 . Selon les auteurs, la chlorhexidinewcv parait plus efficace que les autres antiseptiques (alcool, polyvidone-iodine : PVP-I) dans la désinfection du site d’insertion avant la pose du cathéter 129, 164. -La ponction du site d’insertion se fait dans des conditions d’asepsie chirurgicale 108, 120, 155 (champs, tenue du praticien avec le respect de ses quatre temps : détersion, rinçage, séchage et antisepsie) 13, 48, 55, 85 afin d’éviter les contaminations 13, 48, 53, 113 . Le lavage des mains par des solutions antiseptiques, notamment la chlorhexidine, est capital. - Le site d’insertion le moins favorable à l’infection est privilégié 85, entre autre sous clavier, plutôt que jugulaire interne et fémoral 28, 53, 109, 113, 129, 155 . Chez l’adulte, il faut privilégier l’insertion des cathéters centraux en territoire cave supérieur 46. 91 - Le matériau composant le cathéter doit être choisi dans la limite du possible, parmi les moins thrombogènes et générateurs d’infection 9, 53, 69, 109, 153 . Il ne faut pas privilégier l’utilisation de 46, 88 CVC monolumière dans le seul but de diminuer la survenue d’ILC . L’héparinisation prophylactique des accidents de thromboses des cathéters permet la diminution du risque de thrombose 119 et de colonisation 100, point encore discuté. -l’antibiothérapie : le recours à l’antibiothérapie préventive systématique ou par l’application d’un « verrou antibiotique » favorise l’émergence de levures et de germes résistants 2, 113, 126, 193 , et la stabilité des antibiotiques utilisés reste mal évaluée dans la littérature 194. En plus, la diffusion des antibiotiques systémiques est limitée par l’enchâssement des germes dans le biofilm 53, 57, 113, 167, 170. Les études des cathéters de malades de néonatologie montrent un risque d’émergence de mutants résistants et une absence de bénéfice d’une chimioprophylaxie 71. - La tunnelisation n’a pas démontré son efficacité dans la prévention du risque infectieux, tout comme le problème de la faisabilité qu’elle pose 28, 53, 54, 57, 69. - Les pansements appliqués sur le cathéter doivent entre maintenus propres, et changés s’ils sont sales ou décollés 46, 85 . Les pansements transparents présentent l’avantage de surveiller visuellement et tous les jours le site d’insertion 27, 48, 85. - La gestion des connections : la manipulation du connecteur cathéter-ligne peut se situer près du site d’insertion ou en être loin par l’intermédiaire d’une courte tubulure, doit être aseptique pour ne pas provoquer d’effraction à ce niveau 20, 111, 155. Le set de perfusion est à changer de l’avis des auteurs tous les 48 à 72 heures, et pour certains 2 fois par semaine. En cas de perfusion de lipides ou de produits sanguins, le changement est quotidien 46, 85 . La manipulation des rampes et robinets doit se faire au travers d’une compresse imbibée d’antiseptique 53, 54, 69. -Le nombre de manipulations : la rupture du système clos lors des manipulations répétées de la ligne veineuse centrale avec un risque septique potentiel, est incontestablement un facteur non négligeable et souvent évoqué 9, 55, 111, 145, 155 , mais il est rarement mis en évidence dans la littérature car il s’agit là d’un paramètre difficile à mesurer 157. 92 -Le changement systématique ou périodique du cathéter, qu’il s’agisse du changement sur guide tous les 3 ou 7 jours, ou du changement du site ne sont pas révélés efficaces face au risque infectieux dans les cathétérismes de durée assez prolongés 9, 41, 47, 53, 54, 113 . Pour d’autres, cette pratique ne réduit pas le risque infectieux des cathéters 195. -L’utilisation de cathéter dits de «deuxième génération» imprégnés d’antiseptiques ou d’antibiotiques ne sont pas de pratique courante chez l’adulte comme chez l’enfant, et doivent être réservés aux unités où l’incidence des ILC reste élevée malgré les autres mesures de prévention engagées 46, 107, 109, 177, 160 problème de leur coût élevé . En plus de la question de leur rentabilité, se pose le 13, 53, 121, 196, 197 . La mise à la disposition des personnels de soins, de guides des bonnes pratiques cliniques pour la pose et la surveillance des cathéters veineux centraux et leur actualisation, se traduit sur le terrain par la diminution significative de septicémies sur cathéter 3, 23, 53, 54, 85. -Programme de formation des personnels : il s’agit d’un chapitre important dans la prévention du risque infectieux en milieu hospitalier - L’impact des équipes formées 24, 36, 54, 59, 85, 155 3, 12, 85, 89, 129 et s’articule autour de : à la prise en charge des C.V.C pour réduire le risque d’infection est clairement démontré. - Une politique de prévention basée sur des recommandations ainsi que sur la formation continue, se doit d’être efficace pour la réduction des infections nosocomiales 198 particulièrement celles liées au C.V.C 3, 18, 45, 110, 192, 199. Dans une revue de la littérature, il est démontré que l’application de ces programmes entraîne la réduction des risques infectieux des cathéters 199, 200. A partir des études menées par les réseaux de surveillance des ILC.V.C en France (réseau EPIC), les facteurs associés avec une bactériémie sont le nombre d’heures infirmières par patient et par jour, la réalisation d’audits d’observance des pratiques d’hygiènes, la formation des personnels et l’expérience de ceux parmi eux assurant la surveillance des infections 54. 4.-Evolution et pronostic : La sévérité du sepsis clinique, le terrain souvent grave des patients, et la nature du microorganisme en cause ainsi que sa résistance aux thérapeutiques anti-infectieuses, sont autant de facteurs de gravité menaçant à court terme le pronostic vital de ces malades. 93 145 Les infections des cathéters sont responsables de complications majeures ayant des conséquences septiques graves comme le choc, les dysfonctions d’organes et le décès du malade55, 127. Beaucoup d’auteurs sont unanimes pour reconnaître l’existence d’une surmortalité liée aux ILC.V.C 49, 66, 127 . Les bactériémies sur C.V.C sont les causes les plus fréquentes et les plus graves des bactériémies nosocomiales 9, 10, 160. Pour cette raison, la prise en charge précoce de l’ILC.V.C basée sur un diagnostic précis et la connaissance des facteurs propre à l’environnement du patient, en prenant en compte les caractéristiques des C.V.C eux même, constituent une urgence absolue 51, 53, 58, 145. 5.- Coût de la prise en charge : Compte tenu de la nature des facteurs de risque liés spécifiquement à des techniques invasives de pose du CVC, le coût de la prise en charge d’une ILC.V.C, s’avère élevé pour des raisons que nous allons exposer et méritent d’être pris en compte, dans une démarche de précaution mais aussi de qualité et de sécurité. Il est connu actuellement que le recours à des dispositifs vasculaires invasifs génère un surcoût, un risque élevé d’infection d’autant plus qu’il s’agit de patients débilités par une maladie sous jacente et aux défenses diminuées 14, 182 , et contribue à produire des souches résistantes par les antibiothérapies majoritairement antistaphylococciques 9, 10. La prise en charge des infections associées aux soins et particulièrement celles liées aux cathéters veineux centraux, a un impact médico-économique indéniable 125 . Celui-ci tient compte du coût de l’infection elle-même, et de celui des programmes de surveillance et de prévention mis en place 14, 23. Si la maladie initiale est grave, les soins des malades porteurs de C.V.C sont complexes et coûteux en réanimation. L’infection du cathéter bactériémique ou non bactériémique vient compliquer le séjour du malade, et prolonger la durée d’hospitalisation 14, 34, 136 et du cathétérisme. Elle rend l’exposition encore plus fréquente au risque infectieux, et vient par conséquent poser un problème supplémentaire de surcoût de la prise en charge 11, 61. 94 Beaucoup d’auteurs se sont intéressés à ce sujet, mais les méthodologies employées sont souvent différentes. Si certaines études du coût se focalisent uniquement sur l’allongement de durée moyenne de séjour, d’autres se basent sur les données de facturation (les « charges » des auteurs américains), mais l’estimation réelle est peu fiable. D’autres méthodes de calcul du coût des infections sont employées, comme celles basées sur la résistance bactérienne 201. La facturation des actes de soins rend compte en effet du prix que coûte la mise en place d’un C.V.C, les soins prodigués aux malades notamment la consommation souvent exagérée des antibiotiques topiques ou systémiques, et le surcoût de la conduite diagnostique en cas de suspicion d’infection par des testes coûteux14, 201 , notamment si ces derniers ne sont pas concluant et doivent être parfois renouvelés, et quand un cathéter est remplacé sur guide ou retiré et placé dans un autre site 140. A la question du coût des différentes approches diagnostiques et thérapeutiques, la réponse est précise dans une revue systématique. Elle prend en considération le prix des techniques (culture de cathéter, hémocultures, écouvillonnage,…), des gestes des soins médical et infirmier (pose, retrait et/ou changement sur guide), des analyses microbiologiques de laboratoire, de l’antibiothérapie qu’elle soit indiquée ou alors abusive, et les complications engendrées 53. Le coût des techniques diagnostiques est résumé dans le tableau 10. Au-delà du coût global des infections, estimé à hauteur de 760 millions d’euros dans les pays européens, et de 4,2 milliards d’euros aux USA, le coût médical par infection et par patient est estimé globalement à 2 000 euros aux USA et entre 610 et 1370 euros en Europe 201. Les programmes de prévention et de lutte malgré leurs coûts, permettent la réduction de ces dépenses élevées de soins. La réduction de 9 à 6 % du taux d’infection grâce à ces programmes permet d’éviter des dépenses inutiles de 8 millions d’euros, dont 7,6 pour la seule prolongation de durée de séjour et 0,4 millions d’euros pour l’antibiothérapie 201. Aux USA par contre, la réduction de 6 % du taux d’infection égalise les coûts de la prévention et les coûts des infections évitées 140, 201. Les infections nosocomiales bactériémiques enregistrent un surcoût estimé à 40 000 dollars US par malade survivant en réanimation, pour une prolongation d’une semaine de séjour hospitalier. En Europe, la bactériémie induisant une prolongation de séjour d’environs deux semaines, coûte 16 350 euro. Les ILC apparaissent de coût moindre par rapport à la bactériémie, mais n’ont pas fait l’objet d’analyse spécifique dans cette étude 53. 95 De toute évidence, l’épisode infectieux ne connaît pas d’estimation standard car les prestations de soins peuvent varier. C’est ainsi qu’aux USA par exemple on donne une estimation minimale et maximale du coût d’une bactériémie entre 2 820 $US et 13 000$ US (moyenne10, 531 $ US), d’une infection de cathéter entre 195 $US et 435 $US (moyenne 280), mais le coût des complications est un peu moins facile à déterminer 140. L’estimation des coûts de la résistance bactérienne est quant à elle très délicate, mais l’on sait que celle-ci est à l’origine de la prolongation de séjour des malades. Des études montrent une prolongation de durée de séjour de 14 jours dans l’infection à Pseudomonas ou à Acinetobacter multirésistants, et les souches de Staphylocoque résistant à la méthicilline (SARM) engendrent 71% de prolongation de séjour versus souches sensibles, et une consommation d’antibiotiques pour le groupe résistant estimée à 5 104 euros 136, 201. Dans certaines estimations, le coût moyen de l’antibiothérapie revient à 900 euros (150-2000), et l’augmentation de durée de séjour de 900 à 25 000 euros. Mais dans les limites des ces estimation du coût, les calculs ne sont pas très fiables et ne reflètent pas toute la réalité, car ceux-ci sont faits à partir des médianes et non pas des moyennes des durées de séjour des patients 201. Tableau 10- Le coût des méthodes de diagnostic microbiologique 47 Méthode diagnostique Coût estimé ($) par test Par diagnostic correct - Culture qualitative 57 467 - Culture semi-quantitative 39 401 - Culture quantitative 89 415 22 à 47 ND Hémocultures qualitatives sur cathéter 38 271 Hémocultures quantitatives sur cathéter 60 198 Hémocultures quantitatives couplées 120 282 1.-Techniques de diagnostic cathéter retiré : - Examen direct Techniques de diagnostic cathéter en place : 96 2 PARTIE : ETUDE PRATIQUE ème 97 I.- Matériel et méthodes : 1.- Choix du matériel : 1.1 - Type d’étude et durée de l’étude : Il s’agit d’une étude prospective, autrement dit longitudinale monocentrique, dont l’intérêt porte notamment sur l’estimation directe de l’incidence et l’identification précise des facteurs de risque des ILC.V.C, et dans laquelle le développement récent des méthodes statistiques avancées, élargit considérablement la démarche analytique. 1.2- Structure et caractéristiques de l’étude : Lieu : cette étude prospective de type analytique est basée sur l’inclusion de tout malade admis en Anesthésie-Réanimation et porteur d’un C.V.C depuis plus de 48 heures, à partir des services hospitaliers d’anesthésie-réanimation médicale et chirurgicale de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran (HMRUO). Durée : 28 mois, allant de septembre 2006 à Décembre 2008. En outre, ce type d’étude est compatible avec les investigations projetées à savoir : Interrogatoire, examens clinique et para clinique. 1.3- Population étudiée: Malades hospitalisés, durant la période de l’étude, dans le service d’anesthésie-réanimation de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran, et porteurs d’un C.V.C depuis plus de 48 heures après leur admission. 1.4.- Services participants à l’étude : ● Service d’anesthésie- réanimation, avec une capacité totale de 24 lits, réparti en deux unités de réanimation médicale et de réanimation chirurgicale et une unité de dialyse. ● Service d’Hémodialyse doté de 16 reins artificiels. ● Tous les services hospitaliers accueillant, pour suivi, les malades après leur sortie de la réanimation. 1.5- Taille de l’échantillon : La taille de l’échantillon est déterminée à la fin de notre travail, car il s’agit d’une étude d’incidence étalée sur une durée de 28 mois. 98 1.6 - Critères d’inclusion : Les critères d’inclusion retenus pour la sélection des patients de l’étude sont: ● Malades de réanimation, hommes et femmes de plus de 16 ans, porteurs de C.V.C depuis Plus de 48 heures, et suspects d’ILC.V.C sur des critères cliniques imposant le retrait du cathéter, et prouvée par le laboratoire grâce à des méthodes microbiologiques (culture de C.V.C, prélèvement du site d’insertion, hémocultures). ● Porteurs de C.V.C en fin d’usage. ● Nous avons inclu les C.V.C chez des malades décédés. 1.7 - Critères d’exclusion : ● Malades porteurs de cathéters veineux périphériques, ou porteurs de C.V.C posés moins de 48 heures ou posés en dehors du service d’anesthésie - réanimation ou de son unité d’Hémodialyse ou du bloc opératoire de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran. ● Malades âgés de moins (≤) de 16 ans. ● CVC non retiré, car il est non suspecté d’infection. 2- Méthodes : 2.1- Méthodologie et circuit d’admission : Un protocole de prise en charge des patients porteurs de C.V.C de plus de 48 heures qui présentent cliniquement des signes locaux ou généraux d’infection, est mis en place. Ensuite, les résultats microbiologiques déterminent la démarche pratique sanctionnée par la seule décision du retrait du cathéter, ou associant une thérapeutique spécifique du germe en cause. Il n’est pas exclu que cette démarche ne fasse appel à d’autres examens complémentaires selon le cas : ● Les signes locaux au niveau du site d’insertion comme inflammation, induration, rougeur, douleur, tunnelite, suppuration. ● Les signes généraux comme, fièvre, frissons, sueurs, état de choc avec défaillance hémodynamique (hypotension, tachycardie ou bradycardie, polypnée, oligo-anurie, troubles de la conscience ou coma, marbrures, refroidissement des extrémités, hypothermie). 99 Devant ce tableau évoquant le diagnostic d’ILC.V.C chez un malade porteur de C.V.C, on procède à l’interrogatoire si le patient est conscient, et à l’examen physique complet. Il est évident que juguler une urgence vitale dans l’intervalle est primordiale. ● L’interrogatoire : à la recherche d’autres signes que le syndrome infectieux. ▪ Autres foyers infectieux que le cathéter (abcès dentaires, urinaire, pulmonaire). ▪ Tare(s) sous jacente(s), hospitalisation(s) antérieure(s) et mise en place de C.V.C ou intervention chirurgicale avec prothèses (cardiaques, osseuses…). ● L’examen physique : ▪ Confirme la fièvre (Température axillaire ou rectale), la défaillance hémodynamique ainsi que les signes de choc (constantes : FC, FR, TA, Diurèse, Conscience). ▪ Du site d’insertion, à la recherche des signes locaux d’infection. ▪ Hépatosplénomégalie, souffle cardiaque, atteinte ostéoarticulaire. ▪ L’examen s’intéresse à tous les appareils. La suspicion clinique implique le retrait du cathéter et l’analyse de son extrémité distale par culture grâce à la technique quantitative de Brun Buisson 11, 49, 53, 117, 172 . En cas de signes locaux d’infection, le prélèvement du site d’insertion est réalisé. Dans tous les cas, au moins deux hémocultures sont réalisées sur milieu aérobie et anaérobie. De même, tous les cathéters ayant fait l’objet de retrait pour d’autres motifs que l’infection ou suspicion d’infection locale ou générale, sont soumis à l’analyse bactériologique, comme le cas de la fin d’usage du cathéter ou bien le décès du patient. ▪ Autres bilans biologiques complémentaires: 2 - FNS : hémoglobine, Globules blancs et rouges, hématocrite, VGM, CCMH. - Hémostase : TP, TCK, TQ. - Bila hépatique: Transaminases et bilirubine. 100 Si le malade est transféré vers d’autres services hospitaliers, comme l’hémodialyse ou un service hospitalier, les mêmes critères cliniques, microbiologiques et de suivi, lui sont appliqués. D’autres bilans sont demandés selon le contexte (ECBU, ECG, PDP, échographie abdominale, cardiaque, radiographie pulmonaire, scanner, IRM). 2.2- Analyse microbiologique : L’étude microbiologique a été réalisée au sein du laboratoire central de l’hôpital militaire Régional d’Oran. La confirmation des cas d’infection liée au cathéter veineux central (ILC.V.C) est basée sur les examens microbiologiques : Examen direct et culture des prélèvements à savoir les hémocultures, les prélèvements du site d’insertion et la culture des cathéters veineux centraux. La définition utilisée au cours de notre travail est celle issue de la conférence de consensus de la société de réanimation de langue Française (SRLF) de 1994 réactualisée en 2003 22 2-2-1.- Seuil de signification : Le seuil considéré comme significatif de la concentration des microorganismes isolés par la culture quantitative est défini à ≥ 103 CFU (Unités formant colonies) /ml pour un germe. La culture du cathéter intéresse le segment distal du C.V.C (5cm) 9, 41, 51, 172 , et est considérée comme positive, selon la technique de Brun Buisson utilisée dans notre étude qui offre le bénéfice de l’exploration à la fois, de la face externe du C.V.C et de sa lumière interne : Valeur seuil ≥ 1000CFU selon Brun Buisson 9, 41, 117 . 2-2-2.-En l’absence de bactériémie : Le diagnostic d’ILC repose sur l’association 28, 43, 46, 51, 52, 53: D’une culture significative du cathéter (≥103 CFU/ml) Et selon le cas : Cas 1 : Une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l’ablation Cas 2 : la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite. 101 2-2-3.- L’infection bactériémique liée au C.V.C est définie par : L’association d’une bactériémie (une hémoculture) survenant dans les 48 heures encadrant le retrait du C.V.C 28, 43, 44, 52, 53, 70: Et selon le cas : Cas 3 : d’une culture positive du site d’insertion au même germe, Cas 4 : d’une culture du CVC ≥103 CFU/ml du même germe. . On parlera ici d’un sepsis dont le lien au cathéter est prouvé ou certain. Dans le cas contraire, si les prélèvements bactériologiques sont négatifs, et les signes cliniques vont dans le sens d’un syndrome septicémique 48 heures plus tard, on parlera alors d’un sepsis probable associé au cathéter 178. Il faut signaler que l’hémoculture est réalisée au même moment que la culture du cathéter Pour les cas suivants (5 et 6), notre laboratoire de microbiologie ne dispose pas de moyens humains et matériels pour pouvoir réaliser les hémocultures quantitatives et qualitatives. Elles ne seront donc pas abordées dans ce travail : Cas5 : rapport hémoculture quantitative centrale/hémoculture quantitative périphérique > 5. Cas 6 : délai différentiel de positivité des hémocultures centrale et périphérique > 2 heures. Dans ces deux cas (5 et 6) Les hémocultures sur le CVC sont réalisées au meme moment que celles prélevées dans une veine périphériques. 2-2-4.- Définition des cas de non-infection : Les cas non retenus comme étant des infections locales ou bactériémiques liées aux C.V.C répondent aux critères suivants : Cas 1 : colonisation du C.V.C : Culture du cathéter ≥103 CFU/ml, mais la souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou d’un autre foyer infectieux présent au moment de l’ablation du C.V.C, et le syndrome infectieux ne régresse pas à l’ablation du C.V.C. Ou bien, la culture du cathéter ≥ 103 CFU/ml, mais souche isolée identique à celle trouvée dans un autre foyer infectieux, responsable de bactériémie ou non, identifié au moins 48 heures avant l'ablation du cathéter et le syndrome infectieux ne régressant pas à l'ablation du cathéter. 102 Cas 2 : cathéter stérile ou contaminé. La Contamination du cathéter est définie par la culture du cathéter < 1000 UFC / ml et absence de pus franc au niveau de l’émergence ou de la tunnelisation du cathéter 72. Il s’agit de la présence d’agents infectieux sur le cathéter in vivo, mais la faible densité de l’inoculum est non pathogène 53. 2-2.5.- Germes isolés et conduite pratique : La sensibilité des germes aux antibiotiques : La confirmation bactériologique est un objectif essentiel pour identifier les germes en cause et leur état de sensibilité vis-à-vis des antibiotiques. Les germes identifiés font l’objet d’un antibiogramme conformément au réseau national de surveillance des résistances (AARN : Algerian antimicrobial resistance net work). 2.3.- Recueil des données du patient : Les informations sont recueillies sur des fiches uniformisées comportant plusieurs volets à réponses écrites. Volet d’identification du patient : âge, sexe, terrain pathologique. Volet épidémiologique pour analyse des facteurs de risque : comorbidité, antibiothérapie, date d’hospitalisation avant pose, date et condition de pose du C.V.C, site et duré du cathétérisme, matériau de C.V.C, fréquence de manipulations. Volet clinique : signes cliniques : fièvre, frissons, sueurs, signes de Choc, infection du site d’insertion. Volet bactériologique : prélèvements (site d’insertion, culture de C.V.C, hémocultures, autres. Volet thérapeutique : antibiothérapie, dose/durée, réponse à l’ablation du C.V.C, décès. Â noter un volet para clinique supplémentaire exploité sur le dossier de malade, et comportant : (FNS, transaminases, hémostase, ECG, autres). 103 2.4.- Techniques statistiques d’exploitation des données : 202, 203, 204 Réalisation d’un pré-test pour la validation du questionnaire, qui permet de prévoir la durée du remplissage et l’adaptation des questions. La base des données ainsi recueillies sur le questionnaire est codifiée selon une progression géométrique : réponses binaires, réponses multiples et réponses ouvertes. Un masque de saisie est réalisé sur support informatique utilisant l’éditeur du Logiciel Epi Info version 6. Le contrôle de la saisie des variables et l’élimination des incohérences sont réalisés par le module CHECK du logiciel Epi Info. L’application d’un tri à plat permet de mettre en évidence les valeurs manquantes afin de compléter les champs. L’analyse descriptive élémentaire est réalisée avec le même logiciel et comporte l’étude des paramètres de position et de dispersion pour les variables quantitatives (moyenne, médiane, écart-type) ainsi que l’étude des fréquences pour les variables qualitatives. L’analyse bivariée, basée sur la recherche de la relation entre une variable dépendante et variable explicative applique les tests statistiques paramétriques et non paramétriques : test de corrélation de Pearson et le test de rang de Spearman. Pour la comparaison de pourcentages et de moyennes on utilise le test de l’écart réduit epsilon, et le test de Student pour les petits échantillons. La mise en évidence d’une association entre deux variables applique le test d’homogénéité ou d’indépendance du Chi carré (Khi2): le seuil de signification retenu est fixé à un risque d’erreur de première espèce = 5% (< 0,05) 24. Nous utilisons aussi le risque relatif (RR), et l’intervalle de confiance du risque relatif à 95% (IC RR). 