Les syndromes parkinsoniens et la maladie de Parkinson

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ARTICLE DE REVUE MIG
Non guérissables, mais très bien traitables
Les syndromes parkinsoniens
et la maladie de Parkinson
Dr méd. Ines Debove, Dr méd. Lenard Lachenmayer, Dr méd. Julia Müllner, Prof. Dr méd. Mathias Sturzenegger
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Neurologische Universitätsklinik, Inselspital, Universitätsspital Bern
La maladie de Parkinson ne relève pas uniquement d’un trouble moteur, elle affecte
aussi précocement le psychisme, la cognition et le système nerveux végétatif (symptômes dits non moteurs). Plus qu’un trouble des neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire, elle touche de nombreux neurotransmetteurs et, lors de
son évolution, des neurones de l’ensemble du cerveau ainsi que des neurones extracérébraux, notamment gastro-intestinaux. Les possibilités thérapeutiques se limitent certes encore au traitement symptomatique, mais celui-ci ne consiste pas
(plus) seulement en une substitution de la dopamine, mais en de multiples options
thérapeutiques pharmacologiques, physiothérapeutiques et chirurgicales.
Introduction
La maladie de Parkinson (MP; syndrome parkinsonien
idiopathique, SPI) est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente après la maladie d’Alzheimer
[1]. Elle est aujourd’hui considérée comme une affection neuronale à la fois dégénérative, multisystémique,
progressive et chronique qui touche non seulement le
système dopaminergique, mais également la neurotransmission sérotoninergique, glutamatergique et
GABAergique. Il en découle des troubles moteurs, mais
également divers troubles fonctionnels non moteurs.
Les principaux symptômes typiques et définissant la
mal du traitement antiparkinsonien. Certains des
symptômes non moteurs, tels que les troubles de l’odorat, la constipation, la dépression ou le trouble du
­comportement en sommeil paradoxal, surviennent
fréquemment même en phase prodromique avant les
symptômes moteurs (symptômes prémoteurs) [3]. Ils
gagneront ensuite une importance particulière pour le
diagnostic précoce, une fois qu’il sera possible d’influencer la progression de la maladie.
Les syndromes parkinsoniens:
­distinction
maladie de Parkinson sont un ralentissement des
Le terme de syndrome parkinsonien, également appelé
mouvements (bradykinésie) ainsi qu’un tonus muscu-
parkinsonisme, englobe une multitude d’affections
laire accru (rigidité) ou un tremblement au repos, ou
qui n’ont toutefois que peu de choses en commun en
encore les deux [2]. La bradykinésie et la rigidité sont à
termes de pathogenèse, de réponse au traitement et de
l’origine de la posture et la démarche typiques.
pronostic. Les syndromes parkinsoniens sont définis
Ce n’est qu’au cours des dernières années qu’une atten-
par les trois symptômes moteurs cardinaux que sont la
tion croissante a été portée aux symptômes non mo-
bradykinésie/l’akinésie ainsi que la rigidité ou le trem-
teurs, puisque ceux-ci sont au moins tout aussi impor-
blement au repos ou encore les deux, qui ne peuvent
tants en termes de handicap et de réduction de la
pas s’expliquer en premier lieu par des troubles vi-
qualité de vie. Ils incluent des troubles psychiatriques
suels, vestibulaires, cérébelleux ou proprioceptifs.
(tels que dépression, anxiété, apathie, troubles
Conformément aux «UK (United Kingdom) Brain Bank
­obsessionnels compulsifs), des troubles du sommeil,
des ­
limitations cognitives (syndrome dysexécutif,
­démence), mais aussi des troubles fonctionnels autonomes (symptômes gastro-intestinaux, urologiques,
sexuels, orthostatiques et autres symptômes végétatifs). Ces diverses constellations symptomatiques
Ines Debove
doivent être prises en considération dans le choix opti-
Abréviations:
SPSyndrome parkinsonien
MPMaladie de Parkinson, syndrome parkinsonien
­idiopathique (SPI)
CLCorps de Lewy
SNM Symptômes non moteurs
SCP Stimulation cérébrale profonde
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criteria» et aux «MDS (Movement Disorder Society) cli-
démence à corps de Lewy (DCL), la paralysie supranu-
nical diagnostic criteria» publiés en 2015, la présence
cléaire progressive (PSP) et la dégénérescence cortico-
de bradykinésie/akinésie et d’au moins un autre symp-
basale (DCB). La distinction de ces entités doit être ef-
tôme cardinal est nécessaire pour établir le diagnostic
fectuée par le neurologue et n’est pas toujours facile,
de la maladie de Parkinson. Des critères dits d’exclu-
mais absolument pertinente compte tenu de la diver-
sion (d’ordre clinique) qui ne doivent pas être présents
sité des pronostics et des réponses au traitement. Le ta-
sont formulés, ainsi que des «red flags» (également cli-
bleau 2 fournit des indications relatives à la présence
niques) qui ne sont pas non plus autorisés pour l’éta-
d’un éventuel syndrome parkinsonien atypique.
blissement d’un diagnostic sûr [2]. Ainsi, le diagnostic
est établi de manière clinique, mais peut, en cas de
doute, être confirmé par un diagnostic complémentaire, notamment à l’aide de méthodes d’imagerie en
médecine nucléaire.
