Prise en charge des infections sur cathéters - CClin Sud-Est
publicité
Infections Liées aux Cathéters Luc Jarrige Réanimation Polyvalente Moulins Rappels épidémiologiques et facteurs de risques 3 ème cause d’infection liée aux soins en réanimation Incidence entre 2 et 10 infections pour 1000 journées cathéters Augmentent la durée de séjour, le coût, surmortalité entre 4 et 25 % par épisode bactériémique Facteurs de risques : âges extrêmes, dénutrition, chimiothérapie, foyer infectieux à distance et lésions cutanées sévéres Jugulaire internes et fémorales + à risque que sous clavières Fémorale plus de thrombose , donc urgence et courte durée Privilégier SC sauf si troubles de l’hémostase ou respiratoire Risque infectieux proportionnel au nombre de ponction passer la main après 3 tentatives Les cathéters Périphériques Centraux de courte durée < 14 j réanimation, dialyse, traitement intraveineux de courte durée Longue durée > 15 j chambre implantable, cathéter tunnelisé Picc-line chimiothérapie, nutrition Définition Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du C.V.C. responsable d'une infection locale et/ou générale. À l’exclusion du pus au point de ponction, aucun signe clinique ne permet d’affirmer l’infection sur CVC. (2-b). Physiopathologie -La colonisation de l’extrémité endo-vasculaire des cathéters précède l’ILC. -CVC de Courte durée : colonisation à partir du site d’insertion cutané lors de la pose ou par migration sur le trajet sous cutané par la face externe voie extraluminale -CVC de Longue durée > 15 j : manchon fibrinocruorique infecté lors des manipulations septiques de la ligne veineuse (robinets, raccords…) voie endoluminale -moins de 10% des cathéters se colonisent à l’occasion d’une bactériémie Micro organismes en cause Flore cutanée résidente ( staphylocoques à coagulase -, staphylocoques aureus ) Flore cutanée de substitution ( entérocoques, entérobactéries, pseudomonas, acinetobacter, candida …) provenant du patient ou du personnel soignant Bactéries souvent productrices de slime favorisant l’adhérence sur matériaux inertes et augmentant la résistance aux antibiotiques et à la phagocytose Augmentation de la fréquence des ILC à BGN et candida Définitions Colonisation : culture du Kt > ou = 1000 UFC /ml sans signes infectieux Infection LC non bactériémique : culture de CVC ≥ 1000 UFC/ml ; La présence de signes infectieux ( fiévre ou hypothermie) avec une régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48 h suivant l’ablation sans autre source d’infection ou la purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou une tunnelite. ILC avec Bactériémie sur cathéter : signes infectieux Bactériémie dans les 48h encadrant le retrait du CVC ( au – 2 hémocultures pour les SCN) Culture du site d’insertion ou du KT au même germe ou un DDP > ou = à 2h Diagnostic clinique L’évoquer devant tout malade fébrile porteur d’un cathéter sans autre cause identifiée 2 situations distinctes Infection locale avec syndrome septique inconstant : thrombophlébite locale sur VVP suppuration franche ou une tunnelite sur VVC une inflammation du point d’entrée du CVC n’est ni sensible, ni spécifique d’ILC ILC à diffusion systémique avec syndrome septique au premier plan et éventuels signes locaux : une suppuration impose l’ablation du Kt en l’absence de signes locaux francs, le diagnostic est microbiologique Suppuration au point de ponction tunnelite Diagnostic microbiologique L'analyse la plus simple = culture de l'extrémité distale du C.V.C., ce qui nécessite son ablation. Différentes méthodes ont été proposées : Culture qualitative en milieu liquide, elle ne permet pas de distinguer contamination, colonisation et infections, elle est abandonnée ( 1-b) Culture semi quantitative sur milieu gélosé ( Maki, très utilisée aux USA ) Culture quantitative en milieu liquide après rinçage endoluminal ou après "vortexage" ou sonication ( Cléry modifiée par Brun Buisson, utilisée en France ) Technique semi quantitative Seuil > 15 UFC (méthode de Maki) N’explore que la portion extraluminale de cathéters Non validée sur les cathéters centraux en réanimation Technique quantitative Technique de Brun Buisson, seuil de positivité ≥1000 UFC /ml ( 100 UFC /ml aux USA) Culture de l'extrémité endo-vasculaire (4 à 5 cm) du cathéter Rinçage par 1 ml de serum physiologique Elle explore la face endo-luminale du cathéter -> meilleure sensibilité Techniques diagnostiques «cathéter en place » : Pourquoi ? Constatation d'un taux élevé d'ablations injusPfiées (3/4 des CVC enlevés à tort) Existence de situations nécessitant le maintien du C.V.C. En l’absence d’état de choc, en l’absence de purulence, de tunnelite, de thrombophlébite et d’endocardite ( valvulopathie ou prothése endovasculaire ) Prélèvements