104 Ensuite, à partir des résultats significatifs de l’analyse bivariée, nous procédons à l’analyse multivariée grâce à la méthode de régression logistique, qui nous permet de montrer la relation susceptible d’exister entre les différents facteurs de risque impliqués dans la survenue d’infection sur C.V.C. Les résultats de cette étude vont servir de bases aux recommandations et aux mesures prophylactiques du risque infectieux lié à la pose des C.V.C dans le service d’AnesthésieRéanimation de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran. 2.5.- Méthodes épidémiologiques : 2.5.1.- Incidence : Pour déterminer l’incidence de l’ILC.V.C, notre étude a pris en compte toute infection associée au C.V.C répondant aux critères de définition déjà établis, survenue dans la population d’étude et durant la période de l’étude (28 mois). ● L’incidence est alors le rapport du nombre de cas d’ILC.V.C survenues durant la période de l’étude sur le nombre total de patients admis dans le même service durant la même période, et qui ont été porteurs de C.V.C. Nombre de nouveaux cas d’infection sur C.V.C Taux d’incidence = (Durant la période de l’étude) Nombre de patients ayant un C.V.C 105 2.5.2.- Densité d’incidence spécifique : ● La densité d’incidence spécifique, est définie en rapportant les infections à 1000 jours de CVC, pour ajuster le taux sur la durée de cathéterisation 29, 35, 39, 41, 107, 116, 124, 138, 189 Elle correspond au rapport du nombre d’infections observées pendant une période donnée au nombre de jours où un patient a été soumis à un cathétérisme veineux central « c’est le nombre de jours cathéters » 18, 99, 116. Il est actuellement acquis que les infections liées aux C.V.C doivent être exprimées en densité d’incidence spécifique, en rapportant les infections à 1000 jours de C.V.C, et ce dans le but d’ajuster le taux sur la durée de cathéterisation. D’ailleurs cette mesure est de plus en plus utilisée par les auteurs surtout après la publication des CDC en 1991 rapportant les résultats du réseau NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) 116. Quand plusieurs C.V.C sont présents, il en résulte autant de journées cathéters. Un cathéter à plusieurs voies (multilumière) est considéré comme un seul cathéter 17, 29, 107, 116, 179. Nombre de nouveaux cas d’infection sur C.V.C Densité d’incidence = (Durant la période D’étude) Nombre de jours d’hospitalisation des patients ayant un C.V.C Nombre de nouveaux cas d’infection sur C.V.C Densité d’incidence spécifique = (Durant la période d’étude) Nombre de jours de cathétérisme 106 2.6- Etude des facteurs de risque associés à L’ILC.V.C : Pour l’identification des facteurs de risque associés à l’ILC.V.C, l’investigation concerne tout patient, hospitalisé dans le service d’anesthésie-réanimation de l’HMRUO (hôpital militaire régional universitaire d’Oran) depuis plus 48 heures, porteur d’un C.V.C depuis plus de 48 heures ou qui a développé une ILC.V.C confirmée par le laboratoire. Dans ce cadre, une fiche d’enquête individuelle, a permis le recueil des informations épidémiologiques, cliniques et biologiques (Annexe 1). Les facteurs de risque retenus sont indiqués ci-après : - Âge, - Sexe, - Existence de comorbidité(s), telles HTA, diabète. - Circonstances de mise en place du C.V.C (en urgence ou programmée), - Type de matériau composant le C.V.C, - Site d’insertion du C.V.C (ponction fémorale, jugulaire, sous-clavière ou autre), - Les facteurs liés au management du C.V.C : fréquence des manipulations quotidiennes, perfusion de produits (alimentation parentérale, autres traitements), - La durée du cathétérisme, - Et enfin, la réponse clinique à l’ablation du C.V.C ou après une antibiothérapie qui a démontré son efficacité sous réserve de l’absence d’un foyer infectieux à distance. 3.- Moyens humains, matériels et organisation générale de l’étude : L’étude nécessite des moyens humains et matériels. Notre étude se déroule au sein de L’HMRUO, qui est un établissement hospitalo- universitaire moderne, et qui dispose d’un service d’anésthésie-réanimation doté de moyens modernes de soins intensifs. 107 Le service d’Anesthésie Réanimation est d’une capacité totale de 24 lits, réparti en deux unités : - Réanimation médicale de 15 chambres individuelles, dont 2 chambres d’isolement et une chambre pour la dialyse. - Réanimation chirurgicale de 9 chambres individuelles, dont 2 chambres d’isolement. Le personnel médical du service est composé de quatre médecins hospitalo-universitaires, de 10 résidents, ainsi qu’un personnel paramédical (11). La contribution à notre travail de deux (2) résidents et de deux (2) technicien, à plein temps, est acquise. La contribution de l’administration de l’hôpital et du chef de service d’anésthésie- réanimation, acquise, a été hautement bénéfique. Les moyens matériels sont ceux des Services de Réanimation, de Microbiologie, d’Hémodialyse et des Maladies Infectieuses. L’enquête a été menée par le DR A.BENOUARETS lui-même, aidé des personnels des services d’anésthésie-réanimation, et du service des Maladies Infectieuses du même hôpital. 3.1.- Matériel: Le matériel prévu pour l’accomplissement du travail concerne les produits consommables et non consommables. 3.1.1.- Produits consommables: C.V.C monolumières et multilumières, objets de pansements, antiseptiques, gants stériles, champs, seringues, coton, écouvillons, tubes secs de prélèvements, camisoles, bavettes, callots, chaussettes stériles, boites de pétri, pipettes, anses de platine, collecteur en verre 500cc avec eau de javel, lames et lamelles. ● Flacons d’hémocultures, ● Disques d’antibiotiques pour antibiogramme, 108 ● Milieux de culture : - Bouillons d’enrichissement type bouillon gélosé tamponné (BGT). - Géloses au sang cuit (GSC). - Boites d’héctowene (HW). - Galeries biochimiques pour identification des germes. - Boites de gélose nutritive (GN). ● Eau physiologique. ● Colorants pour examen microscopique : Gram, bleu de méthylène. ● Eau distillée pour les dilutions. 3.1.2.- Produits non consommables : ● Microscope optique. ● Becs de benzène étuvé à 35 °. ● Agitateur pour vortexage. ● Jarres pour incubation des milieux enrichis (GSC). 109 II.- RESULTATS : A.- Taux d’incidence : 1.- Incidence de l’ILC.V.C : Dans notre étude sur 226 C.V.C placés chez 166 patients, l’incidence de l’ILC.V.C est de 25,2 % (Tableau 1). Notons que 130 CVC soit 57,52 % des cas, aucun évènement infectieux n’est enregistré. Tableau 1 : Incidence de l’ILC.V.C. Type d’infections Nombre Pourcentage N Infections* (Tous types confondus) Colonisations Absence d’évènements infectieux Total des C.V.C posés 57 39 130 226 25,2 17,2 57,52 100 NC.V.C : Nombre de C.V.C posés. * Infections bactériémiques et non bactériémiques Incidence de l’infection des C.V.C est : 25,2 % 110 2.- Incidence de l’ILC.V.C selon le type d’infection : L’ILC.V.C se présente sous 2 formes : Infection locale (non bactériémique) avec un taux de 22,1 % et infection bactériémique qui représente 3,1 % des cas. En outre, à coté de ces 2 infections classiques, il y a la colonisation, qui est d’une certaine façon, une 3ème forme d’infection, care elle représente l’étape précédant l’infection et faisant le lit de celle-ci, et dont l’incidence est élevée (17,2%). Aucun évènement infectieux n’est signalé dans 130 C.V.C (57,52 %). Tableau 2 : Incidence de l’ILC.V.C selon le type d’infection Type d’infections Toutes infections* Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Colonisations Absence d’évènements infectieux Nombre de cas 57 50 7 39 130 Incidence (%) (taux brut) 25,2 22,1 3,1 17,2 57,52 * Infections bactériémiques et non bactériémiques 111 3.- Incidence de l’IL C.V.C selon le nombre de malades : Dans la population étudiée de malades (n=166), 57 infections de C.V.C sont retrouvées. 226 CVC ont été posés chez 166 patients, soit une moyenne de 1,36 C.V. C par malade durant le séjour hospitalier. L’incidence des infections sur C.V.C, rapportée au nombre de malades est de 34,33%, dont 30,12% d’infections non bactériémiques et 4,21% d’infections bactériémiques. Quant aux colonisations, leur incidence est de 23,49%. Tableau 3 : Incidence de l’IL C.V.C selon le nombre de malades Type d’infections Toutes infections Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Colonisations Nombre de cas 57 50 7 39 Incidence (%) 34,33 30,12 4,21 23,49 112 4.- Densité d’incidence : Dans notre étude, nous rapportons l’incidence des IL C.V.C par rapport au nombre total de cathéters utilisés (n=226). Tableau 4 : Densité d’incidence Type d’infections Toutes infections N Densité d’incidence spécifique / 1000 jours – C.V.C Infections Sans bactériémies Infections avec bactériémies Colonisations 57 50 7 39 19,1 16,76 2,34 13,1 N : Nombre de cas pour chaque type d’infections La durée totale du cathétérisme vasculaire pour tous les C.V.C maintenus en place est de 2983 jours. La durée moyenne du cathétérisme est de 13,19jours avec une médiane de 10 jours. La densité d’incidence spécifique des IL C.V.C est de 19,1 pour 1000 jours-cathéter. -La densité d’incidence spécifique des infections non bactériémiques de C.V.C : 16,76 pour 1000 jours- cathéter. -La densité d’incidence spécifique des infections bactériémiques de C.V.C : 2,34 pour 1000 jours-cathéter. La densité d’incidence spécifique des colonisations : 13,1 pour 1000 jours-cathéter. 113 B.- Résultats de l’ILC.V.C selon les facteurs de risque : 1.- ILC.V.C et l’âge : Tableau 5 : Répartition de l’ILC.V.C selon l’âge Âge (ans) Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Total 10 – 19 (3) * 20 – 29 (52) * 30 – 39 (26) * 40 – 49 (20) * 0 1 0 1 9 9 2 20 3 3 0 6 5 3 0 8 50 – 59 (45) * 6 13 1 20 60 – 69 (49) * 10 11 3 24 70 – 79 (27) * 4 10 1 15 ≥ 80 (4) * 2 0 0 2 39 50 7 96 M1=50,17 M2=52,14 M3=53,14 / Total (226)** Moyennes d’âge * : Nombre de CVC posés dans la tranche d’âge des malades. ** Total C.V.C posés L’âge moyen des malades porteurs de C.V.C est de 64,86 ans (extrêmes : 17- 90 ans). Les tranches d’âge de 50 ans et plus ont bénéficié de la pose de plus de la moitié des cathéters (n=125) La colonisation et les infections bactériémiques et non bactériémiques sont enregistrées dans toutes les tranches d’âge, mais sont plus particulièrement fréquentes dans les tranches d’âge de plus de 50 ans. Pour vérifier si la structure d’âge varie de la même façon entre les cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques, nous procédons à une analyse de la variance (comparaison de 3 moyennes d’âge). 114 Tableau 6 : Analyse de variance (1) Origine (2) Somme des carrées des écarts (3) d.d.l. Variance 2/3 Entre colonne 49,02 3-1=2 24,51 Intra-colonne ou rés-iduelle 19016,82 96-3=93 204,48 Total 19065,84 96-1=95 200 d.d.l.: Degré de liberté F 0,119 F: Test de fisher snedecor F2 93 = 0,119 est inférieur (<) à F2 60-120 = 3,15 3,07 à un risque à 5 % Les moyennes d’âge ne varient pas significativement pour un risque < 5% entre la colonisation et les infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters. L’âge n’intervient pas dans la survenue des cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters. 115 2.- Résultats de l’ILC.V.C selon le sexe: Tableau 7 : Répartition de l’ILC.V.C selon le sexe Sexe Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies 24 30 6 15 20 1 39 50 7 Masculin 152 (74 %)* Féminin 74 (32,7%)* Total (226)** 0,78 RR $ 0.44 < RR <1.39 Khi 2 0.70 P DNS 0.73 $ 0.45 < RR <1.20 2.92 $ 0.36 < RR <23.82 $ 1,54 1,12 DNS DNS RR : risque relatif avec IC à 95% (Intervalle de confiance). P : seuil de signification à 5 % * Nombre de C.V.C posés selon le sexe pour chaque malade avec le pourcentage. ** Total C.V.C posés. 152 C.V.C (74 %) sont posés chez les hommes et 74 C.V.C (32,7%) chez les femmes. Le sexe ratio est de 2,05. Le nombre de colonisations et d’infections des cathéters est plus élevé dans le sexe masculin que dans le sexe féminin. Le sexe n’intervient pas dans la survenue d’infection des C.V.C (DNS). 116 3.- Résultats de l’ILC.V.C selon le service : Tableau 8 : Répartition de l’ILC.V.C selon le service Service Réanimation Médicale 102 (45%) * Infections sans bactériémies Colonisations 17 Infections avec bactériémies 29 4 Réanimation Chirurgicale 113 (50%) * 22 20 3 Hémodialyse 11 (4,9) * 0 1 0 Total (226)** 39 50 7 Khi 2.71 4.72 0.66 P DNS DNS * : Nombre de CVC posés dans chaque unité. DNS ** Total C.V.C posés Selon le service, la réanimation médicale enregistre plus de cas de colonisations et d’infections des cathéters, suivie de la réanimation chirurgicale. Un seul cas d’infection non bactériémique est enregistré en hémodialyse. Le service ne parait pas représenter un facteur de risque de survenue de cas de colonisations, d’infections bactériémiques ou non bactériémiques des C.V.C. (DNS). 117 4.- Résultats de l’ILC.V.C selon la durée de séjour : Tableau 9 : Répartition de L’ILC.V.C selon la durée de séjour Durée de séjour (jours) 0 - 20 (97) * Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies 14 20 3 21 – 40 (68) * 11 17 1 41 – 60 (38) * 61 – 80 (16) * 81 – 100 (1) * 101 – 120 (6) * Total (226)** Min 9 8 2 4 4 0 0 1 0 1 0 1 39 50 7 3 3 8 Max 102 94 113 Moyennes des durées de séjour M1=33,84 M2=30,50 M3=39,28 * : Nombre de C.V.C posés dans l’intervalle de la durée de séjour en jours (il peut s’agir d’un seul, ou de plus d’un C.V.C posés, selon les cas). ** Total CVC posés. La durée totale de séjour des malades dans le service de réanimation est de 6858 jours. La durée moyenne de séjour est de 30,21 jours (extrêmes : 3 - 113 jours). Un nombre plus élevé de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des C.V.C sont survenues chez les malades ayant une durée de séjour de moins de 60 jours. Pour vérifier si la durée de séjour varie de la même façon entre les cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques, nous procédons à une analyse de la variance (comparaison de 3 moyennes de durée de séjour). 118 Tableau 10 : analyse de la variance (1) Origine (2) Somme des carrées des écarts (3) d.d.l. Entre colonne 14388,9 3-1 = 2 7194,45 Intra-colonne ou rés-iduelle 22175,1 96-3 = 93 238,44 Total 36564 96-1 = 95 384,88 d.d.l.: Degré de liberté Variance 2/3 F 30,17 F: Test de fisher snedecor F2 93 = 30,17 est superieur (>) à F2 60-120 = 7,76 7,32 à un risque 1o/oo. Les durées moyennes de séjour varient significativement pour un risque 10/000, témoignant d’un lien entre la durée de séjour et la survenue de cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters. La durée d’hospitalisation est un facteur de risque de colonisations, et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters 119 5.- Résultats de l’ILC.V.C selon le motif d’hospitalisation: Tableau 11 : Répartition de l’ILC.V.C selon le motif d’hospitalisation Motif Hospitalisation Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Pathologie Chirurgicale (50) * 11 12 1 Pathologie Médicale (117) * 15 28 4 Polytraumatisme (59) * 13 10 2 Total (226)** 39 50 7 Khi 2 6.42 7.60 13,07 DNS DNS DNS P * Nombre d’affections par groupe de pathologies motivant l’hospitalisation (pour chaque cathéter posé). ** Total cathéters posés. Un plus grand nombre de C.V.C sont posés dans le groupe de pathologies médicales (n=117). Le nombre d’évènements infectieux sont variables dans chaque groupe de pathologies. Un plus grand nombre de colonisations et d’infections des cathéters sont enregistrés dans la pathologie médicale, alors qu’il est pratiquement équivalent entre la pathologie chirurgicale et le polytraumatisme. Le motif d’hospitalisation des malades de réanimation ne parait pas représenter un facteur de risque de colonisations, d’infections de C.V.C avec ou sans bactériémies. (DNS). Le tableau suivant exprime la composition de chacun des groupes de pathologies et le risque d’infections leur correspondant. 120 6.- Résultats de l’ILC.V.C selon la nature de la pathologie : Tableau 12 : Répartition de l’ILC.V.C selon la nature de la pathologie Motif Hospitalisation Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Chirurgie Digestive (35) * 9 8 1 Neurochirurgie (15) * 2 4 0 Polytraumatisme (59) * Coma (26) * Dialyse (67) * SDRA (6) * Hémorragie (4) * Infections autre que C.V.C. (14) * Total (226) ** 13 10 2 5 5 3 6 21 0 1 1 1 1 0 0 2 1 0 39 50 7 Khi2 = 8,32 P = 0,3 DNS * Type et Nombre d’affections motivant l’hospitalisation (pour chaque cathéter posé). **Total C.V.C posés. Il est enregistré un plus grand nombre de colonisations et d’infections dans la pathologie médicale composée des cas de dialyse et de coma. Moins de cas sont retrouvés en cas de SDRA, d’hémorragie et d’infections autres que celles dues aux C.V.C. Un nombre équivalent de colonisations et d’infections est retrouvé dans la pathologie chirurgicale regroupant la chirurgie digestive et la neurochirurgie, et chez les polytraumatisés. Il n’existe pas de corrélation entre le motif d’admission (groupes de pathologies) et la survenue des cas de colonisations et d’infections des C.V.C (DNS). 121 7.- Répartition de l’ILC.V.C selon l’existence de comorbidités: Tableau 13: Répartition de l’ILC.V.C selon l’existence de comorbidités Comorbidité 27 Infections sans bactériémies 42 Infections avec bactériémies 5 69 (30, 5%)* 12 8 2 Total 39 50 Oui Colonisations 157 (69, 5%)* Non 7 226 (100%)** RR 0,99 0,53 < RR < 1,84* 2,31 1,14 < RR <4,65* 1,10 0,22 < RR < 5,53* Khi 2 0,00 6,39 0,63 $ P DNS < 10-2 DNS RR : risque relatif avec IC à 95% (Intervalle de confiance). P : seuil de signification à 5 % $ : test de Fischer. * Nombre de C.V.C posés dans chaque cas ** Total C.V.C. 157 C.V.C ( 69,5%) sont posés chez des malades qui présentent une ou plusieurs pathologies sous jacentes, et 69 C.V.C (30,5%) sont posé chez des malades qui n’en présentent pas. la comorbidité est un facteur de risque d’infections non bactériémiques des C.V.C (DS) La comorbidité ne parait pas représenter un facteur de risque de colonisations ni de bactériémies sur C.V.C. (DNS) 122 8.- Résultats de l’ILC.V.C selon l’antibiothérapie: Tableau 14 : Répartition de l’ILC.V.C selon l’antibiothérapie Présence de cas sous antibiothérapie Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Oui 6 25 3 Non 33 25 4 Total 39 50 7 RR 0,26 1,43 1,07 0,11< RR <0,60 * 0,88<RR<2,33* 0,25< RR<*4,68 12,92 2,08 0,6 Khi 2 < 10-3 DNS DNS * RR : risque relatif avec IC à 95% (Intervalle de confiance). P: seuil de signification à 5 % $ P $: test de Fischer 9 C.V.C mis en place n’ont pas bénéficié d’une thérapeutique antibiotique. Une antibiothérapie élargie à toutes les familles d’antibiotiques est prescrite dans tous les autres C.V.C posés (n=217). La durée de l’antibiothérapie est variable: 1 à 48 jours, avec une durée moyenne de 11,55 jours. Cette antibiothérapie répond à différentes indications : systématique à l’admission (n=45), infections des C.V.C (n=25), suspicion d’infections des C.V.C (n=72) et autres infections que celles dues aux C.V.C (n=72). L’antibiothérapie parait représenter un facteur protecteur de la colonisation des C.V.C . (DS). L’antibiothérapie ne parait pas protéger de l’infection bactériémique et non bactériémique des C.V.C. (DNS). 123 9.- Résultats de l’ILC.V.C selon les conditions de pose des cathéters : Tableau 15 : Répartition de l’ILC.V.C selon les conditions de pose des cathéters Conditions de Pose Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Urgente 35 42 6 4 7 1 Bloc (1)* 0 1 0 Total (226)** 39 50 7 Khi 1.53 3.75 0.06 DNS DNS DNS (188)* Programmée (37)* P * Nombre de cathéters mis en place selon les conditions de pose. ** Nombre total des C.V.C posés. Dans la majorité des cas, la mise place des C.V.C est urgente (n=188). 37 cathéters sont programmés pour la pose, et 1 cathéter est inséré au bloc opératoire. Les conditions de pose des C.V.C ne paraissent pas déterminantes dans la survenue de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des C.V.C. (DNS). 124 10.- ILC.V.C et le site d’insertion : Tableau 16 : Répartition de l’ILC.V.C selon le site d’insertion Site insertion Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Sous-clavier (79)* 12 10 3 Jugulaire (129)* 22 33 4 Fémoral (18)* 5 7 0 Total (226)** 39 50 7 1.64 7.94 0.70 DNS 10-2 DS DNS Khi2 P *Nombre de cathéters posés par site de ponction (insertion). ** : Nombre total des CVC posés. Le site de ponction jugulaire est le plus utilisé pour la mise en place des C.V.C (n=129), suivi du site d’insertion sous-clavier (n=79). Le site fémoral est le moins utilisé (n=18). Le site de ponction jugulaire est le plus concerné par les colonisations (n=22) et les infections bactériémiques (n=4) ou non bactériémiques (n=33), suivi du site sous-clavier. le site d’insertion apparaît statistiquement comme un facteur de risque d’infections non bactériémiques des C.V.C. (DS). Le site d’insertion ne parait pas déterminant dans la survenue des colonisations et des infections bactériémiques des C.V.C. (DNS). Le tableau suivant permet de dire, lequel des sites de pose, expose le plus au risque d’infections des C.V.C. 125 Avec l’utilisation du risque relatif (RR), de l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et du seuil de signification (P) à 5 %, il apparaît que le site sous-clavier joue un rôle déterminant dans la génèse de l’infection des cathéters par rapport aux autres sites jugulaire et fémoral (RR : 0.55 [0.32 – 0.96] et P :0,026 ). Tableau 17: Rôle du site d’insertion dans la genèse de l’ILC.V.C. Site d’insertion Nombre d’infections* RR avec IC à 95% Khi2 Sous-clavier 13 0.55 [0.32 – 0.96] 5,07 0.026 Jugulaire 37 1.39 [0.86 – 2.24] 1,91 0.167 Fémoral 7 1.62 [0.86 – 3.03] 1,94 0.163 Total* 57* RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; * Infections bactériémiques et non bactériémiques 126 P P : seuil de signification à 5 % 11.- Résultats de l’ILC.V.C selon la fréquence de manipulations des cathéters : Tableau 18: Répartition de l’ILC.V.C selon la fréquence de manipulations des cathéters Fréquence de manipulations Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies 1 X / jour (19 8,4%)* 4 1 0 2 X/ jour (42 18,6%)* 9 5 3 3 X /jour (79 35%)* 17 18 3 1J/2 (86 38%)* 9 26 1 Total (226) ** 39 50 Khi 2 4.49 8.98 4.10 P DNS < 10-2 DNS * : Nombre de cathéters manipulés avec pourcentage. 7 ** : Total CVC manipulés. Nous enregistrons plus de cas d’infections non bactériémiques des C.V.C dans les manipulations fréquentes 3 fois par jour, et un jour sur deux. Les manipulations quotidiennes uniques ne semblent pas s’accompagnent de risque infectieux important. La fréquence de manipulations des C.V.C est un facteur de risque d’infections non bactériémiques des C.V.C. (DS) Cette fréquence de manipulation ne parait pas intervenir dans la survenue de colonisations et d’infections bactériémiques des C.V.C. (DNS). Le tableau suivant permet de distinguer entre les fréquences de manipulations, celle corrélée à un risque élevé d’ILC.V.C. 127 L’utilisation du risque relatif (RR), de l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et du seuil de signification (P) à 5 %, permettent de dire statistiquement que les manipulations des C.V.C 3 fois par jours, augmentent le risque d’infections des cathéters, par rapport aux autres fréquences de manipulations moins de 2 fois par jour et 1 jour sur 2. Tableau 19 : Risque d’ILC.V.C selon la fréquence de manipulations du C.V.C. Fréquence de manipulations Nombre d’infections** RR avec IC à 95% P ≤2 9 0.51 [0.27 – 0.97] 0.729 3 21 1.09 [0.68 – 1.73] 0.027 1 j / 2* 27 1.47 [0.94 – 2.29] 0.093 Total** 57 RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; *1 jour sur 2. ** Infections bactériémiques et non bactériémiques. 128 P : seuil de signification à 5 % 12.- Résultats de l’ILC.V.C selon la durée du cathétérisme: Tableau 20 : Répartition des résultats selon la durée du cathétérisme Durée du Cathétérisme Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies (125 0 – 10 55,3%)* 27 20 4 (53 11 – 20 23,45%)* 9 10 2 21 – 30 (34 15%)* 2 13 1 (8 31 – 40 3,55%*) 1 4 0 (3 41 – 50 1,32%)* 0 1 0 51 – 60 1,32%)* Total (226) ** 0 2 0 39 50 7 10 15 8 2 – 59 2 - 59 2 – 25 M1 = 10,25 M2 = 18,4 M3 = 11,43 (3 Durée de maintien (jours) [Min- Max] Moyennes des durées de cathétérisme *: Nombre de cathéters posés et maintenus dans l’intervalle avec pourcentage. ** : Nombre total de C.V.C posés. La durée totale du cathétérisme veineux central est de 2983 jours. La durée moyenne de maintien des C.V.C est de 13,19 jours (extrêmes 2- 59 jours). Un nombre élevé de cas colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques, est observé dans les durées de cathétérisme vasculaire de moins de 30 jours. La plupart des C.V.C sont posés durant ces mêmes durées de cathétérisme. Pour vérifier si la durée de cathétérisme varie de la même façon entre les cas de colonisations et d’infections des cathéters, nous procédons à une analyse de la variance (comparaison de 3 moyennes de durée de cathétérisme). 