Outre les syndromes parkinsoniens symptomatiques (secondaires) qui peuvent être d’origine métabolique (par
ex. maladie de Wilson, hyperparathyroïdie, syndrome
de Fahr) ou toxique (par ex. monoxyde de ­carbone,
manganèse), causés par des traumatismes crâniens, des
Tableau 2: Symptômes d’alarme («red flags»), indiquant un
syndrome parkinsonien atypique (selon les directives DGN).
Non-réponse aux doses élevées de L-DOPA (jusqu’à 1000 mg,
troubles de l’absorption exclus)
Troubles sévères du système nerveux autonome se manifestant dans la phase précoce de la maladie (hypotension ortho­
statique, syncopes, impuissance ou baisse de l’excitabilité
génitale, incontinence urinaire ou rétention d’urine, anhi­
drose)
Signes cérébelleux
lésions vasculaires, des tumeurs ou encore une inflam-
Signes pyramidaux, en l’absence d’autre explication
(par ex. accident vasculaire cérébral)
mation, les syndromes parkinsoniens sont la consé-
Crises oculogyres
quence de maladies neurodégénératives (tab. 1) [3].
Anterocollis marqué
Le syndrome parkinsonien idiopathique (SPI), égale-
Dysphagie ou dysarthrie considérable (précoce)
ment appelé syndrome parkinsonien primaire ou maladie de Parkinson (MP), représente ici la part principale – environ 75% des cas de maladie – des syndromes
parkinsoniens neurodégénératifs et est donc décrit
Parésie supranucléaire verticale du regard
Instabilité posturale précoce avec chutes
(en particulier vers l’arrière)
Apraxie et/ou aphasie
plus en détail dans le présent article de revue.
Démence se manifestant au cours de la première année
avec troubles du langage et de la mémoire
Par ailleurs, il existe également d’autres syndromes
Grande fluctuation de la vigilance et de la fatigue
parkinsoniens neurodégénératifs pouvant être classés
Hallucinations visuelles fluctuantes se manifestant
au cours de la première année
comme syndromes parkinsoniens atypiques. Parmi les
syndromes parkinsoniens atypiques les plus fréquents
Phases de somnolence, spontanées ou après l’utilisation
de neuroleptiques
se trouvent les atrophies multisystématisées (AMS), la
Symptômes symétriques
Début aigu
Tableau 1: Syndromes parkinsoniens.
Syndrome parkinsonien idiopathique
Maladie de Parkinson: pathogenèse
Formes génétiques du syndrome parkinsonien
La maladie de Parkinson fait partie des affections neu-
Syndromes parkinsoniens atypiques
rodégénératives. Sur le plan histopathologique, elle est
Démence à corps de Lewy (DCL)
principalement – mais en aucun cas exclusivement –
Atrophie multisystématisée (AMS)
– Type parkinsonien (AMS-P)
– Type cérébelleux (AMS-C)
caractérisée par l’accumulation et le dépôt anormaux
d’alpha-synucléine agrégée dans les neurones dopami-
Paralysie supranucléaire progressive (PSP)
nergiques du système nerveux central (SNC) sous
Dégénérescence cortico-basale (DCB)
forme d’inclusions intracellulaires, les «corps de Lewy»
Syndromes parkinsoniens symptomatiques (secondaires)
(CL). Cela entraîne une perte des neurones dopaminer-
Origine médicamenteuse
(entre autres neuroleptiques ­c lassiques, lithium)
giques au niveau de la substance noire et, accessoire-
Origine tumorale
Origine post-traumatique
Origine toxique (par ex. monoxyde de carbone, manganèse)
Origine inflammatoire (encéphalitique)
Origine métabolique
(par ex. maladie de Wilson, ­hypoparathyroïdie)
Leucoencéphalopathie vasculaire
Hydrocéphalie
ment, un manque de dopamine dans le putamen et le
noyau caudé. Dans la plupart des cas de SPI, les causes
sont inconnues; au vu du tableau clinique variable, une
combinaison de diverses influences pathogéniques est
supposée [4]:
1. Facteurs génétiques: Typiquement, le début de la
maladie avant l’âge de 40 ans indique clairement un
syndrome parkinsonien d’origine génétique. Les cas
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familiaux monogéniques représentent moins de
convient d’abord de mettre en évidence la présence
5%. Entre-temps, plus de 15 mutations génétiques
d’un syndrome parkinsonien sur le plan clinique. La
différentes avec transmission autosomique domi-
manifestation des symptômes moteurs cardinaux
nante ou récessive ont été découvertes. Toutefois,
peut toutefois être très hétérogène d’un patient à
les antécédents familiaux entrent en jeu même en
l’autre. Un début insidieux, une progression lente des
dehors des cas monogéniques: le risque de contrac-
symptômes ainsi qu’une symptomatique toujours
ter également la MP est 6,7 fois plus élevé pour les
­asymétrique (prononcée de manière unilatérale) sont
frères et sœurs et 3,2 fois plus élevé pour les enfants
centraux [3].
des patients atteints de Parkinson.
