ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL HAUT AU COURS
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Rachis, 1996, vol. 8, 11 0 4 pp 181-192 ARTICLE ORIGINAL ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL HAUT AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE UPPER CERVICAL SPINE INVOLVEMENT lN ANKYLOSING SPONDYLITIS A. BENMANSOUR*, E. TOUSSIROT**, D. WENDLlNG** 'Service de Rhumatologie CHG - 33, rue du Haut Rocher - 53000 Laval. "Service de Rhumatologie CHU J. Minjoz - Bd A. Fleming - 25030 Besançon Cedex. Travait du service de Rhumatologie (Pr D. Wendling), CHU J. Minjoz - Bd A. Fleming - 25030 Besançon Cedex. RESUME SUMMARY L'atteinte du rachis cervical est peu connue au cours de la spondylarthrite ankylosante alors qu'elle peut être à l'origine de manifestations neurologiques sévères. Au travers de la littérature, nous constatons que les études avec nombre suffisant de patients sont exceptionnelles. L'étude de Ramos Remus, dont le nombre de patients dépasse la centaine, va dans le sens d'une sousestimation de l'atteinte du rachis cervical au cours de la spondylarthrite ankylosante. Nous rapportons une série de 8 spondylarthrites ankylosantes avec atteinte du rachis cervical. Nous avons diagnostiqué une fracture de l'odontoïde, une atteinte érosive des masses latérales de l'atlas, deux canaux rachidiens étroits, l'un par ossification du ligament vertébral commun postérieur, l'autre par ankylose cervicale sévère, et 4 diastasis atloïdo-odontoïdiens dont 1 par anomalie congénitale de CI. 5 patients présentaient des cervicalgies intenses avec sensation de craquement ou d'instabilité du cou, 3 par diastasis, 1 par ossification du ligament vertébral commun postérieur et 1 par ankylose sévère. 2 cas de souffrance médullaire sont notés, l'un par ossification du ligament vertébral commun postérieur, l'autre par fracture de l'odontoïde. Le but de ce travail est d'apporter une meilleure connaissance de ces atteintes afin de permettre une meilleure prise en charge de ces patients. Nous pensons que la multiplication d'études systématiques du rachis cervical devant toute spondylarthrite ankylosante évoluée et ancienne est indispensable. The role of the cervical spine is little known in the course of ankylosing spondylitis although it can lead to severe neurological symptoms. Throughout the literature we note that studies carried out on a sufficient number of patients are exceptionnal. The study carried out by Ramos Remus on more than one hundred patients underestimates the involvement of the cervical spine in the course of ankylosing spondylitis. We report on a serie of eight patients with ankylosing spondylitis with a cervical spine involvement. We have diagnosed one fracture of the odontoïd, one erosion of the lateral masses of the atlas, two with narrowing of the spinal canal, one due to ossification of the posterior common vertebral ligament and the other to severe cervical ankylosis; and four atloido-odontoid diastasis, one of which was due to a congenital abnormality of CI. Five patients exhibited intense cervical pain accompanied by cracking or instability of the neck, three with diastasis, one with ossification of the posterior common vertebral ligament and one with severe ankylosis. Two cases of medullary pain were noted, one of these due to ossification of the posterior common vertebral ligament and the other due to fracture of the odontoid bone. The aim of this work is to bring about a better understanding of these illnesses in order to allow improved management of these patients. We consider that an increase in the number of systematic studies of the cervical spine in advanced ankylosing spondylitis is essential. Mots clés: Spondylarthrite ankylosante atloïdo-axoïdienne - Fracture. Keys words : Ankylosing subluxation - Fracture. - Rachis cervical - Luxation 181 spondylitis - Cervical spine - Atlantoaxial