129 Tableau 21: Analyse de variance : (1) Origine (2) Somme des carrées des écarts (3) d.d.l. Entre colonne 1528,18 3-1 = 2 764,09 Intra-colonne ou rés-iduelle 11929,16 96-3 = 93 128,70 Total 13497,34 96-1 = 95 142,07 d.d.l.: Degré de liberté Variance 2/3 F 5,93 F: Test de fisher snedecor F2 93 = 5,93 est supérieur (>) à F2 60-120 = 3,15 3,07 F2 60-120 = 3,93 F2 60-120 = 4,98 F2 60-120 = 7,76 3,80 à un risque 5 %, à un risque 2,5% 4,79 à un risque 7,32 à un risque 1 %. et 1 o/o o Les durées moyennes de cathétérisme varient significativement pour un risque 1 o/o o, témoignant d’un lien entre la durée de séjour et la survenue de cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters. La durée de cathétérisme est un facteur de risque de colonisations, et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters Le tableau suivant estime la durée de cathétérisme à partir de laquelle le risque d’ILC.V.C est manifeste, après sa répartition en 4 tranches de durées de maintien en place des C.V.C. 130 La durée du cathétérisme est répartie en 4 tranches : 2 – 7 jours, 8 – 10 jours, 11 – 30 jours et > 30 jours, pour retrouver la force de corrélation de la durée de maintien en place du cathéter dans la génèse du risque infectieux. Le risque relatif (RR), l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et le seuil de signification (P) à 5 %, nous permettent de dire statistiquement, que le risque d’infection augmente avec la durée prolongée de plus de 30 jours de maintien en place des cathéters, par rapport à une durée plus courte de cathétérisme veineux central. Tableau 22 : Risque d’ILC.V.C selon la durée du cathétérisme Durée du cathétérisme Nombre d’infections* RR avec IC à 95% P 2–7 16 0.70 [0.42 – 1.16] NS (0.157) 8 – 10 8 0.68 [0.35 – 1.32] NS (0.23) 11 – 30 26 1.34 [0.86 – 2.10] NS (0.201) > 30 7 2.12 [1.19 – 3.78] 0.027 Total* 57 RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; *Infections bactériémiques et non bactériémiques. 131 P : seuil de signification à 5 % 13.- Résultats de l’LC.V.C selon le matériau des cathéters : Tableau 23 : Répartition de l’LC.V.C selon le matériau des cathéters Matériau du Colonisations C.V.C Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Total Polyuréthane (113*) 13 11 1 25 PVC ¶ (4*) 0 4 0 4 Silicone (71*) 22 34 6 62 Téflon (38*) 4 1 0 5 Total (226**) 39 50 7 96 14,03 59,88 9,96 / < 10-3 <10-8 <10- 2 Khi 2 P * : Nombre total de cathéters veineux centraux posés selon le matériau utilisé. ¶ : Polychlorure de vinyl ** : Total C.V.C posés. Le polyuréthane (n=113) et le silicone (n=71) sont les matériaux des C.V.C les plus utilisés. Ils enregistrent le plus grand nombre de cas de colonisations, d’infections non bactériémiques et bactériémiques des cathéters. Les C.V.C en Téflon enregistrent un nombre de colonisations et d’infection nettement plus bas. Même s’ils sont peu utilisés, 100 % des C.V.C en PVC (n = 4) sont compliqués d’infections non bactériémiques. Le matériau du C.V.C est statistiquement un facteur de risque de colonisations, d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters (DS). 132 Dans le tableau suivant, la comparaison des cathéters selon le matériau de composition, montre une hétérogénicité dans la génèse des infections, à savoir que certains C.V.C sont plus producteurs d’infections que d’autres. Avec l’utilisation du risque relatif (RR), de l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et du seuil de signification (P) à 5 %, on peut dire, que le risque d’infection augmente avec le type de C.V.C. Le polyuréthane, le Polychlorure de vinyl (PVC), le silicone et le téflon sont des matériaux qui génèrent l’infection des cathéters. Tableau 24 : Risque d’ILC.V.C selon le matériau du cathéter Matériau du C.V.C Nombre d’infections* RR avec IC à 95% P Polyuréthane 12 0.27 [0.15 – 0.48] < 510-7 Silicone 40 4.19 [3.31 – 5.30] < 510-3 Téflon 1 5.14 [3.14 – 8.41] 0.005 PVC 4 0.09 [0.01 – 0.62] < 510-4 Total * 57* RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; * Infections bactériémiques et non bactériémiques 133 P : seuil de signification à 5 % 14.- Résultats de l’ILC.V.C selon le nombre de lumières des cathéters : Tableau 25 : Répartition des résultats selon le nombre de lumières des C.V.C. Lumière(s) du C.V.C Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Monolumière (100) * 18 18 4 40 Multilumière (126) * 21 32 3 56 39 50 7 96 Khi 2 0.07 1,77 0,49 / RR 1.08 0,64 1,71 Total (226) ** IC (RR) à 95% P 0.61< RR < 1.91 DNS 0.42< RR < 1.19 DNS * Nombre de cathéters monolumières et multilumières utilisés. ** : Total C.V.C utilisés. RR : risque relatif avec IC à 95% (Intervalle de confiance). Total 0.38 < RR < 7.33 / / DNS P : seuil de signification à 5 % Le nombre de cathéters multilumières est légèrement plus élevé que celui des cathéters monolumières mis en place chez nos malades. Il est enregistré plus de cas de colonisations et d’infections avec les C.V.C multilumières qu’avec les C.V.C monolumières. Le nombre de lumières n’intervient pas dans la survenue de colonisations et d’infections des C.V.C (DNS). 134 15.- Résultats de l’ILC.V.C selon l’ordre de pose des cathéters : Par ordre de pose, on entend la période de survenue de l’ILC.V.C par rapport au nombre de C.V.C mis en place par malade (de 1 à 5 selon le malade). Tableau 26 : Répartition des résultats selon l’ordre de pose des cathéters Ordre de pose des C.V.C. 1 Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies 14 33 1 15 9 4 5 3 1 2 2 1 3 3 0 Total 226 (100%) ** 39 50 7 Khi 7.90 3.21 8.09 DNS DNS DNS 127 (56,2%)* 2 58 (25,66%)* 3 18 (7,96%)* 4 8 (3,54%)* 5 15 (6,63%)* P * Nombre de C.V.C posés selon l’ordre de pose avec pourcentage. ** Total des C.V.C posés. Dans plus de la moitié des cas (n=127), les cathéters sont placés une seule fois chez le même malades durant le séjour hospitalier. Pour le reste, les cathéters sont placés entre 2 et 5 fois, selon les cas, chez le même malade au cours du séjour hospitalier. Plus de cas de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques sont enregistrés après la mise en place du premier et du deuxième cathéter. l’ordre de pose des C.V.C ne parait pas représenter un facteur de risque d’infection (DNS). 135 L’ordre de pose des C.V.C est réparti en 3 tranches : 1, 2 et ≥ 3 cathéters posés par malade, pour retrouver un maximum de corrélation de ce facteur dans la génèse du risque infectieux. Le risque relatif (RR), l’intervalle de confiance (IC) à 95 % et le seuil de signification à 5 %, nous permettent de dire statistiquement, que l’ordre de pose des cathéters n’intervient pas dans l’infection. Tableau 27 : Risque d’ILC.V.C selon l’ordre de pose des cathéters. Nombre de C.V.C / malade (Ordre de pose) Nombre d’infections* RR avec IC à 95% P 1 43 1.06 [0.63 – 1.79] NS (0.825) 2 8 0.78 [0.40 – 1.52] NS (0.456) ≥3 6 1.28 [0.63 – 2.59] NS (0.504) Total 57 RR : risque relatif ; IC : intervalle de confiance ; * Infections bactériémiques et non bactériémiques 136 P : seuil de signification à 5 % 16.- Répartition de l’ILC.V.C selon le motif de retrait des cathéters : Tableau 28 : Motif de retrait du C.V.C. Motif de retrait du C.V.C Suspicion d’infection Fin d’usage Nombre 191 23 12 226 Décès Total C.V.C Pourcentage 84,51 10,17 5,3 100 Tableau 29: Répartition de l’ILC.V.C selon le motif de retrait des cathéters Motif Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Total Suspicion d’infection 191 (84,51%)* 35 49 7 91 Fin d’usage 23* (10,17%) 1 1 0 2 3 0 0 3 39 50 7 96 3,34 9,01 1,32 Décès 12* (5,3%) Total 226** Khi 2 P 10-2 DNS * Nombre et pourcentage de C.V.C retirés pour chaque motif de retrait des cathéters. DNS ** : Total CVC retirés. Différents motifs ont conduit au retrait des C.V.C. La suspicion clinique d’infections des C.V.C est le principal motif de retrait des cathéters (n = 191 soit 84,51%). Le tableau 29 montre le nombre d’infections générées selon le motif de retrait du CVC : Infections bactériémiques (7), infections non bactériémiques (49) et colonisations (35). La fin d’usage (n= 23) et le décès des patients (n=12) sont des motifs moins fréquents de retrait des C.V.C. Pour un total de 191 cathéters retirés pour le motif de suspicion d’infection, les résultats bactériologiques montrent que l’ablation de 56 cathéters seulement est justifiée (49 infections non bactériémiques et 7 infections avec bactériémie), soit un taux de 29, 31%. Ceci permet de dire que 70,69 % des C.V.C sont abusivement retirés La suspicion d’infections non bactériémiques est un motif fréquent de retrait des C.V.C. (DS). 137 17.- Résultats selon la symptomatologie clinique : Tableau 30 : Répartition de l’ILC.V.C selon les signes cliniques Clinique Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Total Fièvre (129) * 17 15 1 33 Signes Choc (2*) 0 1 0 1 Fièvre –frissons (23) * 3 14 0 17 Fièvre – Sueurs (24) * 6 7 0 13 Fièvre - Frissons Sueurs (25)* 7 5 2 14 Fièvre – Choc (3) * 1 2 0 3 Fièvre- FrissonsChoc (20) * 5 6 4 15 Total 39 50 7 96 Khi 2 6.625 30.87 25.02 / P DNS 10-5 10-4 La fièvre seule est un symptôme constant dans chacun des cathéters posés, dans plus de la moitié des cas (n=129). Dans le reste des cathéters, la fièvre est associée à d’autres symptômes cliniques, dont certains sont graves, comme les signes de choc. Ces signes cliniques représentent l’expression des infections bactériémiques et non bactériémiques des C.V.C, et peuvent conduire au retrait de cathéters sans l’attente des examens bactériologiques. La clinique peut témoigner de l’infection bactériémique et non bactériémique des C.V.C. (DS). 138 C.- Autres méthodes statistiques : Diverses méthodes d’analyse statistique sont utilisées pour déterminer le rôle de chacun des facteurs de risque dans la survenue d’infections liées aux C.V.C en Réanimation. Il s’agit de méthodes permettant une analyse multivariée incluant la régression logistique par méthode standard et la régression logistique par méthode pas à pas ascendante. Le tableau suivant est une synthèse de tous les facteurs de risques d’infection des C.V.C permettant de les inclure dans un modèle d’analyse multifactorielle. Tableau 31 : Tableau récapitulatif des facteurs de risque Facteur Nombre d’infections* Âge : < 65 ans ≥ 65 ans Sexe : Homme Femme Lumière du KT Monolumière Multilumière Matériel du CVC : Polyuréthane Silicone Téflon PVC Site d’insertion : Sous clavier Jugulaire Fémoral 37 20 36 21 22 35 12 40 1 4 RR avec IC à 95% 1.50 [0.95 – 2.36] NS (0.091) 0.83 [0.53 – 1.32] NS (0.44) 0.79 [0.50 – 1.26] NS (0.32) 0.27 [0.15 – 0.48] 4.19 [3.31 – 5.30] 5.14 [3.14 – 8.41] 0.09 [0.01 – 0.62] < 5*10-7 < 5*10-3 0.00 < 5*10-4 13 37 7 0.55 [0.32 – 0.96] 1.39 [0.86 – 2.24] 1.62 [0.86 – 3.03] Durée du cathétérisme : 2–7 8 – 10 11 – 30 > 30 16 8 26 7 0.70 [0.42 – 1.16] 0.68 [0.35 – 1.32] 1.34 [0.86 – 2.10] 2.12 [1.19 – 3.78] Nombre de KT/malade(Ordre de pose) 1 2 ≥3 43 8 6 1.06 [0.63 – 1.79] 0.78 [0.40 – 1.52] 1.28 [0.63 – 2.59] Fréquence de manipulation du KT ≤2 3 1j/2 0.51 [0.27 – 0.97] 9 1.09 [0.68 – 1.73] 21 1.47 [0.94 – 2.29] 27 * Nombre d’infections bactériémiques et non bactériémiques des C.V.C. 139 P 0.054 0.026* 0.167 0.163 0.0459 NS (0.157) NS (0.23) NS (0.201) 0.027 NS (0.644) NS (0.825) NS (0.456) NS (0.504) 0.729 0.027 0.093 Le test de fisher snedecor ( analyse de variance) est appliqué à la : Durée de séjour : F = 30,17 (1%o) Durée de cathétérisme : F = 5,9 3( 5% ; 2,5% et 1%o) 1.-Régression logistique par méthode standard : Tableau 32 : Résultats d’analyse par régression logistique standard Variables B P Ordre de pose des C.V.C -0,050038 0,420211 Âge 0,096891 DS 0,117589 Sexe 0,045571 DNS 0,442705 Site d’insertion 0,078226 DS 0,186556 Fréquence de manipulations 0,141692 DS 0,186556 Matériau des cathéters 0,321271 Nombre de lumière(s) des cathéters 0,136093 DS 0,015371 Durée du cathétérisme 0,095025 DS 0,107440 Constante 0,587574 0,000039 B : coefficient de chaque facteur, P : seuil de signification (20 %) ; DS 10 -6 DS : Différence significative. Avec cette méthode d’analyse, certains facteurs de risque paraissent intervenir dans la survenue d’ILC.V.C pour un seuil de signification (P) de 20 %. Il s’agit de : L’âge, le site d’insertion, la fréquence de manipulations des cathéters, le matériau du cathéter, le nombre de lumière(s) des cathéters et la durée du cathétérisme. Le sexe ne parait pas significativement intervenir dans l’infection des C.V.C. 140 2.- Régression logistique par méthode pas à pas ascendante : Tableau 33 : Résultats d’analyse par régression logistique par méthode pas à pas ascendante. Variables B Matériau des cathéters 0,310436 Fréquence de manipulations 0,150404 DS 0,012535* Nombre de lumière(s) des C.V.C 0,138551 DS 0,013252* Âge 0,106495 0,080892 Durée du cathétérisme 0,101152 0,083543 Site d’insertion 0,077068 0,191137 Constante 2,624510 0,000000 B : coefficient de chaque facteur, P : seuil de signification (20 %) ; P DS 10 -6 * DS* : Différence significative. Avec cette méthode d’analyse, seuls 3 facteurs de risque sont incriminés dans la survenue d’ILC.V.C, pour un seuil de signification de 20%. Il s’agit du matériau du cathéter, la fréquence de manipulations des cathéters, et le nombre de lumière(s) des cathéters. 141 D.- Résultats des analyses bactériologiques : L’analyse microbiologique a concerné tous les C.V.C (n=226, soit 100 % des cas), par la culture de l’extrémité distale des cathéters (5 cm), associé systématiquement aux hémocultures périphériques (au moins 3 hémocultures pour chaque C.V.C retiré). 3 prélèvements bactériologiques du site de ponction des C.V.C (pus) sont réalisés. Chaque culture positive de ces prélèvements est systématiquement accompagnée d’un antibiogramme. 1.- Infections du site d’insertion : Tableau 34 : Résultats d’analyse bactériologique du site d’insertion des C.V.C. Signes Infections sans bactériémies Infections avec bactériémies Pus orifice 3 0 Érythème 2 0 Induration 1 0 Non 36 4 NP 8 3 Total 50 7 Khi 2 23.43 11.22 10 -4 (DS) DNS P 6 cas de signes locaux d’infection sont enregistrés parmi 50 infections non bactériémiques de C.V.C. En revanche, aucune infection bactériémique sur cathéter ne s’est accompagnée de signes locaux d’infection. Le pus de l’orifice de ponction des C.V.C est le signe le plus fréquent (n=3), suivi de l’érythème (n=2) et de l’induration sous cutanée (n=1). L’infection locale des C.V.C peut confirmer à elle seule l’infection non bactériémique (DS). 142 2.- Répartition des germes isolés selon le type d’infection : Tableau 35 : Répartition des germes isolés selon le type d’infection Germes isolés Colonisations Infections sans bactériémie Infections avec bactériémie SCN 6 14 0 20 S.aureus 0 4 1 5 Autres (sp) 3 2 0 5 Total 9 20 1 30 (31,12%)* E.coli 1 3 0 4 Klebsiella pneumoniae 1 4 3 8 Klebsiella oxytoca 1 2 0 3 Seratia marsescens 0 1 1 2 Citrobacter broakii 1 0 0 1 Acinetobacter sp 2 5 1 8 Acinetobacter baumanii 4 6 0 10 Pseudomonas aeruginosae 1 7 Total 11 28 6 45 (46,87%)* Flore polymorphe 18 0 0 18 (18,75%)* Streptococcus haemolyticus Levures 0 1 0 1 (1,04%)* 1 1 0 2 (2,1%)* Totaux 39 50 7 Total COCCI GRAM POSITIF Bacilles Gram négatif (BGN) Enterobactéries BGN non entérobactérie * Nombre de germes isolés avec pourcentage. 1 9 ** Total germes isolés 143 96 ** 96 germes au total sont isolés, et sont répartis entre : - Colonisations des C.V.C : 39 cas. - Infections sans bactériémies des C.V.C : 50 cas. - Infections avec bactériémies des C.V.C: 7 cas. Au plan étiologique de l’infection des C.V.C, les bacilles à gram négatif (BGN) viennent largement en tête devant les staphylocoques. Les BGN sont plus fréquemment isolés (n= 45) par rapport aux staphylocoques (n=30). Si le nombre de C.V.C colonisés par ces deux types de germes est pratiquement équivalent, une différence existe, en revanche, s’agissant des infections bactériémiques et non bactériémiques des C.V.C Les BGN sont responsables de 34 infections au total, dont 28 infections non bactériémiques et 6 infections bactériémiques. Pseudomonas aeruginosae, est le germe le plus en cause (n=8), suivi de Klebsiella pneumoniae (n=7), Acinetobacter.sp (n=6) et Acinetobacter baumanii (n=6). Les staphylocoques sont, pour leur part, responsables de 21 infections de C.V.C dont une infection bactériémique. Par ailleurs, ils sont responsables de 9 autres cas de colonisations. Le Staphylocoque coagulase négative (SCN) est le germe le plus fréquemment isolé. Il est responsable de 14 infections non bactériémiques de C.V.C. Le Staphylocoque aureus est quant à lui responsable de 5 infections, dont un cas est compliqué de bactériémie sur C.V.C. 2 souches de Staphylocoque sp sont responsables d’infections non bctériémiques de C.V.C. Une flore polymorphe est responsable uniquement des colonisations des C.V.C (n=18). Streptococcus haemolyticus et Candida sont chacun, responsables d’une infection non bactériémique de C.V.C. Un cas de colonisation de C.V.C par candida est enregistré. Les graphes suivants illustrent parfaitement la multitude de souches sont isolées. Ils regroupent les deux principaux types de germes responsables d’ILC.V.C. 144 Graphe 1- BGN isolés dans l’ILC.V.C. BGN ISOLES DANS LES ILC 7 7 6 6 5 5 4 4 4 3 3 2 2 2 1 11 1 1 1 1 0 Colonisation Infection E Coli Acinetobacter sp Acinetobacter baumanii Klebsiella pneumoniae Seratia marsescens 1 1 1 Citrobacter broakii Klebsiella oxytoca Bactériémie Pseudomonas aeruginosae Graphe 2- Staphylocoques isolés dans l’ILC.V.C. STAPHYLOCOQUES ISOLES DANS LES ILC 15 14 10 Colonisation 6 5 Infection 4 3 1 Bactériémie 2 0 SCN S Aureus Autres 145 3.- La résistance bactérienne : Tableau 36 : Résultats de la résistance bactérienne Germes résistants Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémie Total Oui 15 33 7 55 * Non 24 17 0 41 Total 39 50 7 96 ** Khi 2 48.26 45,12 11.76 / RR 11.07 11 Impossible& / IC (RR) à 95 % 4.50 < RR <27.22 4,42<RR<26,80 Impossible* / P < 10 -8 < 10 -3 / & Impossible : valeur zéro. RR : risque relatif ; < 10 -8 *Total germes résistants IC : intervalle de confiance ; ** total germes isolés P : seuil de signification à 5 % Les antibiogrammes systématiques accompagnant l’isolement de chacune des souches microbiennes, nous ont permis d’identifier 55 germes résistants sur un total de 96 microorganismes isolés, soit un taux de 57,29 %. La résistance bactérienne est fréquente et peut être responsable de complications graves. Ces germes résistants sont responsables de toutes les Infections bactériémiques (n=7, soit 100 % des cas), plus souvent d’infections non bactériémiques (n=33), et parfois de colonisations des C.V.C (n =15). Les germes résistants sont fréquents dans l’ILC.V.C. (DS). Le tableau suivant dresse la situation de ces germes résistants par rapport à la population microbienne isolée. 146 3-1.- Résistance bactérienne selon le type d’infection: Tableau 37: Répartition de la résistance bactérienne selon le type d’infection Germes résistants Colonisations Infections sans bactériémies Infections avec bactériémie Total Germes résistants SCN 6* (6) 8*(14) 0*(0) 14* (20) S. aureus 0* (0) 4* (4) 1*(1) 5* (5) Autres(sp) 2* (3) 0* (2) 0* (0) 2* (5) Total 8* (9) 12* (20) 1*(1) E.coli 0* (1) 3* (4) 0* 3* (4) Acinetobacter sp 1* (2) 5* (5) 1* (1) 7* (8) Acinetobacter baumanii 2* (4) 5* (6) 0* (0) 7* (10) Klebsiella pneumoniae 1* (1) 3* (4) 3* (3) 7* (8) Seratia marsescens 0* (0) 0* (1) 1* (1) 1* (2) Citrobacter broakii 1* (1) 0* (0) 0* (0) 1* (1) Klebsiella oxytoca 1* (1) 0* (2) 0* (0) 1* (3) Pseudomonas aeruginosae 1* (1) 5* (7) 1* (1) 7* (9) Total 7* (15) 21* (28) 6* (7) Totaux 15* (39) 33* (50) 7* (7) 21** (30) 34** (45) 55& (96) (…) : Nombre total de germes isolés dans chaque cas. SCN : staphylocoque coagulase négative * Nombre de germes résistants pour chaque espèce et par type d’infection de C.V.C. & Total germes résistants **Total germes résistants pour chaque espèce Le nombre de germes résistants est plus élevé pour les BGN que pour les staphylocoques. Sur un total de 30 infections par les staphylocoques, 21 C.V.C sont infectés par les souches résistantes, soit un taux de 70 % des cas. Le SCN et le S. aureus sont fréquemment résistants aussi bien dans les colonisations que dans les infections non bactériémiques des C.V.C. 147 Sur un total de 45 infections de cathéters par des bacilles Gram négatif, 34 germes sont résistants, soit 75,55 % des cas. Dans les colonisations, il n’y a pas de prédominance de germes les uns par rapport aux autres. L’infection non bactériémique est liée à une prédominance de germes résistants fréquemment isolés avec 5 cas respectivement pour Acinetobacter sp, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, et 3 cas respectivement pour Klebsielle pneumonia et E.coli. Klebsella pneumonia est un germe particulièrement plus fréquent dans les infections bactériémiques des cathéters (n=3). Acinetobacter sp, Serratia marsescens et Pseudomona aeruginosa sont respectivement responsables d’un cas chacun. Les tableaux suivants représentent quelques phénotypes de germes résistants : 3-2.-Répartition du phénotype de résistance de tous les staphylocoques : Tableau 38 : Phénotype de résistance des staphylocoques Phénotype N (30) % Sensible à la méthicilline (SASM) 8 26,66 % Méthi- R et Erytromycine S, Fluoroquinolone S 10 33,33 % Méthi-R et Fluoroquinolone R 11 36,66 ,1% Non précisé 1 3,33 % Total 30 100 % 3-3.-Répartition du phénotype de résistance des Staphylococcus aureus (SA) et des Staphylococcus coagulase négative (SCN) : Tableau 39 : Phénotype de résistance du S.auréus et du SCN Phénotype N (21) Méthi- R et Fluoroquinolone S S aureus 2 Méthi-R et Fluoroquinolone R 3 6 - - - 2 5 14 2 Autres (sp) Méthi-R et Fluoroquinolone R Total (21) SCN 8 Autres (sp) - 21 souches de staphylocoques résistantes à la méthicilline, sont réparties entre 5 S. aureus et 14 SCN et 2 Staphylocoques sp. Par contre, 8 souches sont sensibles à la méthicilline et une identification n’est pas réalisée. 148 Au total 5 S. aureus sont méthi-R, soit un taux de MRSA (SARM) de 100%. Les SCN présentent également un taux de résistance élevé, puisque 14 souches de SCN sont résistantes (MRSCN). 3-4.-Répartition du phénotype de résistance de Escherichia coli : Tableau 40 : Phénotype de résistance de Escherichia coli Phénotype N Ampi-R et Céfot-R (BLSE)* 3 Céfot-S non BLSE 1 Total 4 * Béta lactamase à spectre élargi Sur les 4 souches de E.coli isolées, 1 souche non BLSE responsable d’une colonisation, et 3 souches BLSE responsables d’infection de cathéter sans bactériémie. Les souches BLSE sont confirmées après le test du double disc (Augmenti-cetotaxime : Test Espagnol). 3-5.- Répartition du phénotype de résistance de Pseudomonas aeruginosa : Tableau 41 : Phénotype de résistance de Pseudomonas aeruginosa Phénotype N Ticar-S, Cefta-S, Imipénème-S, ciprofloxacine-S 2 Ticar-R, Cefot-R, Cefta-R, Imipénème-R, Ciprofloxacine-R 7 Total 9 Seulement 2 souches de Pseudomonas aeruginosa responsables d’infections non bactériémiques, ne sont pas BMR. Les 7 autres souches sont BMR (bacilles multirésistants) responsables respectivement, d’une colonisation, de 5 infections non bactériémiques de cathéter et d’une infection avec bactériémie. 149 3-6.- Répartition du phénotype de résistance de Acinetobacter baumanii : Tableau 42 : Phénotype de résistance de Acinetobacter baumanii. Phénotype N Cefot R- Ticar-R Amikacine-R, Cipro-R, Imipénème R 5 Cefot-S, Ticar-R, Amikacine-S, Cipro-S, -S, Imipénème S 2 Total 7 Sur 10 souches isolées, 5 souches de Acinetobacter baumanii sont BMR, toutes responsables d’infections non bactériémiques de C.V.C. 2 souches responsables de colonisations ne sont pas BMR. 3-7.- Répartition du phénotype de résistance de Klebsiella pneumoniae : Tableau 43 : Phénotype de résistance de Klebsiella pneumoniae Phénotype N Cefot-R, Cefta-R, Amikacine-R, Cipro-R, Imipénème-R 6 Cefot-R, Cefta-S, Amikacine-S, Cipro-R, Imipénème-S 1 7 Total Sur un total de 8 souches de Klebsiella pneumoniae isolées, 6 souches sont BMR responsables respectivement de 3 infections bactériémiques et 3 infections non bactériémiques de C.V.C. 1 souche responsable de colonisation n’est pas BMR. 150 E.- Mortalité : Durant leur séjour dans le service d’Anesthésie- Réanimation, l’évolution des patients porteurs de cathéters veineux centraux (minimum 1 et maximum 5 C.V.C posés par malade), a connu le décès de 44 patients. ● Mortalité brute : Elle correspond au nombre de patients décédés (numérateur) par rapport au nombre de patients inclus dans l’étude (dénominateur). Nombre de patients décédés Mortalité brute = Nombre de patients inclus Graphe 3- Mortalité brute. MORTALITE BRUTE 140 122 120 100 73,5 80 Oui Non 60 44 40 26,5 20 0 Pourcentage Nombre Parmi tous nos malades de Réanimation (n=166) porteurs de cathéters veineux centraux, nous avons enregistré 44 décès. Les autres malades (n=122) ont connu une évolution différente, selon qu’ils soient sortis directement du service de réanimation pour rejoindre leurs domiciles, ou qu’ils soient transférés dans d’autres services de l’hôpital pour la poursuite de la prise en charge. - La mortalité brute est de 26,5 % (44 /166). Rapportée au nombre total de 226 de cathéters veineux centraux constituant la série de notre étude, la mortalité est estimée à 19,46 %. 