2. Facteurs métaboliques entraînant une augmenta-
Bradykinésie/akinésie
tion du stress oxydatif ainsi que troubles fonction-
La bradykinésie correspond à un ralentissement de
nels mitochondriaux et des mécanismes d’élimina-
l’initiation du mouvement avec ralentissement pro-
tion anormaux des endo- et exotoxines sont
gressif lors de l’exécution de mouvements répétés.
postulés.
L’akinésie constitue une «forme extrême» de la
3. L’exposition accrue à certaines toxines environne-
bradykinésie, caractérisée par une sédentarité de degré
mentales telles que les métaux lourds (principale-
élevé voire même une immobilité complète. La
ment le manganèse, mais aussi le cuivre, le plomb
bradykinésie/akinésie peut non seulement s’exprimer
ou le fer), les pesticides, les herbicides, les travaux
par un ralentissement des mouvements des membres
de soudure et autres représentent un facteur de
et ainsi de la démarche, mais elle peut également se
risque avéré sur le plan épidémiologique.
­refléter au niveau du visage sous forme d’une hypomi-
La mise en évidence précoce de dépôts d’alpha-synu-
mie ou d’un clignement rare, dans le langage (dysar-
cléine anormale également dans les neurones extracé-
thrie) ainsi que dans l’écriture (micrographie).
rébraux gastro-intestinaux (plexus et ganglions) chez
les patients atteints de la MP a redonné de l’élan à l’hy-
Tremblement parkinsonien
pothèse exotoxique. Ceci et l’observation d’une pro-
Le tremblement parkinsonien typique est un tremble-
pagation caudocrânienne des CL dans les neurones du
ment de repos à une fréquence de 4–6 Hz. Celui-ci sur-
SNC, en commençant dans le bulbe olfactif et dans les
vient en début de maladie de manière unilatéralement
neurones de la partie caudale du noyau du nerf vague,
prononcée, est réprimé provisoirement juste après
constituent des éléments en faveur de l’entrée d’un
l’initiation d’un mouvement et ne réapparaît qu’après
agent causal par la muqueuse nasale ou la muqueuse
une longue période de maintien statique des bras
intestinale (hypothèse gastro-intestinale). La MP pour-
(«re-emergent tremor»). En cas de localisation distale
rait être une autre maladie causée par une protéine
classique au niveau des membres supérieurs, les mou-
anormalement pliée qui se propage de manière simi-
vements de pronation et supination de la main
laire aux prions. Principalement en raison de la pré-
évoquent un geste dit «d’émiettement». L’activation
sence possible d’un biomarqueur très précoce de la
controlatérale lors de la marche ou d’un effort mental
­maladie dans la mise en évidence d’alpha-synucléine
(par ex. compter à rebours) peut mettre en évidence un
extra-cérébrale, et parce qu’il serait envisageable de
tremblement de repos latent ou augmenter l’ampli-
stopper ou du moins de retarder la progression de la
tude d’un tremblement de repos déjà présent. Un mo-
maladie en empêchant la propagation de la protéine,
dèle de répartition distale (bras/mains, jambe) est ty-
cette hypothèse a récemment donné un fort élan à la
pique en cas de syndrome parkinsonien idiopathique,
recherche sur la MP. Des résultats d’études ont tout
un tremblement de repos peut toutefois également se
dernièrement montré que le microbiome gastro-intes-
manifester au niveau du visage (menton, lèvres et
tinal des patients atteints de la MP ne se distinguait
­mâchoire). La tête (tremblement de type «oui-oui» ou
pas seulement de celui de personnes saines, mais qu’il
«non-non») ainsi que la voix (tremblement de la voix)
permettait même d’établir un rapport avec la nature
sont des localisations a
­ typiques qui indiquent plutôt
des symptômes cliniques.
une dystonie en termes de diagnostic différentiel.
La maladie de Parkinson: signes cliniques
et pose du diagnostic
Rigidité
La rigidité correspond à une augmentation du tonus
musculaire, ressentie par le patient comme une sen­
Symptômes moteurs
sation de raideur, voire même parfois comme une
L’établissement du diagnostic d’un syndrome parkin-
douleur. La rigidité est contrôlée par la mobilisation
sonien idiopathique doit avoir lieu en quatre étapes. Il
passive des grosses articulations (poignet, nuque, arti-
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culation du genou), tandis que le patient doit se trou-
rythme veille-sommeil, d’une dysautonomie et de
ver dans une position détendue. La rigidité se présente
douleurs (tab. 3).
comme une résistance tenace et uniforme en «tuyau
de plomb» qui, contrairement à la spasticité, survient
indépendamment de la vitesse. Bien que le «phéno-
Tableau 3: Symptômes non moteurs (SNM) en cas
de maladie de Parkinson.
mène de la roue dentée» soit souvent concomitant, sa
Végétatifs
seule présence sans résistance tenace en «tuyau de
Déglutition, estomac, intestin (~70%)
plomb» ne remplit pas les critères requis d’une rigidité.
