3 - la tarification à la pathologie

Chapitre 3 - Les outils de régulation dans les systèmes de santé
L’un des outils significatifs de la régulation sanitaire réside dans la manière de
financer les soignants et les établissements de soins. Cela permet de façonner le système de
santé à long terme. Tout mécanisme de tarification contient des incitations financières
spécifiques aves ses avantages et ses inconvénients, d’où l’intérêt au final de déterminer des
systèmes mixtes de tarification. De façon générale, on distingue les financements ex post
fondés sur le coût constaté des soins
et ex ante, qui eux sont définis a priori et sont
indépendants du coût.
Section 1 - Les modalités de tarification dans les systèmes de santé
Nous traiterons, d’une part, les modalités de tarification pratiquées dans la
médecine de ville ou ambulatoire et, d’autre part, celles rencontrées dans les établissements de
soins.
A - La rémunération de la médecine de ville
On rencontre le plus fréquemment trois formules qui peuvent être parfois
combinés : le paiement à l’acte, la capitation et le salariat.
1 - Le paiement à l’acte.
Il s’agit d’une rémunération des médecins généralistes ou spécialistes,
d’accoucheurs, de radiologues, etc. Les honoraires sont le produit de la valeur de chaque acte
multipliée par le nombre d’actes. Le médecin peut augmenter son revenu en augmentant le
tarif pratique ou/et le nombre d’actes réalisés. Cette formule de tarification incite notamment
à multiplier les actes : elle se révèle dispendieuse lorsque le comportement des malades s’y
prête. Cette dérive concerne davantage les médecins spécialistes que les médecins
généralistes. Le paiement à l’acte est une formule qui favorise une médecine très spécialisée,
davantage curative que préventive (France, Etats-Unis).
Il est possible de compléter cette analyse en distinguant la situation du médecin
généraliste de celle du médecin spécialiste. Leur situation diffère sur de nombreux points. Le
spécialiste peut généralement augmenter le volume des soins. Les caractéristiques de cette
offre sont les suivantes : situation de quasi-monopole, service différencié, demande peu
élastique par rapport au prix mais élastique par rapport à leur densité et par rapport au revenu
d’une clientèle plutôt fidèle. Il suscite souvent une demande induite. A l’opposé, on trouve
l’offre de soins des généralistes qui ne peuvent pas le plus fréquemment agir sur le volume
des soins, notamment dans les zones urbaines (en France comme ailleurs). Voir ci-après le
tableau comparatif de la situation des médecins spécialistes et généralistes.
Analyse comparative de la situation de marché des généralistes et des spécialistes
Médecins généralistes
Médecins spécialistes
- Concurrence entre eux et par rapport aux spécialistes
- Monopole partiel
- Produit ou service indifférencié
- Produit ou service différencié
- Demande élastique par rapport au prix (-)
- Demande peu élastique par rapport au prix
- Demande inélastique par rapport au revenu (0 ou -)
- Demande élastique par rapport au revenu (+)
- Demande inélastique par rapport à la densité médicale
- Demande élastique par rapport à la densité médicale
- Peu ou pas de demande induite
- Demande induite
- Hausse des prix = baisse du revenu
- Hausse des prix = Hausse du revenu
- Clientèle assez infidèle, notamment en zones urbaines
- Clientèle fidèle (phénomène en partie lié à la gravité des
pathologies)
Source : d’après Economie de la santé, B. Majnoni d’Intignano
On peut ajouter au bilan ci-dessus que les honoraires totaux des généralistes suivent
l’évolution du PIB alors que ceux des spécialistes augmentent plus fortement que la
croissance du PIB. En fait, les honoraires des généralises comme leur activité ont tendance à
stagner, contrairement à ceux des spécialistes. Cela justifie donc des régulations et des
conventions spécifiques pour ces deux catégories de médecins.