151 III. DISCUSSION Un des domaines de recherche le plus enthousiasmant de ces vingt dernières années dans les travaux portant sur l’impact de l’introduction des innovations technologiques en médecine, notamment les nouveaux matériels implantables, est l’étude de l’infection liée aux C.V.C. Après 60 ans d’utilisation, et de controverse sur ses avantages et ses inconvénients notamment l’infection, le cathéter veineux central reste, à ce jour, un outil irremplaçable dans la prise en charge des malades en Anesthésie- Réanimation. De nombreux travaux ont été réalisés sur l’ILC.V.C et les facteurs déterminants112, 123,143, 205, 206. Mais avant d’entamer la discussion, il nous parait utile d’analyser les circonstances du déroulement de notre travail et de relever les biais inhérents à toute étude épidémiologique. A.- Critique de l’étude : 1.- Organisation générale de l’enquête : La stratégie de l’organisation générale de l’enquête devait concilier les objectifs et l’optique dans laquelle devait être abordé le problème de l’ILC.V.C avec des contraintes diverses liées à la disponibilité des moyens, humains matériels et logistiques, au délai et enfin au coût. Nous précisons au passage que notre étude prospective est précise, et permet de mesurer exactement les cas incidents. Pour Rouquete, Breat et Padieu, les enquêtes longitudinales sont dans l’ensemble rigoureuses, mais longues et onéreuses 207. Mais l’aide importante, apportée par l’hôpital militaire universitaire d’ORAN, a permis de résoudre nombre des ces difficultés logistiques. 2.- L’échantillon : La qualité de cet élément essentiel de l’étude doit être discutée, notamment aux plans de la représentativité et de la sélection : 152 a) La première qualité d’un échantillon est d’être représentatif, c'est-à-dire de fournir des estimateurs non biaisés. Pour cela, il faut que tous les individus de la population aient une probabilité non nulle de figurer dans l’échantillon. L’intérêt d’un échantillon moyen est évident pour certains auteurs 202, 203. N’étudier qu’un échantillon moyen permet d’aller plus vite et coûte moins cher. En outre, une meilleure attention peut être portée aux observations : questionnaires plus précis, personnel chargé de l’enquête qualifié, technique performante, et contrôles plus minutieux. Au total, un triple avantage de délai, de coût et de qualité par rapport à un recrutement très important de la population. Un échantillon de notre étude est, de ce point de vue, représentatif, compte tenu des caractéristiques de la population ciblée : celle des patients hospitalisés, quel que soit le genre et l’âge au delà de 16 ans dont l’état clinique a nécessité la pose d’un C.V.C. b) Le deuxième écueil à éviter est celui du biais de sélection d’une part et d’autre part celui de la déformation de l’échantillon par les pertes de participation que nous allons détailler dans le paragraphe suivant. 3.- Biais : Comme toute étude épidémiologique, trois types de biais peuvent être relevés dans cette étude : les biais de sélection, les biais de mesure et les biais d’exploitation des données 208. Il est nécessaire de les examiner et d’en faire une synthèse pour apprécier leur incidence. 3.1.- Biais de sélection : L’existence de biais liée aux choix de l’investigateur et de biais inhérents au type ambitionné c’est-à-dire indépendants de l’investigateur, résument les principaux biais de sélection rencontrés. La sélection de la population d’étude, 166 patients ayant bénéficié de la pose de 226 C.V.C, est issue de la période de 28 mois fixée à l’enquête et qui visait une population bien définie : celle des patients hospitalisés bien identifiés dans une unité d’AnesthésieRéanimation. 153 Ceci réduit nettement les biais de sélection rencontrés dans d’autres études longitudinales notamment ceux liés aux contraintes de participation issues des personnes sélectionnées. C’est d’ailleurs, l’écueil principal qui fait que l’on retrouve peu d’études prospectives. 3.2.- Biais de mesure : En outre, la période du déroulement de l’enquête portant sur une période de 28 mois minimise les biais de sous sélection ou de surestimation puisque englobant les quatre saisons sur plus de 2 ans susceptibles d’engendrer ou non des pathologies nécessitant plus ou moins d’indications d’implantation de C.V.C. Deux années représentent une période assez longue et homogène qui reflète l’activité moyenne d’un service de soins intensifs au sein d’un hôpital. Cependant, le score de gravité des patients n’est pas étudié ici, puisque la charge de travail saturante dans les services de soins intensifs n’a pas permis de l’établir. 4.- Données d’exploitation ou d’interprétation des données : De nos jours, l’exploitation la plus approfondie et l’analyse la plus fine des données des études épidémiologiques sont possibles par le recours à des logiciels d’analyse multi variée 208 qui, en multipliant les probabilités de situations et les combinaisons événementielles, présente l’avantage d’identifier et de contrôler un nombre minimum de critères qui expliquerait la variance maximale. Si les tests statistiques classiques, basés sur les tests de reproductibilité, de dispersion et d’ajustement, gardent tout leur intérêt et permettent des conclusions significatives, il faut tout de même procéder par tâtonnement, car les calculs sont innombrables si l’on considère toutes les possibilités de transformation pour chaque variable d’étude. En raison de l’acuité particulière du problème posé par les infections nosocomiales, et plus particulièrement celles liées aux C.V.C, beaucoup de travaux scientifiques sont menés dans les services de soins intensifs 205, 206, 209. 154 Si les enquêtes de prévalence restreintes à une période de temps donnée, manquent en général les foyers épidémiques d'infections, et ignorent de ce fait les infections survenant en dehors de cette période, les enquêtes d’incidence longitudinales, bien que lourdes à conduire, peuvent néanmoins être réalisées dans les services de soins à haut risque infectieux 157, 210. C’est dans ce cadre d’études prospectives que s’inscrit notre étude dont l’objectif est de déterminer l’incidence de l’ILC.V.C et risque d’en analyser les facteurs de 9, 10, 21, 54, 94, 109, 110, 111 . Les résultats de cette étude sont commentés selon leur ordre de présentation B.- RESULTATS L’objectif principal de ce travail étant l’appréciation de l’incidence de l’ILC.V.C et l’analyse des facteurs de risque, c’est autour de ces points que se centrera la discussion. Les résultats que nous venons de voir, seront discutés dans l’ordre où ils sont donnés à savoir : L’incidence globale de l’ILC.V.C et l’incidence par type d’infections (bactériémiques vs non bactériémiques) et leurs densités d’incidence, puis les résultats concernant les facteurs de risque et leurs contextes. Nous n’omettrons pas de signaler que la colonisation des cathéters qui précède l’infection, est considérée comme un autre type d’infection et sera traitée à part. 1.- L’INCIDENCE DES INFECTIONS DES C.V.C : L’étude de l’incidence des infections des C.V.C est un indicateur épidémiologique précieux pour apprécier la réalité de l’ampleur du problème de ces infections au sein des services de soins intensifs. Ce taux est rapporté au nombre total de C.V.C posés (n=226) et concerne toutes les infections bactériémiques et non bactériémiques (n=57). Dans notre étude, le niveau de l’incidence de l’ILC.V.C, qui est de 25,2%, est cinq fois plus élevé que les chiffres des études récentes rapportées par la littérature et qui indiquent que 5 % seulement des voies centrales posées se compliquent d’infection 15. Le tableau 44 montre les différentes estimations des incidences de l’ILC.V.C retrouvées dans de nombreux travaux similaires 23. 155 Quand on rapporte ce chiffre au nombre de malades de notre étude (n=166), l’incidence des infections des C.V.C avec ou sans bactériémie est de 34,33%. Mais cet indicateur n’est que rarement utilisé dans la littérature, car les études rapportent le nombre d’infections par rapport au nombre de cathéters mis en place. En effet, le même patient peut porter plusieurs C.V.C durant son hospitalisation. Cela permet une meilleure estimation du risque infectieux du cathéter que celui rapporté au nombre de malades, comme cela sera commenté plus loin. 1-1.- Incidence des bactériémies sur C.V.C est de 3,1 %. C’est un indicateur fortement utilisé dans la littérature, car les données concernent principalement les bactériémies sur CVC 113 . Les analyses de HULLIGER, EGGIMANN et PITTET, relèvent 131 bactériémies dues à l’infection des cathéters, avec un taux de 3 % qui reste proche du résultat de notre étude 10, 15. Cependant, si l’on prend ces études de façon séparée, notre résultat est compris dans l’intervalle des incidences comprises entre 0 et 15 % rapportées dans la littérature 15, 84. Plus précise encore, cette incidence varie de 2,8 à 3,2 % selon que ces infections soient considérées comme certainement ou probablement dues aux cathéters 10, 21. Ce taux reste proche de celui des résultats d’études menées particulièrement dans les services de Réanimation polyvalentes (Tableau 44, 45 et 46) Dans une revue de littérature de janvier 1966 à juillet 2005, Maki 101 retrouve un taux d’incidence des bactériémies de 8% pour les cathéters de dialyse, de 4,7 % pour les cathéters tunnelisés, et de 3,5% pour les C.V.C. par voie périphérique (PICC). Selon L. SOUFIR 7, l’incidence des bactériémies est estimée entre 2,1 et 11,7%. Cependant, un taux de 15% de bactériémies primaires est rapporté dans un travail réalisé par des auteurs Asutraliens 140. 1-2.- Incidence des infections non bactériémiques des C.V.C est de 22,1 %. Ce taux est rapporté au nombre total d’infections sans bactériémie des cathéters (n= 50) pour un total de 57 infections dont 7 sont bactériémiques. 156 L’étude comparative des résultats, concernant les incidences séparées de l’infection avec bactériémie et sans bactériémie (Tableau 44) permet de mettre en évidence une similitude entre les résultats retrouvés par différents auteurs avec des séries comparables, notamment dans les services de Réanimation polyvalente. Cependant les résultats d’études reportées dans le tableau 45, ne sont pas les mêmes, s’agissant des autres services de chirurgie, des brûlés, de nutrition parentérale ou encore de dialyse. Les résultats de notre étude corroborent ceux rapportés en Ranimation polyvalente avec des séries de C.V.C plus ou moins équivalentes, notamment en ce qui concerne les infections non bactériémiques (Tableau 45). Les réseaux de surveillance des ILC.V.C en France retrouvent des taux, inférieurs mais stables, d’infections sans bactériémies entre 0,6% et 0,8% 26 (Tableau 47-1 et 47-2). 1-3.- L’incidence des colonisations des cathéters dans notre étude est de 17,2 %. Ce taux reste supérieur à celui signalé dans une méta analyse d’études prospectives des 20 dernières années (1977-94), et qui montre une incidence moyenne de colonisations de 13,4 % 10, 15, 21. Cependant, on retrouve des résultats similaires rapportés dans la littérature, avec un intervalle des incidences de colonisation variant entre 0 à 33 % 15, 21. Les réseaux Français de surveillance des ILC.V.C retrouvent des taux inférieurs de colonisations des cathéters, avec respectivement 6,1% en 2000, 4,9% en 2004 et 5,5 % en 2005 (Tableau 47-1 et 47-2 suite). Ces différences notables soulèvent un problème de définition des ILC.V.C 9 (Tableau 47-1 et 47-2 (suite). Et pour cause, le nombre de C.V.C étudiés, l’écologie bactérienne dans les services, l’application des règles et recommandations de pose et d’entretien des C.V.C, et les méthodes de diagnostiques utilisées, sont autant de points qui paraissent influer les résultats des études. Le tableau 47-1 et 47-2 (suite) résument les différentes situations. 157 Tableau 44: Incidences des infections avec ou sans bactériémies rapportées aux C.V.C. Auteurs Service / activité 64 Infections sans Infections avec Nombre de bactériémies bactériémies C.V.C BJORNSON (1982) Nutrition parentérale 25 % 13 % 74 BOZZETTI1 (1991) Chirurgie-cancérologie 11% 5% 144 BRUN-BUISSON Réanimation 25% 6% 331 (1987) polyvalente CLERI (1980) Chirurgie et Médecine 12% 9% 189 CONLY (1989) Divers 24 à 62% 16% 115 Réanimation 22% 10% 129 Nutrition parentérale ? 15% 135 Chirurgie cancérologie 10% 1,6% FARKAS (1992) polyvalente LINARES (1985) MAKI (1977) 185 CVC courts, 65 CVC longs McGEER (1987) Chirurgie 51 % 13% 45 MERMEL (1991) Réanimation 22% 1% 297S wan- polyvalente MOYER (1983) RYAN (1974) RICHET (1992) Ganz Chirurgie et Brûlés 28% 6,8% 101 Nutrition parentérale 7% ? 355 Réanimation 24% 2,2% 865 Nutrition parentérale 12% 5% 100 CVC Dialyse 29.8% 23.8% - Réanimation 22,1% 3,1% 226 polyvalente SNYDMANN (1982) ALTIPARMAK (2003) Notre étude (2006) polyvalente 158 Le nombre de cathéters de notre série, rapporté à celui des autres séries, est plus important. Le recrutement des cas dans chacune de ces études peut expliquer les différences des effectifs. Nous pouvons considérer que l’incidence des infections non bactériémiques de notre série est acceptable, si l’on considère ces résultats. Il est remarquable que des auteurs impliqués depuis longtemps dans la problématique de l’ILC.V.C tels que FARKAS et BRUN-BUISSON retrouvent des taux d’incidence respectivement pour les infections de 22 % et 25 %, et pour les bactériémies de 6 et 10 % pour des services similaires de réanimation polyvalente. Ceci pourrait s’expliquer par la différence des séries mais aussi des techniques d’utilisation des C.V.C en pratique courante (Tableau 44). Avec une série de 226 C.V.C étudiés, les résultats de notre travail se situent entre les résultats de ces deux auteurs. Il est probable que plus le nombre de C.V.C est élevé, plus élevée sera l’incidence de l’ILC.V.C. 159 Tableau 45 : Etude comparative des résultats enregistrés en Réanimation Polyvalente. RICHET N= 566 patients (1992) Type de cathéter CVC et KT p* BRUNBUISSON FARKAS N= 232patients (1982) N= 91patients CVC Tunellisés Durée prolongée (Sites jugulaire interne ou sousclavier) CVC (Sites jugulaire interne ou sous clavier) MERMEL (1991) Notre étude N= 166 patients (2006) (1992) CVC SWANGAZ CVC non tunellisés (Sites jugulaire interne- sous clavier et fémoral) Nombre de cathéters 865 : 503 CVC 362 KT p * 331 129 297 226 Durée moyenne de maintien (en jour) 10 10 21 - 13,19 % infection sans bactériémie 24% 25 22 22 22,1 % Bactériémie 2,2 6 10 1 3,1 DI Bactériémie (1000j-cathéter) 32 pour 1000jourscathéter - - - DI : Densité d’incidence des infections liées aux cathéters. KT p* : Cathéter périphérique 160 2.- DENSITE D’INCIDENCE : Des indicateurs diversement rapportés dans les études portant sur cette thématique, le plus utilisé est la DENSITE D’INCIDENCE (DI) qui demeure l’indicateur consensuel des infections liées aux cathéters veineux centraux. Il représente l’indicateur épidémiologique le plus adéquat, car permettant de refléter l’ampleur réelle du problème par : - l’ajustement des taux des infections par rapport à la durée d’exposition au cathétérisme vasculaire, - et l’appréciation de l’évolution par la mise en place de mesures préventives efficaces. La densité d’incidence apparaît ainsi comme un marqueur de la qualité des soins d’un service hospitalier. Toutefois pour de nombreux auteurs, il n’apparaît pas raisonnable à l’heure actuelle d’utiliser les données brutes en tant qu’indicateurs de la qualité des soins dans un service, car relier la qualité des soins et l’incidence des infections des cathéters n’est pas chose facile, et pose le problème de l’imputabilité. Pour une utilisation des taux d’incidence à des fins de prévention, il y aurait lieu de procéder à un bon recrutement des cas dans le service 21, de veiller à l’application des mêmes techniques diagnostiques, et procéder à l’analyse fine des facteurs de risque 45. En tout état de cause, ces indicateurs épidémiologiques témoignent de l’ampleur du problème de L’ILC.V.C. La durée totale du cathétérisme vasculaire de notre étude pour tous les C.V.C maintenus en place est de 2983 jours avec une durée moyenne de maintien des C.V.C de 13,19 jours (Extrêmes 2- 59 jours). Bien que cette durée soit variable selon les études, nos résultats sont dans la moyenne des travaux publiés (Tableau 47-1 et 472(suite). 161 - LA DENSITE D’INCIDENCE DE L’ILC.V.C (toutes infections confondues avec ou sans bactériémie) est de 19,1 pour 1000 jours-cathéter dans notre étude. Elle est supérieure à celles retrouvées dans la littérature. En France, l’incidence des cultures positives est en moyenne 7 à 11 / 1000 jours-cathéters ABDELLATIF 141 43 . En Tunisie, dans son étude de 235 C.V.C posés chez 162 malades adultes, retrouve une densité d’incidence de 9,5 / 1000 jours-cathéters. Cependant, notre résultat est comparable à celui retrouvé en Suisse par Stéphane Hugonnet 61 qui retrouve dans son étude de 2004, un taux de 19,8 pour 1000jours- cathéters. S’agissant de la densité d’incidence (DI) selon le type d’infection, nos résultats retrouvent des taux variables : - LA DENSITE D’INCIDENCE DES INFECTIONS NON BACERIEMIQUES DES C.V.C est de 16,76 /1000 jours - cathéters (n=50 cas), avec une durée moyenne de cathétérisme de 15 jours (extrêmes : 2-59). Elle est très élevée en comparaison avec les réseaux Français de surveillance des ILC.V.C, qui retrouvent des taux bas et pratiquement stables chaque année, avec une densité d’incidence stable de 2 à 2,86 /1000jours- cathéters de 2002 à 2007 211 . Mais l’expérience de ces réseaux dans la surveillance des ILC.V.C depuis plusieurs années déjà montre une fois encore une large différence avec nos résultats. Cela est probablement le fruit de la politique de surveillance des ILC.V.C mise en place dans les pays développés et qui devrait inspirer notre stratégie de prise en charge du problème des ILC.V.C en Algérie comme nous allons en parler dans les recommandations. Si la durée totale du cathétérisme veineux central, et la durée moyenne de maintien en place des C.V.C, retrouvées dans notre étude, se situent globalement dans l’intervalle de celles retrouvées dans les réseaux Français de surveillance des C.V.C en réanimation, par contre, la densité d’incidence des infections de C.V.C de notre série, reste très élevée par rapport aux résultats de ces mêmes études (Tableau 47-1 et 47-2 (suite). 162 -LA DENSITE D’NCIDENCE DES BACTERIEMIES est de 2,34 /1000 jours – cathéters (n=7 cas), avec une durée moyenne de cathétérisme de 8 jours (extrêmes : 225). Dans la littérature, de nombreux auteurs rapportent des taux d’incidence des bactériémies relativement plus élevés. Ceci pourrait s’expliquer par la différence des séries, les critères de définition des infections et l’intérêt porté dans la plupart de ces études à un seul site de pose des C.V.C (Tableau 46). Selon des estimations, le taux des bactériémies varie de 1 à 25 pour 1000 jourscathéters 212 . Ce taux reste similaire aux résultats de notre étude si l’on se réfère à l’évaluation du NNIS pour la période 1992-1998, qui retrouve une incidence de 2,8 pour 1000 jourcathéters 15 . Mais en réalité, ce taux est variable selon les services, où il est noté des incidences de 2,9/100 jours-cathéters en réanimation cardiaque, et 9,7/1000joursctahéters dans les unités des brûlés 1000 jours-cathéters 43, 54 1000 jours-cathéters 131 116 . En France, cette DI est comprise entre 1 et 2 / . D’autres auteurs l’estiment entre 5 et 6 bactériémies pour . Pour un nombre d’épisodes septicémiques comparables à celui de notre étude (n=7), de nombreuses études rapportées par Nie¨l-Weise 122 , retrouvent des taux d’incidence également comparables (Tableau 46). En Espagne en 2008, Leonardo 121 estime à 2.79 pour 1,000 jours- cathéters la densité d’incidence des bactériémies. En Suisse en 2009, W. Zingg 12 retrouve 15 épisodes de bactériémies soit 4.91 pour 1000jours- cathéters chez 148 patients porteurs de 426 C.V.C avec une durée de cathétérisme de 3567 jours (médiane: 5). Ce taux est supérieur à celui de notre étude, mais la durée de ce travail était de 5 mois, donc un recrutement de C.V.C moindre. Globalement, la densité d’incidence des bactériémies sur C.V.C de notre étude est proche de celles retrouvées dans ces études et se situe généralement dans l’intervalle des résultats mentionnés dans les réseaux Français de surveillance des ILC.V.C 163 De même le nombre d’épisodes bactériémiques enregistrés dans ces études est globalement comparable à celui de notre étude ((Tableau 47-1 et 47-2 suite). - LA DENSITE D’INCIDENCE DES COLONISATIONS est de 13,1 pour 1000 jours-cathéter (n= 39 cas), avec une durée moyenne de cathétérisme de 10 jours (extrêmes: 2-59). Elle est supérieure à celle rapportée dans une étude cas-témoins portant sur 251 CVC, qui retrouve une densité d’incidence de 10,4 /1000jours cathéters dans le groupe avec changement des pansements des C.V.C (toutes les 96 heures) et de 20,1/1000jours dans le groupe sans changement des pansements 195. Grâce à la surveillance et aux méthodes de prévention rigoureuses appliquées dans les hôpitaux Français par le réseau REA-RAISIN, le taux de colonisation des C.V.C est nettement inférieur et la tendance est à la baisse ces dernières années, avec des taux compris entre 4,87 et 6,1 pour 1000 jours-Cathéters de 2005 et 2007 213. Enfin, pour les infections locales même si le prélèvement local peut porter le diagnostic de manière significative, leur nombre est faible dans notre étude, avec 3 cas de pus d’orifices de ponction, 2 cas d’érythème et 1 cas d’induration sous cutanée. Se basant sur des prélèvements locaux en cas de suppuration des orifices de ponction ou de tunnelite, Leonardo 121 estime à 6.05 pour 1,000 jours- cathéters la densité d’incidence des infections locales dans son large effectif de 2995 C.V.C. Les tableaux 47-1 et 47-2 (suite) donnent l’étude comparative des résultats issus des études publiées et les résultats de notre étude. 164 Tableau 46 : Critères de définition et incidence des bactériémies (selon Nie¨l-Weise) 122. Duration of CVC No. of catheterisation, episodes of mean days (total CRBSI catheter-days) Baseline incidence density per 1000 catheterdays Clinical signs of sepsis Catheter colonisation At least one peripheral blood culture positive with same microorganism as that isolated from catheter 42 14 (1988) 11 5.5 Yes Yes Yes (molecular typing) 127 11.5 (1461) 8 5.5 Yes Yes Yes 174 63 (10 962) 14 1.3 Yes Yes or seea Yes or see b Jugular vein 113 13.3 (1503) 10 6.7 Yes Yes Yes Jugular or subclavian vein 25 19.3 (483) 1 2.1 Not Yes required Yes Jaeger et al. (2005) Jugular or 55 subclavian vein 16.6 (913) 8 8.7 Yes Yes Yes Logghe et al.(1997) Jugular or 342 subclavian vein 20 (6840) 15 2.2 Yes See Ostendorf et al. (2005) Pemberton et al. (1996) Jugular or subclavian vein 10.8 (1015) 7 6.9 Not Yes required Auteurs Insertion Site Bong et al. (2003) Subclavian vein Ciresi et al. (1996) Hanna et al. (2004) Harter et al. (2002) Jaeger et al. (2001) Jugular, subclavian or femoral vein Basilic or cephalic or subclavian vein total no. of study catheters 94 a See d (for CoNS two positive blood cultures were required) Yes (molecular typing) Jugular or 40 11 (440) 3 6.8 Yes a Yes Yes subclavian vein Jugular, Notre étude subclavian and 226 13,19 (2983) 7 2,3 Yes Yes Yes 2011 femoral vein CoNS, coagulase-negative staphylococci. a: Positive catheter blood. b At least one peripheral blood culture positive with same micro-organism as that isolated from catheter blood with at least five-fold more colony-forming units than peripheral blood. C: Culture du CVC avec hémoculture au même germe CRBSI : catheter related blood streem infection. 165 La comparaison nos résultats avec ceux mentionnés dans le tableau 46, montre l’existence de différences comme, le nombre important de cathéters étudiés dans notre série par rapport aux séries des travaux comparatifs d’une part, et d’autre part, les sites de pose considérés, limités souvent à une seule voie veineuse centrale, alors que notre étude considère les 3 sites d’insertion : sous-clavier, jugulaire et fémoral. Mais, les durées du cathétérisme veineux central et la densité d’incidence, restent des éléments de similitude. De façon générale, il apparaît que la densité d’incidence des bactériémies sur cathéter, de notre étude, est légèrement inférieure, sinon égale à celles rapportées dans de nombreuses études (Tableau 46). 