Vessie, fonction sexuelle (~80%)
Douleurs (~60%)
Instabilité posturale
L’instabilité posturale est définie comme un trouble
des mouvements réflexes d’adaptation après déséquilibre passif / modification de la posture du corps dans
l’espace. Elle est l’expression d’un trouble moteur axial
et se reflète par une tendance à la pro-, rétro- et latéro-pulsion, des festinations (propulsion à la marche)
ainsi qu’une perte spontanée d’assurance en position
debout et à la marche. Elle se distingue malheureuse-
Troubles du sommeil (50–90%)
Fatigue (~40%)
Respiration
Système cardio-circulatoire, avant tout orthostase
Odorat
Vue
Peau
Psychiques
Dépression (40–60%)
Trouble anxieux (~40%)
ment par une mauvaise réponse aux médicaments do-
Hallucinations
paminergiques, entraîne un risque accru de chute et
Psychose
donc une réduction considérable de la qualité de vie.
Apathie
En cas de MP, l’instabilité posturale ne survient généra-
Troubles comportementaux
lement qu’après quelques années, c’est pourquoi elle
Cognitifs
ne compte pas parmi les symptômes principaux selon
les nouveaux critères diagnostiques [2]. La survenue
précoce d’une instabilité posturale (<1 an) est considérée comme un «red flag» et indique un syndrome parkinsonien atypique, en particulier la paralysie supranucléaire progressive (PSP).
Confusion
Démence (20–30%)
SNM précoces
Trouble du comportement en sommeil paradoxal
Constipation
Hypotension orthostatique
Miction impérieuse
Dépression
Dans une deuxième étape, il convient de rechercher de
Somnolence diurne
manière ciblée une cause symptomatique (secondaire)
Hyposmie
au moyen d’une anamnèse approfondie, de procédés
Douleurs
d’imagerie et d’analyses biochimiques (tab. 1).
SNM associés au traitement
Par ailleurs, l’attention doit être portée sur les symp-
Psychose
tômes d’alarme («red flags») pouvant indiquer un syn-
Hypotension orthostatique
drome parkinsonien atypique (voir tab. 2).
Des critères supplémentaires, comme par ex. une réponse claire à la lévodopa, la survenue de dyskinésies
Somnolence diurne
Attaques de sommeil
Trouble des habitudes et des impulsions
induites par la lévodopa au cours de l’évolution de la
maladie ou encore un tremblement de repos unilaté-
Dépression
ral, confirment le diagnostic d’un syndrome parkinso-
Env. 30–40% des patients parkinsoniens souffrent
nien idiopathique.
d’une dépression. Tout comme le trouble du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) et l’hyposmie,
Symptômes non moteurs
celle-ci peut également se manifester avant le début
Outre les symptômes parkinsoniens moteurs, il convient
des symptômes moteurs. La symptomatique dépres-
également de prêter attention aux nombreux symp-
sive peut s’améliorer suite à la prise d’un agoniste
tômes non moteurs (SNM), puisque ceux-ci peuvent
­dopaminergique/pramipexole. Toutefois, si l’adminis-
s’accompagner d’une réduction significative de la qua-
tration d’un antidépresseur s’avère nécessaire, la prise
lité de vie des patients concernés et qu’au moins cer-
d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
tains d’entre eux sont facilement traitables [3]. Il s’agit
(ISRS) et d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
notamment de troubles du comportement et de l’hu-
et de la noradrénaline (IRSN) est recommandée puisque
meur, d’une dysfonction cognitive, de troubles du
ces substances n’entraînent aucune aggravation des
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symptômes moteurs. Malheureusement, de nombreux
sante, une alimentation riche en fibres et une activité
patients parkinsoniens dépressifs ne sont pas traités
physique régulière sont essentielles. Si des laxatifs
de manière adéquate car les symptômes dépressifs ne
sont nécessaires, l’emploi d’agents gonflants tels que
sont pas reconnus/recherchés de manière ciblée dans
le macrogol est plutôt recommandé.
la symptomatique motrice de la MP.
Hypotension orthostatique
Hallucinations et psychoses
Les troubles de la régulation de la pression artérielle
La présentation et le degré de ces deux symptômes
­représentent un problème de taille chez de nombreux
peuvent varier considérablement, allant des hallucina-
patients parkinsoniens, en particulier en phase tardive
tions visuelles non perturbantes jusqu’aux états psy-
de la maladie. Ils sont renforcés par les médicaments
chotiques avec hallucinations prononcées ou encore
dopaminergiques. Les chutes qui en découlent aug-
idées délirantes. Il est alors recommandé d’effectuer en
mentent considérablement la morbidité. Il n’existe
tout premier lieu une adaptation de la médication do-
jusqu’à présent que des preuves insuffisantes relatives
paminergique, par exemple en passant d’un agoniste
à une quelconque forme de traitement. De manière
dopaminergique à la L-DOPA, en réduisant la dose ou,
­générale, il est recommandé de réduire si possible tous
dans les cas extrêmes, en interrompant la prise de tout
les médicaments susceptibles d’aggraver une hypoten-
médicament présentant un effet anticholinergique.
