MICI
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Focus sur les aspects diagnostiques des MICI en 2015 M. LAHCENE Service de Médecine Interne Hôpital Bologhine - Alger 21ème Congrès National de la SAMI. Tlemcen, 15-17 Mai 2015 Objectifs 1. Différencier une MICI d’une non MICI 2. Evaluation de l’activité et de la sévérité de la MICI 3. Bilan biologique au diagnostic de MICI 4. Place des examens morphologiques Introduction • Maladies intestinales chroniques évoluant par: - Poussées : de gravité variable - Phases de rémission ± longues • Etiologie : inconnue • Aucun signe spécifique • Diagnostic = faisceau d’arguments cliniques, endoscopiques, biochimiques, histologiques Progrès considérables dans la prise en charge des MICI Progrès considérables dans la prise en charge des MICI La révolution est en marche! L. Peyrin-Biroulet 2014 Progrès dans la prise en charge des MICI (1) • Diagnostic : explorations : endoscopie, imagerie, biologie…. scores diagnostiques validés • Evaluation de la sévérité • Evaluation de l’activité Progrès dans la prise en charge des MICI (2) • Traitement : - Recul des thiopurines - Biothérapies : efficaces, anti-TNF: IFX, ADA golimumab non anti-TNF: anti-intégrines (védolizumab….) Introduction précoce+++ • Evolution des objectifs thérapeutiques : - Cicatrisation endoscopique+++ Classification • Maladie de Crohn (MC) • Rectocolite hémorragique (RCH) • MICI inclassée (MICI-I) MC (1) • Incidence 5 / 100.000 habitants/an • 2 sexes : F > H • Tout âge, max 20-40 ans • Peut toucher tout le tube digestif : bouche anus iléon ± caecum : le plus souvent • Peut intéresser simultanément ou successivement un ou plusieurs segments du tube digestif MC (2) • Cause inconnue • Facteur génétique de prédisposition : gène NOD2 ou CARD16 sur le chromosome 16 • Anomalies du système immunitaire intestinal • F. déclenchant de la réaction immunitaire: non connu alimentaire? infectieux (viral ou bactérien)? • Rôle nocif du tabac : avéré RCH • Limitée au colon: atteinte rectale constante ± colon • Incidence = 1,3/100.000 habitants/an • Prévalence = 6/100.000 habitants •H=F • Age = 25 - 35 ans Manifestations des MICI • Manifestations digestives • Manifestations extra-digestives Prévalence des principales manifestations digestives des MICI MC RCH X. Hébuterne. 2014 Manifestations des MICI • Manifestations digestives • Manifestations extra-digestives : parfois inaugurales Manifestations inflammatoires extra-digestives associées aux MICI • Rhumatismale: périphérique ou axial • Cutanée: Aphtes buccaux (RCH = Crohn) Erythème noueux (Crohn) Pyoderma gangrenosum (RCH) Syndrome de Sweet (RCH) • Oculaire: sclérite, épisclérite, uvéite • Hépatique: biologie cholangite sclérosante (RCH) • Pulmonaires (RCH): Bronchiolite, asthme, pneumopathie interstitielle à éosinophiles …. Canaux biliaires irréguliers Sténoses intra-hépatiques Cystique irrégulier Vésicule biliaire Heathcote J. 2009 Prévalence des MED X. Hébuterne. 2014 Rhumatisme périphérique Type 1 associé à une MICI active Type 2 non liée à l’activité oligoarticulaire (< 5) polyarticulaire (> 5) grosses articulations érythème noueux HLAB27 petites articulations uvéite HLAB4 MED associées à une MICI active • Erythème noueux • Épisclérite • Uvéite ? • Cholangite sclérosante MED non associées à l’activité de la MICI • Pyoderma gangrenosum • Rhumatismes axial • Rhumatisme périphérique type 2 Bilan morphologique des MICI • • • • • Iléo-coloscopie +++ Entéro-IRM, entéro-TDM +++ : MC du grêle Scanner abdomino-pelvien +++: complications Echographie : MC