locaux = écouvillonnage sur la peau au site de ponction : VPN > 90 % VPP médiocre La surveillance systématique par prélèvements du point d'insertion cutané n'a aucune indication en routine Hémocultures quantitatives Prélèvement simultané́ sur le cathéter et en périphérie Un rapport des comptes bactériens > à 5 (HC sur cathéter / HC périphérique) est prédictif et spécifique de bactériémie liée au cathéter (2b). Peu utilisées en réanimation, plutôt pour les situations ou le maintien du cathéter parait nécessaire ( onco hématologie, nutrition parentérale prolongée …) Délai Différentiel de positivité des hémocultures Mesure du délai différentiel de positivation des hémocultures standard ( 1 sur VVC, 1 en périphérie prélevées simultanément) Prélèvement simultané sur le cathéter et en périphérie Une différence de temps de pousse d'au moins 2 heures en faveur de l‘HC prélevée sur KT est hautement prédictive de bactériémie liée au KT (spécificité́ et sensibilité > 90%) (1-b). Plus aisé pour les labo avec les automates Plus simple et moins coûteuse que les hémocultures quantitatives Pb : quid des KT de courte durée dont le mode de contamination est surtout extra-luminal risque de « faux-négatifs » Infections non liées au CVC : Le C.V.C. est stérile La culture du C.V.C. est positive : mais la souche est différente de celle isolée dans le sang et/ou d'un autre foyer infectieux présent au moment de l'ablation du C.V.C. et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C. La culture du C.V.C. est positive et la souche isolée est identique à celle trouvée dans un foyer infectieux autre idenPfié au moins 48 h avant l'ablation du C.V.C. qu'il soit ou non responsable de bactériémie et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du C.V.C. : celui-ci a été colonisé à partir d'un foyer situé à distance. Facteurs de risques Liés aux patients : sexe masculin Immunodépression Neutropénie petit poids de naissance grande densité des soins Hospitalisation prolongée avant pose Liés à la pose : matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC site d'insertion : Fémoral et jug interne > sous-clavière Condition d’asepsie chirurgicale Forte colonisation sur site de pose Liés à l’utilisation Nutrition parentérale Manipulations de la ligne veineuse Durée du cathétérisme AB pendant la durée d’insertion Complications Choc septique : dans 25 % des cas, 50 % si ILC bactériémique plus fréquent si S aureus, P aeruginosa, candida Endocardite sur CVC en réa mal connue ( 4% pour les patients hémodialysés au long cours ) Favorisée par trauma des cavités doites ( KT positionnés trop loin ) S aureus, entérocoques et candida À évoquer en cas de persistance d’une bactériémie malgré le retrait du cathéter mortalité 30 à 70 % Thrombophlébite septique : persistance du syndrome infectieux au retrait du cathéter suppurations locales ( phlegmon, cellulite ) ou à distance avec emboles septiques multiples à S aureus ou Candida sp le plus svt Stase veineuse, sd cave supérieur Diagnostic par échographie ou angiographie Mesures préventives recommandées en France Organisation Formation et évaluation périodique Limiter les indications et enlever KT inutiles Suivre taux d’ILC et BLC/ 1000 JKT Préparation Habillage/asepsie chirurgical Hygiène des mains: pose, pansements, manipulations Pose Check-list Eviter fémorale, préférer sous clavière Pose échoguidée ++ Remplacer KT posé dans de mauvaises conditions (urgence) Pas de changement systématique du KT Changement sur guide: Même asepsie que pose initiale Entretien et manipulations Pansement stérile transparent semi perméable Changement uniquement si décollé ou souillé ? Conférence de consensus 2002 : changement /72 h Contrôle visuel ou palpation 1/j Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès Limitation manipulations et ouvertures de voie Notion de système clos Avant manipulation: désinf embouts/robinets Changement des tubulures après chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques Antibiotiques et prévention des IC Antibioprophylaxie Antibiotique administré avant la pose pour couvrir celle ci Non recommandée Verrou préventif Administration d’un ATB à forte concentration (ou taurolidine pour prévention du slime), pour couvrir le volume de la chambre (éventuelle) et de la lumière du KT, laissé en place en l’absence d’utilisation du KT Ne se discute que si utilisation intermittente du KT Uniquement si capital veineux central limité et bactériémies sur KT à répétition Patient ayant du matériel étranger intravasculaire Cathéters imprégnés Antiseptiques ( cholexidine, sulfadiazine) ou antibiotiques ( rifampicine, minocycline) sur la surface interne et/ou externe du KT Non recommandés en routine Emergence de résistance A discuter si taux élevés d’ILC malgré