sion orthostatique; en outre, des mesures non pharma-
Si l’emploi d’une médication antipsychotique s’avère
cologiques (bas de contention, buste surélevé la nuit,
toutefois nécessaire, l’administration des neurolep-
augmentation de la consommation de sel et de liquides)
tiques atypiques quétiapine et clozapine est recom-
sont préconisées. En fonction des besoins, il est égale-
mandée, puisque ces substances n’influencent pas – ou
ment possible d’avoir recours à des agents sympatho-
du moins qu’à très forte dose – les symptômes moteurs
mimétiques alpha (midodrine) ou des minéralocorti-
de manière défavorable.
coïdes (fludrocortisone).
Limitations cognitives
La démence est un gros problème au stade avancé, en
particulier pour les proches/les personnes chargées
Maladie de Parkinson: diagnostic
­complémentaire
des soins. La détérioration cognitive est souvent la
Un examen d’imagerie (imagerie par résonance magné-
principale raison aboutissant au placement dans un
tique [IRM]) doit avoir lieu lors du diagnostic initial afin
établissement de soins.
de faire la distinction avec certaines causes symptoma-
Selon la plus longue étude de suivi, le risque des pa-
tiques (par ex. tumeur, hydrocéphalie à pression nor-
tients parkinsoniens de développer une démence est
male, lésions ischémiques ou intoxication au manga-
estimé à env. 40% après 10 ans et env. 80% après 20 ans
nèse; tab. 1). L’IRM cérébrale peut également fournir
de maladie. Toutefois, l’âge (>70 ans) semble constituer
des résultats indiquant la présence d’un syndrome par-
un plus grand facteur de risque pertinent que la durée
kinsonien atypique [2].
de la maladie. En l’absence de signes de causes sympto-
La réponse à la L-DOPA (plus de 30 % d’amélioration au
matiques traitables de la détérioration cognitive, l’em-
score MDS-UPDRS) comme critère diagnostique confir-
ploi d’inhibiteurs de la cholinestérase (par ex. rivastig-
mant une MP peut être vérifiée par une tentative de
mine) est recommandé.
traitement par médicaments dopaminergiques dans
un délai de quelques jours ou par le test à la L-DOPA. A
Troubles du système nerveux autonome
ce sujet, il convient de noter que le tremblement ne ré-
De nombreux patients concernés souffrent de troubles
pond parfois qu’à des doses supérieures de L-DOPA et
du système nerveux autonome pouvant se manifester
qu’un test à la L-DOPA négatif n’exclut pas avec certi-
sous forme de constipation, troubles de la fonction
tude la présence d’une MP, de sorte qu’en cas de soup-
­vésicale, hypotension orthostatique, dysfonction érec-
çon ­cliniquement urgent, une tentative de traitement
tile, hyperhidrose et salivation abondante.
par lévodopa sur plusieurs mois est, dans tous les cas,
La constipation et l’hypotension orthostatique sont les
recommandée (test à la L-DOPA).
principaux problèmes pertinents au quotidien. En cas
L’emploi de techniques de médecine nucléaire fournis-
de constipation, il convient d’abord de réduire ou d’in-
sant des informations sur l’intégrité du système ni-
terrompre la prise de tous les médicaments suscep-
grostriatal présynaptique (FP-CIT-SPECT et TEP à la
tibles de l’aggraver; il s’agit notamment des médica-
fluorodopa) peut être utile pour distinguer un tremble-
ments anticholinergiques ainsi que des agonistes
ment essentiel de la MP ou pour exclure un syndrome
dopaminergiques. Une hydratation régulière et suffi-
parkinsonien induit par des médicaments. Toutefois,
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cet examen ne permet pas de différencier de manière
Par ailleurs, des inhibiteurs de la MAO-B peuvent être
sûre une MP d’un SP atypique. Des procédés destinés
employés ainsi que des anticholinergiques, en particu-
à la représentation des récepteurs dopaminergiques
lier en présence de tremblement.
postsynaptiques (IBZM-SPECT et TEP au raclopride ou
Au stade avancé, des préparations à base de lévodopa
au desmethoxyfallypride) peuvent être utiles à cet effet.
peuvent être combinées à des inhibiteurs de la COMT
Au vu des coûts et généralement de l’absence de consé-
(entacapone, tolcapone) afin de prolonger l’effet de la
quence thérapeutique, ces examens doivent être utilisés
L-DOPA. La lévodopa associée à un inhibiteur de la dé-
uniquement de manière ciblée.
carboxylase et à l’entacapone est disponible dans une
Les données anamnestiques recueillies auprès des tiers
préparation combinée (Stalevo®). En raison d’une éven-
(paroles et agitation motrice pendant le sommeil, chutes
tuelle hépatotoxicité durant la période de transition,
du lit, cauchemars animés) suggérant un trouble du
l’administration de tolcapone en complément de la
comportement en sommeil paradoxal peuvent fournir
­lévodopa associée à un inhibiteur de la décarboxylase
une autre indication d’une genèse neurodégénérative
doit donner lieu à un contrôle étroit des transami-
du SP (par ex. SPI ou AMS) et être corroborées par une
nases.
polysomnographie.
