Radio anatomie du médiastin

RADIOANATOMIE DU MEDIASTIN
I.
Médiastin - Généralités
Médiastin= espace centrale du thorax comprise entre :
- les cavités pleurales latéralement
- l’orifice d’entrée cervico thoracique en haut
- l’orifice de sortie thoraco-abdominal transphrénique en bas (espace infra-médiatisnal postérieur)
Forme : pyramide tronqué, aplatie dans le sens transversale, a base inférieur, fortement oblique en bas et en arrière.
a) Compartiments
On distingue 9 compartiments médiastinaux selon la classification de Felson séparés par :
- 2 plans frontaux, délimitant le médiastin antérieur, moyen et postérieur :
o bord antérieur de la trachée
o bord antérieur du rachis
- 2 plans horizontaux, délimitant le médiastin supérieur, moyen et inférieur
o bord supérieur de la crosse aortique
o carène
b) Techniques d’exploration du médiastin
-
Radio standard : haute tension - incidence postéro antérieur de F / P gauche
Scanner : injection/ sans injection de PDC - Fenêtrage parenchymateux (étude du parenchyme pulmonaire) et
médiastinal (étude des vaisseaux et du médiastin)
IRM : étude du médiastin, des hiles pulmonaires et paroi mais pas du parenchyme. ( - utilisé car examen long)
Angiographie par opacification vasculaire
Echo peut avoir certain apport
Rappel :
o
o
Signe de la silhouette : quand 2 structures de même densité sont en contact (donc sur le même plan), leurs
bords communs s’effacent
Loi des tangences : une paroi apparaît avec netteté et contraste lorsque le rayon aborde tangentiellement sa
surface
c) Lignes médiastinales

Ligne médiastinale postérieure : jonction des languettes pulmonaires postérieures en avant du rachis (correspond
à l’accolement des 2 poumons en arrière)
Forme de V ouvert au dessus du manubrium*
Déplacée si masse dans le médiastin postéro-supérieur

Ligne para trachéale droite : contact de la languette pulmonaire avec la trachée²
Forme ligne verticale un peu oblique vers la droite.
Déplacée en cas de tumeur médiastinale ou pulmonaire.

Ligne para azygos : crosse de l’azygos moulée par le poumon
Limite du plancher de la loge de Barety3
Déplacée si ADP loge de Barety, ADP précarinaire hautes, ectasie azygos, lobe azygos.
Application : Thrombose de VCS => dilatation de l’azygoss par reprise du flux veineux, habituellement drainé par VCS.

Ligne para aortique : suit le bord gauche de l’aorte jusque Th11,
En haut, la partie arrondie est appelée bouton aortique
Déplacé en cas d’anévrysme de l’aorte

Ligne aorto pulmonaire : relie le bouton aortique et APG avec une concavité. Déplacement : tumeurs de la fenêtre
aorto pulmonaire. Concavité est entre la crosse de l’aorte et artère pulmonaire gauche.

Ligne para azygos oesophagienne : traduit l’accolement de la languette pulmonaire et le bord droit de
l’œsophage,
Forme de S inversé, sépare les hémi corps vertébraux de transparence différente de la carène jusqu’au diaphragme
Déplacé en cas de tumeurs oesophagiennes, masse sous carinaire ou de hernie hiatale.