166 Tableau 47-1 : Etude comparative avec les réseaux français de surveillance des ILC.V.C. Notre étude Colonisations REACAT 1999-2000 Nombre Durée de Taux de cas maintien brut (/1000j Med (%) rs-KT) 39 DI* Nombre Durée de cas maintien Med 57 REACAT 2001-2002 de Taux Durée brut (/1000jrs- de cas maintien brut (/1000jrs- (%) KT) Med (%) KT) [Min- Max] Max] Max] 17,2 13,1 124 10 8 6,1 6,3 161 3-38 25,2 19,1 81 / 50 bactériémie Infections Avec 15 8 2-25 / 4,0 4,1 91 38 4,5 3,78 / / 22,1 16,76 16 2-59 7 / 3-35 2-59 Infections sans 8 de Taux DI* Nombre [Min- 8 214 DI* [Min- 3-35 Total infection 26 12,5 0,8 0,8 1,4 1,4 / / / / / / 5-34 3,1 2,34 28 11 2-42 bactériémie 167 / Tableau 47-2 (suite): Etude comparative avec les réseaux français de surveillance des ILC.V.C. REACAT 2002-2003 N cas Durée 214 REACAT 2004 de Taux 103 Durée cas maintien brut (/1000jrs- maintien brut Med (%) KT) Med (%) brut (/1000jrs- Med (%) KT) de Taux DI* N cas [Min- Max] / / 153 10 59 infection Infections 33 2,8 2,86 53 / / / 12 4,9 4,7 / 24 sans 11,5 de Taux DI* (/1000jrsKT) 129 11 5,5 5,0 2,2 2,0 0,6 0,5 1,1 1,0 3-43 1,7 1,6 4-45 / Durée [Min- Max] 3-47 Total 213 N maintien / REACAT 2005 DI* [Min- Max] Colonisation 215 0,8 51 12 (12)¶ 3-51 13 10,5 0,7 4-45 3-19 bactériémie Infections avec / / / 1,02 29 12 0,9 0,9 6-42 26 11,5 5-46 bactériémie *DI : Densité d’incidence pour 1000 jours –cathéter (Nombre d’infections/ somme des durées de maintien) 168 ¶: 12 infections non renseignées 3.- FACTEURS DE RISQUE : Les facteurs de risque d’infection lié au C.V.C sont difficiles à évaluer, mais il est utile de les identifier pour mesurer leur impact dans la survenue des complications infectieuses. Pour notre part, nous souscrivons à leur classement approprié en deux catégories, ceux liés au patient qui restent une caractéristique intrinsèque de chaque patient peu modifiables 9, 21, 117 , et ceux liés au cathéter lui même avant et après sa pose accessibles aux mesures préventives de l’ILC.V.C 9, 21, 131. Nous verrons donc ces facteurs séparément. 3-1.- Facteurs de risque liés au patient : 3-1-1.- Âge : L’âge moyen des malades porteurs de C.V.C dans notre série est de 64,86 ans (extrêmes : 17- 90 ans). Bien qu’elle concerne tous les âges, la mise en place des cathéters est particulièrement plus fréquente dans les tranches d’âge de 20-29 ans (n=52), de 50 – 59 ans (n= 45) et 60 – 69 ans (n=49). Nos résultats montrent que l’âge ne représente pas un facteur de risque significatif de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters (analyse de la variance : F = 0,119 à un risque 5%). Malgré la multitude d’études portant sur le facteur âge, il reste encore mal évalué dans la littérature. L’étude EPIC (Evaluation of processes and indicators in infection control) évaluant les facteurs de risque d’infection de C.V.C dans 50 services de réanimation (2970 patients, 114 bactériémies primaires), conclut que l’âge inférieur à 66 ans est un facteur de risque indépendant de bactériémie associé au C.V.C 54. En Turquie, pour Altiparmak 143 , dont l’échantillon présente certaines similitudes avec notre travail en ce qui concerne l’âge moyen des patients (52 ans) et extrêmes 17 à 84 ans), l’âge ne représente pas un facteur de risque d’ILC.V.C. 169 En Espagne, l’âge moyen de la population d’étude de Leonardo 121 est de 56.85 ± 19.52 ans. Il focalise son travail sur le risque des infections bactériémiques uniquement pour les sites d’insertion des cathéters, et ne précise pas l’âge comme un facteur de risque. Les caractéristiques de l’échantillon de patients dans l’étude de Jean Christophe Farkas 87 en France sont aussi similaires à ceux de notre série. L’âge moyen des patients est de 64,5 ans (extrêmes 20-90 ans), mais là, aussi, il n’est pas précisé si l’âge est un facteur de risque ou non. En 2010 en Thailande, Anucha Apisarnthanarak 110 ne porte pas de conclusion pour l’âge dans une série de patients âgés plus de 15 ans. Il insiste dans son travail sur l’hygiène des mains comme moyen préventif efficace pour la réduction du risque infectieux. Pour sa part, AK. Saxena 120 retrouve dans son étude des C.V.C de dialyse, l’âge avancé comme un facteur de risque d’infection. 3-1-2.- Sexe : Dans notre étude, 152 cathéters sont posés chez des hommes contre 74 posés chez les femmes avec un sexe ratio de 2,05. Certains patients ont bénéficié de la mise en place de plus de 01 C.V.C. Le sexe n’est pas un facteur de risque significatif de colonisation et d’infection des cathéters en analyse bavairiée et analyse multivariée. Dans la littérature, très peu d’études sont consacrées au facteur de risque sexe dans la genèse de l’ILC.V.C. En outre, ces études traitent beaucoup plus des bactériémies, qui sont moins fréquentes, que les infections non bactériémiques, ce qui rend ce facteur de risque mal précisé 101, 112. Une étude EPIC (Evaluation of processes and indicators in infection control) présentée par des experts à la 12ème conférence de consensus en réanimation et Médecine d’urgence, et évaluant les facteurs de risque d’infection de C.V.C dans 50 services de réanimation (2970 patients, 114 bactériémies primaires), conclut que le 170 sexe masculin, l’âge inférieur à 66ans, une transplantation, une chirurgie récente étaient des facteurs de risque indépendants de bactériémies associées au C.V.C 54. Dans cette étude, le sexe masculin est associé à un risque élevé par le rôle probable de techniques de dépilation ou encore de l’adhésion du pansement 54. Les résultats d’une étude de Leonardo 121, retrouvent 61.60% des cathéters posés chez des hommes, et ne donnent pas le sexe comme un facteur de risque, alors que ce même facteur est incriminé par les travaux de AK Saxena 120 portant sur les C.V.C de dialyse. Par contre, dans son étude de 2010, portant sur 214 C.V.C posés chez 235 patients, S. Kiertiburanakul 205 conclut que le sexe et l’âge ne sont pas des facteurs de risque d’infection des cathéters. Le travail de W Zingg en 2009 12 ne retrouve ni l’âge, ni le sexe comme des facteurs de risque d’infection des cathéters. Les mêmes conclusions sont rapportées dans l’étude de Camargo 209 , en 2009, et portant sur des C.V.C imprégnés d’antiseptiques et d’antibiotiques. 3-1-3.- Terrain (comorbidités préexistantes): Le motif d’admission des patients en Réanimation est variable, mais témoigne des désordres ou défaillances viscérales qu’ils peuvent présenter. La pathologie médicale représente le principal motif d’admission et de pose des C.V.C (n= 117 C.V.C soit 51,8 %). Le polytraumatisme en est le 2ème motif (n= 59 C.V.C chez des patients très souvent jeunes, soit 26,1% des cas). La pathologie chirurgicale (neurochirurgicale et principalement digestive) est une autre cause de pose de 50 C.V.C, soit de 22,1 % des cas. Dans notre étude sur 226 cathéters, 157 C.V.C sur 226 (69,5%) sont posés chez des malades présentant une ou plusieurs pathologies sous jacentes, et 69 autres C.V.C (30,5%) sont posés chez des malades qui n’en présentent pas. 171 Dans notre étude, la comorbidité représente un facteur de risque d’infection non bactériémique des C.V.C (p < 10-2). Elle n’est pas corrélée au risque de colonisation et de bactériémies associées aux cathéters. Le faible nombre d’infections bactériémiques (n=7) par rapport à celui des infections non bactériémiques (n=50) de notre série peut expliquer cette différence des résultats. La sévérité de la pathologie sous-jacente est un sujet de controverse et reste largement débattu dans la littérature. Pour cause, les scores de gravité établis à l’admission pour les patients de soins intensifs (APACHE, IGSII, OSF) ne sont pas considérés dans la plupart des études comme des facteurs de risque 7, 9, 19, 45, 51, 54 . La charge de travail toujours saturante dans les services des soins intensifs n’a pas permis d’établir le score de gravité chez tous les malades de notre étude. Ce biais est d’ailleurs signalé dans le chapitre « critique de l’étude ». En conséquence, ce paramètre n’est pas utilisé dans notre travail, mais devrait l’être à l’avenir dans le cadre de la surveillance de l’ILC.V.C. Pour E. Clementi 9, L’intensité des soins en réanimation n’incrimine pas le terrain du patient comme seul facteur déterminant la genèse du risque infectieux, mais plutôt comme un cofacteur témoin de la gravité du patient. Il est juste de préciser que la littérature est prolifique sur le sujet, tant les avis divergent selon les travaux. Dans ce cadre, de nombreux auteurs s’interrogent si ces scores ne constituent pas un facteur de risque, ou ne sont-ils que des témoins prédictifs ou des marqueurs d’une densité plus importante de soins par le recours fréquent aux manœuvres invasives particulièrement la pose d’un cathéter ? 45, 54. En 2008 Suisse Walter Zingg 49 pour sa part, ne retrouve pas le score SAPS II ou APACHE à l’admission comme facteur de risque indépendant et ne peut pas donc expliquer le taux élevé des ILC.V.C. Il n’est pas clairement démontré non plus qu’une immunodépression augmente le risque infectieux 19, 69. 172 C’est d’ailleurs dans ce sens que Guiguet et coll. 156 considèrent identique le risque d’infection des C.V.C chez les malades cancéreux ou infectés par le VIH. Par contre, S. Kiertiburanakul 205 retrouve statistiquement significative l’infection des cathéters utilisés pour la dialyse, par rapport aux autres usages comme la nutrition parentérale et les mesures hémodynamiques. D’autres auteurs considèrent que la sévérité de la pathologie sous-jacente est un facteur de risque d’IL C.V.C 57, 72, 117 , et les modifications de la flore cutanée suite à la durée d’hospitalisation avant la pose du cathéter comme cofacteur de la gravité des patients 9, 43, 117. J.Merrer 216, dans une revue de la littérature de 300 articles, retrouve que les patients chirurgicaux présentent un risque élevé d’infection. Elargissant son effectif pour les motifs d’admission chirurgicaux 44.95%, traumatiques 13.78%; neurologiques 12.71%; cardiologiques 11.60% ; respiratoires 9.86%; digestifs 4.51% et intoxication 2.58%, Leonardo 121 ne précise pas si le terrain est un facteur de risque. Ruhe JJ 63 , dans une étude rétrospective portant sur l’isolement du Staphylocoque aureus par la culture des C.V.C, retrouve le terrain des patients comme facteur de risque indépendant d’infection. 3-1- 4.- Service hospitalier ou la spécialité : Dans notre étude, sur 226 C.V.C au total, 113 (50%) sont posés en Réanimation Chirurgicale, contre 102 (45%) en Réanimation Médicale, et 11 (4,9%) en Hémodialyse. Les résultats ne montrent pas que le service ou la spécialité en charge des malades comme facteurs de risque de colonisation ou d’infection des cathéters (DNS). Sur ce point, les données de la littérature confortent nos résultats 21, 49, 51, 54, 69, 121. Cependant, il faut relever que très peu d’études sont consacrées à ce facteur en particulier, probablement parce qu’il ne peut être quantifiable, et il n’intervient pas 173 directement dans l’infection des cathéters, mais plutôt par l’intermédiaire des infections manuportées essentiellement des malades et du personnel de soins. Toutefois, les audits sur la bonne observance des procédures de sécurité et d’hygiène dans la pratique des soins pourraient apporter des éléments de réponse. Même si certains auteurs considèrent le type de la réanimation comme un facteur de risque influant les résultats bactériologiques, en particulier les bactériémies, ils concluent que le seul élément analysé est le degré d’utilisation des C.V.C au sein d’un service de réanimation Leonardo 121 54, 212 . n’a pas précisé dans son étude le rôle du service de 24 lits de réanimation médicale et chirurgicale dans la survenue d’infections de cathéters, puisqu’il a focalisé ses efforts sur l’étude du site d’insertion des C.V.C comme seul facteur de risque. Dans une étude multicentrique de plusieurs hôpitaux coréens, Y.G.Kwak 217 rapporte que les services de réanimation médicale présentent un risque plus élevé que les services de réanimation chirurgicale. Ce risque serait lié à la fois au nombre plus élevé de malades et à la durée de séjour plus longue en Réanimation Médicale. D’autres auteurs soulignent que le risque d’infection des C.V.C est significativement supérieur dans les services de 10 lits et plus, mais ils ne retrouvent pas un risque significatif en fonction du service ou de la spécialité de la Réanimation Médicale, Chirurgicale ou de Réanimation Polyvalente Selon W. Zingg 12 72 . , les services de chirurgie connaissent un taux plus élevé de bactériémie que les services médicaux. 3-1-5.- Durée de séjour : La durée totale de séjour de nos patients dans le service de réanimation est de 6828 jours, avec une durée moyenne de 30,21 jours et des extrêmes de 3 et 113 jours. Notre étude montre que la durée de séjour des patients en réanimation représente un facteur de risque déterminant de colonisations, et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters, par la comparaison des moyennes (analyse de variance) : 174 F2 93 = 30,17 est superieur à F2 60-120 = 7,76 7,32 à un risque 1o/oo L’IC à 5% des colonisations est 33,84 [26,78-40,09], des infections bactériémiques est de 39,28 [11,74-66,82] et celui des infections non bactériémiques est de 30,50 [24,6236,38]. Cela pourrait être lié soit au risque de transmission croisée des germes provenant des malades et véhiculés par les soignants ou même les visiteurs, soit survenir lors de la pose des cathéters, ou lors de l’entretien des lignes veineuses par des manipulations fréquentes. En outre, les traitements antibiotiques parfois inappropriés sont susceptibles de favoriser les résistances bactériennes et modifier l’écologie bactérienne des patients et de l’environnement. D’autant que la gravité de l’état des patients dès l’admission, les expose plus au risque infectieux des services de réanimation 9. A ce titre, le travail de W. Zingg 12 est éloquent. On y retrouve 7805 jours d’hospitalisation [médiane: 21; extrêmes: 12-38 jours) et 15 épisodes de bactériémies soit 4.91 pour 1000jours- cathéters. La durée de séjour représente un facteur de risque important (p<0,01) et se voit prolongée davantage dans les infections des cathéters. Selon le réseau français de surveillance des ILC.V.C, la durée moyenne de séjour dans le service, inférieure à 7 jours représente un facteur de risque 26. Pour certains auteurs, la durée de séjour et du temps d’hospitalisation précédant la mise en place du cathéter, ne sont pas en réalité des facteurs de risque mais plutôt des cofacteurs témoins de la gravité du patient de réanimation avec l’intensité des soins impliqués 9, 117. Dans notre étude nous n’avons pas distribué ce facteur de risque en classes pour déterminer la durée moyenne à partir de laquelle survient l’infection des cathéters. L’explication est simple, et est issue des mécanismes physiopathologiques de l’ILC.V.C, qui suggèrent deux modes principaux : 175 D’abord, l’infection précoce par voie exoluminale ou antérograde est la plus fréquente selon de nombreux auteurs 13, 50, 54, 106, 117. Elle survient à la pose du cathéter ou lors de la colonisation secondaire de celui-ci 2, 69. La flore de la peau du patient ou après sa contamination provenant des mains du personnel soignant en est à l’origine 14, 22, 50, 131, 164. Ensuite, la colonisation endoluminale survient lors des manipulations des lignes veineuses et des raccords à l’occasion des différents branchements 13 , et concerne souvent les C.V.C de longue durée et laissés en place plus de 3 semaines, en particulier dans la dialyse comme c’est le cas de beaucoup de cathéters de notre étude 51, 131. Les conditions de pose des cathéters dans notre série, pour la plupart dans l’urgence (n=188), peuvent exposer à une rupture des conditions d’asepsie. Quant à la mise en place des autres cathéters (n= 38), elle est effectuée sur programmation. La durée du cathétérisme vasculaire, variable, avec des extrêmes 2- 59 jours, serait un facteur supplémentaire de la contamination des C.V.C. 3-2.- Facteurs de risque liés au cathéter : 3-2-1.-Sites d’insertion des cathéters : Différents sites d’insertion de C.V.C sont utilisés dans notre étude. Le site de ponction jugulaire est de loin le plus utilisé (n=129 soit 57,1 %), suivi du site de ponction sous-clavier (n= 79 soit 35 %). Le site fémoral est le moins utilisé (n=18 soit 8 %). Le site d’insertion représente statistiquement un facteur de risque d’infections non bactériémiques des C.V.C (p < 10-2, DS), mais il n’est pas reconnu statistiquement comme facteur de risque de colonisation et d’infections bactériémiques (DNS) en analyse bivariée. Ces résultats s’expliqueraient par la différence du nombre, peu élevé des infections bactériémiques (n=7), et celui élevé des infections non bactériémiques des C.V.C (n=50). Malgré sa responsabilité plus importante dans les infections, comme mentionné dans la littérature, le site de ponction jugulaire est le plus utilisé chez nos malades, 176 probablement privilégié pour le monitorage hémodynamique 21 . Le choix de l’opérateur, l’habitude et la maîtrise de la technique, sont des explications plausibles. Comme ce choix peut être aussi probablement dicté par l’évitement du risque de complications mécaniques plus fréquentes des sites sous-claviers. Toutefois, cet aspect fausse probablement la perception de l’importance relative du risque mécanique par rapport aux risques infectieux et thrombotiques, et peut conduire à une sous-utilisation du site sous-clavier. A l’inverse de nos résultats, pour les réseaux REA-RAISIN Français, le site de ponction sous- clavier est le plus utilisé, car il expose moins au risque infectieux que les autres sites 58, . 127 Selon les études, les voies fémorales et jugulaires présenteraient un risque élevé d’infections (1,5 à 10 fois) que la voie sous-clavière 15, 21. La littérature reconnaît en termes de fréquence dans le risque infectieux, le rôle des voies fémorale et probablement jugulaire interne, plus que la voie sousclavière 1, 24, 26, 28, 71, 129, 218. En revanche, il n’est pas démontré la supériorité de la voie jugulaire sur la voie fémorale 21. Par contre, pour connaître le rôle de chacun de ces sites dans la survenue de l’infection, la comparaison entre ces 3 sites de ponction permet de retrouver le site sous-clavier comme seul facteur de risque d’infections des C.V.C de notre série (RR avec IC à 95% : 0.55 [0.32 – 0.96], p < 0.026). Les autres sites, en revanche, ne présentent pas un risque significativement plus élevé, pour les sites jugulaire (RR : 1.39 [0.86 – 2.24], p< 0.167) et fémoral (RR : 1.62 [0.86 – 3.03], p < 0.163). Si ce résultat n’est pas partagé avec de domaine nombreuses études réalisées dans ce 14, 19, 28, 49, 109, 113, 155 , l’explication réside probablement dans la différence entre le nombre de C.V.C posés dans chacun de ces sites. Le résultat de notre étude reste lié au nombre faible de C.V.C posé sur la voie fémorale (18) et sur la voie sousclavière (79) par rapport au nombre plus important de C.V.C posés sur la voie jugulaire (129). 177 Nous pouvons dire que si l’effectif était similaire, on aurait probablement mieux apprécié le rôle exact de chacun de ces sites dans la survenue de l’infection. Dans une revue de quatre études prospectives, Leonard A. Mermel 25 mentionne que le risque infectieux est plus élevé avec le site d’insertion sur la veine jugulaire interne par rapport à la veine sous-clavière, qui doit être préférée pour la réduction du risque d’infection des cathéters. La veine fémorale est associée à un risque de colonisation élevé des cathéters, et expose à un risque plus élevé de thrombose que les autres voies d’insertion. Selon Leonardo 121 , le site fémoral représente un risque plus important que le site jugulaire, et le site jugulaire plus que le site sous- clavier concernant les infections locales. Pour les infections bactériémiques, le site fémoral expose à un risqué élevé que les sites jugulaire et sous- clavier ; et le site jugulaire est plus à risque d’infection que le site sous- claviculaire. Pour minimiser le risque d’infection, il conclut que l’ordre de ponction doit être en premier sous-clavier, puis jugulaire. Le site fémoral doit être envisagé en dernier recours. Selon le même auteur, et comparant son étude avec d’autres travaux, il note que cellesci concluent que les sites jugulaire et fémoral étaient significativement plus à risque d’infection que le site sous- clavier, même si les séries ont intéressé un nombre moins important de C.V.C (300 et 499). Antoni Juan-Torres 219 préfère l’insertion des cathéters en sous- clavier plutôt que sur le site jugulaire, car ce dernier expose plus au risque de colonisation et par conséquent d’infection. Walter Zingg 12 conclut dans le même sens en notant que le site sous-clavier est à privilégier pour le moindre risque d’infection par rapport aux autres sites. Pour J. Merrer 216, en l’absence de contre-indication, la voie sous-clavière doit être préférée aux abords jugulaires internes et fémoraux. O. Mimoz 14 prend une tout autre position et mentionne que le choix de la voie d’abord dépend de la durée prévisionnelle du cathétérisme et de la balance bénéfice– 178 risque de chaque voie. La voie sous-clavière doit être préférée dès que la durée prévue de cathétérisation dépasse cinq à sept jours et si le risque de barotraumatisme ou de ponction artérielle non compressible n’est pas trop important. Si le risque de complications mécaniques est élevé, l’abord jugulaire interne peut être envisagé. La voie fémorale doit être discutée au cas où le risque de l’abord cave supérieur est élevé. Dans une revue de la littérature, RL Curtis 67 suggère que le risque infectieux est plus observé au niveau du site fémoral que le site jugulaire. Le site sous-clavier expose le moins à l’infection. Atsushi Fukunaga 19 , dans son étude des C.V.C maintenus plus de 2 semaines chez des malades de Neurochirurgie, reconnaît la supériorité du site fémoral par rapport à celui sus clavier dans la survenue de l’infection. A l’inverse, Toshie Tsuchida 60 et S. Kiertiburanakul 205 ne retrouvent pas le site d’insertion des cathéters comme facteur de risque significatif d’infection de cathéters, et il n’y a pas de différence du point de vue infectieux entre les sites d’insertion jugulaire, sous-clavier et fémoral. Dans une revue de la littérature, les résultats de David K. Warren 139 sont clairs. Il conclut que le choix du site de pose du C.V.C dépend du risque infectieux, et doit privilégier dans l’ordre, la voie sous-clavière, jugulaire interne et enfin la voie fémorale. S’agissant des cathéters imprégnés d’antibiotiques / d’antiseptiques dont l’utilisation diminurait le risque d’infection de moitié, selon les auteurs 14, nous les avons exclu de notre étude pour éviter un biais d’étude et une interprétation fausse des résultats. Il est bon de rappeler dans ce cadre, selon les études et les méta- analyses 11, 104, 128, 184, 209, publiées dans la littérature, que la chlorhexidine-sulfadiazine et la minocycline- rifampicine sont les plus utilisés dans la prévention des infections des cathéters, en particulier les bactériémies. Ces agents anti-infectieux agissent respectivement sur la lumière externe, et les lumières interne et externe des 179 cathéters 72, 100, 102, 107 , et sont dits respectivement de 1ere et de 2ème génération. Les auteurs affirment que les cathéters traités et imprégnés sur les 2 surfaces réduisaient plus significativement les infections bactériémiques sur cathéters, que les cathéters traités à leurs lumières externes 42, 161, 209. Pour de nombreux auteurs, il y a nécessité d’études complémentaires pour conclure à l’efficacité de l’emploi de ces cathéters dans la réduction des risques des ILC.V.C 108, 197, 209, 220. L’effet du traitement des cathéters n’était pas observé dans les articles utilisant exclusivement les cathéters sous-claviers, alors qu’il est significatif dans les sites fémoral et jugulaire 104. Mais soucieux du risque, bien que non démontré, de l’émergence de bactéries résistantes aux antiseptiques et/ou aux antibiotiques, en plus du coût élevé de leur utilisation, beaucoup d’auteurs sont unanimes pour réserver ce type de cathéters imprégnés aux unités ayant une fréquence élevée de bactériémie sur cathéter, malgré l’application des mesures classiques de prévention 15, 69, 103, 104, 110. 3-2-2.