Les préparations à libération retardée à base de lévo-
La réalisation d’un test de Schellong est indiquée en cas
dopa (Madopar DR® ou Sinemet CR®) doivent être uni-
de signes cliniques d’un trouble autonome ou en cas de
quement utilisées la nuit puisqu’en raison de son ab-
suspicion d’une AMS. Une baisse de la pression artérielle
sorption gastro-intestinale retardée, la lévodopa entre
systolique de plus de 20 mm Hg en position debout est
en concurrence avec des protéines alimentaires en
alors pathologique.
termes d’absorption gastro-intestinale, ce qui réduit
Lorsque la maladie débute avant l’âge de 50 ans et en
la biodisponibilité et rend erratique le taux plasma-
cas de suspicion clinique d’une maladie de Wilson, il
tique atteint. Ceci peut facilement être évité avec des
convient de déterminer les taux sériques de cuivre et
préparations à libération immédiate, en prenant les
de céruloplasmine ainsi que le taux de cuivre des urines
médicaments 30 minutes avant ou 60 minutes après
­recueillies pendant 24 heures.
le repas.
En règle générale, un test génétique est recommandé
Au début de la maladie, une monothérapie par ago-
chez les patients âgés de moins de 40 ans. Lorsque la
nistes dopaminergiques peut avoir lieu, en particulier
maladie est contractée après 40 ans, le résultat du test
chez les patients jeunes ou ne présentant aucun déficit
génétique est sans conséquence, sauf en présence d’un
cognitif. Les agonistes dopaminergiques agissent di-
mode de transmission mendélien évident comme par
rectement au niveau des récepteurs dopaminergiques
exemple des antécédents familiaux positifs.
striataux. L’avantage de ces substances similaires au
neurotransmetteur dopamine est, contrairement à la
Maladie de Parkinson: traitement
L-DOPA, sa longue durée d’action: les préparations à
­libération retardée ne nécessitent qu’une seule prise
Aucun traitement causal de la maladie de Parkinson
par jour. Par ailleurs, l’initiation du traitement par ago-
n’est jusqu’à présent possible. De même, nous ne
nistes dopaminergiques et ainsi l’emploi ultérieur de la
connaissons actuellement aucun traitement préventif
L-DOPA permettent de retarder la survenue de dyskiné-
de la maladie ou de sa progression. Toutefois, en parti-
sies induites par la L-DOPA. L’agoniste dopaminergique
culier durant les premières années de la maladie, ses
rotigotine est la seule substance disponible pour une
symptômes peuvent être influencés grâce à des médi-
administration transdermique (patch). Outre l’admi-
caments ou une thérapie par le mouvement, ce qui
nistration potentiellement continue du médicament,
offre aux patients une bonne qualité de vie [5]. Etant
cela offre également des avantages, notamment en pré-
donné qu’il est impossible d’agir sur la progression de
sence de symptômes prononcés la nuit ou lorsqu’une
la maladie avec des médicaments, l’initiation d’un
administration orale n’est que partiellement possible
­traitement médicamenteux dépend des besoins indivi-
(par ex. suite à une intervention gastro-intestinale, en
duels du patient. Il ne devrait néanmoins pas unique-
cas de troubles de la déglutition).
ment prendre en considération les symptômes moteurs,
Les agonistes dopaminergiques peuvent toutefois avoir
mais également les symptômes autonomes, cognitifs
des effets indésirables sur le comportement, dont le
et psychiatriques ainsi que les capacités communica-
médecin traitant doit préalablement informer le patient
tionnelles.
et en particulier aussi ses proches. Ainsi, des troubles
Les substances actuellement disponibles sont des pré-
du contrôle des impulsions tels que dépendance au jeu,
parations à base de L-DOPA, combinées à un inhibiteur
multiplication des comportements à risque, oniomanie,
de la décarboxylase ou un agoniste dopaminergique.
dépendance sexuelle et boulimie peuvent survenir et,
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Article de revue MIG
selon leur importance, sont susceptibles d’entraîner de
L’antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate
graves conséquences personnelles et financières. Les
(NMDA) amantadine exerce d’une part une action an-
agonistes dopaminergiques peuvent en outre renforcer
tihypokinétique, et réduit par ailleurs pour un cer-
une somnolence diurne fréquente en cas de MP et favo-
tain temps les dyskinésies induites par la L-DOPA.
riser les œdèmes des jambes. Il peut également surve-
Chez les patients présentant des limitations cogni-
nir un «punding» (fascination compulsive et exécution
tives, il convient toutefois de considérer le risque
répétée d’activités telles que l’assemblage et le désas-
d’hallucinations, en particulier lorsque l’administra-
semblage, la collection ou le tri d’objets). La survenue de
tion a lieu le soir. La même prudence est à observer
ces effets indésirables est variable d’un individu à
chez les patients cardiaques en raison du risque d’al-
l’autre et dosedépendante, elle est souvent sous-esti-
longement de l’intervalle QT. L’amantadine est la
mée ou insuffisamment étudiée. Les effets indésirables
seule préparation pouvant être administrée par voie
neuropsychiatriques peuvent faire basculer le rapport
intraveineuse.