mesures préventives Verrous antibiotiques Molécule Concentration Cible Vancomycine 2-5 mg/ml Précipitation à 10 mg/ml SCNMR ou enterocoque ampi-R non ERV ceftazidime 0,5 mg/ml BGN cefazoline 5 mg/ml Staph oxa-S ciprofloxacine 0,2 mg/ml BGN Précipitation à forte concentration gentamicine 1 mg/ml BGN ampicilline 10 mg/ml Entérocoque amp-S Ethanol 70% Infection mixte, MDR, candida? Compatibilité in vitro avec silicone et polyuréthane TRAITEMENT : 2 questions en pratique Conserver Enlever ou ATB Pas d’ ATB Ablation du cathéter : • En présence de signes locaux francs (cellulite, tunnelite, collection purulente) • En cas d’infection « compliquée » d’emblée : choc septique sans autre cause apparente, thrombophlébite, endocardite (1-b) ; Suspicion d’ILC bactériémique avec germes « à haut risque » : S. aureus, Pseudomonas ou Candida (1-b) ; • En cas de bactériémie chez un malade porteur de prothèse endovasculaire, de valve cardiaque (1-c) ou immunodéprimé (point non résolu). Maintien du cathéter Dans les situations où la présomption d’infection liée au CVC est faible ou modérée, la probabilité d’enlever à tort un cathéter stérile est très élevée En l’absence de signes locaux, le changement de cathéter sur guide permet de confirmer - ou d’infirmer - l’infection, en conservant la voie d’abord vasculaire Solution temporaire permettant d’attendre 24 h le retour des examens microbiologiques. PICC line : Cathéter central à insertion périphérique Insertion par voie périphérique Veine basilique (brachiale, céphalique) Extrémité distale Jonction VC-OD Pose échoguidée Contrôle position Longueur ajustable par le poseur Levigoureux et al, Ann Pharm Fr 2013;71:75-83 83 Le Picc-line Plus confortable et moindre risque à la pose Mais limiter les indications et la durée ( thrombose et infections) Attention à la nutrition parentérale Évaluation incompléte Traitement probabiliste En présence de signes généraux de gravité (sepsis sévère, choc) de complications (tunnelite, thrombophlébite, endocardite) ou de signes d’infection locale patents (suppuration), En l’absence d’orientation étiologique, une association active contre le staphylocoque et les bacilles à Gram négatif est préconisée. Sur un terrain neutropénique ou avec facteurs de risques, un traitement antifungique doit être envisagé . SUSPICION D’ILC ILC documentée Recommandations France SFAR et Multisociétés 2004 vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine vancomycine + imipénème + amikacine si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B adaptation à l’antibiogramme Limitée aux: Etat septiques grave et/ou immunodépression Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Recommandations IDSA ‘09 Traitement probabiliste d’une ILC : Vancomycine si fréquence élevée SARM Pas de linézolide Daptomycine : pas en probabiliste ? Couverture BGN selon écologie locale ( piperacilline tazobactam, carbapenem, C3G ou C4G + AG), si KT fémoral, neutropénie ou sévérité Couverture levures si neutropénie ou FDR ( KT fémoral en réa, nutrition parentérale, ATB prolongé, hémopathie, greffe, candida multi sites …) Echinocandines 10 jours, relais en fonction de antifungigramme Assez maximalistes sur couverture initiale Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009 Antibiothérapie selon le germe Staph coagulase negative : Pas d’ATB si infection non bactériémique ou ILC bactériémique non compliquée sans matériel ortho ou vasculaire Oxacilline ou Vancomycine selon ATB gramme Alternative Cefazoline si oxa S ou Daptomycine si oxa R S aureus ou SCN lugdunensis : Oxacilline ou Cefazoline si Oxa S, Vancomycine ou Daptomycine si Oxacilline R Durée 4 à 6 semaines si ILC compliquée ou 10 à 14 jours sinon BGN : C3G, C4G, carbapénèmes, Bactrim ( maltophilia) + AG ( genta ou amikacine) 10 à 14 j Entérocoque : amoxicilline + AG. Si amox R Vancomycine, si VRE Linezolide ou Daptomycine Conclusion 3 éme cause d’infection liée aux soins Symptomatologie souvent pauvre ( sepsis chez un porteur de CVC sans autre cause ) Culture quantitative du cathéter seule à affirmer le diagnostic Délai différentiel de positivité des HC > 2h +++ Seule l’absence de signes de gravité peut faire envisager une stratégie conservatrice En cas d’infection confirmée, l’ablation est la règle La persistance d’une bactériémie malgré l’ablation du Kt doit faire envisagée une endocardite , une thrombophlébite ou une localisation secondaire; Références : Conférence d’actualisation 2013 Sfar. Infections liées aux cathéters intra-vasculaires en réanimation, O. Mimoz Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la Société de réanimation de langue française (SRLF) : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation 2002, J.-F. Timsit Infections sur cathéters vasculaires, O. Leroy