iléale IRM pelvienne : LAP de la MC • Autres examens : Coloscopie virtuelle Entéroscopie Vidéocapsule endoscopique Iléo-coloscopie Examen de référence+++ Cartographie des lésions Biopsies : - systématiques: 3/site iléales, coliques droites et gauches, rectales - dirigées sur les lésions macroscopiques Guide le traitement Surveillance : cicatrisation, dysplasie … GETAID . Février 2014 Iléoscopie - Lésions élémentaires et scores endoscopiques • Evaluation de l’activité et la sévérité • Utilisation d’un score endoscopique = systématique • Cicatrisation muqueuse = objectif thérapeutique majeur Principaux scores endoscopiques • Score CDEIS (Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity) → seul score validé dans la MC • Score de Rutgeerts : suivi post-opératoire de MC • Score UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity) validé dans la RCH, reproductible, doit remplacer les autres scores GETAID 2014 MC : CDEIS - Lésions élémentaires (1) Erythème Pseudopolypes Œdème Cicatrice d’ulcération MC : CDEIS - Lésions élémentaires (2) Ulcération aphtoïde Ulcérations superficielles Ulcérations profondes Ulcérations creusantes MC : CDEIS - Lésions élémentaires (3) Sténose non ulcérée Sténose ulcérée Calcul du CDEIS pour chacun des 5 segments iléo-coliques CDEIS : exemple Score endoscopique de Rutgeerts Récidive post-opératoire de la MC • Après résection iléo-colique • Récidive endoscopique à 1 an = 70% • Iléon terminal, anastomose iléo-colique P. Rutgeerts et al. 1990 MC - Score de Rutgeerts P. Rutgeerts et al 1990 RCH - Score UCEIS Item • Trame vasculaire • Saignement • Erosions et ulcérations • Total Score 0-2 0-3 0-3 0-8 Dignass A et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerarive colitis. 2012 Score UCEIS : trame vasculaire Normale 0 Diminution Disparition 1 2 Dignass A et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerarive colitis. 2012 Score UCEIS : saignement Absent Points ou stries coagulés, lavables Sang frais luminal peu abondant Sang frais luminal abondant et/ou saignement spontané 0 1 2 3 Dignass A et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerarive colitis. 2012 Score UCEIS : érosions et ulcérations Absentes < 5 mm, superficielles > 5 mm, enduit fibrineux Ulcérations creusantes 0 1 2 3 Dignass A et al. Second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerarive colitis. 2012 RCH - Score 0 Normale ou inactive RCH - Score 1 Erythème Vascularisation Faible fragilité RCH - Score 2 Erythème marqué Fragilité franche Erosions RCH - Score 3 Pus Saignement spontané Ulcérations Autres examens morphologiques MC = - EOGD + biopsies - Intestin grêle : Entéro-IRM, entéro-TDM +++ Echographie ++ Entéroscopie +/Vidéocapsule endoscopique (VCE) +/- Lésions ano-périnéales : IRM périnéale / échoendoscopie Coloscopie virtuelle (colos-canner ou colo-IRM) Scanner abdomino-pelvien Examens morphologiques • Entéro-IRM ou entéro-TDM • • • • Scanner abdomino-pelvien Echographie IRM périnéale / échoendoscopie Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Entéro-IRM et entéro-TDM Consensus ECCO ● Examens de référence pour la MC du grêle • Préférer entéro-IRM du fait des risques de l’irradiation des TDM répétées • Intérêts : cartographie des lésions recherche de complications évaluation de l’inflammation: épaississement pariétal, hypersignal T2 de la paroi, signe du peigne Entéro-IRM - Aspect normal Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux- Sténose • Dilatation pré-sténotique • Diminution du péristaltisme Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux - Signe du peigne Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux - Adénopathies Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux - Fistules • Trajet visible en T2 • Rehaussé en T1 gado Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux - Abcès • Collection à centre hypointense en T1 avec paroi épaisse rehaussée, hyperintense en T2 Zappa M. et al 2010 Signes pariétaux - Sclérolipomatose • Autour de l’anse malade Zappa M. et al 2010 Examens morphologiques • Entéro-IRM ou entéro-TDM • Scanner abdomino-pelvien • Echographie • IRM périnéale / Echoendoscopie • Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Scanner abdomino-pelvien Examen de choix en urgence • Pour la détection des complications en cas de poussée sévère de colite inflammatoire: colectasie, perforation • Diagnostic d’abcès intra- abdominal Scanner en urgence : colectasie 10 cm Zappa M. et al 2010 Scanner avec injection Zappa M. et al 2010 Examens morphologiques • Entéro-IRM ou entéro-TDM • Scanner abdomino-pelvien • Echographie • IRM périnéale / échoendoscopie • Autres examens : Coloscopie virtuelle Entéroscopie Vidéocapsule endoscopique Echographie (1) • Sonde de haute fréquence • MC limitée à l’iléon distal • Dc des complications extra-murales de la MC • Surveillance de l’évolution sous traitement Echographie (2) • Iléon et colon ascendant • Epaississement pariétal > 3 mm • Perte de l’aspect en couche avec aspect globalement hypoéchogène • Perte de la compressibilité Zappa M et al. 2015 Echographie - doppler couleur Hypervascularisation Zappa M et al. 2015 Examens morphologiques • Entéro-IRM ou entéro-TDM • Scanner abdomino-pelvien • Echographie • IRM périnéale / échoendoscopie • Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Maladie de Crohn anopérinéale Consensus ECCO • IRM ano-périnéale en 1ère intention • Echoendoscopie : si grande expertise • Fistulographie = non recommandée Fistule en fer à cheval Zappa M. et al 2010 Examens morphologiques • • • • • Entéro-IRM ou entéro-TDM Scanner abdomino-pelvien Echographie IRM périnéale / échoendoscopie Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Coloscopie virtuelle. Quelles indications? • Contre-indications à la coloscopie • Echecs de la coloscopie • Patients à risque temporaire: stents récents.. Coloscopie virtuelle - Technique • Préparation colique • Insufflation colique : pression contrôlé CO2 • Scanner multibarettes • Logiciel spécifique • Double acquisition sans injection d’iode Insufflation Analyse 2D « dissection » Acquisition Soustraction logicielle Navigation 3D C. Boustière 2009 Examens morphologiques • • • • • Entéro-IRM ou entéro-TDM Scanner abdomino-pelvien Echographie IRM périnéale / échoendoscopie Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Entéroscopie • MC iléale isolée = 30% • Entéroscopie double ou simple ballon • Utile dans le Dc d’une MC grêlique lorsque des biopsies sont nécessaires : - éliminer une tuberculose, un lymphome ou un cancer - surveillance d’une dysplasie • Dilatation d’une sténose J. Filippi 2013 Examens morphologiques • • • • • Entéro-IRM ou entéro-TDM Scanner abdomino-pelvien Echographie IRM périnéale / échoendoscopie Autres examens : - Coloscopie virtuelle - Entéroscopie - Vidéocapsule endoscopique Vidéocapsule endoscopique • 31,5 x 11,6 mm • 2 objectifs, angle 172° chacun • 4- 36 images / sec P. Levy 2014 Vidéocapsule endoscopique de l’intestin grêle • En l’absence de preuve à l’iléocoloscopie et/ou entéro-IRM • Absence de sténose • Intérêts : MICI- I, récidive post opératoire de MC • Très