bénéfice/risque au détriment des agonistes dopaminer-
La perfusion intrajéjunale continue de lévodopa par
giques, de sorte que l’emploi précoce de la L-DOPA est
sonde gastro-jéjunale percutanée via une pompe («le-
alors préférable même chez les patients jeunes.
vodopa-carbidopa intestinal gel» [LCIG]) présente
En cas de maladie avancée, un simple traitement par
l’avantage d’une concentration plasmatique de L-DOPA
agonistes dopaminergiques n’est toutefois plus suffi-
continue, c’est-à-dire aucune stimulation pulsatile des
sant, de sorte qu’un traitement combiné à base de lévo-
récepteurs, ainsi que de l’indépendance de l’adminis-
dopa plus inhibiteur de la décarboxylase et d’agonistes
tration du médicament vis-à-vis de la vidange gastrique.
dopaminergiques est nécessaire. Au début du traite-
En raison des coûts thérapeutiques élevés et des efforts
ment par la L-DOPA, un intervalle de 5 heures entre les
techniques, cette forme thérapeutique est principale-
prises à raison de trois doses est généralement suffi-
ment utilisée en cas de fortes fluctuations de l’effet
sant. A mesure que la neurodégénérescence augmente,
parmi les substances par voie orale.
des intervalles plus courts entre les prises sont néan-
L’apomorphine est un agoniste dopaminergique à brève
moins nécessaires car la durée d’action de chaque dose
durée d’action administrable par voie sous-cutanée à
diminue. L’association à un inhibiteur de la COMT per-
l’aide d’un stylo injecteur ou en continu via une pompe.
met de prolonger quelque peu la durée d’action.
Elle est employée lorsqu’une médication par voie orale
A mesure que la neurodégénérescence progresse, la
est impossible ou lorsque le traitement oral ne peut
sensibilité des neurones restants aux variations du
pas contrôler les symptômes tels que les périodes «off»
taux plasmatique de lévodopa augmente, de sorte que
sévères ou subites et douloureuses, ou encore les
des mouvements excessifs et des dyskinésies sur-
dystonies.
viennent lorsque le pic d’efficacité est atteint (dyskiné-
En cas de durée d’action décroissante de la L-DOPA, de
sies de pic de dose). Dans ce cas, une mesure favorable
fréquences de prise très élevées, de dyskinésies intolé-
peut consister à réduire les doses individuelles et aug-
rables ou de blocages douloureux que les médicaments
menter la fréquence des prises.
ne peuvent pas suffisamment réprimer, le recours à
Un entraînement physique régulier (>150 min/semaine)
une stimulation cérébrale profonde (SCP) peut être éva-
assure, également à long terme et indépendamment de
lué. La sélection adéquate des patients est alors un fac-
la durée de la maladie, une amélioration de la qualité
teur absolument décisif pour le succès.
de vie, de la mobilité et de l’autonomie ainsi qu’un ra-
Dans le cas de la maladie de Parkinson, trois zones cibles
lentissement de la progression de la maladie et de la
sont établies. Les patients jeunes (<70 ans), qui ne
détérioration cognitive. Un entraînement physique
souffrent d’aucun problème psychiatrique ni détériora-
modéré et individuellement adapté plusieurs fois par
tion cognitive et ne présentent aucun ou seulement très
semaine est donc fortement recommandé à tout stade
peu de symptômes axiaux sous L-DOPA, sont les plus
de la maladie.
susceptibles de bénéficier d’une stimulation cérébrale
A mesure que la maladie poursuit sa progression, des
profonde au niveau du noyau sous-thalamique (NST).
dyskinésies dites biphasiques peuvent se manifester.
En cas de syndrome parkinsonien pour lequel le trem-
Au-dessus ou au-dessous d’une certaine concentration
blement prédomine, en particulier à un âge avancé, le
plasmatique surviennent des mouvements sortants
noyau ventral intermédiaire (NVI) est une bonne op-
incontrôlés, brusques et parfois douloureux. Les
tion. Les doses élevées de L-DOPA souvent nécessaires
dyskinésies dites biphasiques peuvent être réprimées
au contrôle du tremblement peuvent être considéra-
en maintenant durablement la concentration plasma-
blement réduites après l’intervention, ce qui permet
tique au-dessus du niveau critique (augmentation de la
également de réduire les effets indésirables du traite-
dose).
ment par L-DOPA tels que les troubles de régulation de
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la pression sanguine et les hallucinations, qui touchent
blée et avec succès (par ex. par ISRS ou IRSN, notam-
Prof. Dr méd.
souvent les patients âgés.
ment venlafaxine, citalopram), car cela améliore de
Mathias Sturzenegger
La stimulation au niveau du Globus pallidus interne
manière ­décisive la qualité de vie des patients.
