de l`angor à l`infarctus du myocarde

DE L'ANGOR À L'INFARCTUS DU MYOCARDE
Objectifs :
•définir et comparer les deux cardiomyopathies ischémiques
•présenter les méthodes diagnostiques, les traitements médicamenteux et chirurgicaux, et la prévention de la
pathologie
•donner le principe de la scintigraphie, préciser son intérêt dans le diagnostic de l'IDM
I. cas cliniques
Lorsque les artères atteintes par l'athérosclérose sont les
artères coronaires, on risque deux types d'ischémie : l'angor
et l'infarctus du myocarde (IDM).
pathologie ANGOR
insuffisance coronarienne transitoire
Infarctus du myocarde (IDM)
insuffisance coronarienne
permanente
Cas clinique Mr Berger, 55 ans, en légère surcharge
pondérale, pratique le sport assez
rarement. Lors d'une partie de tennis
avec des amis, il s'effondre sous la
douleur qu'il ressent dans la poitrine et
jusque dans son bras gauche et dans le
cou. Ses amis le font assoir et
rapidement la douleur diminue.
Malgré tout, ils l'amènent aux urgences
où il est pris en charge par un médecin.
Celui-ci lui dépose sous la langue un
vasodilatateur (trinitrine) qui agit très
rapidement : la douleur disparaît.
Il passe un ECG qui montre des
anomalies jusqu'à la prise de trinitrine.
Des examens sanguins sont réalisés : ils
révèlent une glycémie normale, une
légère hypercholestérolémie. Le dosage
des enzymes cardiaques est normal.
Mr Berger rentre chez lui.
Deux semaines plus tard, il se rend chez
son cardiologue qui lui fait passer une
scintigraphie d'effort montrant plusieures
sténoses des artères coronaires.
Durant la nuit, Mr A. , 71 ans, fumeur
obèse et souffrant d'hypertension
artérielle depuis des années, est
réveillé par une violente douleur
thoracique rétrosternale constrictive.
Il est oppressé et terriblement
angoissé de mourir. Cette douleur est
accompagnée de suées et de
nausées.
Il réveille sa femme qui appelle le
SAMU.
A son arrivée, le médecin urgentiste
enregistre une hypotension et une
tachycardie. Il administre au patient
de la trinitrine qui n'atténue pas la
douleur. Il lui fait subir un ECG qui
montre une arythmie caractéristique
d'un infarctus du myocarde.
Le médecin administre rapidement un
thrombolytique qui soulage la douleur
de Mr A. Constatant l'état de choc du
patient, il lui donne également un
anxiolytique.
Le dosage des enzymes cardiaques
donne des résultats très supérieurs
aux normes.
Deux jours plus tard, une
scintigraphie cardiaque montre une
nécrose d'une partie du myocarde.
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•lorsque le flux artériel est diminué, en dehors de tout effort, le malade ne se rend compte
de rien. Mais lors d'un effort, son coeur va souffrir d'une ischémie transitoire, c'est l'angor
d'effort ou angine de poitrine. La crise d'angor concerne 1 malade coronarien sur 3, elle
s'accompagne d'une douleur .
•Plus grave, l'infarctus du myocarde (IDM) est une urgence médicale grave qui touche 1
français sur 5 après 65 ans.
Il se produit si la plaque d'athérome se fissure, libère son contenu provoquant un thrombus
qui bouche alors l'artère : il provoque une ischémie permanente. Les cellules de la zone
touchée ne reçoivent plus d'oxygène, elles meurent en 4 à 6 heures. Lorsque 40% du
myocarde est nécrosé, et en l'absence de traitement thrombolytique, la mort par arrêt
cardiaque est inévitable. Souvent, le malade a déjà eu une crise d'angor qui peut
constituer un signe d'alerte.