2 - La capitation (ou paiement per capita)
Ce type de rémunération convient au généraliste, surtout lorsqu’il est gate keeper,
c’est-à-dire qu’il filtre l’entrée vers le médecin spécialiste (cas du médecin britannique, par
exemple). La capitation va rémunérer la continuité des soins. Le revenu médecin sera
composite et pourra comprendre tout ou partie des éléments suivants :
Cj = C0 +
(Ci x Ni) + Fj + (Pa x Qa)
La capitation pour un médecin j comprendra ici : un montant C0 destiné à financer
l’installation et les frais fixes, une somme (Ci x Ni) soit un coût Ci dépendant de l’âge de la
clientèle Ni, un forfait Fj destiné à inciter le médecin à se spécialiser ou à s’installer dans des
régions défavorisées, etc, et enfin, un paiement à l’acte éventuel (Pa x Qa).
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Les médecins payés à la capitation sont sous contrat avec les patients et mieux répartis
sur le territoire. Ils travaillent moins longtemps. Le risque financier repose sur ces médecins
principalement, a fortiori si la capitation comprend la prise en charge des médicaments, de
l’hospitalisation, etc. Enfin la capitation protège le généraliste gate keeper de la concurrence
des spécialistes et permet de mieux le rémunérer.
3 - Le salariat
C’est une modalité de rémunération que l’on pouvait rencontrer dans les pays
communistes et que l’on rencontre dans bon nombre de pays d’Europe (Suède, Portugal,
Espagne, etc). La rémunération est forfaitaire, ce qui peut inciter le salarié à travailler moins,
à refuser des responsabilités, à se syndiquer pour demander des hausses salariales, ou encore à
grimper dans la hiérarchie, etc, Le salariat ne comporte pas de risque financier pour le payeur,
sauf s’il génère un surnombre de médecins ou des hospitalisations inutiles, comme cela a pu
être observé en URSS. Il incite peu à la qualité de soins ou à porter une attention insistante
aux soins des malades.
Dans les faits, on a constaté que beaucoup de pays combinaient les modalités de
tarification de façon à déterminer une formule plus incitative : ainsi, en Suède, le médecin
généraliste perçoit 60% de salaire, 20% de capitation, 15% de paiements à l’acte et 5% de
forfaits. Quant au médecin danois, il perçoit 30% de capitation, 65% de paiements à l’acte et
le solde sous formes de gratifications.
B - Le financement des institutions de santé
On rencontre ici aussi trois modalités de financement des établissements de soins :
le prix de journée, le budget global et la tarification à la pathologie.
1 - Le prix de journée
C’est un tarif a posteriori couramment pratiqué jusqu’en 1985. Il comporte les
mêmes incitations que le paiement à l’acte : multiplication des journées d’hospitalisation,
allongement des séjours et augmentation des taux d’occupation des établissements. Le
nombre de lits ne décroît pas au rythme autorisé par le progrès technique. Le risque financier
repose essentiellement sur le payeur (assurance maladie ou l’Etat). Cette formule a entraîné
une surcapacité de lits de 30% par rapport aux besoins selon l’OCDE.
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2 - Le budget global
C’est un tarif d’administration (tarification a priori), courant dans les pays du Nord de
l’Europe et qui a été adopté par la France de 1985 à 2004. Ce financement ex ante transfère le
risque financier à l’hôpital dont le budget B de l’année t sera celui de l’année précédente t-1,
augmenté selon un taux directeur annuel r, en l’occurrence rt. Cela donne pour l’hôpital j :
Bj (t) = Bj (t-1) x (1 + rt )
Cette formule tend à faire augmenter les inégalités entre les établissements parce que
le taux d’augmentation du budget global est identique pour tous les établissements, ce qui a
favorisé les établissements les mieux dotés à l’origine. De grandes disparités ont ainsi été
constatées en France. Cette formule peut inciter à réduire la durée des séjours mais aussi à
produire peu d’actes (par exemple de scanner ou d’IRM) ou à négliger les investissements
plus faciles à moduler que les salaires... C’est une formule qui s’avère conservatrice parce que
les nouveaux projets peuvent avoir des difficultés à obtenir un budget ou être carrément
bloqués. Cela étant, elle fige l’évolution de la dépense. En France, le taux de croissance des
dépenses des hôpitaux est passé de +8% entre 1970 et 1984 à +2% depuis l’adoption du
budget global.