sensibles • Limites : faible spécificité, pas de biopsies G. Bonnaud 2013 Bilan biologique au diagnostic de MICI • NFS • Créatininémie, albuminémie • ALAT, GGT, P. alcalines • Ferritinémie, Vit B12 , folates et Vit D sériques • CRPus, Calprotectine fécale • Colite isolée: sérologies ANCA et ASCA pour aider au diagnostic entre MC et RCH GETAID. Février 2014 Bilan infectieux • Sérologies virales : VIH, VHB, VHC, EBV, CMV • Recherche de Clostridium difficile et de sa toxine dans les selles GETAID. Février 2014 Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel • Poussée inaugurale Colite inflammatoire (RCH ou Crohn) MC iléale ou iléo-colique • Poussée chez un patient atteint de MICI Clostridium difficile CMV Principaux diagnostics différentiels d’une poussée inaugurale de colite inflammatoire • Colites infectieuses • Médicamenteuses (AINS) • Ischémiques • Vascularite : purpura rhumatoïde… • Behçet… Agents infectieux à l’origine d’une colite L. Marthey 2012 Colite inflammatoire ou infectieuse ? Infection • Coproculture positive Et/ou • Evolution favorable sous Fluoroquinolones ± métronidazole • Immunodépression pour le CMV • Antibiothérapie récente pour Clostridium difficile et Klebsiella Oxytoca • Syndrome hémolytique et urémique pour E. coli entéro-hémorragique MICI ● Copro négative Biopsies coliques distorsion des cryptes plasmocytose basale ● Colite inflammatoire ou ischémique ? ● Douleur de la FIG + selles liquides puis sanglantes ● Sujet âgé : athéromatheux, FA ● Sujet jeune : vascularite, contraception orale, thrombophilie, drépanocytose L. Marthey 2012 Diagnostic différentiel • Poussée inaugurale Colite inflammatoire (RCH ou Crohn) MC iléale ou iléo-colique • Poussée chez un patient atteint de MICI Clostridium difficile CMV Diagnostics différentiels d’une maladie de Crohn iléale ou iléocolique • Iléite infectieuse : BK … • LNH • Autres : AINS, Behçet , endométriose… Diagnostics différentiels d’une maladie de Crohn iléale ou iléocolique • Eléments du DC : contexte autre localisation • Biopsies : histologie + culture • Epreuve thérapeutique MC iléale ou iléocolique vs tuberculose intestinale • TI: granulome caséeux = 18% • ASCA et quantiféron : peu discriminants Makharia GK 2010 MC iléale ou iléocolique vs tuberculose intestinale Tuberculose Makharia GK 2010 Diagnostic différentiel • Poussée inaugurale Colite inflammatoire (RCH ou Crohn) Maladie de Crohn iléale ou iléo-colique • Poussée chez un patient atteint de MICI Clostridium difficile Cytomégalovirus (CMV) Infection à Clostridium difficile et MICI • Prévalence = 3 - 9% • A rechercher devant toute poussée de MICI • Patients sous immunomodulateurs et ATB = 50% • Recherche de toxine dans les selles (ELISA ou PCR) Diagnostic différentiel • Poussée inaugurale Colite inflammatoire (RCH ou Crohn) Maladie de Crohn iléale ou iléo-colique • Poussée chez un patient atteint de MICI Clostridium difficile Cytomégalovirus (CMV) Infection à cytomégalovirus et MICI • Réactivation par l’inflammation et l’immunosuppression • A rechercher devant toute MC ou RCH sévère résistante aux CTC ou aux IS • DC = biopsies : histologie et immunohistochimie PCR CMV dans le sang ou biopsies Diagnostic de gravité des MICI Diagnostic de gravité de la MICI En l’absence de complication • Critères clinicobiologiques ± évolutifs - Scores d’Oxford - Critères de Lichtiger • Critères endoscopiques • Imagerie Score d’Oxford Critères de Truelove et Witts (à l’admission) 1950, avant la généralisation des CTC 6 selles glairo-sanglantes/24 h FC > 90 /mn Fièvre > 37°5 en