pathologie ANGOR Infarctus du myocarde (IDM)
lieu et irradiation Rétrosternale large
+ maxillaire inférieur
+bras gauche
Rétrosternale large
+ maxillaire inférieur
+bras gauche
Signes cliniques - Constriction thoracique
- brûlure
- parfois simple gêne
- Constriction thoracique
- brûlure
-nausées et vomissements
Intensité de la douleur variable Très forte jusqu'à extrème
Circonstances de
survenue
-lors d'un effort -brutale, au repos ou à l'effort
-parfois nocturne
Sensation -angoisse -angoisse
Durée -Brève : quelques minutes -Prolongée : quelques heures
Traitements - repos
- trinitrine
- thrombolytiques avant 4ième heure
- hospitalisation
En cas d'Angor, quand le médecin arrive, il fait un interrogatoire pour rechercher les antécédents
et donne au malade de la trinitrine qui est un vasodilatateur des artères coronaires.
Le patient subit une prise de sang pour faire un dosage d'enzymes cardiaques (transaminases :
ASAT et ALAT, la créatine-phospho-kinase CPK et la lactate deshydrogénase LDH) qui sont
libérées par le coeur dans le plasma en cas de nécrose. Le résultat de ce dosage permet de
confirmer le diagnostic (angor ou IDM).
Si par contre le malade fait un infarctus du myocarde, les secours doivent intervenir au plus vite
car le pronostic vital est engagé. Si le malade est en arrêt cardio-respiratoire, on va essayer de le
réanimer et on utilise un défibrillateur pour choquer son coeur .
Les secours vont aussi donner des thrombolytiques en perfusion pour détruire le caillot qui bloque
la circulation.
Ce traitement d'urgence permet une récupération des fonctions cardiaques dans les 4 h si l'IDM
est mineur mais le myocarde met 2 à 3 mois à cicatriser. Pendant ce temps, le patient est
hospitalisé. Le patient est placé au repos strict. Ensuite, pour éviter une récidive, on donne de la
trinitrine, un anticoagulant, et un antiarythmique, on traite aussi la douleur et l'anxiété.
Dans les deux cas, le patient devra passer rapidement un électrocardiogramme au repos et à
l'effort pour simuler l'apparition de l'angor. Si le patient fait une crise d'angor pendant l'effort, on
réalisera une coronarographie et une scintigraphie cardiaque qui permettront de localiser la
sténose.
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II.traitements
Selon le cas clinique, il y a de nombreux médicaments :
But Traitement
Correction de l’hypertension artérielle Antihypertenseur = hypotenseur
(diminue la pression artérielle)
Correction de la
dyslipémie (hypercholestrolémie…)
Hypolipidémiant = hypolipémiant
(diminue la quantité de lipides dans le sang)
Correction du diabète pancréatique Hypoglycémiant
(diminue la quantité de glucose dans le
plasma)
Facilitation de la circulation sanguine Vasodilatateur
(dilate les artères)
Prévention des thromboses Anticoagulant
Antiagrégant plaquettaire
empêche les plaquettes de s’agréger
exemple : l'aspirine
Souvent, on a recours à la chirurgie : il s'agit de l'angioplastie transluminale avec pose d'un
stent.
Quand l'angioplastie ne suffit pas, on va pratiquer un pontage aorto-coronarien : on préleve une
artère (en général l'artère mammaire) et on l'anastomose entre l'artère aorte et l'artère coronaire
bouchée en aval du point d'occlusion.
double pontage triple pontage
animation
Vocabulaire :
fibrose = augmentation du tissu fibreux
sclérose = durcissement
sténose = rétrécissement d'un vaisseau, d'un canal
hypoxie : baisse de l'oxygénation d'un tissu.
Ischémie : diminution de l'apport de sang artériel à un organe.
embolie = caillot circulant dans le sang et qui finit par boucher une artère
AVC = accident vasculaire cérébral = obstruction ou rupture d'un vaisseau dans le cerveau
infarctus = mort brutale et massive de cellules par manque d'oxygène. On peut faire un infarctus
du myocarde, de l'intestin, ..
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