- Matériau du cathéter : Quatre types matériaux de C.V.C sont utilisés chez nos malades dont la fréquence d’utilisation est comme suit : - Cathéters en polyuréthane sont les plus utilisés et représentent la moitié des cas (n=113 cathéters, soit 50 %). - Cathéters en élastomère de silicone représentant environs 1 cathéter sur 3 (n= 71, soit 31,4 %). - Cathéters en téflon (n=38, soit 16,8 %). - Cathéters en PVC (n=4, soit 1,8 %) (Polychlorure de vinyl). Les résultats de notre étude montrent que le matériau du C.V.C représente un facteur de risque statistiquement significatif de colonisations (p < 10-3, DS) et d’infections bactériémiques (p < 10- 2, DS) et non bactériémiques des cathéters (p < 10-8, DS) et ce quelle que soit la méthode utilisée : analyse bivariée, et analyse multivariée. 180 Nous avons enregistré en fonction du nombre de cathéters utilisés les nombre d’infections (n = 57) comme suit: 113 C.V.C en polyuréthane : 12 infections dont une infection bactériémique. 71 C.V.C en silicone : 40 infections de cathéters dont 6 avec bactériémie, 38 C.V.C en téflon : 1 seule infection non bactériémique. 4 C.V.C en PVC : 100 % d’infections non bactériémiques. En analysant la responsabilité de chacun de ces types de cathéters dans la survenue de l’infection (n=57), nous avons retrouvé : Le polyuréthane, le silicone, le PVC et le téflon favorisent statistiquement de façon significative l’infection des C.V.C avec respectivement, un risque relatif avec intervalle de confiance à 95 %, de 0.27 [0.15 – 0.48], 4.19 [3.31 – 5.30], 0.09 [0.01 – 0.62] et 5,14 [3.14-8.41] : DS. Nos résultats corroborent les données de littérature qui indiquent que les matériaux des C.V.C sont responsables d’ILC.V.C, mais à différents degrés d’implication. Il est rapporté que les polyuréthanes et les élastomères de silicone entraînent moins d’ILC que les PVC 51. Le polyuréthane est le matériau qui provoque le moins de thromboses, même si les auteurs ne retrouvent pas de différence de risque entre cathéters en polyuréthane et en polyéthylène de silicone. Ils notent l’existence probable d’une relation entre thrombose et infection, et mentionnent le risque faible du polyuréthane qui demeure le matériau le plus utilisé en réanimation 54. Les résultats de notre étude vont dans ce sens puisque nous avons retrouvé 13 colonisations et 12 infections dont une est bactériémique sur un total de 113 C.V.C en polyuréthane par rapport à un nombre plus élevé des cas signalés avec 71 C.V.C en élastomère de silicone, compliqués de 22 colonisations et 40 infections dont 6 sont bactériémiques. 181 Les 4 C.V.C en PVC sont tous infectés (sans bactériémie), mais le faible effectif n’est pas approprié pour tirer une conclusion. Toutefois, ce type de matériau rigide est réputé être thrombogène et générateur d’infections 69, 109. Le téflon est le matériau qui entraîne le moins de complications infectieuses dans notre étude, avec 4 colonisations et 1 seule infection non bactériémique sur un total de 38 C.V.C posés. Il est établi dans la littérature que la responsabilité des matériaux de C.V.C dans l’infection, dépend de plusieurs points : - L’adhésivité des microorganismes est plus importante pour les C.V.C en Polyéthylène que les C.V.C en téflon, eux-mêmes plus adhésifs que les C.V.C en acier (Polyéthylène > Téflon > Acier) 9, 69, 109. - La thrombose, est plus importante pour les CVC en Polyéthylène que les C.V.C en polychlorure de vinyl (PVC), eux-mêmes plus thrombogènes que les C.V.C en silicone et en polyuréthane. (Polyéthylène> polychlorure de vinyl > Silicone > polyuréthane) 9, 22, 109, 206. Pour d’autres auteurs, l’emploi de matériaux moins thrombogènes qui réduisent l’adhérence bactérienne (Polyéthylène, élastomère de silicone), est recommandé pour les utilisations de longue durée 21. Le choix doit être porté sur les cathéters en polyuréthane selon une revue de la littérature de J. Merrer 216. Certains auteurs affirment que les cathéters en Téflon ou en PVC plus rigides et thrombogènes, augmentent le risque d’infection, et sont réservés au cathétérisme de courte durée 82, 87. Compte tenu de leur faible coût, les cathéters en PVC sont tout à fait indiqués pour les durées ne dépassant pas 24 heures 21. Dans son article portant sur l’évaluation des pratiques de gestion des C.V.C dans les réanimations chirurgicales universitaires françaises, O. Mimoz 14 note que le C.V.C choisi est constitué le plus souvent de polyuréthane (84 %), majoritairement multilumière (97 %). Il argumente ce choix de l’emploi de matériaux moins 182 thrombogènes comme le polyuréthane ou les élastomères de silicone, car ils diminuent les capacités d’adhésion des microorganismes, en particulier le staphylocoque. L’utilisation de l’héparine pour éviter la formation de thrombus favorable à la fixation des germes a permis de réduire le risque d’infection selon l’auteur. 3-2-3.- Nombre de lumière(s) des cathéters : Tous les C.V.C utilisés chez nos malades sont extériorisés. Ils ne sont ni des chambres implantables, ni des cathéters tunnelisés. 100 C.V.C sont monolumières (44,2%), et 126 C.V.C sont multilumières (55,8 %). Ces deux types de cathéters se sont compliqués respectivement de 18 et 32 infections locales et de 4 et 3 bactériémies. Ceci pourrait être lié à la pénétration plus importante des germes dans le cas où le nombre de voies du cathéter constituent autant de portes d’entrées potentielles, que dans le cas d’une seule voie. De plus, la fréquence de manipulations des C.V.C, notamment pour les médications, comme la nutrition parentérale, peut contribuer à l’augmentation du risque infectieux. Dans notre étude, le nombre de lumières des cathéters ne semble pas intervenir significativement dans la survenue de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters en analyse bivariée et analyse multivariée. Il s’agit d’un point de discordance avec les données de la littérature, où les études sur le risque infectieux lié au nombre de lumières des cathéters sont contradictoires 54. Selon certains auteurs, les C.V.C multilumières semblent associés à un risque plus élevé que les C.V.C monolumières Walter Zingg 49 9, 28, 87, 157 . indique que les cathéters multilumières exposent à un risque élevé d’infection que les cathéters monolumières en particulier dans le cathétérisme > 7 jours. Selon Mauro Pittiruti 206, il est préférable d’utiliser les cathéters monolumières. 183 O.Mimoz 14 a préféré utiliser dans son étude, des C.V.C majoritairement multilumières, en raison de la multiplicité des médicaments délivrés aux patients de réanimation, et de l’absence d’augmentation du risque infectieux par rapport aux cathéters monolumières. Les réseaux français de surveillance de l’ILC.V.C trouvent que leurs résultats présentent une discordance et maintiennent que ce facteur reste discuté, puisqu’il est significatif dans les données poolées 1999-2000, et non significatif dans les données 2000 26. Dans ses travaux, Toshie Tsuchida 60 ne donne pas de conclusion sur le risque des cathéters monolumières, dont la majorité sont posés sur les voies jugulaires, sousclavières et fémorales. Mais d’autres études montrent, que le nombre de lumière des cathéters n’intervient pas 36, 46, 131, 216 . Très justement, cette problématique du nombre de lumières des cathéters a fait l’objet de deux études randomisées en réanimation, l’une montre un risque identique, et l’autre un risque d’infection statistiquement plus important pour les C.V.C à trois lumières 54. Dans ce cadre, Jean Christophe Farkas 87 retrouve dans son étude, un risque similaire d’infection tant pour les cathéters monolumières que les multilumières. Nos résultats sont proches de ceux rapportés dans les études qui ne reconnaissent pas un risque particulier des cathéters multilumières, considérant identique le risque pour les deux accès vasculaires, et dans lesquels, le nombre de voies dépend uniquement des besoins. Par conséquent, les cathéters multilumières ne sont pas à privilégier pour leur faible risque infectieux 9, 21, 28, 68, 154. 3-2-4.- Durée de cathétérisme : Dans notre étude, la durée totale du cathétérisme est de 2983 jours, avec une durée minimale de maintien de 2 jours, une durée maximale de 59 jours, une durée moyenne de 13,19jours et une médiane de 10 jours. 184 La durée moyenne de maintien des cathéters est souvent similaire à celle retrouvée dans onze études et variant de 3 à 15 jours 10. La durée moyenne est de 14 jours (5 à 40 jours) selon les données de la littérature 141. Mais en fait, la durée de cathétérisme est variable chez nos patients. Elle est de courte durée de 2 à 10 jours pour 125 cathéters soit dans plus de la moitié des cas (55,3 %), de 11 à 20 jours pour 53 cathéters soit environ 1 cathéter sur 4 (23,45 %). Certaines situations cliniques ont imposé la prolongation de la durée du cathétérisme de 21 à 30 jours pour 34 cathéters (15%), de 31 à 40 jours pour 8 cathéters (3,55%). Le maintien en place des cathéters est prolongé de 41 à 50 jours et 51 à 60 jours pour 3 cathéters (1,32 %). La durée de cathétérisme de moins de 10 jours enregistre le plus grand nombre de cas de colonisations (27), d’infections (20) et de bactériémies (4). Elle est suivie des durées de maintien de 11 à 20 jours et de 20 à 30, avec respectivement, 9 et 2 colonisations, 10 et 13 infections non bactériémiques, et 2 et 1 bactériémies associées aux cathéters. Au total, dans notre étude, la durée de cathétérisme est un facteur significatif de colonisations, et d’infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters (analyse de variance : F2 60-120 = 7,76 7,32 à un risque et 1 o/o o), et en analyse multivariée Pour déterminer la durée à partir de laquelle le risque infectieux est manifeste, nous avons réparti la durée de cathétérisme en 4 classes. Il s’avère que le maintien des cathéters de plus de 30 jours est corrélé significativement à un risque élevé d’infections des cathéters (IC 5% : 2.12 [1.19 – 3.78]). Nous pouvons dire alors que le risque d’ILC.V.C est étroitement lié à la durée prolongée du cathétérisme. Ces résultats rendent compte du risque tardif par voie intraluminale de Sitges-Serra, lié à la multiplication des manipulations potentiellement septiques à partir du connecteur (robinets, perfusions…). 185 En revanche, les durées de cathétérisme de moins de 30 jours ne représentent pas de risque d’infections, et ne semble probablement pas entraîner davantage d’ILC.V.C précoces. L’infection survient par voie périluminale de MAKI, liée au traumatisme de pose des C.V.C, que ce soit par colonisation exogène manuportée et véhiculée par le personnel ou mettant à contribution la flore cutanée du patient 9, 131. Selon les études, la durée du cathétérisme vasculaire constitue un risque essentiel d’infections des C.V.C 9, 72 , et ce risque est multiplié par 2 après 4 jours de maintien des cathéters, par 4 après 7 jours, et par 7 après 14 jours 21. De façon générale, il y a une hétérogénicité dans les données de la littérature en ce qui concerne le lien susceptible d’exister entre la durée de cathétérisme et la génèse de l’infection du C.V.C. J.Merrer 216 reconnaît l’importance de ce risque et rapporte dans une étude récente que 4,6 % des journées de cathétérisme central seraient injustifiés, et le retrait des cathéters doit s’effectuer le plutôt possible avant la sortie du malade de la réanimation. Dans une étude d’une durée de 2 ans et portant sur 214 cathéters, Kiertiburanakul 205 retrouve que la durée du cathétérisme représente un facteur de risque important d’infection des C.V.C. Si l’augmentation du risque d’infection avec la durée de cathétérisme est signalée dans la littérature 26, cependant le risque instantané n’est probablement pas constant, et il est possible que le risque augmente pour les cathéters de longue durée 54. En revanche, CLEMONTI 9 affirme que l’incidence des ILC en fonction de la durée du cathétérisme, n’augmente pas mais reste constante. Pour sa part Charmaine. E 125, affirme dans une revue de la littérature, que la durée de cathétérisme est un facteur de risque dans la population de malades porteurs de C.V.C de dialyse. 186 3-2-5.- Manipulations des cathéters : En vue de la prise en charge des patients, l’entretien des cathéters et des lignes veineuses aux différents sites d’insertion, nécessite des manipulations fréquentes. La fréquence de manipulations des cathéters et des lignes veineuses est variable dans notre étude. Elle est réalisée, une seule fois par jour sur 19 cathéters (8,4%), 2 fois par jour sur 42 cathéters (18,6%). Les manipulations 3 fois par jour sur 79 cathéters (35 %) et un jour sur deux pour 86 cathéters (38 %) chez des malades bénéficiant notamment de séances de dialyse, sont celles qui s’accompagnent le plus d’infections, avec respectivement 21 infections dont 3 sont bactériémiques, et 27 dont une infection bactériémique. Nous avons retrouvé que la fréquence de manipulations représente un facteur de risque d’infections non bactériémiques des C.V.C (p < 10-2, DS) en analyse bivariée et en analyse multivariée. Nous avons réparti la fréquence de manipulations des cathéters en 3 classes ≤ 2 ; 3 et 1 j / 2, pour déterminer laquelle se complique le plus d’infections (n= 57 au total). L’analyse retient que le nombre de manipulations des cathéters 3 fois par jour est significativement plus corrélé au risque d’infection (RR : 1.09 [0.68 – 1.73] avec IC à 95%, p < 0.027). Ces résultats peuvent s’expliquer d’une part, par le nombre élevé d’infections non bactériémiques par rapport à celui des bactériémies et des colonisations des cathéters, et d’autre part, par la fréquence élevée des manipulations qui constitue un risque d’infection lié à la rupture des mesures d’asepsie. Les manipulations sont des occasions de transmission de microorganismes provenant de la flore locale du patient ou de celles véhiculées par les mains des soignants, et pouvant survenir à la réfection des pansements ou lors de l’administration des thérapeutiques utilisées. Nos résultats concordent avec ceux signalés dans la littérature. Selon les études, le risque augmenterait parallèlement avec la fréquence des manipulations des lignes veineuses 21, 216. 187 Pour certains auteurs, la rupture de l’asepsie probablement avec la multiplication de manipulations des cathéters et des lignes veineuses, est une explication plausible145,155. La fréquence des manipulations constitue un facteur essentiel souvent évoqué dans la littérature mais rarement mis en évidence, car il représente un paramètre très astreignant à mesurer 157. En outre, plusieurs cathéters peuvent être posés chez un même malade, et il est signalé dans les réseaux Français de surveillance des ILC.V.C, que le risque d’infection est plus faible pour le premier C.V.C par rapport aux cathéters suivants, témoignant peutêtre là encore de la gravité de la pathologie sous-jacente 215. Dans une méta analyse, Leonard A.Mermel 25, s’interroge sur la faible manipulation du « hub » qui contraste avec la nature de l’activité dans les services de réanimation, dans la mesure où les « hub »sont fréquemment manipulés. Il mentionne que la tunnelisation sous cutanée des cathéters de courte durée sur la veine sous-clavière ne réduit pas significativement le risque d’infection. Il est préférable, selon l’auteur, d’utiliser la tunnelisation avec la veine jugulaire interne ou la veine fémorale, pour les cathétérismes vasculaires de durée prolongée. 3-2-6.- Symptomatologie clinique : La symptomatologie clinique signalée dans notre série est variable. La fièvre est le maître symptôme, qu’elle soit isolée dans plus de la moitié des cas (129 C.V.C, soit 57,1%), ou accompagnée par d’autres signes pour le reste des cathéters. Nous avons enregistré 20 autres cas de fièvre avec des signes de choc, et 6 cas d’infections locales du site d’insertion du cathéter, dont 3 cas de pus de l’orifice de ponction, 2 cas d’érythème et 1 cas d’induration sous cutanée du trajet du cathéter. Enfin, nous avons eu 2 états de choc infectieux. Au total, la clinique peut témoigner significativement de l’infection bactériémique (p <: 10-4 , DS) et non bactériémique (p < 10-5, DS) des C.V.C. Elle peut orienter le diagnostic chez des patients porteurs de C.V.C. 188 Nos résultats ne rejoignent pas toujours les données de la littérature. Et pour cause, beaucoup de questions se posent au quotidien, car il ne s’agit pas de situations faciles dans la pratique du clinicien. L’infection du cathéter reste-t-elle probable face à la spécificité des symptômes, ou alors l’infection ne serait-elle pas due à un autre site que celui du cathéter ? 65 La situation est encore plus incertaine en l’absence de critères fiables de l’infection de cathéter, et dans ce cas le recours à son ablation serait-il justifié ? 61, 62, 66 . C’est d’ailleurs ce qui est rapporté dans les études, où la définition des infections avec ou sans bactériémie n’est pas consensuelle 53, 54, 56 . Beaucoup d’entre elles prennent habituellement comme définitions de la septicémie nosocomiale, les critères du Central for Disease Control (CDC) 49 exigeant au moins un des signes suivants : hyperthermie > 38°, hypothermie <36°, frissons et baisse de la tension artérielle. Pour beaucoup d’auteurs, les définitions de l’infection locale ou générale sont incertaines 29, 54 , puisque les critères d’analyse essentiels de nombreuses études, basées sur la microbiologie, sont la colonisation de C.V.C et la bactériémie 53, 54, 57. Dans ce contexte, les signes cliniques généraux allant de la fièvre modérée à l’état de choc septique ne sont pris en considération que s’ils sont associés à une bactériémie 49, 54, 57 , tandis que d’autres auteurs considèrent également les infections non bactériémiques 62. Pour ces auteurs, la difficulté réside aussi dans la distinction entre bactériémie sur cathéter ou infection de cathéter qui demeure souvent difficile à établir cliniquement chez le malade, en raison des signes cliniques non spécifiques et du diagnostic microbiologique qui peut poser problème 13, 39, 93. A cet égard, la symptomatologie clinique est d’autant plus difficile à reconnaître en post-opératoire pour plusieurs raisons, le syndrome inflammatoire systémique peut être lié avec un autre foyer que le cathéter. Quoi qu’il en soit, l’urgence impose un traitement antibiotique empirique dans l’attente des résultats, et le diagnostic microbiologique peut poser problème 61. 189 Selon les auteurs, le problème est encore plus difficile car la plupart des signes cliniques, en particulier la fièvre et l’érythème, ont une spécificité médiocre du diagnostic d’ILC 39, 47 . Â l’exclusion du pus au point de ponction, aucun des signes cliniques ne peut affirmer l’infection du C.V.C. 27, 47, 51, 68. Pour certains, l’inflammation locale du point d’insertion du cathéter regroupant, érythème, œdème, douleur et chaleur ou induration du trajet veineux sous cutanée du cathéter, est prise en compte, et peut être associée ou pas à une infection locale manifestée par un écoulement purulent confirmé ou non par les prélèvements bactériologiques. Pour d’autres, l’infection locale peut se limiter à la colonisation du cathéter dans son trajet sous-cutané et/ou au niveau de son pavillon (hub) 64. Pour les relier à la présence de micro-organismes sur le C.V.C, ces situations cliniques requièrent des analyses microbiologiques 47. Selon F.Blot 47, les infections superficielles, les signes d’inflammation locale au point d’insertion ne prédisent pas l’infection du cathéter, sauf s’il existe un écoulement purulent et qui ne doit pas dispenser des examens bactériologiques. Les signes infectieux profonds associant des signes de tunnelite, voire de cellulite, sont d’une grande valeur prédictive positive surtout chez l’aplasique, en raison de l’absence de purulence. Lorsque le même microorganisme est isolé à la culture du segment distal du cathéter en présence d’une hémoculture positive, chez un patient présentant un sepsis clinique sans autre foyer apparent, une bactériémie peut être attribuée au cathéter 15, 60 , à condition qu’elle ne soit pas considérée comme secondaire à un autre foyer à distance 15, 49. Par ailleurs, la défervescence thermique du malade après le retrait du cathéter suspect, et même en l’absence de culture de celui-ci, doit être considérée comme preuve de responsabilité du cathéter 15. De ce fait, à la lumière de nombreuses données, même controversées, nous pouvons dire que, contrairement aux signes généraux qui ne traduisent pas obligatoirement une origine infectieuse en rapport avec le cathéter veineux central, les signes locaux en 190 revanche peuvent poser le diagnostic d’infection du cathéter. Nous avons complété l’investigation par la culture des cathéters et les hémocultures périphériques. Dans notre étude, nous n’avons pas enregistré de complications mécaniques suite aux infections des cathéters. William J. Peterson 150 , mentionne dans son étude seulement 6 % de complications graves comme l’endocardite ou ostéomyélite, et démontre l’efficacité du traitement par la vancomycine de 64 infections de cathéters de dialyse par les entérocoques. Vance G. Fowler 186 rapporte un taux de 13 %, de complications graves comme l’endocardite, dues au SARM, sur un total de 324 patients. Le traitement est basé sur un glycopeptide (la vancomycine). En outre, il est établi dans la littérature l’absence de corrélation entre les conséquences cliniques et la fréquence des microorganismes cultivés lors d’infections liées au C.V.C. Toutefois, au vu de la possibilité d’une écologie microbienne variable d’un service à l’autre, le clinicien devra en tenir compte dans ses décisions thérapeutiques218. Même si les SCN sont le plus souvent en cause dans la colonisation et les bactériémies primaires, le risque de complications cliniques et de syndrome septique est plus élevé en présence de S.aureus, Pseudomonas aerugininosa ou Candida spp 21. 3-2-7.- Retrait des cathéters : Le retrait des C.V.C est réalisé pour différents motifs et nous avons enregistré que : La suspicion clinique d’infection des C.V.C est la cause principale de l’ablation de 191 cathéters (84,51%) pour un total de 91 cas, regroupant, la quasi-totalité des cas de colonisations (35/39), d’infections non bactériémiques (49/50) et bactériémiques (7/7). La fin d’usage des cathéters est le deuxième motif de retrait de 23 cathéters (10,17%) où l’on enregistre seulement 1 colonisation et 1 infection non bactériémique. Le décès des patients reste le motif le moins fréquent de l’ablation de 12 cathéters (5,3%), avec seulement 3 colonisations. 191 La suspicion d’infections non bactériémiques est significativement un motif fréquent de retrait des C.V.C en analyse bivariée (p < 10-2, DS). Le nombre élevé d’infections non bactériémiques des cathéters (n=50) par rapport à celui peu élevé des infections bactériémiques (n=7) et des colonisations (n=39) peut expliquer ces résultats. Dans 47,64 % des cas, le retrait des cathéters pour suspicion d’infections, n’est pas justifié. Mais en excluant les cathéters colonisés pour ne prendre en considération que ceux infectés, les résultats bactériologiques montrent que seule l’ablation de 56 cathéters (sur 91 et pour un total de 191 C.V.C retirés pour suspicion d’infection) est justifiée pour cause d’infection, soit un taux de 29,31%. Ces résultats permettent de dire que 70,69 % des cathéters sont ainsi abusivement retirés. Le doute clinique d’infection du cathéter, et le souci d’éviter au malade une complication infectieuse supplémentaire et redoutable dans le service de réanimation, sont autant de motifs amenant le clinicien à retirer un cathéter suspect plutôt que de le laisser en place. Nos résultas sont similaires à ceux retrouvés dans la littérature, car au-delà même des préoccupations de pronostic des patients porteurs de C.V.C et suspects d’infections, trois quarts voire plus, des cathéters sont ainsi abusivement retirés 21, 39, 169. Selon les auteurs, le rôle de la clinique est très important dans le diagnostic des ILC. Cependant l’apport de la microbiologie reste un moyen incontournable du diagnostic. La responsabilité du cathéter dans la survenue de l’infection repose donc sur des critères, dont l’évaluation est rendue difficile, faute de méthode diagnostique standard ou de référence 17, 64, 65 . Puisque les C.V.C sont rendus responsables de diverses formes cliniques d’infections, la précaution doit être la règle et impose souvent la réunion d’un faisceau d’arguments permettant de statuer sur des cas litigieux des cathéters colonisés et des non colonisés, en s’appuyant essentiellement sur la symptomatologie clinique 49, 50, 61. 