A. BENMANSOUR, E. TOUSSIROT, marche d'apparition progressive. Le patient n'a pas d'antécédent particulier. L'examen clinique retrouve un syndrome tétrapyramidal avec diminution de la force musculaire aux membres supérieurs. Le tableau s'est installé progressivement. Nous remarquons une attitude en cyphose dorsale et une antéflexion de la tête. Une spondylarthrite ankylosante typique et évoluée, inconnue du patient, est retrouvée en radiographie. Le scanner cérébral élimine un accident vasculaire cérébral. L'IRM met en évidence un rétrécissement La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique évoluant progressivement par poussées vers]' ankylose, Le rachis et les sacro-iliaques sont préférentiellement touchés. L'atteinte du rachis cervical au cours de la spondylarthrite ankylosante offre une grande variété lésionnelle, vérifiée au travers de la littérature. La possibilité de complications neurologiques sévères nous amène à présenter 8 cas recensés au cours de ces dix dernières années (tableau 1). important du canal cervical CI-C2 avec souffrance médullaire à ce niveau. Au scanner avec reconstruction, une fracture de la base de l'odontoïde est découverte (figure 1). Un traitement chirurgical par laminectomie CI-C2 et arthrodèse cervico-occipitale est proposé. Bien que difficile, l' opération s'est déroulée de manière satisfaisante avec des suites OBSERVATIONS Monsieur D. WENDLING F., 67 ans, est hospitalisé pour trouble opératoires simples. Il persiste à distance quelques séquelles à la marche. Le patient a repris une vie normale. de la Tableau 1: Tableau récapitulatif des 8 patients. non oui OUI OUI 27 ans non effectuée Cas nOl oui non d'arnold àmm homme 35 66 21 40 25 41 femme ans + hde6 Bl7 omme +l-C2 diastasis non diastasis non diastasis rétrécissement rachidien non effectué normal Souffrance diastasis effectué du effectué effectué canal l-C2 CI-C2 C B27 B27 Bn OUI B7 Bn + + + modifié 44 71 36 52 27 58 ans n06 67 ans de5mm de la CI-C2 base de non axe médullaire effectuée bulbobu Ibonon absence rachidienne j'arc aC ncien remaniement souffrance des Cas Cas Cas n03 n04 nOS n02 n07 nOS de 8syndrome mm non axe effectuée bulboB51, B44 + modifié, de Icm, avec depuis depuis tétrapyramidal 5de 17 mois mois depuis asymptomatique cervicalgie syndrome névralgie cervicalgie tétrapyramidal cervicalgie 2syndesans hypertrophie ankylose du ligament importante ankylose vertébral mophytose commun postérieur compression Scanner: articulation médullaire cervicale antérieure modifié, occipitogauche "pannus" entre non et postérieure cornes cervicales antérieures cervicalgie et diffuse atloïdienne remaniéeG douleur Radiographie 182 Myélographie: ATTEINTE DU RACHIS CERV1CAL HAUT AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Figure 1: TDM sagittale centrée sur C l-C2 avec reconstruction: de l' odontoïde. Fracture de la base Monsieur W., 36 ans, est porteur d'une spondylarthrite ankylosante HLA B27 positive depuis plus de 10 ans. Celle-ci a toujours été peu évolutive. Elle est néanmoins marquée par de nombreux épisodes d'uvéite et quelques douleurs inflammatoires au niveau des insertions tendineuses sur la tubérosité tibiale gauche, l'ischion droit et la région des adducteurs. Les anti-inflammatoires ont toujours été efficaces sur ces douleurs. Un diastasis atloïdo-axoïdien d'un centimètre est découvert, alors que le patient est asymptomatique. Une hypoplasie de l'arc postérieur de CI est également décelée en radiographie. Il n'existe aucune symptomatologie fonctionnelle au niveau du rachis cervical. L'examen neurologique est normal. Il s'agit d'un diastasis atloïdo-axoïdien congénital. Une abstention thérapeutique est décidée. Dans ce cas, l'association d'un diastasis avec une spondylarthrite ankylosante est probablement fortuite. Figure 2: Coupe sagittale IRM Tl de CI-C2 : diastasis atloïdo-axoïdien. Cas n03: Monsieur D., 44 ans, est porteur d'une spondylarthrite