parkinson - la clinique en premiere

/ Situations de soins non programmés vous ayant
posé problèmes
La maladie de Parkinson
La clinique en première
Dragos-Paul HAGIU interne T3
Introduction
Madame S. est une patiente de 81 ans qui s’est présentée au cabinet un mercredi
matin, accompagnée de sa fille pour un malaise sans perte de connaissance. Elle a comme
antécédents une hypertension articulaire, une dyslipidémie et une PTH gauche. Elle se plaint
en même temps, depuis plusieurs mois de l’apparition d’un tremblement et d’une constipation.
Pendant l'anamnèse la patiente décrit ce malaise plutôt comme une sensation ou elle s’est
sentie bloquée. J'observe en même temps un tremblement de repos de son bras droit pendant
l’entretien.
L’examen clinique montre une auscultation cardiopulmonaire sans particularités, elle
est normotensive. L’examen neurologique révèle une bradykinésie, un tremblement de repos
plutôt visible sur le côté droit, ainsi qu’une rigidité de type spastique avec la présence d’une
roue dentée.
Devant le malaise je réalise aussi un électrocardiogramme qui était sans particularités.
Le tableau clinique étant compatible avec une maladie de parkinson, je pensais à
prescrire la lévodopa, mais compte tenu du fait que c'était la première fois que je voyais la
patiente, j’ai appelé mon MSU pour avoir son opinion. Elle me répond qu’elle aimerait l’orienter
vers le neurologue pour l’instant et de ne pas débuter encore le traitement. Alors je suis les
consignes de mon MSU en expliquant à la patiente et à sa fille la suspicion diagnostique. Je
donne des explications pour son malaise qui peut être dû à une dysautonomie avec une
hypotension orthostatique en insistant sur la porte de bas de contention. Je prépare en même
temps le courrier pour le neurologue en organisant avec la secrétaire une consultation dans
le mois suivant.
Devant cette situation je me suis demandé quelles sont les indications exactes pour
le traitement de la maladie de parkinson et qui sont les patients orientés vers le neurologue.
Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative progressive du système
nerveux central affectant la neurotransmission dopaminergique. C’est la cause la plus
fréquente de syndrome parkinsonien, définie par l'association d'une bradykinésie associée
potentiellement à une hypokinésie et à un défaut d'initiation akinésie avec au moins une
rigidité plastique ou un tremblement de repos. En plus de la triade parkinsonienne nous
pouvons observer aussi d'autres formes de début avec un déficit de l'odorat par atteinte du
noyau du nerf olfactif ou de troubles du comportement en sommeil paradoxal. Ces
symptômes, ainsi que la constipation, peuvent précéder les troubles moteurs de plusieurs
années.(1)
Des signes non moteurs sont aussi présents dans la maladie de Parkinson,
notamment dans les stades avancés et la prise en charge doit en tenir compte. Des troubles
cognitifs et comportementaux peuvent être associées ainsi qu’une dépression ou une
dysautonomie, associant la constipation ou une hypotension orthostatique. (1)
La symptomatologie initiale typique est représentée par la triade parkinsonienne. Le
diagnostic est clinique en absence d’autres signes que le syndrome parkinsonien, l’élément
clé étant l'absence des drapeaux rouges (tels qu'une absence de réponse prolongée au
traitement dopaminergique, une progression rapide avec chutes précoces, des signes
d’atteinte cognitive, un syndrome cérébelleux, une atteinte pyramidale des troubles
oculomoteurs et des signes corticaux). (1)
Les arguments principaux du diagnostic et investigations
La présence de la triade parkinsonienne avec l’apparition progressive d'une
bradykinésie, associée à une rigidité et/ou un tremblement de repos caractéristique,
asymétrique avec la normalité du reste de l’examen neurologique et l’absence de facteurs
iatrogéniques explicatifs sont les arguments pour le diagnostic. Celui-ci est clinique. Aucun
examen complémentaire n’est justifié, sauf chez les sujets de moins de 40 ans (IRM cérébrale
et bilan du cuivre afin d’exclure une maladie de Wilson).(1)
En cas de doute diagnostique entre un tremblement essentiel et un syndrome de
parkinson, l’imagerie fonctionnelle (scintigraphie au DaTSCAN® ou PET à la fluoro-dopa) est
indiquée. L'indication dans ce cas est posée par le spécialiste. (1)
Le diagnostic est confirmé cliniquement par l'observation d'une nette réduction des
signes moteurs à l'instauration du traitement dopaminergique. Cette sensibilité aux
traitements est prolongée au-delà de 5 ans et la majorité des patients développent des
dyskinésies induites par la lévodopa et les autres traitements dopaminergiques au cours de
leur maladie. (1)
Le diagnostic différentiel inclut une cause iatrogène, le syndrome parkinsonien
dégénératif atypique, vasculaire, et la maladie de Wilson. (1)

Stratégie thérapeutique
Compte tenu de l'évolution de la maladie en plusieurs phases: de celui diagnostic, à
la phase du bon contrôle des signes sous traitement à la phase des complications motrices
du traitement dopaminergique, la stratégie thérapeutique prend en compte l'âge de début et
le stade de la maladie. (2)
Dans le stade précoce, si les symptômes sont bien supportés par le patient l’abstention
thérapeutique est envisageable avec une réévaluation par le neurologue. (2) La kinésithérapie
et les programmes d'exercices physique adaptés ont un effet positif sur les troubles moteurs
et la qualité de vie des patients. (3) La revue Prescrire recommande la lévodopa par voie orale
comme médicament de premier choix pour traiter les symptômes moteurs. (3) A cause de
l'apparition des fluctuation moteurs , de dyskinésie ou de dystonie après plusieurs années de
traitement par L-Dopa, le collège de neurologie recommande d’adapter la stratégie
thérapeutique en fonction de l'âge. Avant 65 ans, un agoniste dopaminergique en
monothérapie est souhaitable (à cause de retardement de l'apparition des complications
motrices) ou inhibiteur de la monoamine oxydase B (IMAO-B). Après 65 ans la L-dopa est
recommandée d’emblée en monothérapie. (1) La revue Prescrire est en faveur de Ropinirole
comme agoniste dopaminergique, étant le choix avec la balance bénéfices-risque la plus
favorable. (3)
Dans le stade avancé, une dépendance médicamenteuse s’installe et l'équilibre entre
les effets secondaires et bénéfiques des médicaments devient instable. L'efficacité de la
lévodopa diminue fortement avec l’apparition des fluctuation motrices. Les thérapeutiques non
médicamenteuses comme la kinésithérapie et l'ergothérapie devient importants et les
conditions de maintien à domicile sont à optimiser. La prise en charge devient alors
pluridisciplinaire. (2)
Conclusion
Dans cette situation, tenant compte du tableau clinique typique avec la présence des
symptômes et de l'âge de la patiente un traitement par lévodopa aurait pu être envisageable.
Cette recherche m’a permis de réviser la prise en charge globale d’un patient atteint
de la maladie de Parkinson.
Bibliographie
1.Maladie de Parkinson. Collège des Enseignants de Neurologie. 2016. Disponible sur :
https://www.cen-neurologie.fr/deuxieme-cycle/maladie-parkinson.
2. Collectif, Beis J-N, APNET, CNGE. Thérapeutique en médecine générale. 3e édition. Global
Média Santé, 2017.

3. Maladie de Parkinson : traitement initial des troubles moteurs. La Revue Prescrire
10/20219;432.