192 Pour de nombreux auteurs, dans ces situations de doute clinique et en l’absence de critères microbiologiques d’infection, le recours au retrait du cathéter constitue une solution ultime 61, 62, 66. Cet état de fait interpelle les auteurs sur l’existence de critères cliniques fiables prédictifs d’une colonisation d’un cathéter. Les résultats des études menées ne sont pas unanimes pour prédire une telle situation. Ceci concerne aussi bien l’inflammation locale du site d’insertion du cathéter, que le syndrome inflammatoire systémique à l’origine des bactériémies que les hémocultures soient positives ou non. L’exemple le plus éloquent est celui du problème de la suspicion d’ILC devant la positivité d’une seule hémoculture isolant le Staphylocoque epidermidis en l’absence de signes de sepsis franc 64. Une étude prospective menée dans les services de réanimation de 8 hôpitaux français, montre que les espèces bactériennes isolées des cultures d’extrémité des cathéters variaient selon les motifs de retrait. La plupart des cas de thrombophlébites purulentes et de bactériémies sont associées à des cultures de S.aureus, alors que S.epidermidis est la bactérie la plus fréquemment isolée lorsqu’un cathéter est retiré parce qu’il n’est plus utile 212. Pour ces raisons, l’usage et la gestion des C.V.C ne doivent pas être banalisés, et il faut à chaque instant se demander si le maintien d’un C.V.C est indispensable. Ne pas garder en place un C.V.C qui n’a plus d’utilité 157 , et le retirer sans délai à la moindre suspicion d’infection, devrait être le réflexe du médecin traitant 6, 7 . 3-2-8.- Ordre de pose des cathéters : Par ordre de pose, on entend la période de survenue de l’ILC.V.C par rapport au nombre de C.V.C mis en place par malade (de 1 à 5 selon le malade). Il y a plus de cas d’infections bactériémiques et non bactériémiques, de colonisations, enregistrés après la mise en place du premier et du deuxième cathéter. 193 L’ordre de pose des C.V.C ne parait pas représenter un facteur de risque d’infection en analyse biariée et analyse multivariée. En revanche, ce facteur parait représenter un facteur de risque de mortalité des patients en réanimation (p < 10 - 4, DS). Plus de la moitié des C.V.C sont posés une seule fois (n=127, soit 56,2%) contre un quart posés deux fois (n=58, soit 25,66%) chez le même patient. Le reste des cathéters sont posés, respectivement, 3 fois (n=18, soit 7,96 %), 4 fois (n=8, soit 3,54%), et 5 fois (n=15, soit 6,63%) chez le même malade. Pour déterminer le risque infectieux, nous avons réparti le nombre de cathéters posés chez le même malade comme suit : 1 fois, 2 fois et plus de 3 fois. Le résultat montre que le rang de pose n’intervient pas dans l’infection des cathéters. Le plus grand nombre de colonisations et d’infections bactériémiques et non bactériémiques est observé avec la pose du 1er et du 2ème cathéter. Ainsi, nous pouvons dire que l’ordre de pose des cathéters ne représenterait pas un risque d’infection des cathéters. En revanche, il peut être considéré comme le témoin de la densité des soins et de l’état grave des patients qui impliquent la nécessité de garder plus d’une voie veineuse centrale. Dans la littérature, peu d’études sont consacrées au rang de pose des cathéters dans la survenue d’infections. Les résultats des réseaux français de surveillance des ILC.V.C montrent des résultats hétérogènes, et même si le rang de pose des cathéters est significativement associé au risque d’infections des cathéters en analyse multivariée dans l’étude de 2000 26 , il ne semble pas l’être en tout cas en 2004 215. 3-2-9.- Antibiothérapie : Dans notre étude une thérapeutique antibiotique est prescrite pour 217 C.V.C sur 226, soit 96 % des cas. Cette antibiothérapie est élargie à toutes les familles d’antibiotiques, parmi lesquelles figurent en bonne place les β- lactamines seules dans 10,6 % des cas. 194 Des associations des ces β-lactamines est, soit triple avec un aminoside et le flagyl dans 34,56 %, soit double avec le flagyl (8,3%), l’imipenème (3,22%), la vancomycine (2,76%), et le bactrim (2,76%). Ailleurs, des associations d’Imipenème et de flagyl (3,7%) et Imipenème et Ofloxacine (1,84 %) sont aussi utilisées. Nous avons enregistré l’utilisation de monothérapies, avec l’imipénème (4,15%), la colistine (1,84%) et la vancomycine (1,84%). Notons aussi que d’autres monothérapies, bithérapies et trithérapies sont également utilisées. La durée de l’antibiothérapie est variable de 1 jour à une durée maximale de 48 jours, avec une moyenne de 11,55 jours. Elle est maintenue respectivement de 1 à 9 jours dans 69 cas (31,8 %), de 10 et 19 jours dans 117 cas (53,9%), de 20 et 29 jours dans 24 cas (11%). Quelques cas d’infections d’évolution lente ont vu la durée de traitement se prolonger entre 30 et 39 jours dans 5 cas (2,3 %), et entre 40 et 49 jours dans 2 cas (0,9 %). Nous avons relevé que cette antibiothérapie est donnée de façon anarchique, même si elle est prescrite dans 55% des cas durant le maintien des cathéters pour un état infectieux qu’il soit ou non en rapport avec le cathéter. Les règles de la prescription de cette antibiothérapie sont variables. En effet, elle est utilisée avant la pose et prolongée pendant la durée de maintien des cathéters dans 4,6 % des cas. Elle est maintenue pendant la durée de maintien du C.V.C et prolongée après le retrait de celui-ci dans 32,7 % des cas. Elle est prescrite avant la pose du cathéter, maintenue pendant la durée du cathétérisme et prolongée après le retrait du cathéter dans 6 % des cas. Les indications de ce traitement antibiotique sont variées: - Systématiquement à l’admission (n= 45, soit 20,73 %), - Au cours de l’infection confirmée des C.V.C (n=25 soit 11,52 %), - Dans le cas de suspicion d’infection des C.V.C (n=72, soit 33,18 %) avant les résultats bactériologiques. 195 - Dans d’autres infections que celles dues aux C.V.C (n=72, soit 33,18 %). - Dans certains cas, aucune précision sur l’indication de l’antibiothérapie n’est mentionnée (n = 3 cas, soit 1,38 %). En tout état de cause, les raisons du choix du traitement antibiotique voulu, adéquat et efficace, n’obéissent certainement pas à un protocole clairement établi dans la prise en charge des malades de réanimation porteurs de C.V.C et exposés au risque infectieux. Ces situations de doute clinique montrent une fois encore, le recours à une antibiothérapie, souvent à large spectre, puisque seules 25 infections non bactériémiques et 3 infections bactériémiques de cathéters sont confirmées. L’antibiothérapie parait représenter un facteur protecteur de la colonisation des CVC et du décès en analyse bivariée (p < 10-3, DS), mais elle ne parait pas prévenir des infections bactériémiques et non bactériémiques des cathéters (DNS). Nos résultats concordent avec ceux des études publiées dans la littérature, quoique avec certaines différences. Selon CLEMONTI 9, la perfusion d’antibiotiques à travers les C.V.C, en particulier de glycopeptides, quelle que soit l’indication de cette perfusion, semble conférer une protection contre le risque d’ILC. Il retrouve 0 p 100 d’isolement de bactéries à gram positif au premier épisode fébrile chez des patients recevant ce traitement avant cet épisode, contre 31 p.100 en l’absence de vancomycine. Les antibiotiques intraveineux utilisés pendant la durée d’insertion du cathéter semblent protecteurs, avec un risque moindre d’infection 51, 109. La 12ème conférence de consensus sur les ILC.V.C en réanimation conclut à la non réduction du risque d’infection par le recours à l’antibioprophylaxie lors de la pose d’un C.V.C. Par contre, l’utilisation d’antibiotiques intraveineux pendant la durée d’insertion du cathéter est associée à un risque moindre d’infection 51, 109. D’autres auteurs mentionnent que la prophylaxie par un glycopeptide lors de la pose du C.V.C ne réduit pas le risque infectieux 51, 54, 57. 196 L’explication se trouve probablement dans le choix des molécules d’antibiotiques, qui dans notre étude, ne répondent pas à des indications précises en tenant compte de la flore bactérienne propre au malade et au service, de la diffusion dans les sites probables d’infection, de la posologie et de la durée d’administration. De notre point de vue, cette thérapeutique peut non seulement favoriser la résistance bactérienne, mais négativer les prélèvements bactériologiques et compliquer la recherche étiologique de l’infection supposée du cathéter. C’est d’ailleurs ce qui ressort dans un article se basant sur les travaux de Richet 212, où l’utilisation de l’antibiothérapie, même si elle est parfois justifiée, peut entraîner la négativation des prélèvements bactériologiques et de la culture des cathéters 9. Le risque de favoriser des mutations de germes résistants reste une préoccupation majeure 57, 161. Selon les données de littérature, même si l’utilisation des antibiotiques comme la vancomycine ou l’association vancomycine / ciprofloxacine, semble efficace, le risque d’émergence de résistance à ces molécules est à craindre 219. . Dans ce contexte, antistaphylococcique l’antibiothérapie à large spectre, majoritairement 9, 10 , même si elle semble réduire le risque d’infection du cathéter85, demeure un facteur favorisant de l’émergence des infections à SCN commensale de la peau et des mains des soignants, qui reste le premier germe responsable d’infection des cathéters 57, 109. Selon une métaanalyse, le recours à l’antibiothérapie avant ou pendant le maintien en place des cathéters, ne prévient pas le risque de colonisation et de bactériémie 71, 160. Miquel 62 rapporte, que pour les cathéters colonisés par le staphylocoque, l’utilisation de la vancomycine 24 heures après le retrait du cathéter permet de réduire considérablement le risque de bactériémie sur cathéter. Mais cette proposition thérapeutique reste non standardisée dans les limites de l’étude, et elle est dictée par l’appréciation clinique de l’infection par le médecin. 197 Pour Vance G. Fowler 186 la vancomycine est efficace dans le traitement des bactériémies sur C.V.C dues au SARM. Toutefois, au vu de la possibilité d’une écologie microbienne variable d’un service à l’autre, le clinicien devra en tenir compte dans ses décisions thérapeutiques 21 . En raison de la fréquence des staphylocoques dans les ILC.V.C, certains auteurs optent pour le traitement par des glycopeptides comme traitement empirique 186 , avec une réévaluation de la thérapeutique selon les résultats bactériologiques 2, 160, 177. Michael Allon 119 rapporte que, pour les cathéters de dialyse dans beaucoup de pays d’Europe et d’Asie, les infections des C.V.C sont presque exclusivement dues à S. epidermidis, et les antibiotiques anti-staphylococciques sont suffisants dans ces unités de dialyse. La différence avec les centres de dialyse des USA est manifeste, où il est observé une proportion d’infections de cathéters par les bacilles à Gram-négatif (20 à 40%). Pour le traitement, le spectre d’action des antibiotiques est élargi ciblant les deux espèces à la fois, et associant une céphalosporine de 3ème génération, souvent préférée aux aminosides ototoxiques et la vancomycine pour les staphylocoques résistants après chaque dialyse. Ce résultat est différent de celui relevé par William J. Peterson 150 qui signale le rôle de la vancomycine dans le traitement des ILC.V.C dues à Enterococcus, germe le plus incriminé dans ces infections. Certains auteurs évoquent le Verrou antibiotique comme procédé visant à réduire le risque d’infection des cathéters 2, 118, 187, 193. Maya ID 187 dans son article indique que le verrou antibiotique ne peut constituer une priorité pour le traitement des infections à staphylocoque, d’autant plus que l’infection récidive à plus ou moins long terme chez bon nombre des patients. Selon Michael Allon 118 , l’utilisation prophylactique par un flush régulier de vancomycine semble efficace. Dans une revue de la littérature, Jose´ Antonio Morales-Molina 194 indique que plusieurs antibiotiques sont utilisés efficacement dans le Verrou antibiotique contre les staphylocoques et certains BGN, mais estime que des travaux complémentaires 198 doivent être menés pour apprécier la stabilité de ces produits dans la lumière des cathéters. Ce procédé thérapeutique est mis en cause par Andrew Berrington 221 qui estime que d’autres travaux sont nécessaires pour s’assurer de son utilité. Pour Mauro Pittiruti 206 , la chimioprophylaxie et l’utilisation de l’héparine ne réduisent pas le risque infectieux. Il n’existe pas de données cliniques solides permettant d’affirmer ou non l’intérêt d’associer l’héparine à ces verrous antibiotiques 67, 193, 194 l’héparine est utilisée pour éviter la thrombose des cathéters . Pour certains auteurs, 66, 111, 118 . 4.- RESULTATS BACTERIOLOGIQUES : Les analyses bactériologiques nous ont permis de mettre en évidence 96 microorganismes au total, répartis sur 39 colonisations, 50 infections sans bactériémie et 7 infections avec bactériémie associée aux C.V.C. 4.1.- Germes isolés : L’analyse bactériologique des cathéters veineux centraux a montré une nette prédominance de bacilles à gram négatif (BGN) (n= 45, soit 46,87 %), par rapport aux staphylocoques (n=30, soit 31,12 %). Une flore polymorphe uniquement responsable de colonisations des cathéters représente 18,75% (n=18). Streptococcus haemolyticus est responsable d’une infection non bactériémique, et 2 espèces de Candida sont mises en évidence responsables respectivement, d’une colonisation et d’une infection non bactériémique de C.V.C. Parmi les BGN identifiés, Acinetobacter baumanii est le germe le plus fréquent (n=10), suivi de Pseudomonas aeruginosae (n= 9), Acinetobacter sp et Klebsiella pneumoniae avec respectivement 8 cas chacun. E. coli est présent dans 4 cas et Klebsiella oxytoca dans 3 cas. D’autres espèces sont isolées mais sont moins fréquentes. 199 Parmi les staphylocoques identifiés, le Staphylocoque coagulase négative (SCN) est le germe le plus fréquent (n= 20, soit 66,66%). Le Staphylocoque aureus est retrouvé dans seulement 5 cas. La répartition des microorganismes et leur rôle dans les infections des cathéters est comme suit : Les BGN : en plus de 11 cas de colonisations, ils sont responsables de 34 infections au total, dont 28 sont non bactériémiques et 6 sont bactériémiques. Certaines souches sont plus fréquentes que d’autres dans ces infections. Sur le nombre total de l’isolat de chaque espèce dans l’infection bactériémique et non bactériémique, Pseudomonas aeruginosae est le germe le plus en cause (n=8 / 9), suivi de Klebsiella pneumoniae (n=7 / 8), et acinetobacter.sp (n=6 / 8) avec Acinetobacter baumanii (n=6 /10), Eschericia coli (n= 3/4), Klebsiella oxytoca (n = 2 / 3). Moins fréquemment, d’autres germes bacilles à gram négatif sont isolés. Il s’agit de Seratia marsescens (n=1/ 2). Quant à Citrobacter broakii, il n’est responsable d’aucune infection, mais seulement d’un cas de colonisation. Les staphylocoques : en plus de leur mise en évidence dans 9 cas de colonisation, ils sont responsables de 21 infections de cathéters dont une infection bactériémique. Le Staphylocoque coagulase négative (SCN) vient en tête. Il est responsable de 14 infections non bactériémiques de C.V.C. Le Staphylocoque aureus est quant à lui responsable de 5 infections, dont un cas compliqué de bactériémie sur cathéter. Les résultats de notre étude son probablement liés à l’écologie bactérienne du service de réanimation, et la prédominance des BGN dans l’infection des cathéters est probablement le reflet de cette situation. Cette tendance étiologique générale des ILC.V.C dans notre étude n’est pas entièrement similaire à celle retrouvée dans la littérature, même si certains auteurs soutiennent l’idée du lien étroit de la communauté bactérienne responsable des ILC et de la flore de l’écosystème 50, 169. 200 Selon les études, les microorganismes isolés sont très variés. Si l’ordre de fréquence est pratiquement conservé pour les Staphylocoques, quelques exceptions concernent les bacilles à Gram négatif ; les Entérobactéries et les Pseudomonas qui représentent environ un tiers des cas, en particulier si les cathéters sont insérés en territoire cave inférieur 54. Selon les données de la littérature, la dernière décennie a vu la régression des infections à bacilles gram négatif (BGN) et le développement rapide des infections à Staphylocoques aureus et à Staphylocoques coagulase négative (SCN), et il est aussi noté l’accroissement de la fréquence des ILC à Pseudomonas aeruginosa et à Candida responsables de bactériémies 16, 58, 145, 146. Alexandre R. Marra 16 retrouve les mêmes résultats concernant les BGN avec une prédominance de Acinetobacter baumannii et Klebsiella pneumoniae, mais avec une différence de proportion élevée de Candida impliqué dans 18 % dans ces résultats. Mark J Tighe 175 retrouve les mêmes résultats avec une prédominance de Escherichia coli, Staphylococcus aureus et Candida albicans. Un résultat similaire est retrouvé dans une étude menée en Arabie saoudite, mais elle concernait des malades de pédiatrie 142. Dans la littérature, on relève que les cocci Gram positif, en particulier les Staphylocoques coagulase négative (SCN), représentent actuellement les principales causes d’ILC 15, 51, 69, 109, 123, 144, 146, 147, 148, 151 . Dans plus de 75 % des études, les SCN sont responsables de la majorité des infections liées aux cathéters, ce qui représente 35 à 80% des germes de bactériémies ou d’infections locales 69, 109, 144. Les SCN sont plus souvent impliqués que les bactéries à Gram négatif 50, 117, 149 . Selon le réseau NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), les SCN sont plus souvent responsables d’infections et représentent 28 à 45% des pathogènes identifiés dans les séries récentes. Mais, cette proportion est en nette augmentation ces dernières années 54, 147. 201 Dans une étude menée en 1992, Jean Christophe Farkas 87 retrouve la prédominance des SCN. Les BGN y sont peu nombreux avec une prédominance de Psuedomonas. Selon Charles J. Diskin 149 , les Staphylocoques prédominent par rapport aux BGN dans les infections de cathéters de dialyse. Le S.aureus est deux fois plus impliqué dans l’infection que le Staphylocoque epidermidis. Les travaux de Leonardo 121 et William E. Trick 138 confirment la prédominance des staphylocoques sur les BGN dans les ILC.V.C. Mais pour les BGN, les résultats de William sont pratiquement similaires à ceux de notre étude avec une prédominance des entérocoques. Aux USA, William J. Peterson 150 signale la gravité de l’infection des C.V.C de dialyse par Enterococcus, responsable de la plupart des complications graves comme l’endocardite et l’ostéomyélite, malgré la sensibilité du germe à la vancomycine. Vance G. Fowler 186 rapporte un taux élevé (13 %) de complications infectieuses graves dues au SARM. En Tunisie, A. Abdelkefi et coll. 123 indique que le SCN est le microorganisme le plus souvent retrouvé dans 64 % des malades qui ont reçu une greffe osseuse. Dans les réseaux de surveillance Français, les SCN sont en tête dans les colonisations de C.V.C avec un taux d’environs 40%, devant les Entérobactéries avec 20 à 25%, Pseudomonas aeruginosa avec 12 à 15%, et Staphylocoque aureus avec 6 à10 %. Les autres pathogènes sont rarement retrouvés en particulier Candida avec 3% 113. Les S.aureus sont deux fois plus fréquemment responsables de bactériémies primaires que le SCN, alors qu’avec les cultures des C.V.C, la fréquence d’isolement des SCN est au moins 4 fois plus élevée que celle des S.aureus 212 . Ce résultat reste proche de celui de notre étude pour ces germes. En Thaïlande, S. Kiertiburanakul 205 retrouve une proportion équivalente de staphylocoque et de BGN impliqués dans les infections de 235 cathéters, et le traitement est guidé par le microorganisme mis en cause. 202 Dans une étude Turque, Altiparmak 143 retrouve dans son étude une prédominance de S.aureus (5) dont 63.6% sont MRSA, par rapport aux SCN (2), Enterococcus sp.(1) ; Eschericia coli (1); Acinetobacter sp. (1) et Proteus sp. (1) Selon Moon J. Kim et coll. 222 même s’il n’est pas décrit, Alcaligenes xylosoxidans, un BGN vivant dans l’eau et sur le sol, est à l’origine d’infection des cathéters de malades immunodéprimés. Il mérite une attention toute particulière. Quelques études ont permis de mettre en évidence des microorganismes rarement impliqués dans les infections de C.V.C 111, 166, 223. Le tableau 48 compare les germes isolés dans notre étude et ceux relevés dans la littérature. 4.2.- Résistance bactérienne : Nous avons enregistré 55 germes résistants pour un total de 96 germes isolés, soit un taux de résistance global de 57,29 %. 21 souches de staphylocoques sont résistantes à la méthicilline parmi 30 isolats soit un taux de 70 % et 34 BGN sont résistants, parmi 45 isolats, soit un taux de 75,55 %. Il est évident que les germes résistants représentent une complication fréquente et redoutable des C.V.C, et la différence est significative aussi bien pour les colonisations (p < 10 -8, DS) que pour les infections bactériémiques (p < 10 -3, DS) et non bactériémiques (p < 10 -8, DS). - Pour les staphylocoques résistants à la méthicilline : Toutes les souches de S.aureus (n=5 MRSA)) sont résistantes et impliquées dans les infections bactériémiques des cathéters (n=1) et non bactériémiques des cathéters (n=4). 14 souches de SCN sont résistantes (MRSCN) (total de 20 isolats) et responsables respectivement de 6 colonisations et 8 infections non bactériémiques. 2 souches de Staphylocoque sp sur 5 sont résistantes. 203 - Pour les BGN, plusieurs souches isolées sont des bacilles multi résistants (BMR) responsables pour la plupart d’infections non bactériémiques, et témoignant de la menace de l’écologie bactérienne du service des soins intensifs. Le nombre de bacilles résistants est variable pour chaque espèce : E.coli (n=3 souches BLSE / 4), Acinetobacter.sp (7/ 8), Acinetobacter baumanii (n=7/ 10), Klebsiella pneumoniae (n= 7/ 8), et Pseudomonas aeruginosae (n=7/ 9), Seratia marsescens (n= 1/2) Citrobacter broakii (n=1 /1) et Klebsiella oxytoca (1/3) Pour certains auteurs, Staphylococcus aureus et Pseudomonas et Candida sont considérés comme des germes « à haut risque » responsables d’infections graves avec bactériémie 111, 145. Nous pouvons affirmer que la résistance bactérienne est plus importante pour les souches de BGN que pour celles des staphylocoques, mais ces taux restent fonction des isolats pour chaque espèce. Les Staphylocoques résistants à la méthicilline (SARM) 13, 53, 94, 117, 119, 177, 181 sont responsables de sepsis sévère, état de choc, tunnelite, thrombophlébite, endocardite, et de suppuration locale. Le recours à une antibiothérapie probabiliste immédiate principalement par un glycopeptide notamment la vancomycine, et éventuellement guidée par les examens directs et l’écologie du malade et son état immunitaire, est licite selon certains auteurs 151 . Le traitement initial doit, si besoin est, de couvrir les entérobactéries en particulier le Pseudomonas selon l’écologie du service, par une ßlactamine active 58, 117, 119, 181. Dans une étude récente sur les infections nosocomiales, Acinetobacter baumanii représente un germe très résistant aux antibiotiques et responsable d’une mortalité élevée 159. Dans une revue de la littérature, Charmaine. E 125 évoque la responsabilité du SARM dans la survenue de complications graves comme l’endocardite, les ostéomyélites, les athrites septiques, les thromboses et les abcès épiduraux dans la population de malades porteurs de C.V.C de dialyse. 204 Fu-Der Wanga 160 rapporte dans son étude des infections nosocomiales, tous sites confondus, 184 infections à staphylocoque dont 97.8% sont méthicilline résistants (MRSA), particulièrement isolés des malades sous ventilation assistée et ceux porteurs de C.V.C. Altiparmak 143 retrouve, dans son étude, une prédominance de S.aureus (5) dont 63.6% sont MRSA. CLEMONTI 9 a montré que le risque de complication clinique le plus élevé était associé à la présence de Pseudomonas aeruginosa et Candida spp, en particulier S.aureus responsable d’endocardite et de métastases infectieuses. La possibilité d’une écologie microbienne variable d’un service à l’autre nous impose d’en tenir compte dans les décisions thérapeutiques 21, 136, 201. Mark H. Wilcox et coll 184 montrent, dans un essai clinique, l’efficacité d’une nouvelle molécule d’antibiotique « Linesolide » au même titre que les glycopeptides (la vancomycine et la théicoplamine) utilisés dans le traitement des ILC.V.C dues à des cocci gram positif, particulièrement le SARM. Selon Anne-Marie Chaftari 224 l’efficacité de la daptomycine représente une alternative thérapeutique des ILC.V.C dues aux bacilles Gram positif et les SARM. 205 Tableau 48 : Microorganismes associés aux infections sur cathéters selon les données de la littérature fournies par Richet 212 Microorganismes isolés Notre étude (%) Données de Richet (%) Staphylocoque coagulase négative N=20 (20,83%) 30-40 % Staphylocoque aureus N= 5 (5,20 %) 5-10 % Autres N=5 (5,20 %) - Enterococcus spp Pseudomonas aeruginosa N= 9 Enterobacter spp Acinetobacter spp Acinetobacter baumanii N= 8 - 4-6 % (9,37 %) 3-6 % / 1-4 % (8,33%) N= 10 (10,41%) 1-2 % - Serratia marsescens N= 2 (2,08%) <1% E.coli N= 4 (4,16 %) - Citrobacter broakii N= 1 (1,04 %) - Klebsiella oxytoca N= 3 (3,12 %) - Klebsiella pneumoniae N= 8 (8,33%) - Streptococcus hemolyticus N=1 (1,04%) - Candida spp N= 2 (2,08%) 2-5 % Dans ce tableau comparatif, nous avons considéré les colonisations et les infections bactériémiques et non bactériémiques liées aux C.V.C (Total 96). 