3 - La tarification à la pathologie
Introduite aux Etats-Unis en 1984, c’est une rémunération a priori des soins
techniques. Elle va consister à classer les malades des hôpitaux par groupes homogènes de
malades (GHM) et à mesurer leur activité selon ces groupes puis à financer l’hôpital par un
forfait a priori relatif à chaque GHM. En France, pour désigner cette formule, on parlera de
tarification à l’activité (ou T2A). La T2A est donc un système de financement des
établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée, celle-ci étant définie par
des épisodes de soins. Deux éléments fondamentaux président à la T2A.
- Premièrement, l’activité hospitalière est définie et décrite à travers des groupes
homogènes de malades (GHM) plutôt que selon les disciplines de services hospitaliers (ou
spécialités). Par exemple, l’établissement reçoit un paiement pour un patient à qui l’on a posé
une prothèse de la hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. Les
GHM, comme leur nom l’indique, identifient les différentes prestations de soins offertes à un
même profil de patients. Le principe de base est de payer le même prix pour les mêmes
prestations, à condition que l’on puisse fournir une description clinique correcte des patients
pris en charge et des différentes prestations délivrées par les établissements de santé.
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- Deuxièmement, les prix des GHM1 sont définis à l’avance (paiements prospectifs).
Ces prix peuvent être fixés au niveau national, comme c’est le cas en France, ou au niveau
local. Il existe différents principes et mécanismes pour fixer les prix (voir ci-dessous).
Malgré ces éléments communs à tout système de T2A, la mise en application de ces deux
principes de base (définition des GHM et fixation des prix) varie largement d’un système à
l’autre, ce qui a des répercussions importantes sur l’efficience individuelle des établissements
ainsi que sur le fonctionnement du marché hospitalier dans sa globalité.
Comment fonctionne un système de T2A ?
Selon les objectifs visés, le fonctionnement d’une T2A intègre des paramètres plus ou
moins nombreux et imbriqués. Les revenus des établissements de santé (RE) dépendent donc
à la base directement de leur activité. Dans sa forme la plus simple, le revenu de l’hôpital sous
T2A augmente de manière linéaire suivant le nombre de patients traités dans chaque GHM
(Q) multiplié par le prix (P) de chaque GHM(i)
Mais en réalité, le revenu hospitalier n’est jamais déterminé uniquement par le
nombre de patients soignés. Dans tous les pays où la T2A est introduite, y compris la France,
les hôpitaux perçoivent également des recettes (revenus) sous d’autres formes : par exemple
pour leurs activités de recherche et d’enseignement, ainsi que pour couvrir les coûts fixes liés
à la fourniture de certains services de soins (les services d’urgences, par exemple) ou les coûts
liés à des contraintes et particularités locales (aspects géographiques et sociodémographiques
de la zone, difficultés d’accès aux soins…). La composition de ces « autres » revenus varie
d’un système à l’autre et parfois dans le temps. Si l’on nomme cette source de revenu
complémentaire Z, la fonction de revenu d’un établissement devient :
Une tarification à l’activité peut également chercher à modifier les incitatifs financiers
(i.e. les prix) en fonction de l’activité de production. Dans la plupart des systèmes européens,
la T2A est introduite pour stimuler/augmenter l’activité hospitalière afin de réduire les délais
d’attente, notamment dans le cas de la chirurgie programmée. Toutefois, on peut
effectivement vouloir augmenter l’activité de manière « contrôlée » du fait de contraintes
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En France, le terme GHS (Groupes homogènes de séjours) est employé pour désigner les prix des GHM
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budgétaires au niveau macro-économique. Il faut également pouvoir éviter que les hôpitaux