ankylosante HLA B27 positive depuis l'âge de 37 ans. La symptomatologie articulaire est essentiellement périphérique. Mais, depuis 2 ans, le patient est fréquemment hospitalisé pour des cervicalgies récidivantes, permanentes et invalidantes. Ce tahleau est annaru anrès un choc frontal au cours du travail, il y a deux ans. Le suivi radiologique a permis de déceler l'apparition d'un diastasis atloïdo-axoïdien sept mois après l'accident. Le diastasis est de 5 mm, sans modification en flexion ni en extension. L'IRM confirme le diastasis avec présence d'un aspect évoquant un "pannus" entre l'arc antérieur de l'atlas et l'odontoïde. Aucun retentissement sur l'axe bulbo-médullaire n'est décelé. Le Figure 3: patient n'a jamais présenté de signes de souffrance médullaire. Les bilans électrophysiologiques (PES) sont restés normaux. Le patient est vite amélioré sous bolus de corti- TDM horizontale de CI-C2 : Apposition périostée au niveau des surfaces articulaires postérieures de l'arc antérieur de l'atlas et antérieures de l' odontoïde. 183 A. BENMANSOUR, E. TOUSSIROT, D. WENDLING coïdes, mais une limitation du rachis cervical persiste même en dehors des poussées douloureuses, Récemment, lors d'une nouvelle poussée, l'IRM retrouve un diastasis inchangé avec cependant apparition d'appositions périostées à la face antérieure de l' odontoïde et de la face postérieure de l'arc antérieur de l'atlas (figure 2), Des calcifications du ligament atloïdo-occipital antérieur sont retrouvées au scanner avec reconstruction, évoquant une enthésopathie (figure 3), Monsieur R., 71 ans présente une spondylarthrite ankylosante HLA B27 négative, connue depuis cinq ans, Depuis cinq mois, il se plaint de douleur inflammatoire touchant tout le rachis et les sacro-iliaques, L'intensité des douleurs est telle qu'une hospitalisation est nécessaire, Il se plaint également de paresthésies isolées de la plantes des pieds, L'examen neurologique ne retrouve pas d'anomalies, Le bilan radiologique décèle une ankylose cervicale antérieure et postérieure, un canal cervical étroit. L'IRM confirme le rétrécissement du canal rachidien cervical, sans retentissement médullaire. Le patient a refusé le bilan électrophysiologique et seule une corticothérapie, en bolus initialement, puis par voie orale, a pu être instaurée, Le patient est bien amélioré à sa sortie, Figure 4: Coupe sagittale IRM en Tl de CI-C2 : diastasis atloïdoaxoïdien. Cas n05: Monsieur M" 36 ans, est suivi dans le service pour spondylarthrite ankylosante HLA B27 positive avec manifestations essentiellement périphériques, Cette spondylarthrite ankylosante est connue depuis l'âge de 15 ans, Récemment, le patient présentait une phase active prolongée de sa maladie, nécessitant la prescription de Butazolidine avec de bons résultats, Monsieur M., âgé de 52 ans, est porteur d'une spondylarthrite ankylosante depuis une dizaine d'années. Ce patient a présenté, à 50 ans, des cervicalgies basses persistantes et, à 51 ans, des paresthésies des mains et des membres inférieurs. Le diagnostic de tétraparésie par hypertrophie du ligament vertébral commun postérieur est affirmé cinq mois plus tard (figure 5). Le patient présente des images de syndesmophytes postérieurs le long du rachis cervico-dorsaI, responsables, à la myélographie, d'une sténose médullaire étagée à prédominance cervico-dorsale. Le bilan électrophysiologique retrouvait des signes de souffrance des cornes antérieures de la moelle. La symptomatologie douloureuse est localisée aux genoux, au rachis dans son ensemble, aux coudes et aux deux chevilles, Des cervicalgies intenses sont retrouvées avec limitation des différentes amplitudes, L'examen neurologique est sans particularité, Le bilan radiologique met en évidence une syndesmophytose cervicale avec un diastasis atloïdo-axoïdien, une sacro-iliite bilatérale et une mise au carré des vertèbres lombaires, A l'IRM, aucun retentissement sur