(GPi) a également un effet favorable sur les symptômes
Pour résumer, la maladie de Parkinson demeure ac-
parkinsoniens moteurs, mais celui-ci est moins pro-
tuellement une affection non guérissable, mais très
noncé qu’avec la stimulation au niveau du NST. C’est
bien traitable sur le long terme. Etant donné qu’il
CH-3010 Bern
pourquoi, en cas de stimulation GPi, la dose de L-DOPA
n’existe jusqu’à présent aucune indication d’un retar-
matthias.sturzenegger[at]
ne peut être que faiblement réduite après l’interven-
dement possible de la progression de la maladie à l’aide
tion. Le risque de troubles postopératoires du compor-
de mesures médicamenteuses, il convient de toujours
tement et d’aggravation de la démarche est inférieur
privilégier le besoin individuel du patient en ce qui
avec la stimulation du GPi, qui réprime par ailleurs très
concerne le début du traitement et les ajustements thé-
bien les dyskinésies gênantes.
rapeutiques.
Correspondance:
Chefarzt und
Stv. Klinikdirektor
Neurologische
­Universitätsklinik
Inselspital Bern
insel.ch.
Dans les premières semaines après l’intervention, des
contrôles et ajustements réguliers de la stimulation
sont essentiels, d’une part afin d’enregistrer l’effet
Perspectives
­lésionnel décroissant (réduction des symptômes par
Des résultats d’études anatomo-pathologiques à long
l’œdème périfocale dans la zone cible) et d’adapter le
terme réalisées ces dernières années suggèrent l’inva-
traitement en conséquence, d’autre part également
sion précoce de neurones extra-cérébraux gastro-in-
pour reconnaître précocement d’éventuelles compli­
testinaux et ont montré que la propagation histopa-
cations, comme par exemple les troubles du compor­
thologique des «corps de Lewy» était en corrélation
tement, et pouvoir prendre les mesures correspon-
avec les symptômes cliniques. Ces nouvelles conclu-
dantes.
sions suscitent des espoirs relatifs à une prévention
Divers SNM sont également ouverts à un traitement,
primaire ou secondaire de la MP. Des études épidémio-
surtout lorsqu’il est question de dépression. Il est
logiques montrent clairement que les facteurs géné-
­essentiel de reconnaître une dépression (symptôme
tiques jouent un rôle; il reste toutefois à découvrir
­f réquent en cas de MP) en tant que telle et de ne pas
comment et par quels mécanismes (métaboliques)
simplement l’assimiler à la MP. La dépression dans le
ceux-ci entrent en jeu pour la grande majorité (env.
cadre de la MP peut et doit être traitée de manière ci-
95%) des cas de MP monogénique [4]. L’hypothèse actuelle suggère une multitude de causes possibles de la
MP, pouvant être combinées différemment chez
chaque patient. Cela implique qu’il pourrait donc être
L’essentiel pour la pratique
• Avant tout traitement, un diagnostic correct est essentiel. La distinction
entre syndrome parkinsonien idiopathique et secondaire (symptomatique) ainsi que d’autres syndromes parkinsoniens neurodégénératifs
(atypiques) est décisive pour le succès thérapeutique et le pronostic.
• Le traitement des symptômes moteurs est très efficace au cours des premières années («honey moon») et se compose de pharmacothérapie et
de kinésithérapie. Le choix de la médication et de la dose doit être effectué et évalué individuellement.
• Les symptômes non moteurs (SNM) peuvent dominer pour la réduction
de la qualité de vie et doivent être recensés et traités de manière ciblée.
Il convient ici de mentionner tout particulièrement la dépression.
• Les patients parkinsoniens doivent recevoir un premier diagnostic d’un
spécialiste en neurologie; celui-ci doit également être impliqué dans
l’évaluation du succès thérapeutique.
• En cas de réponse thérapeutique insuffisante, de perte d’efficacité au fil
du temps ou de complications thérapeutiques, des mesures thérapeutiques invasives peuvent être envisagées. Une évaluation doit alors avoir
lieu dans un centre hospitalier qui propose ce service.
difficile de trouver des traitements causaux. Ainsi, de
nombreux efforts de recherche s’orientent à juste titre
vers des méthodes thérapeutiques réparatrices. A ce
sujet, la recherche sur les cellules souches, ayant pour
objectif de remplacer les neurones dopaminergiques et
autres perdus, laisse espérer des avancées. Actuellement, l’immunisation active et passive contre l’alpha-synucléine et les inhibiteurs ou modulateurs de
l’agrégation d’alpha-synucléine est évaluée dans des
études cliniques avec pour but d’obtenir un traitement
modificateur de la maladie [5].
Remerciements
Nous remercions le Docteur Daniela Wiest, spécialiste de neurologie
à Bienne, pour sa relecture critique du manuscrit.
Disclosure statement
Les auteurs n’ont pas déclaré d’obligations financières ou personnelles
en rapport avec l’article soumis.
Références
La liste complète des références est disponible dans la version en ligne
de l’article sur www.medicalforum.ch
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