induisent eux-mêmes la demande pour certains types de soins « profitables » et produisent in
fine une part de soins « inutiles ». Ceci est la base des contrats de type volume-prix spécifié
par GHM (Street et al. 2007). Il y a deux paramètres clés pour ce type d’accord : d’abord, il
faut définir un niveau d’activité ‘cible’ (Ti) pour chaque établissement. En général, cette cible
correspond à l’activité historique, mais ceci peut varier en fonction des ‘besoins’. Ensuite, il
faut décider quel serait le niveau de paiement au-delà de l’activité cible : il correspond en
général à une proportion (α) du prix établi pour l’activité cible. Formellement, on peut alors
décrire la fonction de revenu comme suit :
Cette méthode est simple à mettre en pratique dans les systèmes où il y a un seul
payeur mais plus difficile quand il existe de nombreux financeurs pour un même hôpital,
comme c’est le cas aux États- Unis. Notons que la philosophie de la régulation prix-volume
choisie en France ne correspond pas du tout à la logique économique des contrats volume-prix
présentés ci-dessus. En France, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est assurée, dans
le schéma actuel, par les objectifs de dépenses pour les hôpitaux de court séjour (public et
privé séparément) qui sont définis à partir de l’Objectif national de dépenses d’assurance
maladie (Ondam). Le mécanisme choisi, qui est propre à la France, prévoit une baisse des
tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des
évolutions d’activité de chaque établissement. Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre
les différentes activités produites et qui ne prend pas en compte l’effort individuel des
établissements, est problématique et peut engendrer des effets pervers. Ceci génère un
système extrêmement opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du
marché. De plus, à niveau et gamme d’activité équivalente, un établissement peut se voir
pénalisé dans son financement, à cause des décisions stratégiques de production des autres
établissements.
La formule de tarification à la pathologie ou à l’activité permet de combiner l’effet
modérateur du budget global sur la dépense et l’effet incitatif du forfait par GHM. Cette
modalité de tarification permet dans une certaine mesure d’introduire une détermination
rationnelle de la tarification à l’intérieur de l’établissement de soins en prenant en compte ses
différentes activités. Mais un tel système n’est pas exempt de risques (voir ci-après).
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Cette modalité de tarification incite à réduire la durée du séjour et à fermer les lits
inutiles, à minimiser le coût par admission, à se spécialiser dans les activités rentables en
fonction de son savoir-faire et du tarif proposé par les pouvoirs publics, à développer la
chirurgie de jour, etc. Elle peut aussi conduire à externaliser le plus de soins possibles vers la
médecine de ville ou vers autres établissements de soins (pour éviter d’avoir à prendre en
charge des patients trop âgés ou lourdement affectés par la ou les pathologies).
Annexe – Complément sur la tarification à la pathologie
Dans son principe, le financement à la pathologie consiste à rémunérer les
établissements en fonction de leur activité effective et à retenir, pour une prise en charge
médicale analogue, un prix identique quel que soit l’établissement, ceci dans des conditions
de concurrence égale. Cela suppose, en particulier, que le nouveau système d’allocation
prenne mieux en compte l’activité médicale réelle mais assure, par ailleurs, une rémunération
adéquate des missions de service public (urgence, formation des médecins, etc).
L'idée est simple, elle consiste essentiellement à mettre en place une régulation basée
sur un mécanisme de concurrence par comparaison, autrement dit, « la puissance publique
rembourse au niveau du coût observé dans l’établissement voisin pour la même prestation ».