l'axe bulbo-médullaire n'est remarqué, mais il existe un "pannus" entre l'arc antérieur de l'atlas et l'odontoïde (figure 4). Le patient est revu cinq mois après. L'évolution clinique est favorable, le diastasis reste stable à 8 mm. Le patient a changé de région depuis. Une laminec.tomie décompressive est réalisée. L'évolution clinique post-opératoire est favorable. Les troubles neurologiques se sont vite amendés. Seule persiste, à distance, une diminution de la force motrice distale de la main gauche. Une rééducation fonctionnelle a été entreprise dans les suites. Depuis, le patient est perdu de vue. 184 ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL HAUT AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE Femme de 59 ans, atteinte d'une spondylarthrite ankylosante typique évoluant depuis 18 ans, survenant sur un terrain de rectocolite ulcéra-hémorragique. Il s'agit d'une spondylarthrite HLA B27 posltIve avec ankylose sacro-iliaque totale et rachidienne diffuse, en particulier sur le rachis cervical. Il existe, par ailleurs, une coxite évolutive à draite. L'apparition d'une névralgie d'Arnold à gauche fait pratiquer un examen tomodensitométrique de la charnière crânio-occipitale: les images en reconstruction mettent en évidence une petite ossification atloïdo-axoïdienne supérieure (figure 6) et un remaniement de l'articulation occipitoatloïdienne gauche à type de pincement et d'érosion (figure 7), alors que l'interligne atloïdo-axoïdien est respecté. Figure 5: Radiographie postérieur. cervicale ossification du ligament vertébral Figure 6: Reconstruction diastasis CI-C2, commun l'interligne tomodensitométrique, coupe sagittale: absence de mais ossification sous-ligamentaire à la partie haute de altoïdo-axoïdien. Cas n?: Monsieur F., âgé de 28 ans, est porteur d'une spondylarthrite ankylosante HLA B27 positive depuis trois ans. Le diagnostic a été posé devant une talalgie inflammatoire associée à une sacro-iliite de stade II. Depuis deux ans, le patient se plaint de cervicalgies avec contracture musculaire et limitation fonctionnelle cervicale. Ce tableau est apparu après un traumatisme minime sur la colonne cervicale lors d'une épreuve de sport. Un diastasis atloïdo-axoïdien est retrouvé trois ans plus tard, avec irrégularités des surfaces articulaires adjacentes. L'axe bulbo-médullaire n'est pas comprimé au scanner. L'examen neurologique n'a jamais retrouvé de souffrance médullaire. Les symptômes sont bien calmés sous bolus de corticoïdes. Le patient a été perdu de vue, six mois après la découverte du diastasis. Figure 7: Reconstruction tomodensitométrique, coupe coronale : pincement, irrégularités et géodes de l'interligne occipito-atloïdien gauche. 185 A. BENMANSOUR, E. TOUSSIROT, DISCUSSION D. WENDLING retrouvées dans la littérature représentant 6 patients (]O,34). L'âge moyen de ces patients est de 49 ans. Ce sont des cas isolés, publiés en raison de manifestations neurologiques sévères ayant permis de dépister l'atteinte du rachis cervical. Le pronostic de ces deux luxations est tel que de nombreux auteurs préconisent, en prévention, une attitude chirurgicale. La luxation atloïdo-axoïdienne peut-être caractérisée par son déplacement antérieur, postérieur, latéral et rotatoire. La luxation atloïdo-axoïdienne antérieure est la plus fréquente des instabilités cervico-occipitales (tableau 2). Selon les séries, la fréquence oscille entre 2 et 23 %. Les trois dernières luxations, c'est à dire postérieure, latérale et rotatoire, sont exceptionnelles. La fréquence de la luxation atloïdo-axoïdienne antérieure se rapproche des 25 % constatés au cours de la polyarthrite rhumatoïde (].22,46,47,50,55,58). Acquaviva et collaborateurs avancent les chiffres de 1,5 à 12 % (]). Ramos Rémus retrouve, sur 103 patients, 23 % de luxation atloïdo-axoïdienne antérieure (48). Selon Acquaviva, la tolérance longue des luxations atloïdo-axoïdiennes antérieures