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F.Garibaldi, M.Viala Trentini, N.Mazet, A.Suau, 0.Allice, C.Escare, Pr JP.Rouanet Clinique Beausoleil Montpellier DEFINITION Tissu endométrial ectopique pénétrant: •sous la surface du péritoine •la paroi d’un organe pelvien A une profondeur > 5 mm Cornillie FJ. Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and clinical significance. Fertil. Steril. 1990. Koninckx PR. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil. Steril. 1991. HISTOLOGIE Hyperplasie fibromusculaire Foyers endométriosiques Petites cavités ADENOMYOME Vercellini P. Deep endometriosis: Definintion and Clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004. Koninckx PR. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil. Steril. 1991. HISTOLOGIE ENDOMETRIOSE SOUS PERITONEALE Glandes endométriales + stroma Tissu fibromusculaire + Prolifération musculaire lisse + Réaction fibreuse Formation nodulaire solide Vercellini P. Deep endometriosis: Definintion and Clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004. Koninckx PR. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil. Steril. 1991. HISTOLOGIE ENDOMETRIOSE VISCERALE Implants surface séreuse couche musculeuse + Prolifération musculaire lisse Striction Obstruction Vercellini P. Deep endometriosis: Definintion and Clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004. Koninckx PR. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a progressive disease, whereas deeply infiltrating endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil. Steril. 1991. Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale Antérieure (10%) Forme Sous péritonéale Postérieure (90%) Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Modalités d’extension Torus uterinum LUS LUS Rectum Modalités d’extension Uretère Torus uterinum Uretère LUS LUS Rectum Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale antérieure Forme Sous péritonéale postérieure Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Endométriose Forme péritonéale Forme Sous péritonéale Forme Sous péritonéale antérieure Forme Sous péritonéale postérieure Torus uterinum Ligaments utero sacrés Cul de sac vaginal postérieur Espace recto vaginal Recto sigmoïde Modalités d’extension Vessie Cul de sac vésico utérin Col Vagin Cul de sac recto vaginal LUS LUS Rectu m Torus uterinum Diagnostic clinique difficile Provenance multiple des patientes: • Gynécologues • médecins généralistes • chirurgiens viscéraux • Gastroentérologues • .... Pic 25 à 45 ans •Rectum et sigmoïde (75 à 90 %) atteinte par contiguïté du torus et des ligaments utéro-sacrés (La + fréquente) •Iléon (2 à 16 %). •Appendice (3 à 18 %). •Caecum (2 %). •Côlon + rare. •Vessie •Urétères Atteinte plurifocale très fréquente Association localisations rectosigmoïdiennes-génitale 80 % Azzena et al Rectosigmoid endometriosis: diagnosis and surgical management. Clin Exp Obstet Gynecol 1998 ;24 :94-96 Cameron et al. Intestinal endometriosis: presentation, investigation, and surgical management. Int J Colorect Dis 1995 ; 10:83-86 Verspyck Eet al. Treatment of bowel endometriosis: a report of six cases of colorectal endometriosis and a survey of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 ;71 :81-84 Symptomatologie 2 variables •Topographie lésionnelle •Profondeur de l'envahissement pariétal Superficielles: 30 % asymptomatiques Profondes: symptomatiques •Modification du péristaltisme •Sténose Symptomatologie cataméniale Symptomatologie Localisations rectales •Alternances de diarrhée/constipation cycliques •Ténesme, •Douleurs abdominales basses spontanées Localisations sigmoïdiennes •Douleurs du flanc gauche à type de crampes •Rectorragies (lésions sous-muqueuses ischémiées) •Épisodes subocclusifs récurrents Localisation vesicale et urinaire • Dysurie, cystalgies, hématurie... Fréquence et localisation Localisations iléo-cæcales •Douleurs du flanc droit Localisations anopérinéales •Rares •Cicatrices (épisiotomie ou déchirure périnéale) Localisation sphinctérienne anale •Rare Association symptômes •Digestifs et/ou urinaires •Dysménorrhée •Dyspareunie •Méno métrorragies •Infertilité OUTILS DIAGNOSTICS ? Echographie pelvienne endovaginale •Endométriose utérosacrée et digestive •Bazot M. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of Deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007. •Bazot M. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004. Endométriose vésicale •Fedele L. Preoperative assessment of bladder endometriosis. Hum Reprod 1997. IRM Pelvienne •Kinkel K. MRI characteristics of deep endometriosis. Human Reprod 1999. •Bazot M. Deep pelvic endometriosis: MR Imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004. •Bazot M. Accuracy of MRI and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2007. Echographie endorectale •Endométriose rectovaginale •Fedele L. Transrectal ultrasonography in the assessment of rectovaginal endometriosis. Obstet Gynecol 1998. •Endométriose rectale •Delpy R. Value of endorectal ultrasonography for diagnosing rectovaginal septal endometriosis infiltrating the rectum. Endoscopy 2005. •Bahr A. Endorectal ultrasonography in predicting rectal wall infiltration in patients with deep pelvic endometriosis: a modern tool for an ancient disease. Dis Colon Rectum 2006. OUTILS DIAGNOSTICS ? Echoendoscopie rectale •Endométriose rectosigmoidienne •Roseau G. Rectosigmoid endometriosis: endoscopic ultrasound features and clinical implications. Endoscopy 2000. •Chapron C. Management of deep endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2001. •Bazot M. Accuracy of MRI and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2007. Autres techniques •Coloscopie •Entéroscopie par vidéocapsule •Lavement baryté •Entéroscanner •Coloscanner à l’eau ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE •PROTOCOLE •ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE •ANOMALIES DE SIGNAL •ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE • PROTOCOLE •ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE •ANOMALIES DE SIGNAL •ANOMALIES MORPHOLOGIQUES Antenne: Surface en réseau phasé Préparation de la patiente: Opacification par gel échographique rectal et vaginal Séquences: •Sagittal T1 •3 Plans T2 •Axiale transverse T1 fat sat sans puis avec injection de gadolinium Plans de coupes: Axiale transverse strict puis incidences orthogonales Epaisseurs de coupes: 4mm ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE • PROTOCOLE •ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE •ANOMALIES DE SIGNAL •ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ESPACE SOUS PERITONEAL POSTERIEUR ATTEINTE SOUS PERITONEALE POSTERIEURE 90% Bazot M. Deep pelvic endometriosis: MR Imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004. Chapron C. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and propositon for a classification. Human Reprod 2003. ESPACE SOUS PERITONEAL POSTERIEUR Umek WH. Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion points by MRI. Obstet Gynecol. 2004. ESPACE SOUS PERITONEAL POSTERIEUR Uhlenhuth E. The recto genital septum. Surg Gynecol Obstet 1948. Chapron C. MRI and endometriosis: deeply infiltrating endometriosis does not originate from the recto vaginal septum. Gynecol Obstet Invest 2002. Nisolle M. Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis and adenomyotic nodules of the rectovaginal septum are 3 different entities. Fertil Steril 1997. ESPACE SOUS PERITONEAL ANTERIEUR Atteinte urinaire: incidence 1 à 2% Atteinte vésicale 25% à 85% Atteinte urétérale 15% à 75% Atteinte postérieure associée dans 35% à 45% des cas Acker O. Symptomatic bladder or ureteral endometriosis:report of 8 cases and revue of the literature. Ann Chir 2003. Vercellini P. Bladder detrusor endometriosis: clinical and pathogenic Implications. J Urol 1996. Chapron C. Laparoscopic management of bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999. Donnez J. Bladder endometriosis must be considered as bladder Adenomyosis. Fertil Steril 2000. ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE •PROTOCOLE •ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE •ANOMALIES DE SIGNAL •ANOMALIES MORPHOLOGIQUES ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE Foyers hémorragiques hypersignal T1 et T1 Fat Sat Cavités hypersignal T2 Fibrose signal abaissé en T1 et T2 •avec ou sans foyer hémorragique •avec ou sans cavité Siegelman ES. Solid pelvic masses caused by endometriosis: MR Imaging features AJR 1994. ANALYSE EN IRM DE L’ENDOMETRIOSE PROFONDE •PROTOCOLE •ANATOMIE ET TOPOGRAPHIE •ANOMALIES DE SIGNAL •ANOMALIES MORPHOLOGIQUES COMPARTIMENT POSTERIEUR TORUS NODULE MASSE EPAISSISSEMENT LUS RECTO SIGMOIDE VAGIN ET/OU COL REGULIER IRREGULIER STELLAIRE SEPTUM RECTO VAGINAL TAILLE VARIABLE COMPARTIMENT POSTERIEUR Particularités Séméiologiques en fonction de la localisation •Recto sigmoide: •Raccordement à angles obtus avec la paroi rectale •Aspect triangulaire (axiales pondération T2) •Attraction antérieure du rectum vers le torus uterinus •Disparition de l’interface graisseuse entre l’utérus et le recto sigmoïde •Accolement de la face postérieure de l'utérus avec la face antérieure du rectum COMPARTIMENT POSTERIEUR Particularités Séméiologiques en fonction de la localisation •Ligaments utéro-sacrées: TORUS LUS (ligament Utéro-sacré) LUS RECTO SIGMOIDE RECTO SIGMOIDE RECTO SIGMOIDE RECTO SIGMOIDE VAGIN VAGIN SEPTUM RECTO VAGINAL COMPARTIMENT ANTERIEUR VESSIE extension à partir d’une lésion péritonéale comblement du cul de sac vésico-utérin trigone plancher vésical nodule ou masse à angle de raccordement obtu infiltration de la musculeuse= interruption hypo T2 URETERE atteinte par contiguïté à partir d’une lésion des LUS lésion intrinsèque rare nodule lésion sténosante urétéro-hydronéphrose Klein RS. Ureteral endometriosis. Urology 1979. ENDOMETRIOSE PROFONDE ET IRM PELVIENNE Kinkel K. MRI characteristics of deep endometriosis. Human Reprod 1999. 20 patientes 24 lésions d’endométriose profonde -LUS n=12 -VESSIE n=7 -RECTUM n=3 -DOUGLAS n=2 IRM préopératoire ¾Examen clinique négatif ne permet pas d’exclure le diagnostic ¾Irrégularité et nodule proximal des LUS sont suspects d’endométriose profonde Supériorité du T2/ T1 hyposignal de fibrose Nodule proximal>9mm IRM Se 100%, Sp 100% ¾FN de la cystoscopie Atteinte préférentielle du mur postérieur de la vessie Intérêt de l’injection de PDC pour diagnostic de l’extension musculeuse ENDOMETRIOSE PROFONDE ET IRM PELVIENNE Bazot M. Deep pelvic endometriosis: MR Imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004. 195 patientes 163 endométrioses pelviennes 103 endométrioses profondes -97 compartiment postérieur LUS> torus> colon> vagin> septum rectovaginal -16 compartiment antérieur Vessie isolée n=6 Vessie + compartiment postérieur n=10 ENDOMETRIOSE PROFONDE ET IRM PELVIENNE Bazot M. Deep pelvic endometriosis: MR Imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004; 232:379-89 IRM SE SP VPP VPN EXACTITUDE 90,3 91 92,1 89 90,8 LUS 76 83,3 80,5 VAGIN 76 95,4 93,3 SEPTUM RECTO VAGINAL 80 97,8 96,9 VESSIE 88 98,9 97,9 ENDOMETRIOSE PROFONDE LUS épaississement localisé<9mm asymétrie irrégularité FP/FN utérus rétrofléchi adhérence endométriome ENDOMETRIOSE PROFONDE ET IRM PELVIENNE Bazot M. Accuracy of MRI and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis. Hum Reprod. 2007. 88 patientes 97.7% endométriose profonde IRM et échoendoscopie rectale pré opératoires ENDOMETRIOSE PROFONDE IRM PELVIENNE ECHOENDOSCOPIE RECTALE LUS VAGIN LUS VAGIN SE 84,8 77,7 45,6 7,4 SP 88,8 70 40 100 VPP 98,5 85,3 87,8 100 VPN 40 89,7 8,5 70,9 ENDOMETRIOSE PROFONDE ET IRM PELVIENNE Marcelli F. Ureteric and bladder involvement of deep pelvic endometriosis. Value of Multidisciplinary surgical management. Prog Urol 2006. 19 cas d’endométriose uretérale et/ou vésicale 9Symptômes urinaires 55% Symptômes gynécologiques 83% Symptômes digestifs 46% 9Endométriose vésicale antérieure n=6 IRM Se 100% Sp 100% Endométriose postérieure avec envahissement uretéral n=13 IRM Se 92% 9Résection gynécologique et/ou digestive associée n=14