moyenne ou 37°8 > 2 j /4 Hb < 10,5 Vs > 30 mm Faible sensibilité Critères d’Oxford modifiés (à l’admission) • > 5 selles glairo-sanglantes/24 h • + > 1 des autres critères de Truelove et Witts - FC > 90/mn - Fièvre > 37°5 en moyenne ou 37°8 > 2 j/4 - Hb < 10,5 - Vs > 30 mm • + Albuminémie < 35 g/l Sensibilité = 65% Critères de l’école d’Oxford • Critères de Truelove et Witts • Critères d’Oxford modifiés • Critères de Travis = 1996 + Critères évolutifs Critères de Travis • Après 3 jours de traitement médical - 8 selles glairo-sanglantes/ 24 h - ou 3-8 selles glairo-sanglantes + CRP > 45 mg/l Risque de colectomie = 85% Diagnostic de gravité de la MICI En l’absence de complication Critères clinicobiologiques ± évolutifs - Score d’Oxford - Critères de Lichtiger Critères endoscopiques Imagerie Score de Lichtiger - Colite aiguë grave • Bien adapté à la prise en charge actuelle des CAG Score > 12 = CAG Réponse au traitement Score < 10 ou de 3 points/score initial Score de Lichtiger (1994) Etat général: parfait=0; très bon=1; bon=2; moyen=3 mauvais=4; très altéré=5 Nombre de selles: 0-2=0; 3-4=1; 5-6=2; 7-9=3; ≥ 10=4 Diarrhée nocturne: non= 0; oui= 1 Sang dans les selles: 0=0; <50%=1; >50% =2; 100%=3 Incontinence fécale: non=0; oui=1 Douleur abdominale: non=0; modérée=1; moyenne=2; sévère=3 Douleur à la palpation : non=0 ; modérée et localisée=1; modérée ou moyenne et diffuse=2 ; sévère=3 Nécessité d’anti-diarrhéique: non=0 ; oui=1 CDAI au cours de la MC Peu utile pour le Dc de CAG Diagnostic de gravité de la MICI En l’absence de complication • Critères clinicobiologiques ± évolutifs - Score d’Oxford - Critères de Lichtiger • Critères endoscopiques • Imagerie Critères endoscopiques de gravité • Bien corrélés aux données anatomopathologiques • 3 signes: - Ulcérations profondes mettant à nu la musculeuse - Ulcérations sans visibilité de la musculeuse occupant > 1/3 de la circonférence d’1 des segments coliques - Décollement muqueux ± ulcérations en puits Diagnostic de gravité de la MICI en l’absence de complication • Critères clinicobiologiques ± évolutifs • Critères endoscopiques • Imagerie Complications des MICI • Complications digestives • Complications systémiques Colectasie • RCH: pancolite, surtout 1ére poussée • Risque de perforation • F. favorisants : anticholinergiques, neuroleptiques, anti-diarrhéiques coloscopie, CMV • Clinique : distension abdominale signes toxiques: fièvre, FC > 120 • Hyperleucocytose Mégacolon toxique Imbriaco M et al. 2001 Autres complications digestives • Occlusion (MC) : parfois révélatrices • Hémorragie massive (RCH) : rare • Sténose (MC > RCH) • Fistules et abcès (MC) • Dysplasie et cancer colorectal forme étendue, > 20 ans DALM Complications des MICI • Complications digestives • Complications systémiques Complications systémiques • • • • • • • Anémie Thrombose veineuse ou artérielle Lithiase : urinaire, biliaire Ostéoporose Amylose Infections Cancer non digestifs Infections sévères attribuables aux MICI et/ou à leur traitement MICI CTC IS Anti-TNF L. Beaugerie 2014 Cancers non digestifs attribuables aux MICI et/ou à leur traitement MICI CTC IS Anti-TNF L. Beaugerie 2014 Points forts • Pas de signe spécifique de MICI • Iléoscopie + biopsie = examen de référence : diagnostic évaluation de l’activité et de la sévérité (scores) • Entéro-IRM: bilan morphologique du grêle • TDM: examen de choix en urgence pour le diagnostic colectasie abcès intra-abdominal • Calprotectine fécale: très bon marqueur de l’activité Caractéristiques comparées de la RCH et de la MC RCH MC