autorise une La majorité des atteintes cervicales constatées au cours de la spondylarthrite ankylosante est décrite également dans la polyarthrite rhumatoïde, au cours de laquelle elles paraissent plus fréquentes, Mais, contrairement à celle-ci, la spondylarthrite ankylosante a bénéficié de peu d'études systématiques explorant cette région. L'atteinte du rachis moyen et inférieur, bien connue, diffère nettement de la jonction cervico-occipitale (CO, CI et C2), En fait, seuls les cas symptomatiques sont régulièrement publiés. Quelles que soient les séries, la grande majorité des patients a plus de la ans d'évolution. L'ankylose, les déformations, l'ostéoporose et l'amyotrophie sont depuis longtemps installées. Ainsi, l'examen clinique de ces patients est rendu difficile. Les manifestations neurologiques sont l'apanage de la spondylarthrite ankylosante évoluée et ancienne, et ce, quelle que soit la complication responsable. La fréquence exacte de ces diverses manifestations par atteinte cervicale n'est pas connue (]o,] 3, ]6, ]8,26.28,43,45.49,57.6]). Les cervicalgies intenses avec sensations de craquements et d'instabilité de la tête sont fréquentes. 5 de nos patients en souffraien~. La névralgie d'Arnold et la névralgie cervico-brachiale sont exceptionnelles d'après Acquaviva (]). Seul un cas de névralgie d'Arnold est retrouvé dans notre série. Le tableau de tétraparésie fruste, d'apparition progressive, est classique dans la littérature. 2 de nos patients présentaient ce tableau. simple surveillance. Mais selon Sharp et coll. (52), l'apparition des complications neurologiques est inexorable. Ces patients nécessitent donc une surveillance régulière. Aucun des cas suivis dans le service n'a été opéré, avec un recul de 2 ans pour deux patients et 4 ans pour un patient. L'apparition d'une souffrance médullaire ou de cervicalgies intenses résistant aux bolus cortisonés doit conduire à un acte chirurgical. Un diastasis CI-C2 supérieur à 9 mm ou un canal rachidien en CI inférieur à 16 mm ont un risque élevé d'apparition de manifestations neurologiques selon Vigon (58) et Sorin (53). Ainsi, une chirurgie préventive pourrait être discutée chez ces patients. La luxation rotatoire correspond à une bascule en avant, non symétrique, des deux masses latérales de l'atlas. Sur les clichés de face, la masse latérale la plus déplacée en avant apparaît plus grosse et plus près de la ligne médiane. l'interligne atloïdo-axoïdien est pincé du côté de la masse latérale dans le plan le pl us postérieur. 7 cas de luxation rotatoire ont été publiés par Sharp et Purser (52), par Halla (23) et par Hannon (24) ayant fait l'objet d'une thèse. Selon Dirheimer (]5), les luxations rotatoires sont toujours de faible importance, Aucun cas de luxation postérieure ou latérale n'est retrouvé dans la littérature. Ces types de luxation sont exceptionnels. Peut-on caractériser' ou isoler des groupes à risque d'instabilité cervico-occipitale ? Ce sont les spondylarthrites ankylosantes ayant plus de la ans d'ancienneté avec un rachis fortement ankylosé qui fournissent le plus d'atteinte cervicale supérieure. Les instabilités précoces sont excèptionnelles (40). Les instabilités cervico-occipitales se définissent comme étant la perte des rapports anatomiques normaux des deux premières vertèbres d'une part et de ces deux vertèbres avec l'os occipital d'autre part. Trois types d'instabilité sont à rechercher au cours de la spondylarthrite ankylosante: - la luxation atloïdo-axoïdienne; - la luxation ascendante; - la luxation occipito-atloïdienne. Toutes ces atteintes surviennent au cours de spondylarthrites ankylosantes anciennes et évoluées. Seuls Thomson et Amilton ont signalé chacun un cas de luxation atloïdoaxoïdienne antérieure survenant précocement au cours de la maladie (56). Les luxations ascendantes et occipito-atloïdienne sont exceptionnelles. Elle sont à l'origine de complications neurologiques