Comment alors fixer le prix proposé à un prestataire donné de manière à limiter les rentes ? on
propose une rémunération dépendant des coûts observés chez les autres. II existe une infinité
de mécanismes de concurrence par comparaison équivalents. En notant pi le prix proposé au
prestataire i et c1, c2, ..., cn, les coûts observés dans les différents établissements pour la
même activité, on peut écrire la relation suivante
pi = F(c,, c2, ,...cn)
On peut par exemple prendre pour F les formes suivantes :
-moyenne des coûts des autres ;
- minimum ou maximum du coût des autres ;
- coût du voisin ;
- plus généralement, mode, médiane des coûts...
Si on suppose que les coûts des établissements de soins sont corrélés imparfaitement,
c'est-à-dire qu'ils sont incomplètement indépendants, alors la concurrence par comparaison
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permet d'améliorer la régulation en supprimant les différences de coûts d’évolution endogène,
c’est-à-dire imputable à une mauvaise gestion (sureffectifs dans les services, mauvaise gestion
du stock de médicaments, etc).
La régulation par concurrence par comparaison est une régulation de type "prix fixe "
et elle en possède donc les effets indésirables potentiels qui sont principalement les suivants :
- Sélection des patients
La prise en charge d'une pathologie dépend du patient: le coût de prise en charge
dépend de la maladie mais peut dépendre de certaines caractéristiques : le producteur de soins
peut être tenté de sélectionner les patients au coût relativement faible. Il existe un risque, à
contrôler par le régulateur, de prise en charge partielle des séjours extrêmes, ou de transferts
de patients précaires, ou en mauvais état général, ou âgés. Une observation des conditions
d'accès aux établissements de santé doit être organisée en cas de passage à un système de
tarification à la pathologie.
- Baisse de la qualité des soins
Lorsque la qualité des soins n'est pas observable et qu'elle ne peut donc faire l'objet
d'une rémunération particulière, le prestataire n'est pas incité à améliorer la qualité de l'offre et
peut être conduit à proposer des prestations insuffisantes. Une observation minutieuse de la
qualité des prestations est nécessaire en cas de passage à la tarification à la pathologie, afin
de contrôler ce risque et de s'assurer que l'effet qui pourrait être observé sur les coûts ne
correspond pas à un moindre niveau de qualité plutôt qu'à un approfondissement de l'effort de
gestion.
- Autres effets pervers
Le risque de collusion fait référence à la possibilité des établissements de coordonner
leurs actions pour éviter la pression concurrentielle. S'ils se mettent d'accord pour limiter leurs
efforts de productivité et obtenir des coûts surévalués, le régulateur ne peut mettre en jeu
efficacement le mécanisme de concurrence par comparaison, puisque la comparaison est
biaisée. Ce risque n'est pas a priori à redouter dans la mesure où la coordination des
établissements n'est pas une stratégie spontanée : cela dit, une régulation désormais plus
stricte pourrait induire un comportement nouveau des établissements de soins. Un autre effet
pervers est le surclassement des actes. Le codage de chaque séjour est un processus
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complexe et l'affectation à un groupe homogène de malade est parfois une affaire délicate
d'arbitrage. La tentation est grande d'une affectation systématique dans les groupes les plus
coûteux. Une tarification à la pathologie doit donc s'accompagner d'un système d'observation
de la gravité moyenne des cas, pour repérer une dérive de codification vers les pathologies les
plus lourdes.
Financer les établissements de santé sur la base d’une tarification à la pathologie ou à
l’activité constitue une modification profonde des règles, des références et des modes de
fonctionnement auxquels s’est habitué chaque secteur de l’hospitalisation. Aussi, les
conséquences d’une modification de cette nature doivent-elles être anticipées et maîtrisées
pour garantir la satisfaction des besoins des usagers.
Bibliographie
Zeynep Or (Irdes)et Thomas Renaud (Irdes), Principes et enjeux de la tarification à l’activité à
l’hôpital (T2A)- Enseignements de la théorie économique et des expériences étrangères, DT
n°2, Irdes, 2009.
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