5. MORTALITE : L’évolution des patients de réanimation, dont certains ont bénéficié de la mise en place de plus d’un cathéter veineux central indispensable à la prise en charge durant le séjour hospitalier, est marquée par le décès de 44 patients. La mortalité brute correspond au nombre de patients décédés (numérateur) par rapport au nombre de patients inclus dans l’étude (166) (dénominateur). . [Mortalité brute = Nombre de patients décédés / Nombre de patients inclus] Dans notre étude la mortalité brute est de 26,5 % (44 / 166). 206 Nous n’avons pas déterminé la mortalité attribuable ou liée à l’ILC.V.C, définie comme la proportion de décès directement liée à l’infection 9, 10. Celle-ci ne peut être appréciée avec certitude, en raison des facteurs confondants susceptibles de l’influencer et qui sont à prendre en compte cause 56 15, 158 comme le germe en , la gravité des patients, l’évolution des patients depuis l’admission, leur état précédant l’événement septicémique et l’adéquation de l’antibiothérapie 54, 72, 159. Même si les auteurs reconnaissent l’existence d’une surmortalité liée aux ILC.V.C 49, 127, peu d’études en revanche leurs sont consacrées 9, 10 . Et pour cause, les études consacrées uniquement aux bactériémies nosocomiales liées aux C.V.C en réanimation sont rares, et leur analyse est souvent réalisée parmi les groupes de patients présentant des bactériémies nosocomiales, toutes causes confondues. La mortalité qui en est liée n’est pas assez précise, et même si l’association certaine entre mortalité et bactériémie sur C.V.C existe, sa causalité par contre reste controversée 7, 56, 57. Jean Christophe Farkas 87 retrouve une mortalité bien plus supérieure par rapport à notre résultat (22 %), si l’on tient compte de l’échantillon de son étude (20 décès sur 91 patients). La notion de mortalité attribuable aux infections des cathéters veineux centraux en réanimation, mérite une étude plus approfondie réservée exclusivement à cet indicateur épidémiologique, mais en prenant en compte tous les facteurs de confusion. 207 IV.- RECOMMANDATIONS PORTANT SUR LA PREVENTION DES ILC.V.C : Après avoir analysé les circonstances d’apparition de l’ILC.V.C de nombreuses sociétés savantes, notamment des pays développés, ont mis au point des protocoles d’encadrement de la mise en place des C.V.C, de nature à réduire, voire éviter les ILC.V.C. Dans cette optique, l’essentiel de la prévention des ILC.V.C s’articule autour des infections évitables liées à la pose, le maintien en place des cathéters et les soins pratiqués. Les autres facteurs de risque liés au patient, restent une caractéristique intrinsèque propre à chaque malade, et n’offre au clinicien aucune possibilité d’action pour limiter le risque infectieux du cathéter. Dans la littérature, il est mentionné la difficulté d’établir des procédés complets de prévention des ILC.V.C. Mais dans le même temps, l’importance d’une « Check-list » de mesures préventives est recommandée dans la stratégie visant l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins pour réduire l’incidence des ILC.V.C dans les unités de soins intensifs. Toutefois quel que soit le protocole, nécessaire, à mettre en place, il y a lieu d’être en permanence à l’écoute du progrès pour en assimiler les avancées. Dans ce cadre, il est recommandé au sein des services des soins intensifs, d’instaurer de façon régulière des réunions multidisciplinaires pour une analyse exhaustive de la littérature et la révision, éventuelle, d’une Check-list et de son mode d’emploi. A l’issue de notre travail et la lumière des données de la littérature, nous suggérons, dans le cadre de la prévention des ILC.V.C, les recommandations indiquées ci-après. 208 Ces recommandations s’articulent essentiellement autour : - De l’action entourant la pose d’un C.V.C : avant, pendant et après la mise en place. - De la formation des opérateurs. - De la surveillance épidémiologique. - Et enfin, de l’évaluation périodique de la doctrine de prévention des ILC.V.C mis en place. 1.- Recommandations portant sur l’action de pose d’un C.V.C. : 1.1.- Avant la mise en place : Avant la préparation cutanée, il y a lieu de respecter 71, 85, 157, 181, 216, 225: ■ Le choix de la voie d’abord, qui passe par l’évaluation bénéfice-risque et ce, quel que soit le type de C.V.C (Voie sous-clavière, voie jugulaire, voie jugulaire interne…). ■ Le choix du nombre de lumières du cathéter dépend uniquement des besoins pour les soins des patients. Ils peuvent être monolumières ou multilumières. ■ L’emploi de matériaux moins thrombogènes qui réduisent l’adhérence bactérienne (polyuréthane, élastomère de silicone sont à réserver pour les utilisations plus longues, notamment dans la nutrition parentérale et en onco-hématologie). Les cathéters en Téflon, et notamment ceux en PVC compte tenu de leur faible coût, sont plus rigides, thrombogènes et augment le risque d’infection, et doivent être réservés au cathétérisme de courte durée. ■ Le matériel nécessaire à la pose de C.V.C, indiqué ci-après, doit être préparé, de préférence, sur un chariot de soins : Matériel pour voie centrale : • Set pour pose de C.V.C comprenant : - Un cathéter veineux central monolumière ou multilumière selon la situation clinique. 209 - Une aiguille 19G (ivoire) (aspiration NaCl 0.9%). - Pour anesthésie locale (Xylocaïne 1% ou Lidocaïne 1%): une seringue de 2 ml, une aiguille 25G (orange) et une aiguille 20G (jaune pour aspiration de l’anesthésique). - Une aiguille 22G (noire pour repérage de la veine) et une seringue de 5 ml et une seringue de 10 ml (pour repérage de la veine et rinçage des lumières du cathéter). - Compresses stériles. - 2 champs enveloppants stériles. - 1 pincette, 1 scalpel jetable. • Autre Matériel : - Porte-aiguille chirurgical emballé stérilement avec fil de fixation à la peau. - Antiseptique alcoolique à base de chlorhexidine à 0,5% (ou de Iode en cas d’allergie). - Rasoir jetable ou tondeuse électrique. - Gels stériles pour échoguidage éventuel. ■ L’application des normes pour le confort et la sécurité du patient sont des points importants: • Aucune allée et venue ne doit avoir lieu pendant la pose du cathéter et le nombre de personnes sera limité. • Apposer une pancarte à l'entrée du lieu de pose. • Rasage (tondeuse ou rasoir) uniquement en cas de nécessité absolue. Le rasage ne diminue pas le taux des infections, mais peut améliorer la qualité et le confort de la fixation. • Les alèses seront mises en cas de pose de cathéter sous-clavier ou jugulaire, y Compris un rouleau médian (alèses) entre les omoplates si nécessaire, sous surveillance du rythme cardiaque par un Monitoring ECG. 210 • Positionnement du patient, bras ipsilatéral le long du corps, tête légèrement en extension et tournée du coté opposé pour la veine jugulaire, épaule tombante pour la veine sous-clavière, avec un dégagement large de la zone de ponction. • Mettre le patient en position Trendelenburg (le temps de la ponction). • La voie sous-clavière représente le site de choix de ponction privilégié. Elle doit être préférée chaque fois que possible aux abords jugulaires internes et fémoraux en l’absence de contre indication, dès que la durée prévue de cathétérisation dépasse 5 à 7 jours et si le risque de barotraumatisme ou de ponction artérielle n’est pas trop important. Si le risque de complication mécanique est élevé, l’abord jugulaire interne peut être envisagé. La voie fémorale doit être discutée au cas où le risque de l’abord cave supérieur est élevé. 1.2- Mesures per-opératoires : 1.2.1.- Respect des procédures d’hygiène : • L’utilisation des méthodes préventives dites de barrière stérile maximum concernant l’opérateur et les précautions pour la pose des cathéters est nécessaire. La simple application des consignes d’hygiène des mains, avant, pendant et après la connaissance des risques de transmission croisés des microorganismes, contribue efficacement à la réduction du nombre d’infection des cathéters. • La désinfection chirurgicale est obligatoire par la friction des mains et avant-bras jusqu’à évaporation de la solution hydro alcoolique (environs 2 minutes). • L’habillage chirurgical de l’opérateur est primordial pour une asepsie optimale et doit contenir une casaque ou une blouse stérile, un masque chirurgical, une coiffe, 2 paires de gants stériles et des lunettes de protection. Les bijoux doivent être enlevés. 211 • Préparation en 4 temps du champ opératoire. Désinfection large de la peau par un antiseptique avant la mise en place du cathéter (environ 15-20 cm) en cercle concentrique en s’éloignant du site de ponction, avec au minimum 3 passages. Même si la povidone iodée 5 % est l’antiseptique cutané le plus utilisé (aux USA), et l’alcool à 70 % réduisent le taux des ILC.V.C quand ils sont appliqués, les études montrent que la chlorhexidine à 0,5% et surtout à 0,2 % est la plus recommandée et actuellement préconisée grâce à son activité bactéricide résiduelle. • Il ne faut pas sécher et laisser agir le désinfectant en respectant le temps de séchage. • Mettre une nouvelle paire de gants stériles et une blouse stérile. • Le respect des précautions maximales « chirurgicales » d’asepsie doit être réalisé aussi bien lors de la pose que lors de l’entretien du cathéter. • Mise en place de grands champs stériles et larges (soit un grand champ percé ou deux champs), recouvrant l’intégralité du champ opératoire offrant un maximum de conditions d’asepsie chirurgicale de la zone opératoire, devant servir de lieu d’insertion du cathéter. Il faut veiller à bien recouvrir toute la zone désinfectée et dégager uniquement la zone de ponction. Procéder ensuite à l’anesthésie locale. • La qualification et l’entraînement des opérateurs sont recommandés. 1.2.2.- Technique de ponction de la veine et de la pose du cathéter : • Repérage de la veine à l’aide de l’aiguille (22G) toujours sous aspiration. Le médecin décide ou non du repérage par échoguidage de la veine selon son appréciation clinique. • Ponction de la veine à l’aide de l’aiguille 18G sur seringue de 5 ml (toujours sous aspiration) puis après déconnexion de l’aiguille descente du mandrin (guide métallique à extrémité recourbée) sur une longueur de 30 cm sous surveillance ECG. Retrait de l’aiguille, le guide étant maintenu en place. 212 • Après élargissement de l’orifice de ponction (environs 3 mm) avec le bistouri à lame droite, introduction du dilatateur sur le guide jusque dans la lumière de la veine. • Retrait du dilatateur et pose du cathéter préalablement rempli de NaCl 0.9%. • Retrait du guide métallique puis rinçage des lumières au NaCl 0.9% et occlusion des lumières (bouchons ou robinets fermés). • Fixation du cathéter à la peau se fait par 2 points avec un fil de Mersilène 3.0 à l’aide d’un porte-aiguille chirurgical (fixation à ailette) en s’assurant de la bonne fixation du cathéter (le cathéter ne doit pas coulisser) qui reste la mesure la plus efficace pour prévenir l’infection. • Désinfection de la zone de ponction et des points de fixation du cathéter et laisser sécher. • Pansement occlusif du site d’accès veineux central. • En fin d’implantation, le cathéter et/ou l’incision chirurgicale, doivent être protégés par un pansement stérile occlusif. L’efficacité de l’occlusion du site d’insertion du C.V.C est démontrée. Le type de pansement n’est pas décisif, mais l’utilisation d’un pansement semi-perméable permettra la surveillance visuelle et manuelle du site est à privilégier. 1.2.3.- Vérification de la fonctionnalité du dispositif : • L’aiguille de ponction est montée sur une seringue (avec ou sans NaCl 0.9%) et le mandrin. La dilution avec du NaCl rend le sang plus clair pour juger de la différence entre sang veineux et artériel • Le changement systématique à un intervalle régulier des C.V.C n’est pas recommandé, car il s’accompagne d’une augmentation des complications infectieuses 213 en cas de changement sur guide, ou d’une augmentation des complications mécaniques en cas de changement de site de ponction. • Le changement de routine d’un cathéter central doit être évité. Cependant, quand une infection clinique du cathéter est évidente, la pose d’un nouveau cathéter sur un site distinct, est à privilégier. 1.3.- Mesures post-opératoires : 1.3.1.- Contrôle post opératoire de la position du cathéter : • Le cathéter est obligatoirement radio opaque et son contrôle par une radiographie permet de situer son positionnement dans le système veineux profond. 1.3.2. - Traçabilité du geste et du matériel : • La date de pose du cathéter doit être mentionnée sur le dossier infirmier et du malade. • Intervalle optimum des changements de lignes veineuses : deux à trois jours. • L’ablation de tout cathéter devenu inutile et arrivé à sa fin d’usage. • Réduire le plus possible la durée de séjour des patients et la durée du cathétérisme vasculaire pour un minimum d’exposition au risque infectieux des cathéters. 1.3.3. - Entretien des lignes veineuses : • Manipulations aseptiques protégées des voies et raccords, avec l’observation des mêmes consignes d’hygiène des mains. Le lavage systématique ou la friction alcoolique des mains après chaque palpation et manipulation des C.V.C. • Remplacer les tubulures ayant servi à passer des dérivés sanguins ou des lipides dans les 24 heures suivantes. • L’intervalle optimum de changement du pansement est au moins de 72 heures. • Le pansement est renouvelé s’il est souillé, non occlusif ou décollé. 214 • Pas de remplacement systématique des cathéters centraux (tant sur guide qu’en changeant de site). Il accroît le risque d’infection et de fréquence de complications mécaniques. • Le respect des protocoles de pose, d’entretien et de soins des cathéters permet de réduire le risque d’infection et de thrombose. Ils doivent être suivis et appliqués par tous. • L’antibio-prophylaxie de routine à visée antistaphylococcique ou à large spectre, lors de la pose ou pendant la durée d’insertion du cathéter est à éviter. • Préférer le verrou antibiotique, associé ou non à l’héparine, lorsque la situation clinique l’indique. • Le traitement antibiotique doit être approprié (dose et durée) et dicté par la clinique et l’écologie microbienne du service. Pour éviter la sélection de mutants résistant et compliquer la prise en en charge, il est conseillé de limiter le plus possible l’usage intempestif d’antibiotiques, notamment la vancomycine. • Tout traitement antibiotique doit être réévalué dés la connaissance des résultats bactériologiques, et il faut savoir l’arrêter quant les prélèvements bactériologiques sont négatifs. Il ne doit pas être élargi aux colonisations qui répondent généralement bien au retrait du cathéter suspect d’infection. • L’isolement est recommandé lorsqu’il s’agit de BMR ou de SARM, afin d’éviter la contamination des autres malades ou des soignants eux-mêmes. • Instaurer une surveillance de la résistance bactérienne dans le suivi des patients porteurs de CVC. La surveillance de certains paramètres est primordiale pour éviter tout risque infectieux du cathéter, notamment : • Point d’insertion: douleur, rougeur, écoulement. 215 • Etat du pansement. • Fixation. • Tubulure (coudure, tension). L’impact attendu des ces recommandations doit permettre une meilleure adhésion des soignants et un changement positif dans leurs pratiques. 2.- Formation et information continues des opérateurs : Quels que soient les protocoles ambitionnés, ils restent inopérants si les opérateurs, médecins et paramédicaux n’ont pas une formation de qualité sur la prévention des ILCVC, s’ils ne sont pas sensibilisés au problème des ILC.V.C, et s’ils ne s’approprient pas le progrès en matière de prévention des ILC.V.C. En conséquence, il est de première importance de favoriser la mise sur pied, au sein des services des soins intensifs, d’équipes bien formées à la préparation de la pose et à la pose des C.V.C. Dans le même ordre d’idée, une évaluation régulière de ces équipes doit être effectuée pour encadrer les pratiques en fonction des nouvelles données scientifiques et technologiques. 3.- Mise sur pied d’une surveillance épidémiologique et évaluation : Pour compléter la liste des recommandations, nous ne pouvons omettre de mentionner la nécessaire mise sur pied d’une surveillance épidémiologique, au sein des services des soins intensifs, portant sur l’incidence des ILC.V.C, sur l’impact des nouveaux matériels. Et enfin sur l’observance des règles d’hygiène énoncées dans les protocoles. Ces enquêtes d’audits peuvent constituer un outil d’évaluation pertinent. Ces mesures s’intègrent parfaitement dans des protocoles de surveillance des infections nosocomiales, particulièrement les ILC.V.C dans un programme d’action du CLIN de l’hôpital. 216 V.- CONCLUSION : Cette étude s’est fixée pour objectif d’apprécier l’incidence de l’ILC.V.C dans un service hospitalier d’Anesthésie-Réanimation. La connaissance préalable du problème de la présence élevée de l’infection liée au cathéter, fondée sur les données de la littérature et sur l’expérience du service d’Anesthésie et de Réanimation, nous a conduit à engager une étude de nature à apprécier l’ampleur de l’incidence de l’ILC.V.C et d’en identifier les facteurs favorisants, pour en dégager les recommandations de prévention appropriées de nature à la réduire voire la supprimer. Pour réaliser les objectifs énoncés, nous avons choisi une étude longitudinale portant sur le suivi durant 28 mois de la population de patients hospitalisés dans le service d’Anesthési-Réanimation et chez qui, au moins, un cathéter veineux central a été posé. L’étude de 166 patients avec 226 C.V.C placés en 28 mois a permis de retrouver une incidence d’ILC.V.C de 25,2%. La réalisation des objectifs visés devrait déboucher sur des éléments d’appréciation réels, susceptibles d’aider l’énoncé de recommandations. La mise en œuvre des mesures préventives visant à diminuer, voire supprimer, le risque d’ILC.V.C au sein de l’Hopital Militaire Régional Universitaire d’ORAN (l’HMRUO) en agissant sur la révision des modalités techniques de manipulation et de mise en place des C.V.C, mais également en favorisant une action de formation des personnels, médical et paramédical, et dont l’impact est toujours loin d’être négligeable dans toute action de prévention. Pour guider le choix des recommandations, nous avons passé en revue les différentes mesures retrouvées dans la littérature, et nous avons dégagé quelques actions spécifiques issues des risques identifiés dans notre étude. 217 Au terme de cette étude qui n’a été qu’un révélateur d’un problème fondamental latent touchant à la sécurité des soins, on peut espérer un impact positif des recommandations émises, non seulement au sein des structures de soins de la santé militaire, mais aussi dans le cadre plus large des structures de soins de la santé publique. Eu égard, aux enjeux mis en cause, et qui nous paraissent importants, il serait intéressant que des études complémentaires, plus exhaustives, soient engagées pour améliorer les connaissances sur l’impact de cette technique de soins extrêmement utile, mais présentant des risques non négligeables pour les patients. De façon générale, cette étude, structurée essentiellement autour de trois parties traitant de l’incidence de l’ILC.V.C, de l’identification des facteurs de risque et des recommandations de prévention à mettre en œuvre, apporte une contribution à la connaissance d’un problème de santé fondamental : 1) Elle identifie avec précision l’ampleur du problème dans la population de malades hospitalisés et nécessitant la pose d’un C.V.C. 2) Elle explique de nombreuses observations antérieures, signalant la fréquence élevée de l’ILC.V.C. 3) Elle a permis d’identifier les facteurs de risque favorisant l’apparition de l’ILC.V.C. 4) Elle suggère de nouvelles approches prophylactiques, impliquées par la situation. Un autre intérêt parait être celui d’avoir montré la limite des études descriptives, et souligné l’intérêt des études longitudinales qui, nonobstant la complexité de la tâche notamment en ce qui concerne la disponibilité et le suivi des effectifs, permettant d’identifier de façon plus précise, les facteurs de responsabilité et les faits techniques 218 épidémiologiques, susceptibles d’être occultés par les enquêtes basées sur des prévalences instantanées. Les résultats de cette étude ne font que renforcer notre point de vue sur la nécessité de développer les moyens de prévention de l’ILC.V.C au sein de nos hôpitaux. Car il faut bien comprendre que si on mène une politique de performance et de sécurité des soins au profit des malades, c’est qu’on a comme objectif de trouver, au bout du chemin, des patients rétablis et indemnes de tout préjudice ou incident lié aux soins. Si c’est pour les retrouver avec une infection liée à la technique salvatrice du cathéter veineux central, notre démarche aura échoué. C’est dommage et parfois dramatique, il y a lieu donc d’éviter l’ILC.V.C. 219 ANNEXE : Fiche d’investigation N° de dossier Date d’hospitalisation ………………Service ……………….Unité………………… Age Sexs : Masculin Comorbidité(s) Féminin Oui Non Laquelle ou lesquelles………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... Antibiothérapie : Oui Non Molécules (s)…………………………………………………………………………… Durée (jours) : Date de pose de CVC (jours) : A l’admission Après l’admission Durée d’hospitalisation avant l’insertion (jours) Conditions de pose : Insertion urgente Insertion programmée Abord chirurgical Site d’insertion : Sous clavier Jugulaire Fémoral Autre Durée du cathétérisme vasculaire (jours) Fréquence de manipulations du CVC par jour Matériau du CVC : Polyurétane Motif………………………. Polyvinyle Téflon Autre 220 Signes cliniques : Fièvre Frissons Sueurs Signes de choc Infection du site : Suppuration de l’orifice Erythème Collection Induration Tunnelite Prélèvements bactériologiques : Site d’insertion Oui Hémoculture Oui Culture de CVC : Oui Non Nombre Non Non Autres prélèvements :………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………... R ésultats : Germe(s) Oui Non Résistance Oui Non Le(s)quel(s)……………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………... Réponse clinique : A l’ablation du CVC : Oui Non A l’antibiothérapie : Oui Non Décès : Oui Non 221 LISTE DES ACRONYMES: AARN : Algerian antimicrobial resistance net work). AVP : accès veineux permanent. CVC : Cathéter veineux central. CD : cathéter de dialyse. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. CLIN: Comité de lutte contre les infections nosocomiales. CCLIN : Comité central de lutte contre les infections nosocomiales. CMI : Concentration minimale inhibitrice. DCSSM : Direction centrale des services de santé militaire. DDP : Délai différentiel de positivité. EPIC: Evaluation of processes and indicators in infection control. ILC : Infection liée au cathéter. ILCVC : Infection liée au cathéter veineux central. ISO : infections du site respiratoire. KBLSE : Klebsielles productrices de β-lactamases à spectre élargi. MDN : Ministère de la défense nationale. NNIS : National Nosocomial Infections Surveillance. PVP.I : Polyvidone-iodine. REACAT : Réanimation cathéter adule. RAISIN : Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales. SA : staphylocoque aureus. SARM ou MRSA: Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline. SCN: Staphylocoque coagulase négative. SDRM : Les staphylocoques dorés résistants à la méthicilline. SENIC: Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control. SFAR : Société Française d’anesthésie-réanimation. SRLF : Société de réanimation de Langue Française. UFC : Unités formant colonies. PVC : Pression veineuse centrale. VIH : Virus d’immunodéficience humaine acquise. 222 BIBLIOGRAPHIE 223 1.- Chris Theaker. Original article. Infection control issues in central venous catheter care. Intensive and Critical Care Nursing. 2005; 21: 99-109. 2.- J. Edgeworth. Review. Intravascular catheter infections. Journal of Hospital Infection. 2009; 73: 323e330. 3.-Dawn Camp-Sorrell. State of the science of oncology vascular access devices. Seminars in oncology nursing May. 2010; vol 26, no2 : 80-87. 4.- Hamza Ridha , Kammoun Hayet, Dhaouadi Mahmoud. Hygiène hospitalière et lutte contre les infections associées aux soins. Ouvrage collectif à l’usage des personnels soignants et des hygiénistes. Les risques infectieux en milieu de soins. Année 2009; vol. 2. 5.-Issam Raad, Rabih Darouiche, Jacques Dupuis, Dina Abi-Said, Andreas Gabrielli, Ray Hachem, and al . 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