sévères à type de souffrance bulbaire ou d'insuffisance vertébro-basilaire. Plusieurs cas de mort subite sont signalés. Cinq cas de luxation ascendante sont retrouvés dans la littérature (34.52). Celles-ci sont expliquées par les lésions d'arthrites atloïdo-axoïdienne et atloïdooccipitale responsables d'érosions et d'effondrement articulaire. Ramos Rémus retrouve sur une série de 103 spondylarthrites ankylosantes ayant plus de JO ans d'évolution, et après dépistage systématique, une fréquence de 2 % de luxation ascendante (48). L'âge moyen des patients avec luxation ascendante est de 57 ans, la durée d'évolution de la maladie est supérieure à 20 ans. De même, les cas de luxation occipito-atloïdienne sont rares: 4 publications sont Suarez Almazor a noté, sur une série de 17 patients avec atteinte articulaire périphérique, qu'un tiers présentait une luxation atloïdo-axoïdienne antérieure (54). Il s'agissait d'une population mexicaine, tous les patients avaient appa186 ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL HAUT AU COURS Tableau 2: Luxations atloïdo-axoïdiennes Dates DE LA SPONDYLARTHRITE AN KY LOS ANTE mun postérieur. 32% des luxations atloïdo-axoïdiennes présentaient une ossification du ligament vertébral commun. Or, la fréquence de cette ossification au cours de la spondylarthrite ankylosante est de 16% en cas de recherche systématique selon ce même auteur. Cette ossification ligamentaire était réputée exceptionnelle (25,60), Hormis cette publication, seuls quatre cas sont retrouvés dans la littérature, L'importance de la luxation atloïdo-axoïdienne est parallèle à la gravité de la sacro-iliite, Mais, contrairement à Suarez Almazor, Ramos Remus ne retrouve aucune association significative entre luxation atloïdo-axoïdienne et manifestations articulaires spériphériques, alors que la population étudiée est proche de celle de Suarez Almazor. Aucun terrain génétique favorisant n'est connu actuellement. Ramos Rémus a signalé que l'antigène HLA B27 n'est pas statistiquement lié à la luxation atIoïdo-axoïdienne. Aucune autre étude n'a caractérisé une liaison entre l'instabilité et l'antigène HLA B27. Parmi nos 4 luxations atloïdo-axoïdiennes, trois sont HLA Bn positif, tandis que le 4ème est HLA B7 positif. antérieures recensées dans la littérature. Seaman Sorin 13 10 Luxation 19Querol 1 12322 Pratt Lourie Hannon Fox Stammers Rand Kornblum Brocher Wilkinson Graham Serre-Simon Hohmann Ravault Merkle Tenturier Halla Ramos-Renus 2112 2735111 273151JO Auteur JO absents altlo'idoSharp Rotes ignorés présents Signes neurologiques Acquaviva Figueroa antérieure L'apophyse odontoïde et une zone fragile au cours de la SPA Le rachis cervical ankylosé devient un véritable os long, tandis que l'apophyse odontoïde reste mobilisable. Elle devient un véritable bras de levier, supportant des forces de tractions importantes et disproportionnées, Ces forces proviennent de la mise en hyperextension du rachis cervical ou du relèvement de la tête, L'apophyse odontoïde est probablement fragilisée par l'ostéoporose, habituelle au cours de la SPA ancienne, et par d'éventuelles érosions par ostéolyse en regard du ligament transverse ou de l'arc antérieur de l'atlas. La fracture de l'odontoïde est une fracture de contrainte sur un os fragilisé, L'apophyse odontoïde peut être le siège d' ostéolyse partielle ou totale (15,37,38,39,48). La lyse totale est exceptionnelle (14), La fréquence des érosions partielles serait de 12 % selon Martel à 26 % selon Dirheimer et Ramos Remus, L'origine de ces érosions reste discutée, Les phénomènes lytiques dans la spondylarthrite ankylosante ont surtout été étudiés dans le manubrium sternai, le pubis et au niveau disco-vertébral. La lyse osseuse est habituellement minime, très vite suivie de sclérose et de reconstruction. La spondylite antérieure de Romanus suit ce processus, Selon Creys sel (12), les contraintes subies par l'apophyse