de l`angor à l`infarctus du myocarde
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6 DE L'ANGOR À L'INFARCTUS DU MYOCARDE Objectifs : • définir et comparer les deux cardiomyopathies ischémiques • présenter les méthodes diagnostiques, les traitements médicamenteux et chirurgicaux, et la prévention de la pathologie • donner le principe de la scintigraphie, préciser son intérêt dans le diagnostic de l'IDM I. cas cliniques Lorsque les artères atteintes par l'athérosclérose sont les artères coronaires, on risque deux types d'ischémie : l'angor et l'infarctus du myocarde (IDM). pathologie Cas clinique ANGOR Infarctus du myocarde (IDM) insuffisance coronarienne transitoire insuffisance coronarienne permanente Mr Berger, 55 ans, en légère surcharge pondérale, pratique le sport assez rarement. Lors d'une partie de tennis avec des amis, il s'effondre sous la douleur qu'il ressent dans la poitrine et jusque dans son bras gauche et dans le cou. Ses amis le font assoir et rapidement la douleur diminue. Durant la nuit, Mr A. , 71 ans, fumeur obèse et souffrant d'hypertension artérielle depuis des années, est réveillé par une violente douleur thoracique rétrosternale constrictive. Il est oppressé et terriblement angoissé de mourir. Cette douleur est accompagnée de suées et de nausées. Malgré tout, ils l'amènent aux urgences où il est pris en charge par un médecin. Celui-ci lui dépose sous la langue un vasodilatateur (trinitrine) qui agit très rapidement : la douleur disparaît. Il passe un ECG qui montre des anomalies jusqu'à la prise de trinitrine. Des examens sanguins sont réalisés : ils révèlent une glycémie normale, une légère hypercholestérolémie. Le dosage des enzymes cardiaques est normal. Mr Berger rentre chez lui. Il réveille sa femme qui appelle le SAMU. A son arrivée, le médecin urgentiste enregistre une hypotension et une tachycardie. Il administre au patient de la trinitrine qui n'atténue pas la douleur. Il lui fait subir un ECG qui montre une arythmie caractéristique d'un infarctus du myocarde. Le médecin administre rapidement un thrombolytique qui soulage la douleur de Mr A. Constatant l'état de choc du Deux semaines plus tard, il se rend chez patient, il lui donne également un son cardiologue qui lui fait passer une anxiolytique. scintigraphie d'effort montrant plusieures Le dosage des enzymes cardiaques sténoses des artères coronaires. donne des résultats très supérieurs aux normes. Deux jours plus tard, une scintigraphie cardiaque montre une nécrose d'une partie du myocarde. 1 • lorsque le flux artériel est diminué, en dehors de tout effort, le malade ne se rend compte de rien. Mais lors d'un effort, son coeur va souffrir d'une ischémie transitoire, c'est l'angor d'effort ou angine de poitrine. La crise d'angor concerne 1 malade coronarien sur 3, elle s'accompagne d'une douleur . • Plus grave, l'infarctus du myocarde (IDM) est une urgence médicale grave qui touche 1 français sur 5 après 65 ans. Il se produit si la plaque d'athérome se fissure, libère son contenu provoquant un thrombus qui bouche alors l'artère : il provoque une ischémie permanente. Les cellules de la zone touchée ne reçoivent plus d'oxygène, elles meurent en 4 à 6 heures. Lorsque 40% du myocarde est nécrosé, et en l'absence de traitement thrombolytique, la mort par arrêt cardiaque est inévitable. Souvent, le malade a déjà eu une crise d'angor qui peut constituer un signe d'alerte. pathologie ANGOR Infarctus du myocarde (IDM) lieu et irradiation Rétrosternale large + maxillaire inférieur +bras gauche Rétrosternale large + maxillaire inférieur +bras gauche Signes cliniques - Constriction thoracique - brûlure - parfois simple gêne - Constriction thoracique - brûlure -nausées et vomissements Intensité de la douleur variable Très forte jusqu'à extrème Circonstances de survenue -lors d'un effort -brutale, au repos ou à l'effort -parfois nocturne Sensation -angoisse -angoisse Durée -Brève : quelques minutes -Prolongée : quelques heures Traitements - repos - trinitrine - thrombolytiques avant 4ième heure - hospitalisation En cas d'Angor, quand le médecin arrive, il fait un interrogatoire pour rechercher les antécédents et donne au malade de la trinitrine qui est un vasodilatateur des artères coronaires. Le patient subit une prise de sang pour faire un dosage d'enzymes cardiaques (transaminases : ASAT et ALAT, la créatine-phospho-kinase CPK et la lactate deshydrogénase LDH) qui sont libérées par le coeur dans le plasma en cas de nécrose. Le résultat de ce dosage permet de confirmer le diagnostic (angor ou IDM). Si par contre le malade fait un infarctus du myocarde, les secours doivent intervenir au plus vite car le pronostic vital est engagé. Si le malade est en arrêt cardio-respiratoire, on va essayer de le réanimer et on utilise un défibrillateur pour choquer son coeur . Les secours vont aussi donner des thrombolytiques en perfusion pour détruire le caillot qui bloque la circulation. Ce traitement d'urgence permet une récupération des fonctions cardiaques dans les 4 h si l'IDM est mineur mais le myocarde met 2 à 3 mois à cicatriser. Pendant ce temps, le patient est hospitalisé. Le patient est placé au repos strict. Ensuite, pour éviter une récidive, on donne de la trinitrine, un anticoagulant, et un antiarythmique, on traite aussi la douleur et l'anxiété. Dans les deux cas, le patient devra passer rapidement un électrocardiogramme au repos et à l'effort pour simuler l'apparition de l'angor. Si le patient fait une crise d'angor pendant l'effort, on réalisera une coronarographie et une scintigraphie cardiaque qui permettront de localiser la sténose. 2 II.traitements Selon le cas clinique, il y a de nombreux médicaments : But Traitement Correction de l’hypertension artérielle Antihypertenseur = hypotenseur (diminue la pression artérielle) Correction de la dyslipémie (hypercholestrolémie…) Hypolipidémiant = hypolipémiant (diminue la quantité de lipides dans le sang) Correction du diabète pancréatique Hypoglycémiant (diminue la quantité de glucose dans le plasma) Facilitation de la circulation sanguine Vasodilatateur (dilate les artères) Prévention des thromboses Anticoagulant Antiagrégant plaquettaire empêche les plaquettes de s’agréger exemple : l'aspirine Souvent, on a recours à la chirurgie : il s'agit de l'angioplastie transluminale avec pose d'un stent. Quand l'angioplastie ne suffit pas, on va pratiquer un pontage aorto-coronarien : on préleve une artère (en général l'artère mammaire) et on l'anastomose entre l'artère aorte et l'artère coronaire bouchée en aval du point d'occlusion. double pontage triple pontage animation Vocabulaire : fibrose = augmentation du tissu fibreux sclérose = durcissement sténose = rétrécissement d'un vaisseau, d'un canal hypoxie : baisse de l'oxygénation d'un tissu. Ischémie : diminution de l'apport de sang artériel à un organe. embolie = caillot circulant dans le sang et qui finit par boucher une artère AVC = accident vasculaire cérébral = obstruction ou rupture d'un vaisseau dans le cerveau infarctus = mort brutale et massive de cellules par manque d'oxygène. On peut faire un infarctus du myocarde, de l'intestin, .. 3