Lignes paravertébrales : réflexions de la plèvre sur les tissus mous paravertébraux
Suivent le rachis de façon rectiligne vers le bas
Déplacées si pathologie costo-vertébral ; pathologie du médiastin postérieur.
* le manubrium est difficilement visible à la radio – petite astuce : on peut le repérer grâce aux clavicules avec
lesquelles il s’articule
² la projection de la trachée apparait comme une clarté linéaire
3
loge de Baréty délimitée par la VCS, la crosse aortique, l’azygoss et la trachée
d) Bords du médiastin
1) De face, 2 bords : droit (veineux) et gauche avec chacun 3 arcs
-
Arc supérieur droit :
o Adossement du poumon sur le bord latéral du tronc veineux brachio-céphalique droite.
o Trajet vertical, para vertébral droit
-
Arc moyen droit :
o Bord latéral veine cave supérieure.
o Trajet vertical et rectiligne.
-
Arc inférieur droit :
o Adossement du poumon au bord latéral de l’oreillette droite.
o Convexe à droite (son bombement trop important signe une dilatation de l’OD ; On parle d’image en double
arc si la dilatation de l’OG dépasse l’OD)
-
Arc supérieur gauche :
o Bouton aortique (portion horizontale crosse aortique).
o Forte convexité en demi-cercle.
-
Arc moyen gauche :
o Deux parties :
o Haut : terminaison infundibulum pulmonaire et origine tronc de l’artère pulmonaire.
o Bas : auricule gauche.
o Rectiligne (adulte jeune convexe ne dehors).
o Oblique en bas et en dehors
-
Arc inférieur gauche :
o Bord latéral du ventricule gauche.
o Convexe en dehors.
o Déplacé sous le diaphragme si dilatation du VG
2) De profil :
- bord antérieur
o clarté aérique correspond à la trachée et les bronches souches
o radio thorax :
 relief du VD qui est antérieur
 infundibulum pulmonaire
 aorte ascendante
 VCS
-
II.
-
bord postérieur :
o cavité gauche : OG, VG et la VCI
o BSD plus haute que BSG (bronche souche)
Trachée
Clarté aérique
Début : bord sup manubrium sternal et T2
Oblique en bas
Calibre diminue avec expiration
Avec l’âge, les anneaux vont se calcifier
Profil :
o
o
o
o
-
-
III.
-
IV.
-
V.
-
VI.
Bord ant ondulé
Epaisseur en fonction de l’aération de l’œsophage (paraît plus épaisse si l’oe est collabé)
Bande rétro trachéale post : interface entre oesophage et trachée
Bande rétro bronchique droite :
 Répond a la face post …
Scanner :
o Cliché en expiration : bombement de la paroi post de la trachée
o Etude des anomalies de la paroi
IRM : en hyposignal dans toutes les séquences
Œsophage
Radio :
o Ligne para azygoss : son bord droit se confond avec celui de la v azygos
Scanner :
o A réparé systématiquement +++
o Epaisseur de - de 3 mm svt collabé (Boire de eau ou PDC)
o Clarté aérique interne fréquente
o Application : si occlusion haute : distension de l’oeso possible (visible par déplacement de la ligne para
azygoss)
o Rapports ant :
 Trachée, OG et BSG
o Rapports post : aorte thoracique et v azygoss
o Déplacement par adénomégalie dans la loge sous carenaire
Thyroïde
2 lobes pyramidaux de grand axe vertical de 4 à 6 cm réunis par un isthme
Radio (non visible)
Scanner : hyperdense, rehaussement nette, homogène et prolongé après PDC
Rapport post : artères carotides
Echographie +++ (haute fréquente)
Thymus
non visible chez l’adulte
radio (non visible sauf tumeur)
scanner (reliquat)
IRM : signal identique aux muscles, augmentant avec la proportion de graisse (donc plus visible avec l’âge)
Vaisseaux
a) Vascularisation systémique
1- Système cave :
-
VBCG : trajet horizontal/oblique
VBCD : trajet vertical
Scanner :
o VCS : 7 cm de long
2- Système azygos :
-
-
naissance dans le thorax (bilatéral)
afférence : v intercostale supérieure droite à hauteur de T4
bouton azygos :
o en regard de la crosse de la v azygos
o opacité ovalaire au niveau de l’angle trachéo bronchique droit
o taille diminue en cas de grossesse
dilatation de la veine azygos :
o en cas augmentation de pression dans OD
o en cas augmentation de débit dans l’azygos
 congénitale
 acquise : thrombose de la VCS
3- Aorte :
-
Bulbe aortique dilaté, rétrécissement isthmique
Variante anatomique à droite
-
-
-
Examen aortographique pour voir tronc supra aortique.
Partie initiale de l’aorte descendante avec branches bronchiques, péricardiques, œsophagiennes, médiastinales,
intercostales postérieures.
Scanner :
o Aorte descendante sur le flan gauche du rachis en arrière et à gauche de œsophage.
o Arc aortique :
 Oblique en haut, en arrière et à gauche
 Répond en bas à artère pulmonaire gauche
IRM :
o Toujours visualisable qq soit les séquences
o Synchronisation cardiaque et respiratoire pour plus de netteté
o Coupe sagittale oblique pour voir déroulement complet de l’aorte
Dilatation de l’aorte ascendante :
o Bombement de l’arc sup droit ++ : Lésion de jet sur la paroi aortique, et sur l’aorte ascendante observée
lors d’un rétrécissement aortique par ex.
b) Vaisseaux pulmonaires
1- Artères pulmonaires
[...]
2- Veines pulmonaires
-
-
retour veineux :
o racine sup VS : LSD et culmen
o racine inf VS: LM et lingula
o racine sup VI : fowler
o racine inf VI : pyramides basales
Rx : VS sus hilaires ; VI sous hilaires ; horizontales
Anomalie du retour veineux pulmonaire : drainage au niveau de VCI
c) Nerfs
-
non visibles en radio
mais trajet doit être connu en cas de compression
d) Canal thoracique
- visible si opacifié ; lymphographie
e) Ganglions
-
-
Rx : non visibles
Scanner : forme ronde ou ovalaire
Densité tissuaire ± contingent graisseux
Classification:
 axillaires
 thoraciques internes (au niveau mammaire)
 intercostaux
 médiatisnaux +++(par ordre de hauteur):
Dans le médiastin supérieur :
1)
2)
3)
4)
-
Groupe médiastinal suprême
Groupes para trachéaux supérieurs (d & g) (dans le loge de Baréty)
Groupe prévasculaire et rétrotrachéal
Groupes para trachéaux inf (g & d) (dans la loge de Baréty, au niveau de la carene)
Les ganglions aortiques :
5) 5) Groupe sous aortique (sous la crosse aortique, au niveau de la fenetre aorto-pulmonaire)
6) 6) Groupe para aortique
-
Dans le médiastin inférieur
7) 7) Groupe sous carénaire
8) 8) Groupe para oesophagien
9) 9) Groupe du du ligt pulmonaire
Application :

Dans la classification TNM, la dénomination N2 correspond à l’atteinte des gg médiastinaux homolatéraux à la
tumeur et/ou sous-carénaires ; la classification N3 désigne l’atteinte des gg médiastinaux ou hilaires
controlatéraux et/ou l’atteinte sus claviculaire homo- et/ou controlatérale à la tumeur)

Adénomégalie physiologique : adénopathie avec une densité ou un centre graisseux, < 1cm et isolée est
bénigne.

Une adénopathie sous claviculaire signe des métastases lymphonodales dont la présence aggrave le
pronostic.