odontoïde du fait des modifications de la biomécanique cervicale sont à l'origine de ces érosions. Un autre facteur probablement intriqué est le risque ischémique, Des cas d'insuffisance vertébro-basilaire ont été signalés. L'étroite relation entre le ligament alaire et les deux artères ascendantes postérieures permet de supposer que le flux sanguin pourrait y être ralenti. La proximité des artères ascendantes antérieures et des faces antérieures des articulations axoïdo-atIoïdiennes inflammées ou détruites remment une spondylarthrite ankylosante primitive. Selon Ramos Remus, la luxation atIoïdoaxoïdienne antérieure pourrait également être à l'origine d'ischémie, Ces deux théories vasculaires et de contrainte sont probablement intriquées. Ces érosions sont des facteurs de fragilité de s'accompagne statistiquement d'une plus grande fréquence de sacro-iliite et d'ossification du ligament vertébral com187 A. BENMANSOUR, E. TOUSSTROT, D. WENDLTNG Tableau 3a: Luxations atloïdo-axoïdiennes antérieures recensées dans la littérature, Auteurs homme 19 A RAS accident de RAS la traumatisme 20 15 ans minime ditIiculté 45 43 52 Mécanisme 53 33 65 RAS maladie insuffisance à hyperextension tourner la voie Sexe Durée d'évolution traumatisme irradiant aux 4 membres Troubles Type de cervicalgie intense neurologiques non SPA SP communiquée de compression quelques longue date troubles médullaire tête avec décharges publique Age spontané pas de de Pathologie de Crohn aortique d'apparition progressive démence) auparavant Kaplan (30) Tableau 3b: Fractures de J'odontoïde. l'apophyse odontoïde, Des cas de fractures ont été signalés (7,19,20,30,3],4]), 7 cas de fracture de l'apophyse odontoïde sont de de j'odontoïde ofracture du rachidien de l'odontoïde retrouvés dans la littérature fracture (tableaudu 3acana] et 3b), Selon la fragment l'atlas et C6-C7 de lasupérieur partie fragment supérieur Miller (41) toutes sont de type II, Govender Miller (20)(4]) (]9) Gartman Kaplan Caplanne (JO) (7) classification d'Anderson, correspondant à une fracture de la base de l' odontoïde. Le mécanis- Il II Auteurs favorable Evolution Traitement décès 20 mois de 613semaines subluxation antérieure semaines radiologiques Autres signes fusion déplacement occipto-atloïdienne postérieur antérieur du Typeoccipto-atloidienne de après, de cause orthopédique chirurgical du canal rachidien en luxation rotatoire non CI àrétréci 15 mm en C] l'odontoïde de 1,5de cm35° et supérieure de l'odontoïde o me fracturaire est l'hyperextension. Le tableau pour chaque cas est relativement stéréotypé. Il s'agit de la spondylarthrite ankylosante ancienne évoluée. Tous sont de sexe masculin. L'âge moyen est de 51 ans. La durée d'évolution de la maladie, quand elle est connue, est supérieure à 15 ans. Le traumatisme est habituellement mineur, voire même passé inaperçu. La fracture parait spontanée dans deux cas. Le pronostic est sévère, 4 patients sur 7 présentent des manifestations neurologiques à type de souffrance médullaire. L'un d'eux est décédé brutalement 20 mois plus tard mais de cause indéterminée. Une souffrance bulbaire n'est pas à exclure dans ce cas. Seuls, 2 patients sont restés asymptomatiques. D'autres fractures ont été signalées: la fracture dite de Hangman est une fracture des pédicules de l'axis. Elle est exceptionnelle au cours de la spondylarthrite ankylosante, mais bien connue en traumatologie de la voie publique. Deux cas sont signalés dans la littérature (2.6). Les deux patients, âgés de 64 et 65 ans, sont porteurs d'une spondylarthrite ankylosante ancienne et évoluée. Tous deux ont un rachis sévèrement déformé en cyphose cervico-dorsale et en antéflexion de la tête. L'hyperextension est le mécanis188 indéterminée traumatisme ATTEINTE DU RACHIS CERVICAL HAUT AU COURS DE LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE BIBLIOGRAPHIE me fracturaire dans les deux cas. Le pronostic est réservé, l'un des patients étant décédé d'une souffrance médullaire. Il s'agissait d'une atteinte complexe de la charnière cervico-occipitale, où la fracture de l' axis était associée à une luxation ascendante de l' odontoïde, à une destruction des masses latérales de l'atlas et à une fusion occipito-atloïdienne. Le second a eu une évolution favorable après traitement orthopédique. Les autres fractures cervicales sont des complications moins rares et moins bruyantes qu'il n'est coutume de le penser (3). Une centaine de cas sont signalés dans la littérature (3.21,27.32,33,44). La présentation clinique peut être difficile à distinguer des symptômes habituels présentés par le patient. De vagues cervicodorsalgies parfois transitoires attirent peu l'attention. Par contre, ces douleurs sont plutôt localisées que diffuses, calmées par le décubitus. L'horaire est plutôt mécanique. La topographie élective de ces fractures est le rachis cervical. Selon Blanc et collaborateurs (3), 75 % des fractures sont cervicales, 15 % siègent au niveau dorsal et 10 % au niveau lombaire. La localisation préférentielle est C5-C6, C6-C7. Les AINS ne soulagent pas le patient. Chez ces patients ankylosés, la réapparition d'une mobilité d'un segment vertébral est très évocatrice et doit faire rechercher une fracture. Le traumatisme est le plus souvent banal, parfois inaperçu. L'hyperextension est le mécanisme fracturaire au niveau cervical. L'âge moyen de survenue est 50 ans. Le rachis est habituellement fortement _ l, ACQUA VIV A P, POUGET J, et al. Les Complications neurologiques cervicales de la pelvispondylite rhumatismale. ln,' Rachis cervical et Médecine de Rééducation. Paris: Ed. Masson, 1985 : 115-150. 2. BARON M, TATOR CH, LITTLE H. Hangmann 's fracture in ankylosing spondylitis vertical subluxation of the axis. Arthritis Rheum 1980,23 : 850-855. preceded by 3. BLANC B, BREGEON c., COLIN D. 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La gravité de ces fractures vient de la grande instabilité, surtout au niveau du rachis cervical où la fracture est horizontale et 7. CAPLANNE D, LE PARC JM. Pseudarthrose de l' odontoïde au cours d'une spondylarthrite ankylosante. Revue Rhum 1995, 62(Abstract, SFR Tours) : 341. 8. CHAN FL, HO EKW, CHAU EMT. Spinal pseudarthrosis complicating ankylosing Comparison of CT and conventional tomography. Am J Roentgenol1988, 150: 611-614. transdiscale. De plus, ces fractures peuvent évoluer vers la pseudarthrose et la discopathie érosive (4,5,8,9,17,29,36,40,51). spondylitis. 9. COURTOIS C, FALLET GH, VISCHER TL, WETTSTEIN Erosive spondylopathy. Ann Rheum Dis 1980, 39 : 462-468. CONCLUSION P. 10. COSTE F, MERLE D'AUBIGNE R, GARCIN R. Troubles bulbaires paroxystiques par luxation antérieure atloidooccipitale dans une spondylarthrite ankylosante. Résultat favorable d'une greffe postérieure. Sem Hop Paris 1960, 36 : 1130-1133. L'atteinte du rachis cervical est une complication sous-estimée au cours de la spondylarthrite ankylosante. Une lésion de la charnière cervico-occipitale et du reste du rachis cervical doit être recherchée systématiquement au cours de la spondylarthrite ankylosante évoluée, et à fortiori en cas de manifestations cervicales. Actuellement, il est difficile d'isoler des sous-groupes à risque d'atteinte cervicale. Les patients avec atteinte périphérique et sacro-iliite avancée seraient particulièrement concernés. Seule la multiplication d'études systématiques à grande échelle avec dossiers standardisés permettrait une meilleure connaissance de ces atteintes. Le suivi à long terme des spondylarthrites ankylosantes et une meilleure connaissance de la maladie par les patients eux-même sont indispensables. Il. COUGEON J, RAMPON S, DESHA YES P, et al. Discopathies post-fracturaires et lésions vertébrales destructrices au cours de la pelvispondylite rhumatismale. Rev Rhum 1977,44: 17-25. 12. 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